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谢立簃副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 放射治疗中心 在我国老百姓生活中，癌症已经越来越常见。2022年我国国家癌症中心发布了最新一期全国癌症统计数据，2016年，我国新增加的癌症患者超过四百万（406.4万例），有超过两百万（241.35万）已确诊的癌症病人不幸去世。这意味着，平均每天有超过一万人确诊为癌症。随着我国人民的饮食习惯和生活方式的变化，泌尿系统肿瘤的发病率呈现持续上升的态势，男性发病率高于女性，已经成为一个必须重视的严峻问题。据统计，我国2016年当年新诊断的膀胱癌8.2万、前列腺癌7.8万、肾癌7.6万、睾丸癌3千。初步估计，2020年我国膀胱癌患者总人数超56万，前列腺癌超65万（其中新诊断超11万，死亡超5万），肾癌71万。按此估算，到2030年新诊断为前列腺癌的人数将达到23.7万。 泌尿生殖系统肿瘤主要治疗方法是手术、放疗、化疗及免疫靶向治疗。其中，放疗作为一种经典、有效、相对安全的治疗手段，在泌尿生殖系统肿瘤的治疗中具有举足轻重的地位。放疗主要通过放射线精确地照射肿瘤，就像精确地“定点清除”某一区域，可以消灭大块的肿瘤，也可以减灭肿瘤周围残留的微小肿瘤细胞，还可能调节人体的免疫系统来协同杀伤肿瘤组织。因此，无论是用于直接杀伤肿瘤，还是手术以后的辅助治疗，或者是姑息治疗中减轻症状，放疗都有不可或缺的作用。它帮助控制肿瘤局部扩散、减少肿瘤转移到身体其他部位，从而提高患者的生存机会、延长患者的生存时间，并改善患者的生存质量。膀胱癌的放疗主要是通过放化联合治疗保留膀胱，维持患者的生活质量。一般用在患者的癌细胞侵入肌层，甚至侵入膀胱周围组织的T2-T4型膀胱癌（即浸润肌层及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除时，医生在尽可能地经过尿道将膀胱肿瘤用电刀切除后（即TURBT），选择用同时进行的放疗和化疗杀灭肿瘤，从而保留膀胱。需要注意的是，想要进行保膀胱治疗，患者的病情最好能满足一些条件，比如只有一个病灶、肿瘤小于5cm、没有肾积水、膀胱功能良好，以及肉眼观察下肿瘤完全经TURBT切除。保膀胱放疗包括局部放疗和全膀胱放疗。第一疗程局部放疗，即在肿瘤所在的部位给一个高剂量的照射。由于膀胱每天充盈量不一样，治疗时一般需要插入导尿管，在膀胱内注入一定量液体，然后接受放疗，这样病人的膀胱能在放疗期间保持一定形状，使放疗更准确。第二疗程需要排空膀胱，然后放疗整个膀胱。如果是无法耐受手术或化疗的患者，可以接受单纯放疗。在患者接受了保膀胱放化疗，获得了完全缓解后，虽然大部分患者疗效显著，但其中仍有20%的患者会出现浅表的复发，10-20%出现浸润性的复发，医生会根据复发的程度进一步采取相对应的治疗措施。从2000年到2013年之间，我国老百姓得前列腺癌的平均增长率达到了7.3%，是男性患者中增速最快的恶性肿瘤。城市中前列腺癌的发病率比农村要高，尤其在香港、台湾，以及北京（19.3/10万）、上海（32.23/10万）和广州（17.57/10万），所以上海是前列腺癌的高发地区。我国前列腺癌患者到5年的时候生存的患者确切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美国前列腺癌患者的5年生存率已经达到97.4%。同时，我国前列腺癌一大特点是，初诊时分期晚、Gleason评分高（评价前列腺癌严重程度的评分系统，评分越高，病情越严重）。新发病例中，只有32%处于早期（即临床局限型），已经发现转移的占68%，晚期患者比例远远高于欧美国家。所有患者的Gleason评分亦较高，6分以下者仅占18%，8分及以上者占49%，8分以上这些患者的复发风险大于52%。研究表明，前列腺癌一旦发生转移，患者的中位生存时间只有3年左右，大部分患者无法接受以根除肿瘤为目的的治疗。因此，前列腺癌的“早筛、早诊、早治”极为关键。作为可靠的早期筛查指标，前列腺癌患者的前列腺特异性抗原（即PSA，前列腺癌一个重要的血液检测指标）显著升高，有助于发现早期的癌变。随着患者年龄的增长，PSA出现异常的概率和前列腺穿刺出现阳性的比例也在不断增加。利用B超或磁共振引导以及最先进的前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET引导的穿刺，进一步提高了检出临床阳性前列腺癌的早期诊断率。