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2019年09月06日967
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王一梅副主任医师 上海中山医院 肾内科 最新的流行病学调查显示中国成年人高血压患病率已达27.9%，60岁以上人群患病率更高达40%。高血压患者多需终身服药，因此选对降压药至关重要。什么样的降压药物才是理想的药物呢？①降压效果佳，能让血压长期持久达标；②安全性好，长期服用无肝肾毒性等不良反应；③方便服用，依从性高；④具有降压外的心脑肾保护作用。降压药物有哪些？常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂 （ARB）、利尿剂、α受体阻断剂和β受体阻滞剂等。1. α受体阻断剂：20世纪40年代上市，代表药物有特拉唑嗪、多沙唑嗪等。此类药物通过阻断肾上腺素α受体，直接扩张血管而降压，还可以治疗前列腺增生。缺点是容易引起体位性低血压，因此临床不作为一线降压药，常用来治疗难治性高血压。2. 利尿剂：20世纪50年代上市，包括袢利尿剂（呋塞米等）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）和保钾利尿剂（螺内酯等）。利尿剂通过排钠降压，疗效好，价格低廉，主要适用于心功能不全患者，不良反应包括血钾降低，血糖、血脂和血尿酸升高等。3. β受体阻滞剂：20世纪60年代上市，代表药物有美托洛尔、比索洛尔等，适用于冠心病、慢性心力衰竭和快速性心律失常患者，不适合哮喘、心脏传导阻滞患者。4. 钙通道阻滞剂（CCB）：20世纪70年代上市，药名中都有“地平”两字，代表药物有氨氯地平、硝苯地平等。通过阻断心脏和血管壁的钙离子通道，直接扩张血管而降压。降压效果好，起效快，不影响糖脂代谢，不良反应包括牙龈增生、心跳加快、血管扩张引起的下肢水肿、头痛和脸色潮红等。5. 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）：20世纪80年代上市，药名中都有“普利”两字，代表药物有贝那普利、福辛普利等。ACEI通过抑制血管紧张素的生成而降压，还能降蛋白尿、保护肾脏和逆转心室重构，适用于蛋白尿、冠心病、心力衰竭和糖尿病患者，不良反应有干咳、血钾升高、肾功能减退等。初始使用ACEI后2周，需复查肾功能和电解质。6. 血管紧张素II受体拮抗剂 （ARB）：20世纪90年代上市，药名中都有“沙坦”两字，代表药物有缬沙坦、氯沙坦等。ARB通过阻断血管紧张素的作用而降压，适应证与ACEI类相似，也有保护心肾的作用，但不会引起咳嗽，也需监测肾功能和电解质。何时需要联合用药？指征如下：①单药治疗2-4周仍不达标时应采用联合治疗；②血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，起始就可以采用联合治疗。联合用药可以采用自由联合或单片复方制剂（SPC）。SPC把2种不同的药物成分包含在单片药物中，是联合治疗的新趋势，使用更方便（片数少）、性价比更高。临床上常用的单片复方制剂包括ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂等。前者适用于合并动脉粥样硬化疾病的高血压患者，如合并冠心病、颈动脉粥样硬化及外周动脉血管疾病等；后者适合于盐敏感性高血压、老年高血压、高血压合并糖尿病、肥胖或代谢综合征、慢性心力衰竭等患者。美国FDA已批准3种药物成分的SPC，包括CCB、ARB和利尿剂三药联合，中国目前尚未上市。坚持服药，定期随访不管服用何种降压药物，都必须坚持长期服用。推荐患者在家中使用上臂式电子血压计测量血压，初期每日监测2-3次，待血压平稳后每周监测1次。每次测量血压时，至少测量2次，间隔1-2分钟，取2次的平均值。坚持服药有以下小窍门：①每日定时吃药；②定闹钟；③在日历上画圈；④将每日药物预先装入药盒等。总之，患者首次发现血压升高时，请至医院就诊，医生会根据患者的情况选择合适的降压药物，此外还要做一系列检查，排查继发性高血压（肾性高血压、内分泌性高血压等），并评估高血压的并发症。如果患者的血压发生波动，也需至医院就诊，评估病情，调整降压药物，请不要自行停用或者更改药物。2019年09月04日1796
