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刘伟钦副主任医师 南方医院白云分院 神经外科 一、什么是高血压脑出血？ 高血压脑出血 系指非外伤性脑实质内的出血 绝大多数是高血压病伴发的 脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致 起病急骤 病情凶险 死亡率非常高 是目前中老年人致死性疾病之— 二、高血压脑出血是怎么引起的？ 高血压脑出血常见于长期高血压患者 经常性的高血压容易造成脑小动脉的病变 动脉壁发生变性、坏死 或是形成微动脉瘤 当血压急剧升高时 导致这些薄弱的部分破裂而出血 脑出血多是骤然起病 通常在情绪激动、过度用力、高度紧张时发生 酗酒的高血压患者更容易发生 少数病人在睡眠中发病，尤其在作恶梦的时候 三、高血压脑出血有什么症状？ 偏瘫 患者脑出血后 脑内血肿损害或压迫了 皮质脊髓束和皮质脑干束 从而导致偏瘫 失语 患者脑出血后 脑内血肿损害或压迫了 大脑统管语言区域的神经导致患者语言不清 无法表明完整语句 四、高血压脑出血该怎么办？ 应及时手术治疗 手术宜在发病后 6～24小时内进行 因为大脑血管破裂出血 血液流失速度快且量多 会引发大脑功能障碍 严重时威胁生命健康 实施外科手术 清除脑内血肿 改善颅内压 降低身体伤害 提高生存率 有部分人治疗不及时 即使好转也有后遗症 脑出血的情况无法自行处理 应该马上到医院检查并治疗 寻求专业医生的治疗和帮助 五、高血压脑出血如何预防？ 稳定血压 控制情绪 调节饮食 适当运动 作息正常 劳逸结合 （部分图片来源于网络，如有版权问题请联系作者删除） 六、高血压脑出血治疗病例分享 南方医院白云分院致力于打造省级创伤救治中心，创建急诊抢救室、急诊手术室、急诊重症监护病房，旨在为急、危、重症患者提供更快捷、更高效、更专业的救治平台，以此保障患者的治疗效果。高血压脑出血是急、危、重症常见疾病，医院急诊科为该病患者提供绿色就医通道，在及时准确抢救治疗下，取得了良好的效果。以下三例高血压脑出血病例分享给大家： 病例分享一 患者严先生，今年57岁。于2021年12月9日上午被发现右侧肢体不能活动，言语不清送院治疗，当晚由外院转入我院急诊科，查体神志清楚，语言结巴，对答不甚切题，右侧上、下肢体肌力Ⅰ级，肌张力降低，病理征阳性。左侧肢体正常。颅脑CT检查提示左侧基底节出血，出血量为30毫升。经科室研究讨论，诊断为高血压脑出血，快速术前检查，无明显手术禁忌症，急诊在全麻下行脑立体定向血肿清除术。安装立体定向仪，行CT薄层扫描定位，拟定手术计划，送入手术。刘伟钦主任带领团队行手术治疗。手术顺利，麻醉满意，术后返回病房。第二天上午（术后8小时）复查CT显示脑血肿已清除，拔管引流管，患者平稳。 术后第5天，刘伟钦主任查房，病人神志清楚，检查合作，语言清晰，对答切题。四肢功能恢复良好，右侧肢体功能基本恢复，肌力Ⅴ-级，可完成对指功能。目前在院进一步康复中。 病例分享二 患者金先生，今年50岁。8月22日早晨，金先生起床后突然感觉自己整个左手变得没有力气，说话也说不清晰。一开始以为没什么大碍，可是到了下午，症状不但没减轻，反而变得更加严重。家人一下子慌了神，赶紧送病人到医院。经查体，金先生左侧肢体肌力Ⅰ级，病理反射阳性，右侧肢体肌力正常Ⅴ级，头部CT检查后诊断为基底节出血（右侧），诊断为高血压脑出血。医院马上安排手术，由刘伟钦主任带领团队在立体定向下为患者行脑血肿清除术。经过一个多小时的手术，金先生颅内血肿大部分已清除，整个手术过程顺利圆满。 术后两个月，金先生的身体已恢复如常，生活能够自理，常与朋友结伴钓鱼。有了健康，其乐融融。 病例分享三 患者何先生，今年49岁。于2021年10月22日因左侧肢体无力，构音不清，意识不清进行性加重，伴小便失禁6小时入院。查体右侧肌力正常Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅰ级，病理反射阳性，头部CT检查后诊断为高血压脑出血（右侧基底节）。 在立体定向下为患者行脑血肿清除术，术后即复查CT，血肿清除。手术顺利，术后一个月已能正常行走。 专家推荐 刘伟钦 副主任医师、医学硕士，现任南方医科大学南方医院白云分院急诊科主任、神经外科主任。毕业于解放军第一军医大学，从事神经外科临床工作三十余年，熟练掌握各种神经外科疾病如颅脑外伤、脑出血、颅内肿瘤、脑血管疾病、癫痫等微创手术治疗及术后处理。精通各种立体定向治疗技术及脑深部核团电刺激术（DBS）如帕金森氏病、特发性震颤、梅杰综合征、昏迷病人促醒、扭转痉挛、痉挛性斜颈、癌痛、抽动秽语综合症、强迫症、抑郁症、药物依赖性疾病，以及三叉神经痛微血管减压术和球囊压迫术等。2022年01月06日
