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牛之彬主任医师 盛京医院 小儿泌尿外科 本文节选自《中华围产医学杂志》2017年6月刊《新生儿睾丸扭转的临床分类及特点》，作者：中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科，牛之彬，杨屹，侯英，陈辉欢迎转载，转载请注明出处睾丸扭转是泌尿外科较严重的阴囊急症之一。新生儿睾丸扭转（neonatal testicular torsion， NTT，也称围产期睾丸扭转）临床上比较少见。NTT可能发生于整个围产期，缺乏特异性临床表现，睾丸坏死率极高，应引起临床工作者的重视。1.NTT的病因：NTT是睾丸扭转的特殊类型，1897年由Taylor首次报道。根据NTT发生的时间，可分为产前和产后睾丸扭转，前者也称宫内睾丸扭转。NTT可以发生在围产期的各个阶段，因此Brandt将NTT定义为“围产期睾丸扭转（perinatal testicular torsion）”[1]。因绝大部分病例在新生儿期才得以诊断，因此临床上仍将本病称为NTT。NTT的具体病因尚不明确。有学者认为，NTT是提睾反射亢进与鞘膜囊和阴囊壁黏连疏松相互作用的结果；而又有学者认为，高出生体重、难产或臀位产所致的产伤，以及提睾反射过度活跃等，可能与产前睾丸扭转有关[2-3]。本研究的患儿中，并未发现明确的病因线索。2.NTT的分类：目前的一些研究，多遵循产前与产后的分类方法。但临床上有时难以准确判断睾丸扭转的发生时间。Cuervo等[4]根据NTT的临床表现，将其分为5种类型。（1）第一类：指睾丸扭转发生在产前数月，出生时表现为睾丸缺如或小瘤样睾丸。（2）第二类：睾丸扭转发生在产前数周，表现为规则的、质地偏硬、无触痛的阴囊肿物，常位于患侧阴囊上方，较对侧睾丸偏小，紧贴阴囊壁，无急性炎症体征，不能透光。（3）第三类：发生在产前数天，表现为质地硬、无触痛的阴囊肿物，大于或与健侧睾丸大小类似，无急性炎症体征，不能透光。（4）第四类：发生在产前数天或数小时，出生时表现为急性炎症症状，如阴囊触痛、红肿，有时出现睾丸上抬，精索增粗并有触痛。（5）第五类：即产后睾丸扭转。实际上，第一类NTT出生后往往诊断为不可触及型隐睾，临床上很难做出NTT的诊断，因此这些病例多按隐睾的处理原则进行治疗，而其余4类NTT才属于出生时存在特殊症状而需处理的类型。其中，第二、三类（均发生于产前）为非急症型NTT，第四、五类（发生于围产后期，包括产前、产时和产后）为急症型NTT。本研究发现，急症型和非急症型的临床症状，影像学及病理表现均有较明显区别，而按临床表现区分NTT为急症或非急症型的分类方式可能更简单明了，更易于临床医师把握。3.NTT的超声检查：超声检查在NTT的诊断中有重要的意义。有学者报道了宫内诊断为睾丸扭转的病例，并提出宫内胎儿睾丸扭转相关的超声表现包括增大的睾丸和附睾，在鞘膜外及鞘膜脏层和壁层间的血性积液（“双环状出血”征）、对侧睾丸鞘膜积液及阴囊中隔偏离向健侧[5]，但上述超声特点并非宫内睾丸扭转的特异性表现，而且这种特征性影像表现与检查进行的时机密切相关。目前大部分临床研究是关于超声检查在新生儿期发现睾丸扭转，有研究认为超声检查的敏感性可高达100%[6]。尤其是急症型NTT，其超声影像表现与年长儿睾丸扭转的情况是一致的。有经验的超声医师可利用彩色多普勒血流显像和高频超声显像有效地诊断急症型睾丸扭转，超声影像显示病变睾丸出现增大，回声纹理混杂，常合并有睾丸周围的鞘膜积液并在彩色多普勒血流图中显示出患侧睾丸血流的减弱或消失[7]。高频超声显像可见有正常附睾的睾丸同质回声减少，后期可见异质的睾丸回声；若无回声，则表示出血梗死和局部组织坏死[8]。本研究发现，急症型NTT超声提示患侧睾丸血流消失或减少，睾丸内混杂回声，体积增大，超声检查均诊断为睾丸扭转，并经手术探查证实。因此可以认为，及时进行超声检查，完全有可能早期发现产时及产后的睾丸扭转，从而有机会挽救病变睾丸。