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韩雅蕾副主任医师 航天中心医院 心脏医学部 随着生活条件的改善，以及医疗水平的提高，人口老龄化越来越明显，至 2017年末，我国≥65 周岁人口有1.5亿人以上，占总人口的 11. 4%。在老年人群中，高血压是最常见的慢性病之一。半数以上的老年人患有高血压，而在≥80 岁的高龄人群中，高血压的患病率接近 90%。高血压是导致冠心病，心衰，以及脑梗死的罪魁祸首，而目前老年高血压患者的控制率仍然不理想，如何控制老年人高血压已经成为了摆在我们目前的问题。 一、老年高血压的特点 随着年龄增长，老年人的动脉壁弹力纤维减少，大动脉弹性下降，动脉要比年轻人“硬”，因而大动脉的顺应性下降，血管储备能力下降，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。小动脉硬化，使外周血管阻力显著增高。另外具有血压调节作用的肾脏功能以及神经反射减退。 由于血压调节能力下降，老年人的血压水平容易受各种因素如体位、进餐、情绪、季节或温度等影响，最常见为体位性低血压、餐后低血压和血压昼夜节律异常等。在严重动脉硬化时，甚至出现“假性高血压”，也就是所测血压值高于真实的动脉内测压力。此时如果降压治疗，可能出现血压过低，导致患者衰弱、跌倒等现象发生。因此， 我们需结合诊室血压、家庭自测血压及动态血压监测等检查准确地评估老年人的血压水平及节律，必要时还需监测体位变换后及餐后的血压变化。 （1）收缩压增高为主。（2）脉压增大：定义为脉压＞４０mmHg。若脉压过大，收缩压明显升高且舒张压水平＜50 mmHg，应注意合并主动脉瓣关闭不全的可能性。（3）血 压 波动大：老年高血压患者的血压易随情绪、季节和体位的变化明显波动，鉴于老年人动脉硬化程度较重，在上述因素的影响下多发生清晨高血压。 （4）易发生体位性低血压：是指从卧位改变为直立体位3分钟内，收缩压下 降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，严重时可伴有 头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。（5）常合并餐后低血压：定义为进餐后２小时内收缩 压下降≥20 mmHg或餐前收缩压≥100mmHg、餐后收缩压＜90 mmHg， 并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。引起老年餐后低血压的主要机制为压力感受器灵 敏度降低、心血管自主神经功能代偿不足。 （6）常见血压昼夜节律异常。（7）常与多种疾病并存，并发症多。（8）易出现诊室高血压（又称白大衣性高血压）：指患者就诊时由医生或护士在诊室内所测收缩压≥140 和（或）舒张压≥90 mmHg，而在家中自测血压或者动态血压监测血压不高的现象。（9）继发性高血压容易漏诊 二、诊断和评估 老年人可能具有血压波动大、夜间高血压、清晨高血压和体位性低血压等特点，应鼓励患者开展家庭自测血压，特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。另外定期动态血压监测，双上肢及四肢血压和不同体位( 立、卧位) 血压测量。 三、老年高血压治疗 降压治疗可延缓 增龄相关的认知功能下降以及降低痴呆发生风险。 （一）降压目标 老年人降压治疗目标因群体不同而异 保护靶器官，最大限度地降低心脑血管事件和死亡风险是老年高血压治疗的主要目标。 （1）一般血压降至至＜140/90 mmHg，对于年龄＜80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降至＜130／80mmHg。 （2）年龄80岁以上患者，可以降至150/90mmHg，在治疗过程中需要监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现，应注意血压过低和体位性低血压以及由 此所致的晕厥与跌倒相关性损伤和骨折风险。