睾丸癌

前不久门诊来了一位年轻的男性患者，说要冷冻保存精子，详细询问病史后才得知，该患者朋友患有睾丸精原细胞瘤，马上就要进行手术及放化疗了，主治医师告诉他提前把精子冷冻保存了，以备将来生育使用。   先给这位医生点个大大的赞！因为手术及放化疗会对男性生育力造成不可逆损害，该患者朋友只有提前把精子冷冻保存了，将来才有生育后代的机会。   查看完该患者携带的病历资料后，迅速帮助患者联系了精子库，过了几个小时后，该患者很快就把精子冷冻保存成功了，将来他可以通过解冻精子进行辅助生殖助孕，圆自己做父亲的梦。一．什么是睾丸肿瘤？男性的睾丸肿瘤相对较少见，占男性所有恶性肿瘤的1%-2%，泌尿生殖系肿瘤的3%-9%，15～35岁男性中最常见的恶性肿瘤。睾丸肿瘤的类型多样，大部分为生殖细胞肿瘤 （占90%～95%），其中精原细胞瘤最为常见，高发年龄为31～40岁，而非精原细胞瘤好发于21～30岁。目前，睾丸肿瘤已成为最易治愈的实体肿瘤之一，对于精原细胞瘤（包含各个期别），治愈率超过90%。对于早期的精原细胞瘤及非精原细胞瘤，治愈率接近100%。但治愈率的提高依赖于早期诊断，因此，早发现、早诊断、早治疗极为重要。二．为何会得睾丸肿瘤？病因是？睾丸肿瘤的病因尚不十分清楚，但下列因素可能导致睾丸肿瘤1.先天性因素隐睾：隐睾是指睾丸未下降至阴囊，资料显示，7%～10%睾丸肿瘤者既往有过隐睾病史。隐睾患者3岁前手术，可避免肿瘤发生，但10岁以后行手术者，对预防睾丸肿瘤发生无意义。遗传：有统计显示，睾丸肿瘤患者中，其近亲中16%有肿瘤家族史。睾丸女性综合症：是指患者有睾丸但体型与外生殖器的表现型为女性，发生睾丸肿瘤的几率比正常人大40倍。2.后天性因素损伤：某些化学物质如氧化锌、硫酸镉等可能与睾丸肿瘤发生有关，但睾丸外伤非诱发因素。激素：内分泌与睾丸肿瘤的成因可能有关，有些睾丸肿瘤其促性腺激素明显升高。感染：多种病毒性疾病如天花、流行性腮腺炎以及某些细菌性感染如猩红热、肠伤寒等均可造成继发睾丸萎缩、细胞变性，可能引起睾丸肿瘤。睾丸萎缩：非特异性的或与腮腺炎相关的睾丸萎缩被认为是睾丸癌的潜在诱发因素。三．有什么症状？1.临床症状§ ①阴囊可触及单发、无痛、质硬的肿块§ ②阴囊坠胀和疼痛§ ③合并有腰腹部疼痛§ ④发生远处转移的伴随症状：如咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状，食欲缺乏、恶心等消化道症状，骨痛，双下肢水肿等。2.影像学检查超声：首选检查，具有操作简单、无创、廉价等优点，诊断敏感性可接近100%CT、MRI、PET—CT）：主要作为明确有无转移的补充诊断。3.血清肿瘤标志物   血清肿瘤标志物对于睾丸肿瘤的诊断、分期、预后判断具有重要作用，特别是甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）和乳酸脱氢酶（LDH）。四．睾丸肿瘤会影响生育么？因睾丸肿瘤通常发生在单侧睾丸，在肿瘤还没有发生转移的早期，治疗时可以保留生育能力。但肿瘤的存在会影响睾丸局部微环境及性腺功能等，相关的手术、放疗、化疗等都可能引起男性性腺功能减退、生育能力减退，甚至不育等。同时，确诊肿瘤心理因素也会影响到男性生育能力。 睾丸肿瘤一般对生育力是有损害的。有50%～60%睾丸肿瘤患者在治疗前出现精子异常和间质细胞功能障碍，表现为精子缺乏或精子活力减低。在接受治疗后，患者生育能力约下降30%。因此，在抗肿瘤治疗前，可进行生育能力方面的评估和相关检查，患者有生育意愿的情况下，进行后续生育的相关准备，如治疗前精液的存储。在治疗期间，医生在密切监测肿瘤的同时，还会密切监生育力精液分析、性激素等。另外，对于治疗前未进行精液储存的患者，治疗后的后代中暂时未出现罹患非遗传性肿瘤危险因素的升高，但其治疗后仍有出现染色体异常的可能性，应该在治疗后12～18个月再考虑生育问题，以尽可能减少潜在的胎儿畸形等危险性。五．男性切除蛋之后，身体会发生什么变化？如果手术切除了睾丸，身体会有什么变化？如果只切除了一侧的睾丸，切除之后还剩下另一个健康的睾丸，尽管由“双保险”变成“单保险”，但并不影响性功能。不过要是切除了两侧睾丸，那就影响大了。1、性能力大幅度丧失当两个蛋蛋都被切除，那么体内雄性激素就会断绝，此时只靠肾上腺皮质分泌的少量的雄激素，是无法比拟睾丸酮的，性生活能力就会大大丧失。