前列腺癌的主要指标包括临床检查、影像诊断以及前列腺切除和淋巴结清扫的病理结果等综合指标，用来评估肿瘤情况（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）的分期。其中，PSA、临床分期以及病理Gleason分级组成的综合指标，可以将患者的病情进行危险分层，结合患者的预期寿命和对生活质量的需求，医生可以为患者选择最合适的治疗方案。比如，早期的患者可以选择主动监测（即积极监测病情发展，定期复查各项指标并做穿刺）、放疗或手术，中晚期患者则可以选择放疗、内分泌治疗、化疗、核素治疗和免疫治疗等方法进行辅助治疗或控制病情。放疗在前列腺癌的治疗中不可或缺，主要体现在以下4个方面：1）在以根治为目的的治疗中，放疗在疗效上等同于手术，患者放疗后生存的时间和手术患者相仿，而放疗给了患者保留器官的机会，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括约肌），明显减少尿失禁，对于维持控制排尿功能有明显优势。现代放疗技术设备可以做到有针对性地只照射肿瘤而避开正常组织（即剂量适形），减轻放疗常见副反应，即直肠、膀胱等正常组织损伤，较过去有了长足的进步。目前新的放疗方案提高了每次照射剂量（即大分割放疗），缩短了总治疗时间，在长期局部控制肿瘤和患者生存率等方面达到了与传统常规分割方案相仿的效果。2）手术后，如果由于肿瘤本身的生长特性，肿瘤切除边缘与正常组织之间的距离太近（即切缘阳性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的长椭圆囊状腺体）受侵或盆腔淋巴结转移，则肿瘤容易局部复发。术后病理结果中，前述的Gleason评分较高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切缘阳性的患者，术后5年复发的可能性高达50%。如果所患的肿瘤具有这些不利因素，辅助放疗可以改善肿瘤的局部控制，提高无进展生存率。特别需要指出的是，对于术前多参数MRI发现精囊腺侵犯或者包膜侵犯、术前估计术后容易发生切缘阳性的患者，建议直接选择根治性放疗，以避免这类患者在手术后不得不做辅助放疗加重手术带来的尿失禁等副反应。3）对于术后生化复发的病人（目前临床上使用PSA>0.1ng/ml的标准），挽救性放疗是主要的局部挽救手段，适当结合雄激素剥夺全身治疗来改进局部控制、远处转移和无进展生存率。4）对于疾病进展或远处转移的病人，放疗可以有效控制肿瘤负荷、减少或延缓其他器官转移，并且可以缓解症状。最新研究表明，在少于4个部位骨转移、没有内脏转移的患者中，针对前列腺病灶的放疗可以提高无复发生存率乃至总生存率（即在某个时点活着的患者的比例）。对这些患者甚至多发骨转移，而且症状明显的患者，针对骨转移灶的放疗可以有效减轻症状、减少骨折风险，从而改善生活质量。目前我国前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推动“早筛、早诊、早治”方面我们还有许多工作要做。一系列专家共识和指南的发布，为提升全社会对前列腺癌筛查和早诊早治的认识提供了指导，是推动前列腺癌治疗进步的重要举措。不可手术的患者可以考虑接受立体定向体部放疗（即SBRT）。SBRT的优点是单次分割剂量大，杀灭肿瘤细胞能力强，尤其较传统的常规分割放疗疗效明显改善。SBRT适应征广泛，国际放射外科协会推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌，其优势更体现在肿瘤靠近集合系统或肾血管。肺、骨、肝、肾上腺是肾癌常见的转移脏器，对于已发生转移的患者，姑息性SBRT能起到解除肿瘤压迫症状、控制肿瘤进展、减轻症状的作用。我国睾丸肿瘤的发病率为1/10万左右，占男性所有恶性肿瘤的1%～2%，泌尿生殖系肿瘤的3%～9%。患者接受了根治性睾丸切除术后，根据病理分期不同，治疗方案略有不同。I期患者可以选择随访监测、放疗或化疗。由于精原细胞瘤对放疗极为敏感，如果术后选择辅助放疗，能将疾病的复发率降至1%～3%。对Ⅱ期患者而言，术后辅助放疗是主要的治疗策略之一，照射主动脉、腔静脉旁和同侧盆腔淋巴引流区，且根据转移淋巴结情况加量，降低复发风险。睾丸精原细胞瘤放疗的副作用主要有恶心、呕吐、腹泻，少数患者在数月后可出现小肠梗阻、慢性腹泻，极少数患者出现消化性溃疡。半数患者术前或治疗后会出现生育能力下降，但放疗结束后约30%的患者能够生育。