因此对于衰弱的老人，血压可以先降至160/90mmHg，如果没有不适反应，可以进一步降低。但收缩压不低于130 mmHg。血压低于此值时应考虑减小降压药物剂量乃至停药； 3）对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应过快过度降压，如能耐受，血压可降至＜140／90mmHg。 （4）对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压＜80 mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。 （5）目前，对于不同年龄段的老年高血压患者的降压目标下限暂无明确界定，应以不引起患者不适为前提；而一般健康状况较差的老年高血压患者可依据上述降压目标实行降压治疗，但降压过程不能过于激进，可采取相对宽松的降压策略。 （6）严重主动脉瓣狭窄者不能过度降压，否则血压过低，心脏加劲收缩，反而会加重瓣膜狭窄，心脏射血进一步减少，会影响重要器官的血供; 超声心动图可明确诊断。 （二）非药物治疗： 健康饮食 减少钠盐摄入，每日摄盐量 应＜6 g，多摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂 奶及其他富含钾、钙、膳食纤维的食物。 每周不少于5 天、每天不低于 30分钟的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游泳等。 戒烟酒，控制体重，但老年人应该避免体重下降过快。 改善睡眠保证充足睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量、控制血压和减少心脑血管疾病并发症有重要意义。 注意保暖 血压往往随着季节的变化而变化。老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控 能力差，常出现天气变冷血压升高现象。应保持室内温暖，经常通风换气; 骤冷和大风低温时减少外出; 适量增添衣物。 （三）药物治疗原则 老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则: （1）小剂量: 开始降压治疗时采用较小剂量，如果效果不好，逐步增加剂 量; （2）尽可能使用能够24小时持续降压作用的长效药物; （3) 联合: 若单药治疗疗效不满意， 可采用两种或多种降压药物联合治疗，或者单片复方制剂; （4) 适度: 大多数老年患者需要联合降压治疗，但不推荐衰弱老年人和≥80 高龄老年人初始联合治疗; （5) 个体化: 根据患者具体情况、 耐受性、个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的 降压药物。 降压药物的选择：老年人的降压药物没有特殊，也同样是利尿剂，钙通道阻滞剂，ACEI,ARB等。老年男性前列腺肥大患者可考虑应用 α 受体阻滞剂，但要警惕体位性低血压的风险。 总之，老年高血压患者，需要我们更加耐心，根据患者自身情况，个体化用药。2019年09月04日963
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董福强主治医师 天津医科大学第二医院 心脏科 1、高血压病人特别纠结的问题，比方高血压吃药，有的人依从性差，觉得今天血压120/80mmHg，可以不用药，再吃会降的更低，临床会出现血压忽高忽低，波动较大，因为不监测血压，所以不注意这个问题，有一天突然住院，然后发生脑梗，造成血管的问题； 2、还有一些高血压的误区，觉得血压太高，吃了一片，一量血压还挺高，再吃一片，两片不行再加一个，吃三片药，血压突然降得很低，比方从180mmHg的血压，突然降到130mmHg，虽然130mmHg算正常范围的血压，可是病人因为血管基础不好，动脉的血管狭窄，就造成了脑梗，临床这样的病人经常见到； 3、还有高血压的问题，年轻人觉得家族遗传，30岁就高血压，150mmHg或160mmHg，觉得不用治疗，遗传高血压就不干预，这样的病人照常会造成血管的硬化，或者血管病，临床上较多见； 4、高血压没有症状问题不用管，曾经接触过有知识文化层次老师，他说自己虽然血压180mmHg，低压100mmHg，单没有临床症状，不头晕、不头胀，肢体也不麻木，为什么要吃降压药，降压药又贵，而且造成胃的负担，又毁肝脏，不用降压药。