2、外表变化男人没了蛋蛋会不会“娘”？要知道古代的宦官，都是在青春期就受了阉割，导致第二性发育受阻，所以未成年前没有了蛋蛋，就不会长喉结、胡子，不会变声。但如果是成年后蛋蛋不存在，还是有一定激素，外观不会有太大变化，就是不会长胡子了。3、心理焦虑雄激素水平过低，会使患者产生抑郁、悲观的情绪，觉得自己不再完整，从而引起心理问题。六．睾丸肿瘤的分期？临床上对睾丸肿瘤的分期主要是通过肿瘤细胞是否转移来判断，也是决定治疗方案的依据。早期（I期）：病变没有区域淋巴结和远处转移；中期（II期）：在早期基础上出现区域淋巴结转移，但没有远处转移；晚期（III期）：在中期基础上出现了区域淋巴结以外的淋巴结转移或远处转移，伴有甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛促性腺激素（β-HCG）、乳酸脱氢酶（LDH）的显著升高。七．如何治疗睾丸肿瘤？ 不同类型和分期的睾丸肿瘤，治疗方案有不同的适用原则。但不论病理类型如何，都以手术为先，即先经腹股沟行根治性睾丸切除术，再根据情况辅以放射治疗和化学药物治疗。精原细胞瘤：早期肿瘤患者在手术后配合放疗，可达到治愈效果；晚期肿瘤患者应接受以顺铂为基础的化疗方案，90%患者对此有效。非精原细胞瘤：术后根据具体情况可选择密切监测、腹膜后淋巴清扫术、化疗等。非生殖细胞肿瘤：以手术为主，可选择先行睾丸部分切除术，根据病理结果必要时二次行根治性睾丸切除+腹膜后淋巴结清扫术。或手术中行冰冻病理检查，根据结果决定术式。恶性肿瘤化疗和放疗作用尚不清楚。继发性肿瘤：如睾丸淋巴肿瘤等需要术后明确病理后，采取相应的化疗和放疗。   术后5年的复发率约15%～20%，因此，术后严密、规律的随访非常重要，需要定期返院进行体格检查、血清肿瘤标志物、CT及MRI等检查。年轻患者放疗后，需要睾酮终身替代治疗。睾丸是男人身上最脆弱的器官，位于阴囊内，阴囊是最好的天然空调，睾丸喜冷厌热；除了阴囊保护之外，睾丸外部还有一层坚韧组织包裹保护着。这个结构就好比是鸡蛋，阴囊是蛋壳，白膜是蛋清，睾丸就是蛋黄，白膜对睾丸引起很重要的保护作用。因此，轻微的损伤并不会影响睾丸的功能。但是，高温、辐射、放射、化学污染环境、病毒感染面前睾丸十分脆弱，睾丸功能就容易受侵出现少精症、弱精症、畸形精子症、死精子症、甚至无精症，性功能障碍。因此，建议男性珍惜自己的蛋蛋，越是珍贵的东西，就越是脆弱，越容易失去。

睾丸肿瘤相对少见，好发于中青年男性。睾丸发育不全，如隐睾、少弱精症及性发育异常等是发生睾丸肿瘤的高危因素，直系亲属或既往有睾丸肿瘤病史也会增加睾丸肿瘤发生率，基因改变也可能与睾丸肿瘤发生有关。睾丸肿瘤种类庞杂，分类复杂，大体上分为原发肿瘤和转移肿瘤，以原发肿瘤为主。原发肿瘤又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤，包括精原细胞瘤、绒毛膜癌、胚胎癌、畸胎瘤、卵黄囊瘤、精母细胞瘤、支持细胞瘤、间质细胞瘤、淋巴瘤等。临床上多表现为一侧阴囊质地较硬肿块，没有触痛，有些人可能伴有阴囊坠胀或疼痛，出现转移可能出现相应器官表现，如腹部包块，腰背部疼痛，咳嗽等。阴囊超声检查可以发现睾丸肿瘤，确诊睾丸肿瘤还需要做全身影像检查排除肿瘤转移。医生通常还会安排验血查肿瘤标志物，包括甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素及乳酸脱氢酶等。睾丸肿瘤治疗通常需要切除睾丸，术后根据肿瘤病理类型和分期可能会辅助化疗或放疗。

睾丸生殖细胞肿瘤的诊断常常被耽误，诊断的时候约2/3属于晚期，是由于其它部位的肿瘤，最后才发现了睾丸的肿瘤。只有1/3属于早期诊断。睾丸肿瘤患者往往年轻，不太愿意为睾丸的问题去就诊，多数是拒绝就诊、忽略疾病或者是看病不方便。而且这种肿瘤往往误诊为附睾炎或者是阴囊水肿。当病人以转移灶症状去就诊的时候，给出诊断的医生非常关键，往往会漏诊对睾丸的检查。经常是有个案报道，患者因为转移灶行腹腔镜手术切除、诊断实验和没必要的手术切除之后才从病理切片中发现睾丸肿瘤。据国外一项对1970年到1987年的睾丸肿瘤的诊断发现，它的平均延误时间为四个月，延误诊断会导致肿瘤发现的时候偏晚期，生存期缩短，对化疗的敏感性下降。对广大民众和医生进行科普宣传，有助于改变对睾丸肿瘤的延迟诊断，当遇到15到50岁男性有睾丸肿、后腹膜中线部位的肿块或者是左锁骨上窝部位的肿块，要考虑到睾丸肿瘤的可能性，诊断就会明显提前。