泌尿系统放疗的副反应主要有全身乏力、膀胱不良反应和直肠不良反应，常见的有尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多、腹泻、排便节律紊乱等，较少见的主要有直肠出血、血尿、直肠疼痛，极少数患者会出现尿潴留、尿道狭窄等。总的来说，泌尿生殖系统肿瘤仍然是我国的一个严重的公共卫生问题，需要坚持“早筛、早诊、早治”的策略，同时推广科学有效的治疗方法，尽可能提高患者的生存期和生活质量。此外，持续不断地开展全民科普活动，介绍泌尿生殖系统肿瘤的相关知识，可以进一步提高全社会对此类疾病的科学认知，以更好地防控这一系列的疾病。 作者：谢立簃复旦大学附属肿瘤医院副主任医师专家门诊时间：每周四下午 地点：复旦大学附属肿瘤医院浦东院区康新公路4333号D208诊室擅长：泌尿生殖系统疾病及乳腺癌的个体化、规范化诊治。2023年09月10日
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宿恒川副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 睾丸肿瘤是泌尿外科常见的肿瘤之一，其中90%以上都是恶性的，睾丸肿瘤有大有小，其中直径1cm-20cm的肿瘤都可能存在。在泌尿系统肿瘤中，保留器官的肿瘤切除术越来越得到推崇。例如在肾癌中，孤立肾的肾部分切除术能够避免尿毒症的发生；阴茎癌中，阴茎部分切除术也可有效保留患者排尿功能。对于睾丸癌患者，化疗、放疗或者手术都可能影响患者生精功能及性功能。在不违背控瘤原则基础上，通过睾丸部分切除术保留更多的睾丸组织也变得可行。但对于睾丸癌，20%-30%的患者肿瘤病灶为多发，肿瘤周围组织有原位生殖细胞肿瘤，而睾丸原位生殖细胞肿瘤有50%的可能在5年内进展为癌，因此睾丸部分切除术有严格适应症。睾丸部分切除术的指导意见2023年NCCN指南睾丸部分切除术指导意见双侧睾丸肿瘤，孤睾出现占位怀疑为睾丸肿瘤；2.触诊难以发现的小于2cm睾丸结节，这类患者可行睾丸部分切除术；3. 需同患者沟通：术后较高的局部复发率，需要严密随访，辅助放疗可减少局部复发率，但可能损伤生精功能及性功能；4.睾丸部分切除术应选择经腹股沟切口，应行术中冰冻明确病理，若冰冻结果提示为癌，对侧睾丸正常的话，建议行睾丸根治术。2023年EAU指南中睾丸部分切除术指导意见1. 睾丸高位切除术是标准治疗方式，因为病理研究发现20-30%的患者肿瘤周围存在原位生殖细胞瘤。2. 保睾丸手术，适应症仅为双侧睾丸肿瘤或者孤睾肿瘤结节。3. 对于睾丸间质细胞瘤或者良性睾丸结节，推荐行睾丸部分切除术，可预防男性性腺功能下降。4. 对于小的或性质不明确睾丸结节，肿瘤标记物阴性，对侧睾丸功能正常，可行睾丸部分切除术。5. 在行睾丸部分切除术时，应同时行术中冰冻。在有经验的临床中心，术中冰冻灵敏性及特异性分别为99%及96%。6. 应该同患者沟通，小于1cm的睾丸结节也可能为睾丸肿瘤。睾丸部分切除术临床数据尚不足，切除睾丸肿瘤后，残留组织局部复发率可高至26.9%，术后需要严密随访。若患者有睾丸原位生殖细胞肿瘤，术后需进行放疗。睾丸部分切除术手术步骤：1经腹股沟切口暴露精索；2打开睾丸鞘膜暴露白膜后，寻找肿瘤位置；3暂时阻断精索血管后，将肿瘤予以剜除；3若冰冻为良性，缝合白膜及鞘膜，归纳睾丸。 睾丸部分切除术后患者长期随访结果多项研究发现，对于睾丸良性病灶进行睾丸部分切除术，能够有效保留睾丸组织，而睾丸残留组织萎缩及肿瘤复发风险极低。对于双侧睾丸肿瘤或者孤睾结节进行睾丸部分切除术，70%-100%的患者在随访2-3年期间睾酮水平正常，随访5年57%的患者睾酮水平正常。对于术后发现残留组织中有原位生殖细胞肿瘤成分，可选择辅助放疗，睾丸切除及严密随访（局部复发时及时行睾丸高位切除术）。辅助放疗在多大程度上影响睾酮产生，有研究发现，睾丸部分切除术后接受局部放疗，60%的患者睾酮水平仍为正常。在一项101例患者研究中，85例患者为原位生殖细胞肿瘤，80例患者接受放疗，其中，10例患者需要补充睾酮。另外一项11例患者研究中，10例患者为原位生殖细胞肿瘤，8例接受放疗，随访60个月，1例患者出现睾酮水平不足以及睾丸萎缩。对于睾丸部分切除术后患者生育功能，一项研究发现，63例患者接受TSS后，33例患者（52%）能够孕育子女，11例患者（18%）新发现有无精症，不能孕育子女，19例患者（30%）术前已经存在无精症。2023年08月27日569