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赵明光主任医师 北部战区总医院 神经外科 脑出血是神经科最常见的一种疾病，但是当脑出血合并高血压时，即使是经验丰富的医生也感到非常棘手，这手术到底做还是不做？如何控制出血风险？ 高血压脑出血是指长期高血压和脑动脉硬化，脑内小动脉发生病理改变，导致血管破裂而引发的脑出血。在所有的脑血管疾病类型中，脑出血是一类致病率高，致残率高，死亡率高的脑血管疾病，占各种肺损伤性脑出血的60%，占全部脑卒中的20%~30%。根据流行病学调查，我国高血压脑出血发病率为年50.6-80.7/10万人口。 高血压脑出血多见于50-70岁的病人，男性发病率稍微高于女性，近年有年轻化趋势春季易发。我国成人高血压患病率18.8%，高血压病人数达1.6亿以上。在一项前瞻性，基于549例患者的研究显示，约有30%~55%的患者在发病后的30天内死亡，其中急性期特别是48小时内死亡率占50%，6个月时，仍有80%左右存活患者遗留致残，仅有20%有自理能力。 高血压脑出血发病机制 引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤等引起的脑出血。高血压脑出血发生部位分型有壳核出血占61.2%，大脑皮层出血占18%，丘脑出血占12.2%，小脑出血占7.5%，脑干出血占1.1%，脑室出血单纯很少。 高血压脑出血鉴别 与高血压脑出血相鉴别的脑出血病因很多，可根据患者的年龄、既往史及影像学检查进行鉴别。在了解患者既往病史时，应该注意以下几点： 1、有高血压病史，多凌晨起床时、或在活动状态下（如激动用力）起病。 2、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、失语、抽搐、意识障碍。 3、出血量大和累及脑干者，瞳孔不等大，呼吸缓慢、去脑强直等症状 4、出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。 5、发病时血压明显高于平时。 高血压脑出血的治疗 高血压脑出血存在高致残率、高致死率，良好的预后依赖于快速诊断，积极的降低血压、颅压，再出血及水肿的良好控制。2015年美国AHA/ASA指南指出，高血压脑出血患者应及早给予积极降压，在发生3小时内将SBP降至135mmHg以下临床结局最佳。 高血压脑出血手术适应症与禁忌症 外科手术主要在于止血，清除血肿，降低颅内压，使得受压的脑神经有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。对于有手术适应症的患者需要进行全面的术前预判、选择合适的手术方式，耐心细致的手术操作，严密的止血。术后的并发症的预防及护理亦至关重要。 早期6~24小时内或超早期6小时内手术，对应于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量非常重要。对于超早期6小时内的患者进行手术可及早减轻脑受压后脑损害，但是出血未稳定，术中易出血、肿胀。另外，对于早期6-24小时内进行手术出血稳定，术中出血少，脑肿胀轻，然后脑损害未能及时挽救。因此，早期6-24小时间为最佳时机，对于病情稳定，发展缓慢的病人，也可考虑择延迟手术。 高血压脑出血外科手术方式 目前高血压脑出血特别是基底节区脑出血的外科治疗及手术方法的选择上未趋于一致，仍存在着许多的争议。目前临床上常用的手术方式主要包括开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、CT导引定向颅骨钻孔引流尿激酶溶解术、（CT、MR）立体定向血肿抽吸引流术、神经内镜下脑内血肿清除术、神经导航辅助微创手术等。 开颅血肿清除术 这是神经外科治疗高血压基底节区脑出血最早期的方法，其主要优势是，可在直视下较彻底清除血肿，止血较为确切，同时可达到减压目的。但该术式需全身麻醉，手术创伤大、对脑组织的损伤重、手术时间长、出血量大、术后并发症多、致残率高。 颅骨钻孔血肿穿刺引流术 钻孔血肿穿刺引流术包括CT定位和立体定向血肿穿刺术，优点是操作简单，出血少，创伤小，但不能立刻清除血肿，术后需要数天才可以使血肿引流干净，不能迅速减压，手术不能止血，只有当无活动出血时方可进行。适用于各部位出血，尤其是深部出血，出血中少量，高龄，全身情况差的患者。 骨瓣开颅血肿清除术 手术时间长，出血多，创伤大，但优点为术野开阔，血肿清除彻底，可以直视下止血，术中必要时可行内减压，术后去骨瓣减压均能起到即刻充分减压作用。该术式多用于出血量大、中线移位严重、已并发脑疝的患者。神经内镜颅内血肿清除术在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗置人神经内窥镜至血肿内，直视下抽吸、清除血肿，反复冲洗，并止血。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血，避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤。2022年12月30日435