但需注意的是，超声多普勒血流信号的改变具有非特异性，如腹股沟斜疝发生嵌顿时，亦可出现睾丸血流信号改变[9]。此外，新生儿、尤其是早产儿在正常情况下由于睾丸血流稀少，有时超声检查也不能探及血流。对于非急症型睾丸扭转，超声检查提示不均质回声、多发钙化灶及不均质混合性回声包块等，多表现为界限清晰高回声边缘包绕内部为低回声或不均质回声的包块。由于婴儿期血清甲胎蛋白水平较高，至8月龄才渐降至正常，因此这种非急症型睾丸扭转易与睾丸肿瘤、特别是与睾丸囊性畸胎瘤相混淆[10]。本研究中，经超声检查，3例诊断为NTT，3例诊断为睾丸肿瘤并建议进一步进行MRI检查。但该3例的MRI影像仅提示为阴囊内异常混杂信号的包块，同样类似于睾丸肿瘤，缺乏特异性表现。因此，对NTT的诊断仍需要结合病史、仔细的体格检查及超声检查结果综合考虑，仍不能确定的，需手术探查。4.NTT的治疗：NTT往往为鞘外睾丸扭转，即睾丸扭转伴随着精索扭转而发生，会严重影响患侧睾丸的血液循环，造成缺血坏死。对成年动物的研究表明，睾丸血流阻断4～6 h，即可使其生精功能丧失，10~12 h后，分泌激素的功能也会完全丧失；围产儿的组织更脆弱，这一损伤更为严重[11]。本研究接受手术的病例均在术中发现睾丸坏死，术后病理显示睾丸结构的丧失，而保守观察的3例睾丸在术后6个月随访时超声检查显示由于缺血损伤均发生了萎缩，演变为瘢痕结构。关于NTT的治疗，目前临床的争论焦点主要有以下两方面。一是扭转侧是否应行急诊探查，二是对侧睾丸是否需要行固定术。目前主要有如下的观点。（1）对于能够明确的产后睾丸扭转，应积极手术探查，以尽可能挽救患侧睾丸[12]。（2）新生儿生后6～8周，睾丸引带及睾丸鞘膜处于与阴囊逐渐固定的过程中，这一时期是新生儿产后睾丸扭转的易发期。由于双侧睾丸解剖的相似性，该阶段健侧睾丸处于可能扭转的高风险期。多数学者主张，对于此时期发现的单侧睾丸扭转，无论是产前还是产后发生的，均应积极手术探查，并行对侧睾丸固定[12-13]。（3）新生儿出生8周之后，再发生睾丸扭转的可能性已大大降低。而且大部分NTT是产前发生，即使产后急诊手术解除扭转，也难以挽救患侧睾丸[14]。部分学者认为，对于此时发现的、已经明确为产前睾丸扭转、且目前睾丸已经坏死者，再行手术探查是没有必要的，只需对健侧睾丸予以积极的临床观察[15]。但临床上观察到的是具体的临床表现与症状，实际上难以区分NTT的发生时间和扭转程度。结合文献及本研究结果认为，对于急症型NTT，应该积极进行手术探查。对于发生在产前短时间的，以及产时或产后的NTT，及时手术探查尚有机会挽救患侧睾丸。鉴于睾丸扭转病变后果严重，应同时行对侧睾丸固定。非急症型NTT往往诊断为睾丸肿物或阴囊肿物，由于与睾丸肿瘤相似而进行探查手术，术中诊断为睾丸扭转坏死，此时术中行健侧睾丸固定，对保护健侧睾丸，预防扭转，是十分必要的。对于产前数月发生的NTT，生后多在查体时发现患侧睾九缺失，或腹股沟阴囊内小结节样结构。此种情况下，一般不能明确诊断为NTT，而诊断为不可触及型隐睾，则按隐睾的诊治原则给予相应治疗。2018年02月08日
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陈望强主任医师 杭州市红十字会医院 男科 情景一：病人，“医生，我蛋疼”，医生，“怎么疼？”，病人，“我TMD疼死了，碰到一下就痛得要死，我都不敢走路了....”情景二：病人，“医生，我蛋疼”，医生，“怎么疼？”病人，“有点疼，手一捏疼得就更明显，对对对，就这里......”情景三：病人，“医生，我蛋疼”，医生，“怎么疼？”病人，“隐隐痛，自己摸蛋蛋的时候反而感觉不到在哪里疼......”男科专业评语：情景一：这是一个非常需要重视的情况，睾丸或者说阴囊内的严重疼痛，常见疾病有2种，一是睾丸炎，二是更加严重的睾丸扭转。睾丸炎如果治疗不及时，以后会影响睾丸的功能，生育都成问题；睾丸扭转就更厉害了，处理不及时那可是要切掉的！！！