（1）精母细胞肿瘤极为罕见，约占生殖细胞肿瘤1-2%，好发于中老年，表现为睾丸无痛性增大，进展较慢；一般发生于单侧，直径3-5cm，肿瘤标记物不高；转移极为少见，通常同肉瘤样变相关，转移患者进展迅速，生存期极短。（2）精母细胞瘤同原位生殖细胞肿瘤无关，因为术中冰冻难以区分精母细胞瘤及精原细胞瘤，睾丸根治术是标准治疗。（3）所有患者应行全身CT，以判定分期，根据既往经验，几乎所有转移患者均在术后一年内发现，因此随访CT可在术后一年内。（4）同精原细胞瘤不一样，精母细胞瘤对于化疗治疗抵抗，因此转移患者预后较差。术后辅助放化疗的价值尚需进一步明确，暂不推荐。（5）推荐手术后行化疗，但仅仅化疗并不能够取得完全缓解。（6）精母细胞肿瘤是生物学行为独立的一种肿瘤类型，不应该作为生殖细胞肿瘤进行管理，需要包括影像学检查在内的综合评估。

睾丸肿瘤在儿童中并不常见，发病率约为0.5-2.0/100000例。研究表明，儿童和成人睾丸肿瘤之间存在根本的组织学差异。值得注意的是，青春期前男孩的大多数睾丸肿瘤是良性的。手术是治疗睾丸肿瘤的重要手段。畸胎瘤是儿童最常见的睾丸肿瘤。对于患有睾丸畸胎瘤的儿童，如果可以保存睾丸，应充分考虑保留睾丸的手术，以避免切除睾丸。它不仅有利于儿童的心理和身体发育，而且可以维持生育和内分泌功能。AFP水平和超声波是手术前睾丸肿瘤的重要诊断工具。在我们的临床实践中，正常AFP水平和超声显示畸胎瘤可作为术前评估良性睾丸肿瘤的参考。随着手术技术的发展，特别是显微技术的发展，患有睾丸畸胎瘤的儿童可能会保留更多的睾丸。阴囊入路是目前治疗儿童睾丸肿瘤的主要方法。在临床实践中，阴囊入路不仅可以令人满意地实现保留睾丸的切除术或睾丸切除术，而且可以减少手术创伤。目前，本团队成功诊治了200余例睾丸肿瘤，术后疗效满意。

在我国老百姓生活中，癌症已经越来越常见。2022年我国国家癌症中心发布了最新一期全国癌症统计数据，2016年，我国新增加的癌症患者超过四百万（406.4万例），有超过两百万（241.35万）已确诊的癌症病人不幸去世。这意味着，平均每天有超过一万人确诊为癌症。随着我国人民的饮食习惯和生活方式的变化，泌尿系统肿瘤的发病率呈现持续上升的态势，男性发病率高于女性，已经成为一个必须重视的严峻问题。据统计，我国2016年当年新诊断的膀胱癌8.2万、前列腺癌7.8万、肾癌7.6万、睾丸癌3千。初步估计，2020年我国膀胱癌患者总人数超56万，前列腺癌超65万（其中新诊断超11万，死亡超5万），肾癌71万。按此估算，到2030年新诊断为前列腺癌的人数将达到23.7万。 泌尿生殖系统肿瘤主要治疗方法是手术、放疗、化疗及免疫靶向治疗。其中，放疗作为一种经典、有效、相对安全的治疗手段，在泌尿生殖系统肿瘤的治疗中具有举足轻重的地位。放疗主要通过放射线精确地照射肿瘤，就像精确地“定点清除”某一区域，可以消灭大块的肿瘤，也可以减灭肿瘤周围残留的微小肿瘤细胞，还可能调节人体的免疫系统来协同杀伤肿瘤组织。因此，无论是用于直接杀伤肿瘤，还是手术以后的辅助治疗，或者是姑息治疗中减轻症状，放疗都有不可或缺的作用。它帮助控制肿瘤局部扩散、减少肿瘤转移到身体其他部位，从而提高患者的生存机会、延长患者的生存时间，并改善患者的生存质量。膀胱癌的放疗主要是通过放化联合治疗保留膀胱，维持患者的生活质量。一般用在患者的癌细胞侵入肌层，甚至侵入膀胱周围组织的T2-T4型膀胱癌（即浸润肌层及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除时，医生在尽可能地经过尿道将膀胱肿瘤用电刀切除后（即TURBT），选择用同时进行的放疗和化疗杀灭肿瘤，从而保留膀胱。需要注意的是，想要进行保膀胱治疗，患者的病情最好能满足一些条件，比如只有一个病灶、肿瘤小于5cm、没有肾积水、膀胱功能良好，以及肉眼观察下肿瘤完全经TURBT切除。保膀胱放疗包括局部放疗和全膀胱放疗。第一疗程局部放疗，即在肿瘤所在的部位给一个高剂量的照射。由于膀胱每天充盈量不一样，治疗时一般需要插入导尿管，在膀胱内注入一定量液体，然后接受放疗，这样病人的膀胱能在放疗期间保持一定形状，使放疗更准确。第二疗程需要排空膀胱，然后放疗整个膀胱。