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朱清毅主任医师 南京医科大学第二附属医院 泌尿外科 “蛋定”应对睾丸肿物南京医科大学第二附属医院泌尿外科 孙圣杰睾丸肿物01前言睾丸是男性重要的生殖器官，不但能够生成精子，而且还能够使精子在其中生长和成熟，一旦睾丸出现了问题或者癌变，不但会影响男性的生殖健康，还有可能会出现肿瘤扩散转移的情况，使男性的身体健康和生命遭受到巨大的威胁，因此我们要了解睾丸肿瘤，做到早发现早治疗。睾丸肿瘤病理分型多样，临床上大部分为生殖细胞肿瘤。好发于20-40岁的青壮年人身上，老年人甚至是中年人（大于45岁）都很少见。睾丸肿瘤虽然多为恶性，但并不常见，只占全身肿瘤的1%左右。可是由于病人对本病缺乏认识，很容易造成延误就诊，一般睾丸肿瘤延误诊断常常达4-6个月，另外，有些人可能因性格内向、思想保守、羞于就医等因素，不能及时引起重视，延误了治疗。02病因睾丸肿瘤的病因仍然不是很明确，已知环境因素对睾丸肿瘤的发生具有重要作用。目前已经确定的外部高危因素包括睾丸发育不全综合征（如隐睾症、尿道下裂、少弱精症等 )，一代直系亲属中有睾丸肿瘤病史或本身有睾丸肿瘤病史。尤其是曾经或者现在是隐睾的患者，隐睾患者睾丸肿瘤发生率是正常人的3～14倍。03症状1、睾丸肿瘤一般表现为患侧阴囊单发无痛质硬肿块，也有近20%-27%的患者合并阴囊坠胀和疼痛。2、约11%的人出现腹胁部和背部疼痛。3、10%左右患者出现远处转移的相关表现，比如颈部包块、咳嗽或呼吸困难等呼吸系统症状，食欲缺乏、恶心、呕吐和消化道出血等胃肠功能异常，腰背部疼痛和骨痛，外周神经系统异常以及单侧或双侧下肢水肿。4、约7%的睾丸肿瘤患者出现男性女乳征。5、有些睾丸肿瘤患者为偶然发现，但也有约10%的患者由于表现为睾丸附睾炎的症状而延误诊断。04诊断与鉴别诊断在检查化验方面，B超是最简便常用的辅助检查手段，在睾丸癌诊断中具有不可取代的地位，其敏感性几乎可以达到100%。另外，肿瘤标志物在睾丸肿瘤诊断和预后的过程中也有重要的意义，即AFP和HCG，最有价值的两个特异性指标。与一般肿瘤诊断不同的是，医生一般不会做组织穿刺活检，因为这会增加肿瘤局部复发的概率，同时，对于未育男性很容易损伤血睾屏障，让身体免疫系统接触到生殖细胞和精子而产生自身抗体，引起不育。临床上，有几种常见疾病容易被患者误认为是睾丸肿瘤，只要抓住特点，就可以大致分辨：1、睾丸炎症发病急骤，睾丸或附睾有很明显的疼痛，还可能同时存在发烧、尿液浑浊的现象；2、如果在睾丸上看到或摸到像蚯蚓样迂曲增粗的静脉团块，伴有阴囊胀痛不适，久站后明显，平卧后缓解或消失，则很有可能是精索静脉曲张；3、睾丸或附睾结核时，可摸到一个相当硬的条索状团块，有时还可以触摸到串珠样输精管、精囊；4、睾丸血肿通常发生在外伤后，短时间内睾丸肿大、压痛明显，睾丸内有积血，数月后血肿被吸收或机化，可形成硬结。05治疗若确诊睾丸恶性肿瘤，常规采用根治性睾丸切除术，还要根据肿瘤的组织学类型、有无淋巴结转移来选择是否需要腹膜后淋巴结清扫和后期放疗与化疗。对于有生育要求的男性，术前可进行精子冷冻保存，特别是需要放、化疗的睾丸肿瘤。睾丸肿瘤的治愈率较高，治愈率的提高依赖于早期诊断，正确的临床和病理分期，早期行手术并结合放化疗的综合治疗，以及严格的随访和挽救性治疗。2023年04月25日102
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 睾丸间质细胞肿瘤(Leydigcelltumor，LCT)又称Leydig细胞肿瘤，是来源于睾丸间质细胞的一种罕见肿瘤，由Sacchi于1895年首先描述，多为良性10%~20%可能出现恶变，且多为成年型。目前睾丸间质细胞肿瘤的发生原因尚未清楚。1、流行病学Leydig细胞肿瘤占成年人睾丸肿瘤的1%~3%，占婴儿和儿童中睾丸肿瘤的3%。成年人发病年龄主要集中在30~60岁，每10年中可以观察到相似的发病率。儿童高发年龄见为3~9岁。睾丸间质肿瘤多为良性，恶性约占10%，多数为成人型。约3%的Leydig肿瘤是双侧的，这些肿瘤发生在约8%的Klinefelter综合征患者中2、病理学Leydig细胞肿瘤是最常见的性索/性腺间质瘤。组织病理学上，Leydig细胞肿瘤边界清楚通常直径达5cm，实性，黄色至棕褐色，约30%的病例有出血和(或)坏死。Leydig细胞肿瘤的细胞呈多角形，胞质丰富且具有嗜酸性，偶见Reinke晶体，核排列整齐，可见大量具有管状嵴的线粒体。细胞表达波形蛋白。抑制素，蛋白S-100，类固醇激素。钢视网膜蛋白和细胞角蛋白(局灶性)。