情景二：阴囊内轻中度疼痛多见于急性或者慢性附睾炎，偶有结核性的附睾睾丸炎症，这几种疾病都需要足量，足疗程的抗感染治疗。及时就诊！！情景三：疼痛症状最轻，找不到睾丸附睾上的疼痛点，这是需要考虑前列腺炎放射疼痛的可能。前列腺炎，太复杂，也比较顽固，我后面会详细聊！总之，蛋疼，一定需要重视，无论上诉的三种常见情况的哪一种，都非常建议你早日就诊！！广告时间：治疗“蛋疼”，请一定一定一定要到正规大医院的男科就诊，不要当被宰的肥羊哦！当然在浙江以及周边的患者朋友，可以来杭州市红十字会医院找我们就诊哦！欢迎咨询！本文系陈望强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月08日4939
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齐进春主任医师 河北医科大学第二医院 泌尿外科 今天上夜班，正在庆幸自己还算幸运，只看了7个病号，没有需要手术的，睡了大概2个小时，看来后半夜可以再睡会啦，突然急诊手机响了，齐大夫，快来看看吧，一个小朋友的睾丸肿了好几天了。以我职业的敏感性判断，这个小家伙很可能是睾丸扭转，迅速披上大衣，飞奔到急诊，见父母带着一个大约4岁左右男孩，一脸焦急：大夫，快给我们看看吧，孩子右边蛋蛋都肿了有4天了，在老家一直输消炎药也不见好，可急死我们啦。我简单查体，初步判断孩子睾丸扭转的可能性大，急诊彩超做回来，右侧睾丸完全没有血流了，交代病情，急诊手术，由于扭转时间太长了，睾丸没有保住，切除了。睾丸扭转多发于青少年男孩，一旦发生必须争分夺秒予以扭转复位，耽误时间长了导致睾丸坏死就只能切除了，每每看到因延误诊治而导致睾丸坏死切除的患儿，我都感到十分痛心疾首，我都会责问家长，为什么不早点送过来呢，也许早一点孩子的睾丸还有救，所以说到这里，社会责任感非常强的齐大夫认为非常有必要科普一下什么是睾丸扭转。首先什么叫睾丸扭转呢？睾丸通过睾丸系膜与阴囊相连，由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时会产生一侧或两侧睾丸系膜过长，出生后，睾丸与精索的活动度就很大，如果突然遇上用力或猛烈震荡等情况，睾丸与精索就会发生一定程度的扭转，也叫精索扭转。男宝家长：什么什么吗，完全听不懂，简单点。齐大夫：呵呵，简单说就好比睾丸是长在藤蔓上的葫芦，因为外力或者刮风啥的，葫芦沿着同一个方向转了好几圈，导致藤蔓上的养分不能输送到葫芦上，那葫芦就慢慢干枯坏掉了。男宝家长：哇，好怕人啊，那睾丸扭转有啥症状呢？齐大夫：嗯，问到点上了，睾丸扭转发病急骤，多于睡眠中或受到外伤时发病，患儿一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛。扭转初起时疼痛还局限在阴囊部位，以后会向下腹和会阴部发展，同时还会伴有呕吐、恶心或发热，阴部出现红肿、压痛。如果发生在小儿身上，往往更不容易诊断，小儿会有不明原因的厌食、躁动不安，病情一般发展较快。男宝家长：能再具体点么？齐大夫：好的，其实就4个字，痛、吐、肿、高，具体说就是：痛——睾丸及腹部突然出现剧痛；吐——患儿可能会出现恶心、呕吐；高——发生扭转的睾丸在阴囊内的位置显得较正常睾丸高一些；肿——症状出现数小时后，阴囊会红肿、触痛。其中最主要的临床表现是痛、肿。男宝家长：哦，懂了，一旦孩子小蛋蛋出现痛、肿就赶紧就医是吧。齐大夫：是的，虽然普通的睾丸炎症也可以出现痛、肿，但是家长朋友们不能想当然的就认为孩子小蛋蛋肿就是炎症，输输液就好了，一定要来正规医院诊治，我们医院里有一个神奇的检查叫做彩色B超，对就跟媳妇怀孕时做的B超是一回事啦，B超一超就知道啦，你这个睾丸里还有没有血流，从而帮助我们判断是扭转还是炎症，即使初次B超睾丸是有血流的，我们也会在24小时内再复查B超，我们有句口号就是：蛋蛋的事无小事。男宝家长：那万一真的扭转了咋办啊？