如果是无法耐受手术或化疗的患者，可以接受单纯放疗。在患者接受了保膀胱放化疗，获得了完全缓解后，虽然大部分患者疗效显著，但其中仍有20%的患者会出现浅表的复发，10-20%出现浸润性的复发，医生会根据复发的程度进一步采取相对应的治疗措施。从2000年到2013年之间，我国老百姓得前列腺癌的平均增长率达到了7.3%，是男性患者中增速最快的恶性肿瘤。城市中前列腺癌的发病率比农村要高，尤其在香港、台湾，以及北京（19.3/10万）、上海（32.23/10万）和广州（17.57/10万），所以上海是前列腺癌的高发地区。我国前列腺癌患者到5年的时候生存的患者确切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美国前列腺癌患者的5年生存率已经达到97.4%。同时，我国前列腺癌一大特点是，初诊时分期晚、Gleason评分高（评价前列腺癌严重程度的评分系统，评分越高，病情越严重）。新发病例中，只有32%处于早期（即临床局限型），已经发现转移的占68%，晚期患者比例远远高于欧美国家。所有患者的Gleason评分亦较高，6分以下者仅占18%，8分及以上者占49%，8分以上这些患者的复发风险大于52%。研究表明，前列腺癌一旦发生转移，患者的中位生存时间只有3年左右，大部分患者无法接受以根除肿瘤为目的的治疗。因此，前列腺癌的“早筛、早诊、早治”极为关键。作为可靠的早期筛查指标，前列腺癌患者的前列腺特异性抗原（即PSA，前列腺癌一个重要的血液检测指标）显著升高，有助于发现早期的癌变。随着患者年龄的增长，PSA出现异常的概率和前列腺穿刺出现阳性的比例也在不断增加。利用B超或磁共振引导以及最先进的前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET引导的穿刺，进一步提高了检出临床阳性前列腺癌的早期诊断率。前列腺癌的主要指标包括临床检查、影像诊断以及前列腺切除和淋巴结清扫的病理结果等综合指标，用来评估肿瘤情况（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）的分期。其中，PSA、临床分期以及病理Gleason分级组成的综合指标，可以将患者的病情进行危险分层，结合患者的预期寿命和对生活质量的需求，医生可以为患者选择最合适的治疗方案。比如，早期的患者可以选择主动监测（即积极监测病情发展，定期复查各项指标并做穿刺）、放疗或手术，中晚期患者则可以选择放疗、内分泌治疗、化疗、核素治疗和免疫治疗等方法进行辅助治疗或控制病情。放疗在前列腺癌的治疗中不可或缺，主要体现在以下4个方面：1）在以根治为目的的治疗中，放疗在疗效上等同于手术，患者放疗后生存的时间和手术患者相仿，而放疗给了患者保留器官的机会，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括约肌），明显减少尿失禁，对于维持控制排尿功能有明显优势。现代放疗技术设备可以做到有针对性地只照射肿瘤而避开正常组织（即剂量适形），减轻放疗常见副反应，即直肠、膀胱等正常组织损伤，较过去有了长足的进步。目前新的放疗方案提高了每次照射剂量（即大分割放疗），缩短了总治疗时间，在长期局部控制肿瘤和患者生存率等方面达到了与传统常规分割方案相仿的效果。2）手术后，如果由于肿瘤本身的生长特性，肿瘤切除边缘与正常组织之间的距离太近（即切缘阳性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的长椭圆囊状腺体）受侵或盆腔淋巴结转移，则肿瘤容易局部复发。术后病理结果中，前述的Gleason评分较高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切缘阳性的患者，术后5年复发的可能性高达50%。如果所患的肿瘤具有这些不利因素，辅助放疗可以改善肿瘤的局部控制，提高无进展生存率。特别需要指出的是，对于术前多参数MRI发现精囊腺侵犯或者包膜侵犯、术前估计术后容易发生切缘阳性的患者，建议直接选择根治性放疗，以避免这类患者在手术后不得不做辅助放疗加重手术带来的尿失禁等副反应。3）对于术后生化复发的病人（目前临床上使用PSA>0.1ng/ml的标准），挽救性放疗是主要的局部挽救手段，适当结合雄激素剥夺全身治疗来改进局部控制、远处转移和无进展生存率。