约10%的Leydig细胞肿瘤为恶性肿瘤，常伴有以下特征：①肿瘤＞5cm；②发病年龄较大；③增加有丝分裂活性[每10个高倍视野(HPF)＞3]；④血管侵袭；⑤细胞异型性明显；⑥MIB-1表达培加；⑦组织坏死；⑧边缘浸润；⑨病变超出睾丸薄赔组织的延伸；⑩DNA非整倍性。3、诊断常表现为无痛性睾丸肿大或偶然发现。由于Leydig细胞肿瘤的细胞可产生睾酮、雌激素、黄体酮和皮质类固醇等，所以患者可能出现与肿瘤细胞分泌的激素相关的症状。近80%患者伴有激素水平素乱，雌二醇水平升高而睾酮水平下降，也有报道黄体生成素和卵泡刺激素水平升高但是甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、乳酸脱氢酶和血清胎盘碱性磷酸酶等睾丸生殖细胞肿瘤标志物常为阴性。10%左右患者出现男性女乳征，3%患者为双侧性。诊断检查应该包括肿瘤标志物、激素水平(至少睾酮、LH和FSH；此外，还有雌激素、雌二醇黄体酮和皮质醇等)，双侧睾丸的超声检查，以及胸部和腹部CT检查。当超声提示为界线清楚、血流丰富的低回声小结节时应考虑Leydig细胞肿瘤的可能，但是其形态也多种多样，难以与睾丸生殖细胞肿瘤相鉴别。超声造影检查或增强MRI检查可能会改善诊断。有研究表明，LCT中存在高血供，故超声造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)与实时弹性成像(real-timeelastography，RTE)有助于对良性LCT的诊断。在MRI检查中，未注射造影剂之前，肿瘤与周围睾丸实质的密度相似。但是在注射造影剂后，肿瘤部位TWI信号明显增强，这一点可以用于LCT的辅助诊断。在所有已发表的病例报道中转移性肿瘤的比例均低于10%。在长期随访的3个大样本长期随访病例中，共有83例发现了18例(21.7%)转移性肿瘤，而最近发表的5篇长期随访研究报道仅有152例(1.3%)转移性肿瘤患者。4、鉴别诊断Leydig细胞肿瘤发病率较低，肿癌体积小。临床上不易与其他睾丸疾病相鉴别，主要通过病理学诊断确诊。免疫组织化学标记，有研究指出可使用Insulin-like3(INSL3)，α-inhibin,Melan-A，vimentin以及Calretinin标记肿瘤细胞。但有些LCT病例报道中，肿瘤组织并未出现Melan-A，p53的表达。有学者指出，LCT患者应注意与先天性肾上腺皮质增生患者睾丸静止瘤(testicularadrenalrestumor)相鉴别。肿瘤良恶性的鉴别也有一定困难绝大多数为良性。10%~20%为恶性，且以成人型多见，恶性肿瘤患者出现男性女乳症等激素水平异常，但是鉴别点还是主要参考病理检查。Reinke晶体也不能作为良恶性肿瘤的鉴别依据。病理诊断还要注意与睾丸间质细胞增生、睾丸肾上腺迷离瘤等相鉴别，一般可以根据其发病部位、曲细精管生精现象正常与否及肿瘤细胞的形态结构加以区别。5、治疗由于Leydig细胞肿瘤是一种很少见的肿瘤，很难确定其是否为良性肿瘤，所以对患者治疗和随访带来很大困难。对于睾丸实质内小体积肿瘤，尤其出现男性女乳症或激素异常的病例，非生殖细胞肿瘤应当被考虑，应避免立刻行根治性睾丸切除术，而考虑行术中冷冻切片，争取术中明确肿瘤良恶性，确定行保留睾丸组织的肿瘤切除术还是睾丸根治性切除术。一般青春期前的Leydig细胞肿瘤患者常表现为良性过程，尽量行保留睾丸组织的手术，仅行病灶切除术。目前有学者认为青春前期，双侧睾丸间质细胞瘤或者单睾丸者，特别是在术中冷冻病理切片检查确诊为良性间质细胞瘤的患者可以考虑保留睾丸的肿瘤切除术(testicular-sparingsurgery,TSS)。Ferretti等分析发现在行TSS手术的25例睾丸肿瘤患者中有4例患者为LCT。其中3例患者切除后无复发，1例患者切除后6个月出现复发，在次切除后2年内未再次复发，预后良好。BozziniG等对247例自1980年1月至2012年12月的LCT患者进行系统总结发现，在行TSS治疗的患者进行长达6~192个月的随访中，所有患者均未出现转移复发。可见只要对患者及时诊断治疗，TSS可以作为以一种安全有效的治疗方法，可以考虑作为LCT的首选治疗力法。NicolaiN等研究者通过对67名病例进行分析发现，大多数行TSS的LCT患者预后良好，出现淋巴转移的患者应早期行淋巴结清扫术以获得较好预后。保留患侧睾丸对于男性的外观、心理健康具有重要意义。对于青春期后发病的患者应行根治性睾丸切除术，在间质肿瘤中出现恶性病理特征时，尤其是老年患者，推荐行根治性睾丸切除术和腹膜后淋巴结清扫术以防止肿瘤转移。对于晚期恶性Leydig细胞肿瘤也只能采取手术、放疗和化疗的综合治疗。6、随访当早期诊断和治疗时，即使其具有潜在的转移行为，也可在Leydig细胞肿瘤的随访中可以看到长期有利的结果。对于良性Leydig细胞肿瘤，应定期行胸部和腹部CT，定期测定睾酮和雌激素的水平。目前大部分病例资料中都缺少随访资料，转移性肿瘤缺少致死性因索调查。一期患者行腹膜后淋巴结清打术预后较好，二期患者行腹膜后淋巴结清扫术后总体预后较差。2022年03月12日1792