齐大夫：嗯，我们发现扭转一定要争分夺秒进行急症手术，争取在症状出现6小时内将扭转的睾丸复位。超过6小时我们会将睾丸复位看血流恢复情况，决定保留睾丸还是切除睾丸，如果睾丸都已经扭转3、4天了，术中发现睾丸血循环极差，复位后仍不能恢复，那只有切除睾丸了。男宝家长：那会影响生育功能吗？齐大夫：如果及时复位，基本对生育功能没什么影响，但是如果切掉了睾丸，那孩子将来的生育能力会下降一半，但是只要保护好另外一个睾丸，那么正常生育应该是没问题的。精液质量检查能够初步判断术后孩子的生育能力。男宝家长：嗯，懂了，谢谢齐大夫啦。齐大夫郑重再次提醒大家，日常生活中，不少患儿家属对对睾丸扭转麻痹大意，疼痛时一忍再忍，以为是普通的炎症简单输液治疗，从而延误了早期诊治，个别人因此丧失生育能力，酿成终生不幸。因此，青春期及其前后的患儿如突然出现阴囊肿胀、疼痛，尤其是青少年，应考虑到睾丸扭转的可能，要及时去医院泌尿外科检查诊治，记住了啊，是去泌尿外科啊。齐大夫简介：河北医科大学第二医院泌尿外科副主任医师，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会儿科学组委员，河北省医学会男科学分会青年委员，亚洲男科学会青年委员，擅长小儿泌尿系疾病的诊治。在小儿肾积水、尿道下裂、隐匿阴茎、隐睾、鞘膜积液、包茎等疾病诊断及手术治疗方面积累了丰富经验。本文系齐进春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月30日12990
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周晓皮主任医师 南昌市生殖医院 男科 什么叫睾丸扭转？睾丸扭转,是指睾丸和精索沿纵轴发生的异常旋转(≥1800)而导致阴囊急性严重疼痛,并且引起患侧睾丸及其他阴囊结构的急性缺血甚至坏死的病理过程。睾丸扭转是一种泌尿男科的急诊,可发生于任何年龄，青春期是发病的高峰；常见于左侧,双侧极少见。睾丸扭转是一种较少见但后果严重的男性疾病，任何诊治环节的延误都可能导致受累睾丸的坏死，对患者的身心健康造成严重影响。本病很容易被漏诊或延误治疗，急性阴囊疼痛务必引起大家的高度重视。睾丸扭转有哪些临床特征? （1）突发阴囊疼痛：突然发生单侧睾丸剧痛，通常发生在剧烈运动、夜间睡眠或刚起床时，疼痛部位可以局限于阴囊，也可向腹股沟及下腹放射。（2）阴囊肿胀：发病后可出现患侧睾丸、附睾肿大,这是由于不完全扭转先阻断了静脉，导致静脉回流不畅，而动脉供血仍然存在所致。早期，睾丸附睾界限尚可触及，数小时后渐不清晰。早期阴囊皮肤可无明显改变，随着时间推移，阴囊可以出现红肿，约12小时后，阴囊皮肤可出现红斑、肿胀。（3）睾丸及阴囊改变：触诊患侧精索变粗、变短、有时可触及扭转结节，睾丸呈横位，位置上移抬高，位于阴囊根部或腹股沟管，当托起阴囊或移动睾丸疼痛加重，即阴囊托举征（Prehn征）阳性。（4）其他：可伴有发烧、恶心、呕吐等症状。发生睾丸扭转的原因是什么？（1）先天性解剖发育异常：睾丸鞘膜、系膜异常；睾丸位置、活动异常等。（2）疾病和既往手术史：睾丸肿瘤、睾丸血肿、腹股沟手术等。（3）迷走神经兴奋：睾丸扭转多发生在睡眠中或睡眠后刚起床时，约占睾丸扭转40%,夜间迷走神经兴奋性加强,，提睾肌收缩也增强,容易引起睾丸扭转。（4）其他：性交、运动、寒冷刺激等。如果出现急性阴囊疼痛，尤其是青少年患者，应及时到医院就诊。临床医生可能会首先考虑急性睾丸炎附睾炎，通过详细询问病史，进行细致的体格检查，并进行阴囊彩色多普勒超声检查，有条件可进一步行核素扫描，基本可以明确诊断。睾丸扭转的治疗目的是挽救睾丸保护其生育及内分泌功能。由于睾丸扭转一旦误诊，将导致近100%的患者最终面临睾丸切除，对于睾丸扭转而言，时间就是睾丸的生命，睾丸扭转治疗的黄金时间应为发病后6小时之内。国外有临床资料表明，睾丸扭转在6小时以内，睾丸挽救率达90%-100%，扭转6-12小时，挽救率约60%，扭转12-24小时，则为20%，24小时以上，挽救率低于10%。