4）对于疾病进展或远处转移的病人，放疗可以有效控制肿瘤负荷、减少或延缓其他器官转移，并且可以缓解症状。最新研究表明，在少于4个部位骨转移、没有内脏转移的患者中，针对前列腺病灶的放疗可以提高无复发生存率乃至总生存率（即在某个时点活着的患者的比例）。对这些患者甚至多发骨转移，而且症状明显的患者，针对骨转移灶的放疗可以有效减轻症状、减少骨折风险，从而改善生活质量。目前我国前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推动“早筛、早诊、早治”方面我们还有许多工作要做。一系列专家共识和指南的发布，为提升全社会对前列腺癌筛查和早诊早治的认识提供了指导，是推动前列腺癌治疗进步的重要举措。不可手术的患者可以考虑接受立体定向体部放疗（即SBRT）。SBRT的优点是单次分割剂量大，杀灭肿瘤细胞能力强，尤其较传统的常规分割放疗疗效明显改善。SBRT适应征广泛，国际放射外科协会推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌，其优势更体现在肿瘤靠近集合系统或肾血管。肺、骨、肝、肾上腺是肾癌常见的转移脏器，对于已发生转移的患者，姑息性SBRT能起到解除肿瘤压迫症状、控制肿瘤进展、减轻症状的作用。我国睾丸肿瘤的发病率为1/10万左右，占男性所有恶性肿瘤的1%～2%，泌尿生殖系肿瘤的3%～9%。患者接受了根治性睾丸切除术后，根据病理分期不同，治疗方案略有不同。I期患者可以选择随访监测、放疗或化疗。由于精原细胞瘤对放疗极为敏感，如果术后选择辅助放疗，能将疾病的复发率降至1%～3%。对Ⅱ期患者而言，术后辅助放疗是主要的治疗策略之一，照射主动脉、腔静脉旁和同侧盆腔淋巴引流区，且根据转移淋巴结情况加量，降低复发风险。睾丸精原细胞瘤放疗的副作用主要有恶心、呕吐、腹泻，少数患者在数月后可出现小肠梗阻、慢性腹泻，极少数患者出现消化性溃疡。半数患者术前或治疗后会出现生育能力下降，但放疗结束后约30%的患者能够生育。泌尿系统放疗的副反应主要有全身乏力、膀胱不良反应和直肠不良反应，常见的有尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多、腹泻、排便节律紊乱等，较少见的主要有直肠出血、血尿、直肠疼痛，极少数患者会出现尿潴留、尿道狭窄等。总的来说，泌尿生殖系统肿瘤仍然是我国的一个严重的公共卫生问题，需要坚持“早筛、早诊、早治”的策略，同时推广科学有效的治疗方法，尽可能提高患者的生存期和生活质量。此外，持续不断地开展全民科普活动，介绍泌尿生殖系统肿瘤的相关知识，可以进一步提高全社会对此类疾病的科学认知，以更好地防控这一系列的疾病。    作者：谢立簃复旦大学附属肿瘤医院副主任医师专家门诊时间：每周四下午  地点：复旦大学附属肿瘤医院浦东院区康新公路4333号D208诊室擅长：泌尿生殖系统疾病及乳腺癌的个体化、规范化诊治。

睾丸肿瘤是泌尿外科常见的肿瘤之一，其中90%以上都是恶性的，睾丸肿瘤有大有小，其中直径1cm-20cm的肿瘤都可能存在。在泌尿系统肿瘤中，保留器官的肿瘤切除术越来越得到推崇。例如在肾癌中，孤立肾的肾部分切除术能够避免尿毒症的发生；阴茎癌中，阴茎部分切除术也可有效保留患者排尿功能。对于睾丸癌患者，化疗、放疗或者手术都可能影响患者生精功能及性功能。在不违背控瘤原则基础上，通过睾丸部分切除术保留更多的睾丸组织也变得可行。但对于睾丸癌，20%-30%的患者肿瘤病灶为多发，肿瘤周围组织有原位生殖细胞肿瘤，而睾丸原位生殖细胞肿瘤有50%的可能在5年内进展为癌，因此睾丸部分切除术有严格适应症。睾丸部分切除术的指导意见2023年NCCN指南睾丸部分切除术指导意见双侧睾丸肿瘤，孤睾出现占位怀疑为睾丸肿瘤；2.触诊难以发现的小于2cm睾丸结节，这类患者可行睾丸部分切除术；3. 需同患者沟通：术后较高的局部复发率，需要严密随访，辅助放疗可减少局部复发率，但可能损伤生精功能及性功能；4.睾丸部分切除术应选择经腹股沟切口，应行术中冰冻明确病理，若冰冻结果提示为癌，对侧睾丸正常的话，建议行睾丸根治术。2023年EAU指南中睾丸部分切除术指导意见1.    睾丸高位切除术是标准治疗方式，因为病理研究发现20-30%的患者肿瘤周围存在原位生殖细胞瘤。