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 Ⅱc/Ⅲ期转移性生殖细胞肿瘤的基础治疗按照IGCCCG分类不同分为3个或4个疗程的BEP联合化疗，该方案已经被证实优于PVB方案。资料显示3天给药方案与5天给药方案疗效相同。但毒副反应有所增加。对于预后好的患者，标准治疗包括3个疗程的BEP或4个疗程的EP(针对禁用博来霉素患者)方案。化疗剂最应充足，仅在粒细胞＜1000/mm3而且发热或血小板＜100000/m3时考虑暂缓化疗。没有必要孩防性给予G-CSF等造血生长因子，但如果化疗时出现感染则推荐在后续疗程中预防性应用对于预后中等的患者，5年生存率约80%，目前资料支持4个疗程BEP化疗方案或VIP化疗方案(依托泊苷、顺铂、异环磷酰胺，针对博来霉素不耐受的患者)为标准治疗方案。由于该组患者预后与预后好的患者相比普遍不够乐观，所以有的研究中心将这部分患者列为一些前瞻性的临床试验对象，例如，BEF与BEP+紫杉醇的对比研究(EORTCGUGroup)。预后好和预后中等的患者化疗后行胸部、腹部盆腔CT扫描和肿瘤标志物检查，如未发现残余肿瘤目肿瘤标志物正常。后续随访即可；如肿瘤标志物正常，但影像学检查仍发现可疑肿瘤，进一步行PET检查，阴性者随访，阳性者则行活检或补救性化疗或放疗；如无条件行PET检查，以CT为标准。＞3cm可行随访或手术或放疗≤3cm可单纯随访即可。对于预后差的患者，标准治疗为4个疗程的BEF方案。4个疗程的PEI(顺铂、鬼臼乙叉苷、异环磷酰胺)化疗也有同样的疗效，但毒性反应更大。5年无进展生存率为45%~50%。肿瘤标志物下降缓慢往往提示预后不佳。一项随机试验表明提高化疗剂量对于该组患者无益。但是也有一项前瞻性配对资料品示提高化疗剂量有可能改善患者预后。2022年03月12日961
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 1、Ⅱa/Ⅱb期精原细胞癌的治疗Ⅱa/Ⅱb期精原细胞瘤的标准治疗到目前为止仍然是放射治疗。Ⅱa期和Ⅱb期的放射剂量分别是30Gy和36Gy。标准的放射野与I期相比，从主动脉旁扩展到同侧的髂血管旁区域。Ⅱb期放射边界应包括转移淋巴结周围1.0~1.5cm范围。Ⅱa和Ⅱb期放疗后6年无瘤生存率可以分别达到92%和90%。对Ⅱa期的患者，如果减少放射剂量至27Gy会增加11%的复发率。对于不愿意接受放疗的Ⅱb期患者可以实施3个疗程的BEP或4个疗程的EP化疗。2、Ⅱa/Ⅱb期非精原细胞瘤的治疗肿瘤标志物不升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原细胞瘤可以选择保留神经的腹膜后淋巴结清扫术，但是肿瘤标志物不升高的非精原细胞瘤非常稀少，包括已分化畸胎瘤或纯胚胎癌。肿瘤标志物升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原细胞瘤应在3-4个疗程的BEP化疗后实施残留肿瘤切除，约30%的患者在化疗后不能完全缓解，需要实施残留肿瘤切除；不愿实施基础化疗的患者也可以选择保留神经的腹膜后淋巴结清扫术，术后实施2个疗程的BEP辅助化疗。尽管基础化疗和保留神经的腹膜后淋巴结清扫术的副作用和毒性反应是有差别的，但治愈率都可以接近98%。2022年03月12日422
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 临床I期非精原细胞瘤的治疗主要指对原发肿瘤进行根治性睾丸切除术后的辅助治疗。约30%的临床I期非精原细胞瘤患者有亚临床转移，可能在监测期间复发。行辅助治疗前应和患者充分沟通，告知可能的获益和损害，按照个体化原则治疗。1、监测随着临床分期和随访手段的改善、挽救性化疗的良好疗效和化疗后手术的开展，临床I期非精原细胞瘤睾丸切除术后采取监测逐渐变得合理。目前最大规模的监测研究报道累计复发率约为30%，其中约80%的复发出现在随访的第1年，12%出现在第2年，6%出现在第3年，第4年和第5年减少到1%，此后更少。