大概介绍很多问题没有听，结果在一周以后出现脑出血，因此，没有症状不会作为高血压的控制标准； 5、还有一个高血压的误区问题，比方早上吃药，上午9点一量血压正常，所以认为血压正常，但没有注意夜间血压，好多有晨峰高血压或者后半夜以后血压可出现逐渐升高的情况。 所以高血压现在有动态血压的监测，平稳降压、规律服药，让血压能够达到一个平稳的状态。2019年09月02日997
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张妍副主任医师 武汉市中西医结合医院 心内科 高血压合并冠心病时，目标血压应控制在130-80mmHg，舒张压不宜低于60mmHg，否则会加重心肌缺血，易诱发心绞痛或心肌梗死，合并冠心病，心衰的患者目标血压应为120-80mmHg。 高血压合并冠心病时，选择降压药物需要兼顾预防动脉粥样硬化，心绞痛或心肌梗死的发生。发生过心绞痛或心肌梗死的患者，最好选用β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂或者是血管紧张素转化酶抑制剂，既能有效降压，也可有效减少再次心梗的发生。 其中β受体阻滞剂是高血压合并冠心病的基石用药，在降低冠心病患者心绞痛和心梗方面，钙通道拮抗剂优于血管紧张素转化酶抑制剂。在改善颈动脉硬化，延缓颈动脉增厚程度，以及冠状动脉内斑块进展方面，长期应用钙通道阻滞剂，优于利尿剂，β受体阻滞剂，或者是血管紧张素转化酶抑制剂。 在患者出现冠心病，心功能不全时，建议应用血管紧张素转化酶抑制剂，因其可以改善心室重构，逆转心肌肥厚，保护心肌，所以是高血压合并冠心病患者，合并心功能不全患者的一个重要用药。2019年09月02日1359
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李耀辉主任医师 陕西省中医医院 肺病科 降压药引起的咳嗽很常见，但常常会被忽视。有一位女性患者因咳嗽1年来门诊诊治，自诉无明显诱因出现了咳嗽，干咳，痰少。胸部CT和 肺功能检查都正常。有医生建议她做电子 支气管镜检查以排除肺结核。中药、西药、抗过敏药都没有效果。 我问了一下患者平时服用什么药物？患者说有高 血压病两年，一年前开始服用降压药依拉普利。我问她是不是服用依拉普利后出现了咳嗽？患者愣了一下，仔细考虑了一会儿，点头确认咳嗽是在服用依拉普利后几周内出现的。 于是我建议她换降压药，停止依拉普利。同时开了中药。 一周后患者复诊，停用依拉普利后咳嗽大减，加上中药基本不咳嗽了。 这种降压药引起的咳嗽非常常见，除了依拉普利，还有 卡托普利、贝拉普利、吲哚普利等普利类降压药都可以引起咳嗽。这种咳嗽往往吃药效果不佳，但更换降压药后咳嗽自然消失。 正所谓咳嗽原因很多，有的属于降压药的副作用。2019年08月31日1419
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王世民主治医师 聊城市第二人民医院 综合内科 有的老年来咨询我，高血压能吃个脑白金吗啊，一般我们不建议吃这些保健品，因为制药这只是保健品不是药物啊，患者在高血压的时候啊，同时有这个维生素缺乏或者免疫力低下，可以适当的口服一些这个冷门进来辅助。 但是脑白精，这个药物本身不啊家都一定要注意它只是保健品不能替代药物，所以啊，我们一定要注意，如果有这种高血压，一定要到医院正规的去检查去治疗，通过相关的检查评估，目前的这个患病情况选择相应的降压降压药啊，去治疗，目前降压药我们之前说过有概率的结构的还有AC类的a啊，还有复合类药物呃，通过这个加药物的这个呃，控制血压基本上都可以控制。 而不是去选择这个保健品去治疗，但它也不具有这个治疗的作用，现在大家知道了吗。2019年08月28日19644
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