2.    保睾丸手术，适应症仅为双侧睾丸肿瘤或者孤睾肿瘤结节。3.    对于睾丸间质细胞瘤或者良性睾丸结节，推荐行睾丸部分切除术，可预防男性性腺功能下降。4.    对于小的或性质不明确睾丸结节，肿瘤标记物阴性，对侧睾丸功能正常，可行睾丸部分切除术。5.    在行睾丸部分切除术时，应同时行术中冰冻。在有经验的临床中心，术中冰冻灵敏性及特异性分别为99%及96%。6.    应该同患者沟通，小于1cm的睾丸结节也可能为睾丸肿瘤。睾丸部分切除术临床数据尚不足，切除睾丸肿瘤后，残留组织局部复发率可高至26.9%，术后需要严密随访。若患者有睾丸原位生殖细胞肿瘤，术后需进行放疗。睾丸部分切除术手术步骤：1经腹股沟切口暴露精索；2打开睾丸鞘膜暴露白膜后，寻找肿瘤位置；3暂时阻断精索血管后，将肿瘤予以剜除；3若冰冻为良性，缝合白膜及鞘膜，归纳睾丸。   睾丸部分切除术后患者长期随访结果多项研究发现，对于睾丸良性病灶进行睾丸部分切除术，能够有效保留睾丸组织，而睾丸残留组织萎缩及肿瘤复发风险极低。对于双侧睾丸肿瘤或者孤睾结节进行睾丸部分切除术，70%-100%的患者在随访2-3年期间睾酮水平正常，随访5年57%的患者睾酮水平正常。对于术后发现残留组织中有原位生殖细胞肿瘤成分，可选择辅助放疗，睾丸切除及严密随访（局部复发时及时行睾丸高位切除术）。辅助放疗在多大程度上影响睾酮产生，有研究发现，睾丸部分切除术后接受局部放疗，60%的患者睾酮水平仍为正常。在一项101例患者研究中，85例患者为原位生殖细胞肿瘤，80例患者接受放疗，其中，10例患者需要补充睾酮。另外一项11例患者研究中，10例患者为原位生殖细胞肿瘤，8例接受放疗，随访60个月，1例患者出现睾酮水平不足以及睾丸萎缩。对于睾丸部分切除术后患者生育功能，一项研究发现，63例患者接受TSS后，33例患者（52%）能够孕育子女，11例患者（18%）新发现有无精症，不能孕育子女，19例患者（30%）术前已经存在无精症。

 身体内有很多器官在超声检查时，都可能会被发现有一些异常钙化。有些会大到被称为“结石”，比如胆囊结石，胆管结石、肾结石、输尿管结石、膀胱结石；有些会很微小，只能被称为“微小结石”，或者被描述为“钙化点”，比如会出现在肾内、肝内、甲状腺内、肺结核灶内、前列腺内。各自会有不同的来由和意义。但是，就算是“微石”或“钙化点”这样轻飘飘的描述，也会让很多人感到很大压力。不少人质疑：“蛋蛋”作为生产“小蝌蚪”的器官，大小先不论，但里面密集分布着血管且十分不耐疼痛，是男同胞们的“软肋”，怎么可能会长结石呢？这会引起患者对生育、性功能，以及是否会变成肿瘤或者恶变、感染等一系列的担心。是不是得做手术清除结石啊？这种情况属于睾丸微石症，不同于尿石症，一般情况下不需要手术。 一．什么是「睾丸微石症」？睾丸微石症（TM）是以睾丸生精小管散在的多发的钙化灶为特征的一种临床综合征，临床较为常见，人群发病率可达1.1～4.2%，与一般人群相比，在遗传性疾病人群中，睾丸微石症的患病率要高得多。 Klinefelter综合征男性睾丸微石症的发生率高达17.5％，Down综合征男性睾丸微石症的发生率高达36％。 二．睾丸微石症的原因TML常常与其他男科疾病相伴随，如男性不育、隐睾、萎缩性睾丸、睾丸发育不良、睾丸肿瘤、睾丸及附睾或精索囊肿、睾丸附睾炎、睾丸或睾丸附件扭转、睾丸鞘膜积液、克氏综合征、男性假两性畸形、腮腺炎性睾丸炎等。TML的病因与肾结石不同，睾丸微石症是一种原因不明的病状，其中钙沉积物形成于曲细管腔中或由管状基底膜成分引起。微石无症状，不会引起疼痛，并且非常小以至于无法植入。Shanmugasundaram等报道了许多旨在解释睾丸微石症起源的理论。其中将睾丸微石症归因于各种原因，包括精子细胞原生质树突液化，睾丸发育异常时异位卵母细胞，精原细胞移位，钙化细胞未分化或脱皮，糖蛋白沉积在细胞材料浆膜的周围。小管腔和异常的支持细胞。也有学者认为其发生可能与睾丸发育异常有关，如隐睾、睾丸发育不良、克氏综合征等，但具体原因，至今不明。有研究显示，TML的发生与多种因素有关，如高脂血症、精索静脉曲张、纳米细菌感染等因素相关。 三.睾丸里的「石头」从哪里来？要问石头从哪里来，得先知道睾丸里有一条曲精小管。有时候这条管道的管壁细胞会脱落，如果没有被人体及时吸收清理掉，就会变成附着点，不断地有钙盐沉积下来。