约35%的复发患者在复发时的血清肿瘤标志物处于正常水平，约60%的复发位于腹膜后尽管监测期间随访频繁，但仍有11%的复发患者发现时肿瘤体积较大。2、辅助化疗临床I期非精原细胞瘤患者行睾丸切除术2年后的复发率为14%~48%。1996年2个周期BEP方案辅助化疗开始进人临床应用。之后，辅助化疗主要用于高危患者(有淋巴血管侵犯)。一项纳入200例患者的研究显示中位随访7.9年后复发率约为2.7%，长期毒性较低。2个周期BEP方案辅助化疗对于生育功能和性功能没有显著影响。但是辅助化疗的远期(＞20年)副作用目前仍不清楚，特别是化疗相关的心血管毒性反应，在选择治疗方案时应予以关注。2008年，一项比较保留神经的腹膜后淋巴结清扫和单周期BEP化疗作为辅助治疗疗效的随机对照研究公布了结果。辅助化疗组的2年无复发生存率为99.41%(C1：95.87%~99.92%)，而手术组为92.37%(CI：87.21%~95.5%)。差异为7.04%(CI：2.52%~11.56%)，达到了研究主要终点。手术组出现复发的风险是化疗组的7.937倍(CI：1.808~34.48)。43%的化疗组患者具有危险因素(＞pT1)。一项比较监测和辅助化疗的前瞻性研究结果显示，对有淋巴血管侵犯的患者应采取单周期BEP方案辅助化疗。490例患者接受单周期BEP方案化疗后，有淋巴血管侵犯者复发率为3.2%，无淋巴血管侵犯者复发率为1.6%。中位随访8.1年后整体、有淋巴血管侵犯者、无淋巴血管侵犯者的复发率分别为2.3%、3.4%和1.3%。这些结果显示辅助化疗可以预防90%以上的复发，重要的是随访3.3年后没有出现复发。从2个周期减少到单周期的BEP方案化疗进一步提高了风险-获益比。3、基于危险因素评估的治疗策略危险因素主要指是否有淋巴血管侵犯，也有研究将精索侵犯或阴囊侵犯纳入。数项研究结果显示根据危险因素分层后接受各种治疗方法的患者生存率相近，最终治愈率均接近100%，因此将临床I期非精原细胞瘤患者根据预测的复发风险进行分层治疗是合理的。基于风险评估的治疗策略具体指对于有危险因素的患者推荐辅助化疗，对于没有危险因素的患者推荐监测。过去推荐的辅助化疗方案是2个周期BEP方案化疗，但考虑到复发率较低(2%~3%)，挽救性治疗与辅助治疗的肿瘤特异性生存率相近，目前推荐对于有危险因素的患者采用单周期BEP方案辅助化疗。如果单周期BEP方案化疗复发后，推荐3个周期BEP方案化疗。但作为解救方案，证据等级较低。BEP方案：DDP20mg/m2第1~5天静脉滴注，依托泊苷(VP-16)100mg/m2第1~5天静脉滴注，BLM30mg第2、9、16天肌内注射。每3周重复1次。4、腹膜后淋巴结清扫(Retroperitoneallymphnodedissection，RPLND)考虑到复发后挽救性治疗的肿瘤特异性生存率仍然很高，以及辅助化疗后复发率较低，腹膜后淋巴结清扫的地位有所下降。一项期随机对照研究比较了腹膜后淋巴结清扫和单周期BEP方案化疗作为辅助治疗的疗效，结果显示化疗组更有优势，复发率低于腹膜后淋巴结清扫组。两组之间生活质量评分没有显著差异。多中心研究显示，腹膜后淋巴结清扫的复发率和并发症发生率较高。包括肾蒂出血、乳糜腹、肺不张、肠粘连、肠梗阻、肠瘘、胰腺炎、胰痿、应激性溃疡、切口感染等。因此，应在专业医院由有经验的手术医师开展。18%~30%的患者经过腹膜后淋巴结清扫后发现转移。如果腹膜后淋巴结清扫后未发现转移，其中约10%会发生远处转移。如证实存在淋巴结转移，但未行辅助化疗，31%的患者将出现复发。病理分期Ⅱ期未行辅助化疗的患者如有血管侵犯、胚胎癌、转移性淋巴结中大量出现结外侵犯等特征，其复发风险较高。但这些特征的临床价值有待进一步验证，尚未广泛用于临床实践。如果有指征行腹膜后淋巴结清扫术，应由有经验的术者采用腹腔镜或者机器人手术人路行保留神经的腹膜后淋巴结清扫术。临床I期非精原细胞瘤患者行睾丸切除术后应告知其所有的辅助治疗方案(监测、辅助化疗和腹膜后淋巴结清扫)，包括各种治疗方案的复发率和近远期并发症。对于临床I期非精原细胞瘤患者。应根据有无危险因素选择治疗策略。IA期(pT1，无危险因素)：低危—如果患者愿意且依从性良好可选择监测。如患者不愿意接受监测可采用单周期BEF方案作为辅助治疗1B期(pT2-T4)：高危—给予单周期BEP方案辅助化疗，不愿意接受辅助化疗的患者可选择监测，仅对高度有选择的患者行保留神经的腹膜后淋巴结清扫术(例如有化疗禁忌证或不愿意接受监测者)如果患者不愿意接受监测，可选择单周期BEP方案辅助化疗在减少复发率方面优于腹膜后淋巴结清扫术。如果患者在监测期间出现肿瘤标志物异常和(或)病变进展可采用3~4周期BEP方案化疗的挽救性治疗然后根据,IGCCCG分类决定是否行腹膜后淋巴结清扫术。2022年03月12日1774