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 高血压脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗两部分。 高血压脑出血的治疗原则是控制出血、降低颅内压和防治并发症发生。 通常，对于出血量小、病情较轻的患者以内科保守治疗为主，如果出血量大、占位效应明显、病情危重，在排除手术禁忌后可采取外科手术。 急性期治疗： 高血压脑出血急性期的治疗重点是控制脑出血、降低颅内压力和预防血肿扩大。 如果患者血压在发病后急剧升高，应予以静脉药物（乌拉地尔或硝普钠等）进行降压治疗。同时，应避免情绪激动、剧烈搬动、用力排便等可能导致血压明显波动的因素。 如果患者发病前服用抗凝或抗血小板药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等），患者可能需要予以药物（补充维生素K、凝血酶原复合物等）或输新鲜血浆以纠正其凝血功能，预防颅内血肿扩大。 如果颅内出血量较大、脑组织受压严重、颅内压明显升高，则需要使用脱水药物（如甘露醇、高渗盐水等）降低颅内压，效果不理想时可行外科手术（幕上血肿大于30ml，幕下血肿大于10ml）（行颅内血肿清除术、去颅骨骨瓣减压术、脑室穿刺外引流、颅内血肿穿刺引流术等）。 一般治疗： 患者需卧床，保持安静，避免用力及剧烈活动。重症患者须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧保护度维持在90%以上。患者呼吸道不通畅，经吸痰、吸氧等措施后血氧饱和度不能维持在90%以上，需及时行气管插管或者切管切口。 加强护理，保持肢体功能位。 意识障碍和消化道出血者宜禁食24~48小时，之后视患者是否可进口进食，再决定是否放置胃管。 积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。 内科治疗 1、控制高血压： 对高血压性脑出血，应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压。国内外大量研究表明，入院时高血压与脑出血预后较差相关。因此，脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。 AHA／ASA 2015版自发性脑出血指南建议：收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（Ⅱa类，B级证据）。收缩压＞220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（Ⅱb类，C级证据）。 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可阶梯式的降压方法，即在入院时高血压基础上每日降压15％~20％。 2、控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后48小时水肿达到高峰，维持3-5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。故降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环节。常用20%甘露醇、50%甘油盐水和利尿药如速尿等；或用10%血浆白蛋白。应用甘露醇的脱水作用迅速，但要监测肾功能，防止肾功能损害。 3、止血药和凝血药： 一般认为脑内动脉出血难以药物止血，出血部位发生再出血亦不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药。如需给药可早期（＜3小时）给予抗纤溶药物如6－氨基己酸、止血环酸等。立止血也推荐使用。脑出血后凝血功能评估对监测止血治疗是必要的。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物如华法林等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值(INR)，如补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。一般认为脑内动脉出血难以通过药物止血，通常无需用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期（＜3小时）给予抗纤溶药物如6-氨基己酸、止血环酸等，血凝酶也可考虑使用。 