就像洋葱一样，层层包裹。时间一长，就形成了微小结石。 但是，曲精小管的空间限制了「石头」的增长，最大的「石头」直径也只有3mm左右。   四．临床表现睾丸微石弥散分布于睾丸组织内，圆形或椭圆形，直径通常＜1～3mm，一般没有明显的症状，查体结果也是阴性的，需要通过超声检查明确诊断，每个超声切面超过5个或以上微小钙化病灶即可确诊本病。  用于超声的一种任意分级系统是：1级：5-10个微钙化灶2级：11至20微钙化灶3级：21到30微钙化灶4级：>30微钙化灶尚不清楚分级系统是否可以增加预后价值。 五．鉴别诊断睾丸微石症超声表现为：可见睾丸内弥漫分布多个“亮晶晶”的小白点。睾丸实质内弥漫分布多个不伴声影的、直径1－3mm的点状强回声。这些点状强回声就像暴风雪中飞舞的片片雪花，故而，有学者把睾丸微石症的该声像表现称作为“暴风雪”征。  ▲睾丸微石症“暴风雪”征声像图：双侧睾丸内弥漫分布多个点状强回声，就像暴风雪中的片片雪花（右侧睾丸白色线圈所示低回声结节为精原细胞瘤，注意低回声内点状强回声分布情况）。  睾丸超声检查发现睾丸内钙化灶不一定就能诊断TML，还需要从超声图像上观察它们形态、大小及数目。睾丸内钙化灶多为孤立性的圆形、椭圆形或欠规则的强回声，后方常伴声影，体积较大，数目少，常局限于睾丸某个部分。 1、精液肉芽肿钙化或静脉结石：表现为睾丸内有小的孤立性强回声灶，无病理学意义。2、畸胎瘤或胚胎细胞瘤中常可见到不规则的钙化，超声变现为睾丸内点状、块状或弧形强回声，后方伴明显声影，这种钙化亦可见于慢性结核、胆固醇性肉芽肿及陈旧性外伤，偶见于隐睾症、不育症、固定术后的睾丸、先天性睾丸发育不全症、男性假两性畸形等疾病。3、阴囊结石：表现为阴囊内有不规则或椭圆形的强回声团，后伴声影，随体位变动而移动。 六．睾丸里的「石头」有哪些危害？（一）TM对男性生育的影响？主要因为睾丸微石症会影响精液质量。有研究指出睾丸微石症能够显著影响睾丸功能——包括生精功能和睾酮分泌功能。也有研究发现伴有睾丸微石症的不育症患者，睾丸活检显示曲精小管萎缩，30%~40%的曲精小管中存在细胞碎片。退化的曲精小管影响了精子的产生，而萎缩的曲精小管、细胞碎片和微石妨碍精子的运动，这可能是造成男性不育的原因。 如果不好理解的话，可以这么认为：曲精小管里的石头把道路给堵住了，时间久了可能会继发炎症，造成管道阻力增加，影响睾丸的血液循环供应。如此一来，就影响到精子的产生，从而引发不育。  （二）TM与睾丸肿瘤的关系？目前研究显示TM与睾丸肿瘤存在相关性，临床对TM与睾丸肿瘤相关性的研究越来越多。Miller等研究认为部分TM患者容易发展为睾丸肿瘤，概率为6%~46%。其主要的危险因素为隐睾、睾丸萎缩、家族性睾丸肿瘤病史。Heller等研究发现12%TM发生睾丸肿瘤，其中生殖细胞肿瘤占98%，64%为单纯精原细胞瘤，与非TM组相比，睾丸肿瘤发生率增加了8倍。Wang等的Meta分析发现TM发生睾丸癌的危险性是非TM的12倍。Trout回顾了北美地区14年儿童TM与睾丸肿瘤的关系，认为儿童TM与原发性睾丸肿瘤有显著相关性。尽管TM患者的危险更高，但是很多学者依然认为TM与癌没有直接相关性，只有合并危险因素时，应该严格随访。  （三）与精索静脉曲张有关 很多研究表明，睾丸中的微石数量与精索静脉曲张分级呈正相关。精索静脉曲张会增加睾丸微石症发生的几率，进而损伤男性的生殖能力。精索静脉曲张是导致男性不育的重要病因。精索静脉曲张是由各种原因引起的精索静脉异常扩张，形成蔓状静脉丛。原发性不育患者35%伴有精索静脉曲张，而继发性男性不育精索静脉曲张高达70%。精索静脉曲张可能促进TM的发生，进而损伤男性生殖功能，造成生精功能降低。精索静脉曲张患者睾丸微循环出现紊乱，生精小管上皮脱层，促进了病理性钙化微小结晶体的产生而形成了睾丸微结石。 七．临床治疗单纯的睾丸微石症一般不需要治疗，当出现睾丸结构和功能损害时，则需要积极的治疗，第一：睾丸生精功能的不良影响，如梗阻性少精子症或无精子症；第二：睾丸内分泌功能的不良影响，如睾酮缺乏等；第三：睾丸的不适症状，如坠胀疼痛等。TM出现上述这三种情况临床也较为少见。 对于TM的微结石而言，目前缺乏有效的根治手段，但从长期随防数据分析，有一点还是值得庆幸，本病没有进行性加重的倾向，不会导致睾丸功能丧失。八．如果有睾丸微石症该如何办？