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行根治性睾丸切除术。＜15%的I期精原细胞瘤患者有亚临床转移灶，通常位于腹膜后，如仅行睾丸切除术将会复发。行辅助治疗前应和患者充分沟通，告知可能的获益和损害，按照个体化原则进行治疗。1、监测I期精原细胞瘤5年无复发生存率约为82.3%。研究结果显示未经分层的患者中总体复发率约为16.8%。5年时的复发率为15%~20%，大部分复发首先出现于膈下腹主动脉旁淋巴结。对于低危患者(肿瘤直径＜4cm且无睾丸网侵犯)采取监测的手段，复发率可低达6%。根据IGCCCG分类，化疗是监测后复发的治疗选择之一。但是由于复发时肿瘤体积往往较小，70%的复发患者更适合单纯放疗，挽救性放疗后复发患者可选择化疗。根据有经验的中心数据，I期精原细胞瘤的总体肿瘤特异性生存率可达97%~100%。严密监测的主要缺点是需要更频繁的随访，特别是对于腹膜后淋巴结的重复影像学检查。2、辅助化疗对比单周期卡铂辅助化疗和辅助放疗的研究显示，两者在复发率、无复发生存时间和随访4年后的生存率等方面无明显差异。因此，单周期卡铂化疗(浓度-时间曲线下面积，AUC=7)也是I期精原细胞瘤的辅助治疗选择之一，计算方法单周期卡铂剂量=7X[肾小球滤过率(GFR，m//min)+25]mg。2周期卡铂化疗可将复发率进一步降低1%~3%。卡铂辅助化疗后3年的随访数据显示复发率约为15%。3、辅助放疗精原细胞瘤对于放疗极度敏感。总剂量20~24Gy的辅助放疗将使复发率降低到1%~3%。不推荐预防性纵隔照射。关于放疗的剂量，比较20Gy对比30Gy的研究结果显示两者在复发率方面无差异。严重并发症发生率＜2%，轻度慢性胃肠道并发症发生率约为5%，轻度急性胃肠道并发症发生率约为60%。辅助放疗的主要缺陷是增加放射野内继发恶性肿瘤发生的风险。辅助放疗期间必须注意阴囊防护，避免对侧睾丸受到放射损伤。4、基于危险因素评估的治疗策略根据肿瘤是否＞4cm和有无基质睾丸网侵犯，I期精原细胞瘤患者的隐匿性转移风险可分为高危和低危两组。具备两种危险因素的患者伴隐匿性转移的风险为32%，两者均无的患者伴隐匿性转移的风险为12%。这两种危险因素首先由回顾性分析中发现，接着在前瞻性研究中被证实。一项前瞻性研究对于低危患者采取监测，对于高危患者给予2个周期卡铂辅助化疗。结果显示，卡铂辅助化疗使高危患者复发风险降低约60%。之前的研究显示低危患者5年复发风险较低，为6%~15%。高危患者接受2个疗程卡铂辅助化疗后，经过34个月的随访平均复发率为1.4%~3.2%。但目前支持基于危险因素评估的治疗策略的证据等级较低。应充分告知患者所有的治疗选项，包括监测或辅助化疗，以及名种治疗造项的复发概率和近远期并发症。如果患者依从性良好可对pT1-2患者采取严密监测，监测方案见睾丸精原细胞瘤随访部分。如果考虑辅助化疗应选择单周期卡铂化疗方案(浓度一时间曲线下面积，AUC=7)。低危(无危险因素)患者不需要辅助治疗。不推荐将放疗作为辅助治疗。2022年03月12日2642
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杜鹏主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 得了肿瘤哪种治疗方式更好？我们治疗肿瘤的有主要的三个手段，第一是手术，第二是放疗，第三是化疗，实际上不同的这种肿瘤呢，它的治疗的首要手段是不一样的，比如说一个早期的肾癌，它最主要的手段呢，应该是手术，那如果是一个睾丸肿瘤的话，那可能它的主要手段呢是一个化疗，因为化疗能够治愈睾丸肿瘤。 那如果是一个前列腺癌，那可能是选择手术还是选择这种放疗呢？这时候是根据不同的这种疾病不同的分析来选择的，比如说是一个早期的前列腺癌。 患者呢，又比较年轻，这时候我们呢，通常会给他建议他手术，那如果患者他的心脏功能不好，或者肺功能不好，我们在给他手术的时候，可能会存在手术风险，那这时候呢，那选择放疗呢，也是一个很好的选择，因为放疗也几乎能达到一个手术治愈的目的。不同的肿瘤呢，在选择手术放疗还是化疗呢，是根据肿瘤的这种病理类型分析的早晚，不同的年龄个体化差异而去做出选择的。搜索北种杜鹏，了解更多泌尿系科普知识。2022年01月22日541
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