目前睾丸扭转的治疗方法主要是外科手术，当睾丸扭转一经确定，应尽早手术治疗；对于不能明确诊断但高度可疑者也应及时行阴囊手术探查，手术复位应争取在发病后6小时内完成。有学者回顾性分析睾丸扭转的延误治疗原因后指出，有一部分患者承认他们较晚才告诉父母病情，他们期望疾病能够自愈，另外一部分患者则认为阴囊疼痛可能和运动或者生理活动有关，并且认为疼痛会随着时间慢慢改善。从医院方面来考虑，基层医院的首诊医师对于睾丸疼痛患者没有足够的重视，对于本病的临床表现及处置程序也缺乏足够的认识。综上所述，睾丸扭转导致睾丸切除对患者的身心健康必定造成严重影响。因此，我们务必要加强青少年甚至成年人对于睾丸扭转疾病的认识，做到发病及时就诊。同时也要提醒临床医师，对于睾丸疼痛或是不典型睾丸疼痛患者，均应仔细询问病史，认真体格检查，结合彩色不多普勒超声检查等，综合诊断，避免误诊或漏诊；对高度怀疑者也应及时行阴囊手术探查，争取最大努力保留患者睾丸。本文系周晓皮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年10月12日6967
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王冰副主任医师 北京市密云区医院 泌尿外科 初看此题目，相信都会惊讶，睾丸怎么还会扭转，睾丸不就是一个小鸡蛋形状么，怎么肯能扭转呢？其实正常男性的睾丸是卵圆形的实性器官，但是依据其解剖特点，睾丸上面还有一条叫做“精索”的带子与其连接，所谓的睾丸扭转，实则为精索扭转。但是精索里面有供应睾丸血运的重要血管，如果精索扭转严重，则导致睾丸的缺血坏死，作为繁衍后代和维护男性雄激素水平的重要器官，则要被切除并弃你而去。 睾丸扭转主要见于小于 25 岁的年轻男性，睾丸扭转的发病率约占 1/4000，左侧多发。2012-2013 年，英国共有 2753 例患者因睾丸扭转入院，这些患者的平均年龄为 16 岁。睾丸扭转通常发生在新生儿和青春期后期，但是各个年龄段的病例都有报道。该疾病的主要临床表现是患者突然感觉睾丸剧痛，睾丸迅速肿大，并伴有严重的恶心、呕吐，在触摸睾丸时疼痛特别明显，医生用手托高睾丸不能缓解或加重疼痛，也称抬举性疼痛。睾丸和附睾的位置异常或触诊不清楚。有些检查可以帮助医生判断，并明确诊断，例如99mTC睾丸扫描，显示患睾血流灌注降低减少，但是目前开展该检查的医院有限，并且耗费时间，故因院而异。应用最广泛的则是B超，阴囊彩色多普勒超声检查会提示因精索自身扭转而致睾丸血液循环障碍，表现为患侧睾丸增大，回声减低。彩色多普勒血流图显示，睾丸内血流信号明显减少或消失。目前的治疗方法有手术复位和手法复位，因手法复位后不能防止再次复发，故目前手术治疗效果较为确切，手术的方式主要是阴囊探查，观察睾丸血运及色泽，如可行保睾丸治疗，则固定患病侧睾丸的同时也要将另一侧行睾丸固定术，如患者睾丸紫黑色，则说明睾丸坏死，需切除患侧睾丸，并同时做另一侧固定术。 图为扭转的精索图为坏死的睾丸（转自网络） 本月，我院泌尿外科就收治了2例急性睾丸扭转患者。患者年轻男性，自诉左侧阴囊疼痛剧烈，只是睡醒后就开始觉得阴囊疼痛难忍，在家长的陪伴下很快来到我院泌尿外科门诊，接诊医生详细询问病情及查体后，叮嘱患者及家属抓紧时间行阴囊超声检查，可能是睾丸扭转，很快结果出来了，提示左侧睾丸扭转。接诊医生迅速联系病房，值班医生通知马上急诊手术，在麻醉科/手术室/泌尿外科的通力配合下，患者均保住了睾丸，已顺利出院。请分享本文，并关注 “北大医院密云医院泌尿外科” 官方微信关注方法：1.微信-通讯录-新朋友-右上角添加新朋友-搜索微信号 “my-urology” -加关注2.微信-通讯录-新朋友-右上角添加新朋友-公众号-搜索 “北医一院密医泌外” -加关注5.长按识别下面二维码-加关注2016年03月04日7653
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