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2020年06月18日
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沈洁主任医师 南医三院 内分泌科 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。其由于体内胰岛素缺乏或拮抗胰岛素的激素增加，或胰岛素在靶细胞内不能发挥正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱。主要分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型和妊娠期糖尿病。 临床表现（一）代谢紊乱症候群：多饮、多尿、多食和体重减轻（“三多一少”），部分患者伴有皮肤瘙痒及食物模糊。 （二）并发症和伴发病 （1）急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒（DKA） 糖尿病酮症酸中毒是内科常见急症，一旦出现，应积极治疗。常由于感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发。 多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮及乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、常伴有头痛、烦躁、嗜睡和呼吸深快，呼气中伴有烂苹果味，也有部分患者以腹痛为首要表现。 实验室检查可显示尿糖、尿酮体阳性，血糖多为16.7～33.3mmol/l，血酮体升高，并有酸中毒表现。血钾可正常或偏低，治疗后出现血钾下降。 出现DKA的患者应及时到医院就诊，主要的治疗有小剂量胰岛素滴注和大量输液消酮治疗。 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷，常见于老年人。常由于感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和B受体阻断剂等诱发。 起病前多有多尿、多饮，伴有食欲减退，随即出现嗜睡、幻觉、抽搐等神经精神症状，最后陷入昏迷。无深大呼吸。 实验室检查显示尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血糖常升高至33.3mmol/l以上，同时伴有血钠明显升高。 本病病情危重，应及时到医院就诊。治疗原则同糖尿病酮症酸中毒。（2）慢性并发症 糖尿病若不积极治疗控制控制血糖，会导致多种慢性并发症出现。主要有以下几种：大血管病变：主要表现为大、中动脉的粥样硬化，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。 糖尿病肾病：常是糖尿病的常见并发症之一，常见于病史较长，未积极控制血糖的患者。其发展主要分V期：Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球滤过增加；Ⅱ期：肾损害无临床表现，尿白蛋白正常，运动后尿白蛋白增加；Ⅲ期：早期糖尿病肾病，肾小球滤过率开始下降，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：临床糖尿病肾病，尿白蛋白排出量>３００ｍｇ／24h，尿蛋白总量>0.5g/24h；Ⅴ期：终末期肾衰，表现为尿毒症、肾病综合征、高血压、视网膜病变及肾功能损害。治疗主要为：①饮食调节，控制蛋白质摄入量；②降糖治疗（选用胰岛素等）；③控制高血压； ④肾病综合征可给予利尿，防治并发症，防治感染，禁用激素；⑤肾衰治疗（可作腹膜透析、血液透析、肾移植）。 糖尿病视网膜病变：糖尿病超过10年，大部分患有均有视网膜的病变，是失明的主要原因之一。主要表现为视力下降。按眼底表现分为二型六期：单纯型包括三期：Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点。Ⅱ期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑。增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。治疗主要为: ①积极控制糖尿病。②药物保守治疗。③激光治疗。④玻璃体切割术。 神经病变：是糖尿病早期最多见的神经病变,临床上表现为肢体感觉异常,四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常,常有共济失调、踏棉絮感,四肢蚁走感,或手套、袜套样感觉,随后可伴有深部钝痛与痉挛样痛,即痛性神经病变,疼痛呈持续性、自发性或疼痛过敏。治疗主要以控制血糖、营养神经及改善循环为主。 糖尿病足：糖尿病人常因足部感染引起足及下技坏疽，称为“糖尿病足”。表现为足部麻木，感觉迟钝、发冷、疼痛等。一旦发病，由于其治疗复杂，困难大，会面临截肢等后果。因此糖尿病足部病变是糖尿病最可怕的严重并发症之一，是截肢、致残的主要因素。主要表现就是足部溃疡，常合并有细菌感染化脓现象，严重的可演变成足部坏疽。治疗主要为控制血糖、换药、负压吸引、或截肢等综合治疗。 诊断： 1、具有典型症状，空腹血浆葡萄糖>7.0 mmol/l或OGTT2h血浆葡萄糖>11.1 mmol/l或任意时间血浆葡萄糖水平>11.1 mmol/l。 2、没有典型症状，有空腹血浆葡萄糖>7.0 mmol/ll或任意时间血浆葡萄糖水平>11.1 mmol/l及OGTT 2h血糖>11.1mmol/l两者以上者可以确诊为糖尿病。 治疗： 1、糖尿病健康教育 2、饮食治疗 3、体育锻炼 4、自我监测血糖 5、口服药物治疗 6、胰岛素治疗2010年01月28日41107
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