4、保持营养和维持水电解质平衡： 营养状况与患者的临床预后密切相关，对存在营养风险者应尽早给予营养支持，可在发病后24~48小时内开始，原则上以肠内营养为首选。 肠内营养无法满足需求时，可考虑肠外营养与经肠营养交替或同时应用。 患者每日液体输入量可按尿量加500毫升计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量，同时需注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。 5、并发症防治： ①感染：老年患者合并意识障碍易并发肺部感染，尿潴留或导尿易合并尿路感染，可根据经验、痰和尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗； ②应激性溃疡：可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱静脉滴注，雷尼替丁口服，洛赛克；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素加冰盐水口服，云南白药口服，保守治疗无效时可在胃镜直视下止血； ③稀释性低钠血症：10%的脑出血病人可发生，宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症； ④下肢深静脉血栓形成：常见患肢进行性水肿和发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，肢体静脉血流图检查可确诊，可用肝素静脉滴注或低分子肝素皮下注射。 外科治疗（手术治疗）： 可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后6～24小时内进行，预后直接与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。手术的主要目是清除血肿、降低颅内压和尽可能的减少血肿对周围脑组织的损伤，以挽救生命并降低致残率。 目前手术方式主要包括：开颅血肿清除术、微创手术两大类，对存在脑室内血肿的治疗主要包括脑室引流和血块溶解术。 （1）手术适应证： ①脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等； ②大脑半球血肿量≥30毫升，小脑半球血肿量≥10毫升，血肿破入第四脑室或脑池（环池）受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者； ③重症脑室出血导致梗阻性脑积水； ④脑叶出血，特别是脑动静脉畸形所致和占位效应明显者。 （2）手术禁忌证： 脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血的手术难度大，患者术后预后一般较差。目前国内多家单位尝试立体定向血肿钻孔抽吸引流，取得了一定疗效，患者整体预后情况还需待进一步随访。 （3）常用手术方法是： ①小脑减压术： 是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态尚未脑疝时手术效果好； ②开颅血肿清除术（大骨瓣颅内血肿清除术±去颅骨骨瓣减压术）： 颅内血肿的占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时，及时外科手术治疗效果较好；多用于出血量大、中线移位明显、有脑疝形成迹象的患者，可在直视下清除血肿迅速解除脑组织压迫，迅速解除患者脑疝状态，并可同时行去颅骨骨瓣减压。缺点是手术技术要求高，手术创伤略大、手术时间稍长、手术费用稍高。 保定市第一中心医院神经外一科术中采用德国ZEISS Pentero 800手术显微镜辅助，大大提高了手术安全性，取得了良好的手术效果。 ③小骨窗/小骨瓣血肿清除术： 需要根据颅内血肿特点设计切口及手术入路，在手术显微镜下利用较小的皮质切口安全可靠的清除血肿并电凝出血点，此方法止血效果确切，对脑组织损伤小，但是需要一定的手术经验和技巧，对血肿量大、脑组织水肿明显的患者无法有效的降低颅内压。 ④钻孔微创颅内血肿清除术（血肿（含脑室内血肿）穿刺引流）： 是向血肿内植入引流管并通过引流管进行抽吸、药物溶解、引流等操作，从而达到清除血肿的目的。近年来出现的精准立体定向穿刺利用CT、MRI、VR设备指导穿刺方向和深度的选择，大大提高了手术的安全性和有效性。此种手术方式具有手术创伤小、手术时间短等优势，但是具有不能在直视下进行操作，血肿清除不彻底，长时间引流容易感染等缺点。 保定市第一中心医院神经外一科采用保定地区唯一的神经外科手术机器人，辅助精准定位颅内血肿，避开颅内血管及脑内功能区，大大提高了手术安全性，减少了患者住院时间，降低了患者住院费用，取得了良好的经济和社会效益。 ⑤神经内镜辅助下血肿清除： 利用穿刺技术到达血肿清除。在内镜辅助下对血肿进行清除并对出血点进行止血，具有容易控制深部出血和保护血肿壁的优点，但是也具有不易完全清除血肿和无法良好缓解颅高压的缺点。对于颅内出血量较大，术前已发生脑疝的患者，建议慎重使用神经内镜辅助技术。 保定市第一中心医院神经外一科术中采用德国STORZ神经内镜辅助颅内血肿清除手术，大大提升了手术的可视性及安全性，取得了良好的手术效果。 康复治疗： 脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氯西汀）治疗和心理支持。 中医中药治疗： 中医中药具有活血化瘀法、芳香开窍、行气止痛、益气通腑泄热等疗效，如：苏合香丸、脑血疏口服液等，针灸疗法等对于降低颅内压、血肿吸收和促进康复等也具有一定功效。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！2021年11月27日1343
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李力仙主任医师 哈医大一院 神经外科 内镜微创手术治疗高血压脑出血高血压脑出血是我国北方地区常见病，常规的开颅手术损伤大，手术时间长，术后再出血机会多，花费高，所有很多病人家属选择药物保守治疗或钻孔引流术。还有些家属误以为钻孔引流术就是微创手术。其实钻孔引流术严格来讲不属于血肿清除术，因为脑出血的急性期，出血是以固体的血块形式存在的，钻孔引流术并不能引出固体的血块，只能将少量的渗出液引出，以后向血肿腔内注射尿激酶，溶解血块，将脑内的血肿逐步引出。由于急性期注入尿激酶容易诱发新的出血、反复注入尿激酶会增加感染机会，清除血肿需要3-7天的时间，无法立即解除血肿的压迫，治疗效果差，因此常常在没有内窥镜装备的神经外科或神经内科使用。内镜下清除血肿为脑出血的微创治疗提供了一条新的途径，具有如下优点：1、手术损伤小，切口一般只有4-5cm；2、血肿可以在内镜下干净彻底地清除，血肿的压迫立即解除，术后效果好；3、内镜下直视止血，术后再出血几率低；4、手术时间短，术后并发症低；5、手术花费较传统开颅手术低。李力仙教授在国内较早使用内镜微创手术治疗高血压脑出血，取得了非常好的疗效。病例1、男患，48岁，患有高血压病，糖尿病，突发昏迷，到医院行头部CT检查见左侧大面积脑出血，到我科入院，由于家庭困难，病情危重，随时可能死亡（保守治疗死亡率非常高），多数家属要求药物保守治疗，在病人妻子的坚持下选择了内镜微创手术治疗，术后病人病情迅速好转，由深昏迷状态转为神志清醒，虽然仍然遗留有失语，右侧偏瘫，但病人左侧肢体活动自如，可以与人用手势交流，出院时病人的家属非常满意，连说没想到恢复这么好，原想能活下来就行！术前头部CT片子术前报告单术后头部CT片子病例2 男患，65岁，突发剧烈头痛，胡言乱语，查头部CT见左侧颞枕部大面积脑出血。入院后查体：病人意识不清，查体不合作，胡言乱语，右侧视野偏盲，右侧肢体活动差。入院后病人意识障碍加重，内镜微创手术治疗，术后恢复良好，四肢活动自如，语言恢复正常，偏盲减轻，术后9天出院。术前头部CT片子术后头部CT片子李力仙教授（中）行内镜血肿清除术2020年09月06日2679
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官卫主任医师 常州市第一人民医院 神经外科 高血压脑出血最常发生在脑深部称为基底节的重要区域，这个区域受到破坏后，根据受影响的范围，病人轻则手脚麻木、言语不利，重则偏瘫失语、意识不清，甚至昏迷死亡。那么对于高血压性基底节区脑出血，如何治疗对患者最有利呢？高血压性基底节区脑出血可采用保守治疗、先保守再手术治疗和立即手术治疗。由于高血压病是一种全身性疾病，加之患者年龄较大，病人往往合并多种内科疾病如冠心病、糖尿病和其他重要脏器功能的衰退，手术耐受性较差，故对入院时完全清醒的病人，首选保守治疗；在保守治疗过程中如因血肿的因素导致患者意识障碍加深，则转而采用手术治疗；对于入院时即神志不清的患者，应该积极手术治疗；而当病人已经深度昏迷、双瞳散大时，无论采用什么治疗方法效果都不好。本文系官卫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月11日2721