如果检查出有睾丸微石症，不必过于担心，进行自我睾丸检查和高频超声的无创性及可重复性检查，是睾丸微石症诊断和随访的首选方法。 睾丸微石症患者需要随访的危险因素：生殖细胞肿瘤史睾丸异常的病史睾丸固定术的历史睾丸萎缩<12ml体积相对一级的生殖细胞肿瘤病史（父亲的家族性发病率的标准发生率是父亲的3.8倍，兄弟的睾丸癌是7.6倍）。 推荐方案－ 虽然还需要更多的研究去确定睾丸小结石患者会有多大的危险性发展到生殖细胞肿瘤，但还是要推荐对于这些患者要随访，至少每年需要体格检查和超声检查一次。儿童期确诊的患儿应随访至成人。－ 鼓励和教育患者自我检查很重要，因为这可以使生殖细胞肿瘤得以早期发现。－ 对于仅仅发现有睾丸小结石的患者，并不需要常规进行生化瘤标、腹部或盆腔CT、睾丸活检检查。－ 若对睾丸小结石的患者进行体格检查或超声检查发现有可疑发现时，则需要做睾丸活检或睾丸切除术。－ 由于在男性不育患者中睾丸癌的发病率较高，因此我们推荐，对于双侧都有睾丸小结石的不育男性需要进行睾丸活检或阴囊超声随访。总之，鉴于目前研究进展，睾丸微石症，多数情况下不影响男性的生育能力；多数患者不会发生睾丸肿瘤。无需过于担心，定期随访即可。

“蛋定”应对睾丸肿物南京医科大学第二附属医院泌尿外科  孙圣杰睾丸肿物01前言睾丸是男性重要的生殖器官，不但能够生成精子，而且还能够使精子在其中生长和成熟，一旦睾丸出现了问题或者癌变，不但会影响男性的生殖健康，还有可能会出现肿瘤扩散转移的情况，使男性的身体健康和生命遭受到巨大的威胁，因此我们要了解睾丸肿瘤，做到早发现早治疗。睾丸肿瘤病理分型多样，临床上大部分为生殖细胞肿瘤。好发于20-40岁的青壮年人身上，老年人甚至是中年人（大于45岁）都很少见。睾丸肿瘤虽然多为恶性，但并不常见，只占全身肿瘤的1%左右。可是由于病人对本病缺乏认识，很容易造成延误就诊，一般睾丸肿瘤延误诊断常常达4-6个月，另外，有些人可能因性格内向、思想保守、羞于就医等因素，不能及时引起重视，延误了治疗。02病因睾丸肿瘤的病因仍然不是很明确，已知环境因素对睾丸肿瘤的发生具有重要作用。目前已经确定的外部高危因素包括睾丸发育不全综合征（如隐睾症、尿道下裂、少弱精症等 )，一代直系亲属中有睾丸肿瘤病史或本身有睾丸肿瘤病史。尤其是曾经或者现在是隐睾的患者，隐睾患者睾丸肿瘤发生率是正常人的3～14倍。03症状1、睾丸肿瘤一般表现为患侧阴囊单发无痛质硬肿块，也有近20%-27%的患者合并阴囊坠胀和疼痛。2、约11%的人出现腹胁部和背部疼痛。3、10%左右患者出现远处转移的相关表现，比如颈部包块、咳嗽或呼吸困难等呼吸系统症状，食欲缺乏、恶心、呕吐和消化道出血等胃肠功能异常，腰背部疼痛和骨痛，外周神经系统异常以及单侧或双侧下肢水肿。4、约7%的睾丸肿瘤患者出现男性女乳征。5、有些睾丸肿瘤患者为偶然发现，但也有约10%的患者由于表现为睾丸附睾炎的症状而延误诊断。04诊断与鉴别诊断在检查化验方面，B超是最简便常用的辅助检查手段，在睾丸癌诊断中具有不可取代的地位，其敏感性几乎可以达到100%。另外，肿瘤标志物在睾丸肿瘤诊断和预后的过程中也有重要的意义，即AFP和HCG，最有价值的两个特异性指标。与一般肿瘤诊断不同的是，医生一般不会做组织穿刺活检，因为这会增加肿瘤局部复发的概率，同时，对于未育男性很容易损伤血睾屏障，让身体免疫系统接触到生殖细胞和精子而产生自身抗体，引起不育。临床上，有几种常见疾病容易被患者误认为是睾丸肿瘤，只要抓住特点，就可以大致分辨：1、睾丸炎症发病急骤，睾丸或附睾有很明显的疼痛，还可能同时存在发烧、尿液浑浊的现象；2、如果在睾丸上看到或摸到像蚯蚓样迂曲增粗的静脉团块，伴有阴囊胀痛不适，久站后明显，平卧后缓解或消失，则很有可能是精索静脉曲张；3、睾丸或附睾结核时，可摸到一个相当硬的条索状团块，有时还可以触摸到串珠样输精管、精囊；4、睾丸血肿通常发生在外伤后，短时间内睾丸肿大、压痛明显，睾丸内有积血，数月后血肿被吸收或机化，可形成硬结。05治疗若确诊睾丸恶性肿瘤，常规采用根治性睾丸切除术，还要根据肿瘤的组织学类型、有无淋巴结转移来选择是否需要腹膜后淋巴结清扫和后期放疗与化疗。对于有生育要求的男性，术前可进行精子冷冻保存，特别是需要放、化疗的睾丸肿瘤。睾丸肿瘤的治愈率较高，治愈率的提高依赖于早期诊断，正确的临床和病理分期，早期行手术并结合放化疗的综合治疗，以及严格的随访和挽救性治疗。