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官卫主任医师 常州市第一人民医院 神经外科 高血压脑出血手术方式分为两大类，一类是开颅血肿清除术，一类是钻颅血肿穿刺引流术。这是两种理念完全不同的手术方式，前者强调血肿快速清除、迅速降低颅内压；后者逐步清除血肿、颅内压平缓下降。开颅术需要手术医生在直视下处理血肿，暴露血肿的方式包括骨瓣开颅、小骨窗开颅，手术中通过肉眼、手术显微镜或神经内镜来观察血肿清除情况。开颅术的优点是血肿清除快，对出血的血管可以电凝止血；缺点是创伤较大，在止血过程中有增加脑损伤的可能，术后并发症随之增加。钻颅血肿穿刺引流术不用暴露血肿，只需将引流管插入出血部位，随后通过注射药物将血肿溶解后引流出来，因此插管的准确性是整个手术的关键，各个单位根据自身条件可采用立体定向引导下穿刺血肿、神经导航辅助下穿刺血肿、CT实时监控下穿刺血肿和根据CT片定位徒手穿刺血肿。穿刺术的优点是手术创伤小，病人术后并发症少，住院时间短，治疗费用也少；缺点是如遇术中出血不能止血，还需要再开颅止血。既然有这么多的手术方法，哪种方法更有利于病人呢？对这个问题不能一概而论。就医生而言，自己最擅长的方法就是最好的方法，开颅清除血肿做得好的医生对穿刺术未闭擅长。就患者而言，如果是高龄患者，或同时合并心脏病、肝肾功能不全等其他较为严重的内科疾病时，首选穿刺术；对于开颅术和穿刺术均可采用的患者，比如血肿量中等大小、还未发生脑疝的病人，就病人预后及医疗费用等综合考虑，穿刺术优于开颅术。但对于血肿量大，已发生脑疝的病人，尽管我们已采用穿刺引流术成功治疗数例患者，但目前还是以开颅手术为主。本文系官卫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月11日3198
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王鸿生副主任医师 扬州大学附属医院 神经外科 高血压脑出血一旦确诊应及早治疗。那么该如何治疗呢？目前有内科治疗或者外科治疗两种方法。究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断。随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。对于出血较少的，可以采取内科治疗，主要包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，加强全身支持，并注意保持呼吸道通畅。昏迷病人应细致护理，及时防治肺炎、消化道出血、褥疮、深静脉血栓等并发症。对于血肿在皮质下、壳核(大脑半球血肿量大于30m1)或小脑半球(血肿量大于10m1)，意识状态处于中、浅昏迷，或从清醒刚转入浅昏迷者，或早期出现脑疝表现时应考虑手术治疗。手术方法主要有以下几种：（1）骨瓣开颅血肿清除术：能在直视下清除血肿并止血，还可行骨瓣减压、血肿腔引流，做到充分减压为特点，但手术创伤较大。多用于出血量大、占位效应明显，有脑疝倾向或已形成脑疝者。（2）立体定向血肿碎吸术：定位准确，手术创伤小。对血肿腔内的凝血块采用两个方法排除，一用螺旋钻等将血肿打碎后吸除，但不能直视下止血及减压效果差，二用纤溶药物溶化凝固的血肿，逐渐引流排空。特别适用于丘脑、脑干等出血量较小的深部出血。（3）小骨窗开颅血肿清除术：我院目前使用经小骨窗侧裂入路显微镜下血肿清除的方法，其创伤较骨瓣开颅小，又能克服立体定向术不能直视止血、减压效果差的特点，取得了较好的经济和社会效益。 手术前 手术后2012年12月01日3291
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陈培民主任医师 吉林省电力医院 内科 1、卒中急性期降压治疗 卒中急性期，应慎重降压，不常规给予降压治疗。但如果出现下列情况：高血压脑病、急性心梗、急性左心衰、急性肾衰、主动脉夹层时，应紧急降压。 2、卒中二级预防抗高血压药物选择 国际上PROGRESS研究证明任何血压水平接受降压治疗均可预防卒中再发，即抗高血压治疗是减少脑血管病的关键！抗高血压药物分为五类，其中常用的是钙通道阻滞剂和转换酶抑制剂两大类，如：左旋氨氯地平和依那普利。临床上，卒中患者选择降压药物的原则是：有效降压（达标、平稳、持久），同时靶器官（心、脑、肾）保护，服用方便和耐受性好，费用低廉。为了达到降压目标和减少药物副作用，通常需要联合用药。2012年04月03日3536
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常富业主任医师 应急管理部应急总医院 中西医结合诊治中心 【高血压脑病的药物选择】1．降低过高血压 高血压脑病一旦诊断明确，即应紧急实施降压治疗，此时一般不宜花时间去作特殊检查(如CT或MRI检查)，以免延误抢救。力争在数分钟至1小时内使血压下降，舒张压应降至110mmHg以下（原有高血压）、80mmHg或以下（原血压正常），并维持1～2周，使脑血管自动调节恢复适应性。但应注意降压不要过快、过低，以防影响重要器官的血液灌注而诱发心肌梗死和脑梗死，应以控制血压至安全水平为原则。常用药物：①硝普钠：为首选的强有力的血管扩张剂，作用迅速，降压效应恒定，给药后5min即见效，停药后作用能维持2～15min。用法：50mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，滴速为1ml/min，每2～3min测一次血压，根据血压值调整滴速和用量，以维持适宜水平。本药通常无不良反应，一般不会发生硫氰酸盐中毒，在有条件时，用药后24小时内检测血浆硫氰酸盐浓度，＞120mg/L时应停用本品。本药性质很不稳定，须新鲜配制在12小时内使用。②硝酸甘油：作用迅速，效果可靠，使用简单，副作用少，尤其对中老年人合并冠心病、心功能不全者更适宜。用法：10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，根据血压情况调整滴速。③硝苯地平（nifedipine，心痛定）：为钙通道阻滞剂，口服剂型，使用方便，临床常用。用法：10～20mg口含，3次/d，20～30分钟开始降压，1.5～2小时降压最明显。④利血平：1～2mg肌注，1～2次/d，1.5～3小时开始起效，不必经常监护血压，适于快速降血压后的维持用药。⑤乌拉地尔(urapidil，压宁定)：具有外周和中枢双重的作用机理，在外周阻断突触后α1受体，扩张血管；在中枢激活5-HTIA受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而起降压作用。本品不干扰糖、脂肪代谢，不增加颅内压，对心率影响甚小，且无血压反跳，为临床常用。用法：先静脉推注12.5～25mg，观察5～10min，必要时再推注12.5～25mg。之后可用50～100mg加入250ml液体中静脉滴注维持，根据血压调节滴速。孕妇、哺乳期禁用。⑥拉贝洛尔(labetalol，柳胺苄心定)：用法：20mg静脉缓慢注射，必要时可每隔10min注射1次，直至产生满意效果或总剂量200mg为止。孕妇、哮喘患者禁用。⑦酚妥拉明（phentolamine，regitine）：为α受体阻滞剂，近年来使用渐少，但对于合并嗜铬细胞瘤患者，仍是首选。用法：5-10mg加入25%～50%葡萄糖液20ml立即静脉推注，同时密切观察血压，当血压降至160/100mmHg左右即停止推注，继之以20～30mg加入5%葡萄糖生理盐水500ml中静脉滴注维持，根据血压情况调整滴速。副作用有心动过速、体位性低血压等。⑧硫酸镁：有镇静、解痉、解除血管痉挛的作用。用法：25%硫酸镁液5～10ml加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，或用25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。2．减轻脑水肿，降低颅内压 头部放置冰袋，立即选用抗脑水肿的药物。常用药物有：①甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织的渗透压差，将水“回抽”到血中，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，从而具有显著的脱水降颅压作用。用法：20%甘露醇250ml快速静脉滴注，1次/6～8h，心肾功能不全者慎用。②速尿：临床上多与甘露醇联合使用，疗效更好。用法：40mg，静脉注射。③地塞米松：本品可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后12～36小时才显示出抗脑水肿作用。副作用有并发感染、引起消化道应激性溃疡和影响血压、血糖的控制，临床不作常规使用，病情危重者可早期短时间使用。用法：10～20mg静脉注射，1～2次/d。④甘油：脱水、降颅压作用较和缓，多在症状较轻或病情好转时使用。用法：10%复方甘油溶液500ml，每日1次，静脉滴注。主要副作用是用量过大或输液过快时易引起溶血。⑤10%或20%人体血清白蛋白：50～100ml，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久。3．控制抽搐 严重者可首选地西泮(安定)10～20mg缓慢静脉注射，必要时30min后再注射1次，或40～50mg加人5%葡萄糖液500ml中静滴，直至抽搐停止，24小时总量控制在100～150mg；苯巴比妥0.2～0.3g肌注，以后每6～8小时重复注射0.1g；10%水合氯醛成人可用30～40ml灌肠；亦可用25%硫酸镁液10ml深部肌肉注射。控制发作1～2天后可改用苯妥英钠或卡马西平口服，维持2～3个月以防复发。详细内容可参考常富业博士相关著作和相关论文2009年08月29日11236
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