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沈成兴主任医师 上海市第六人民医院 心内科 结束了周围的专家门诊，分享今天的坐诊故事。现如今老百姓对自身健康的关注越来越重视，几乎每人每年都有一份体检报告，报告里面每条项目都有一个正常参考值，但是这种正常参考值并非对每个患者而言都是恰当。今天早来干什么？主要来看高血压，呃，最近血压好像有点上升了，就是比情好像高了一点，以前呢，吃的药控制什么好，我量量看。 血压收缩压和受缩压都比较高，看来控制的确不佳，嗯，血脂怎么样，血脂以前呢每年都体检，但是呢，基本上应该在临界状态，临界状态就是有时候高一点点，有时呢又低一点，就认为警常，就没吃药，基本上就就吃药了，就是觉得有正常范围，近期的化验有没有吧，有所就这么我来看一下哦，这是去年底的化验，总胆固醇是6.18，低密度脂蛋白4.8，在我的眼里还是相当高的啊，从影响的角度来看，你这个血脂水平应当在2.6以上，起码的如果有动脉硬化，那么控制控制在B点发的作用比较合适啊啊，我们以为是这个血脂呢，在这个这个指标内呢就可以，所以呢一直不当一回事，就是今天的老帅哥，他化验里面有一个低密组织蛋白，是4.08。 他认为这是一个临界值，无需吃药。而实际上，对他而言，他的血脂治疗应当控制在2.6或者1.03月25日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 血脂管理需要综合血脂基础、流行病学、遗传学和临床干预等多方面的因素。控制目标可不是单纯一个低密度脂蛋白胆固醇。在临床上把血脂管理分为首要干预靶点、次要干预靶点及管理建议三个层次。1.首要降脂靶点，指的是低密度脂蛋白胆固醇，绝大多数医生管理血脂，都采用低密度脂蛋白胆固醇作为观察降脂效果与动脉粥样硬化性心脏病风险下降的指标。研究显示低密度脂蛋白胆固醇每降低1 mmol/L，动脉粥样硬化性心脏病风险降低20%~23%。因此，绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐低密度脂蛋白胆固醇作为降脂治疗的首要目标。2.次要降脂靶点主要指的是非高密度脂蛋白胆固醇，这个指标就是除外高密度脂蛋白胆固醇之外的所有胆固醇。现在普遍认为，所有含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉粥样硬化作用。在富含甘油三酯的脂蛋白比例增加的情况下，像：高甘油三酯血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、极低低密度脂蛋白胆固醇等，如果只是把低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标，存在一定的局限性，而非高密度脂蛋白胆固醇代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇，能够更好的预测动脉粥样硬化性心血管病的风险。在他汀类药物使用过程中，虽然降脂目标是低密度脂蛋白胆固醇，但他汀类药物还可轻度降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇。非高密度脂蛋白胆固醇计算简单，且结果稳定，受甘油三酯波动和进餐后影响较小。非高密度脂蛋白胆固醇适合作为甘油三酯轻或中度升高、糖尿病、代谢综合征、肥胖和极低低密度脂蛋白胆固醇等特殊人群的降脂目标。3.其他干预及管理血脂指标：（1）载脂蛋白B：不论颗粒大小，所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒均含一个分子载脂蛋白B。因此载脂蛋白B检测能更准确反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量。有研究提示，载脂蛋白B较低密度脂蛋白胆固醇或非高密度脂蛋白胆固醇可更好预测动脉粥样硬化性心脏病风险。但目前载脂蛋白B检测成本相对较高，相关临床干预研究的证据缺乏，主要作为糖尿病、代谢综合征、高甘油三酯、极低低密度脂蛋白胆固醇患者动脉粥样硬化性心脏病风险干预的次要靶点。（2）甘油三酯也是动脉粥样硬化性心脏病的危险因素，危险分层时，也作为动脉粥样硬化性心脏病风险增强的危险因素。低密度脂蛋白胆固醇达标后，甘油三酯仍高的患者，为进一步降低动脉粥样硬化性心脏病风险，应同时降甘油三酯治疗。此外，严重高甘油三酯的患者，降低甘油三酯可减少胰腺炎发生风险。（3）脂蛋白a：大量流行病学和遗传学研究显示，脂蛋白a与动脉粥样硬化性心血管病及主动脉瓣钙化密切相关，目前，脂蛋白a主要作为动脉粥样硬化性心血管病风险增强因素，降低脂蛋白a的心血管结局大型临床研究正在进行中。（4）高密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇降低是动脉粥样硬化性心血管病的独立危险因素，但通过药物治疗升高高密度脂蛋白胆固醇并未能降低动脉粥样硬化性心血管病的风险。2023年09月30日299
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 低密度脂蛋白胆固醇，又被称为“坏胆固醇”。因其水平升高会引起血管出现炎症反应，使得体内的脂肪细胞在血管壁沉积下来形成“斑块”。而斑块的存在，会诱发各种心脑血管疾病。因此建议这个“坏胆固醇”的水平控制在一定的范围内。但需要不同心脑血管疾病风险的人群，低密度脂蛋白胆固醇值所要求的并不一样。1.低危：对于没有高血压、糖尿病、高血脂的患者，之前从未发生过心脑血管不良事件，且从不抽烟酗酒的正常人群，这类人只需要将低密度脂蛋白控制在正常范围最高限以下，即≤3.4mmol/L就可以。2.中、高危：对于合并有一项或两项高危因素的患者，建议最好将低密度脂蛋白的数值控制在2.6mmol/L以下。第一项危险因素即我们通常所说的“三高”，即高血压，高血脂，糖尿病。第二项高危因素指的是高龄（男性大于55岁，女性大于65岁），有心脑血管疾病家族史，BMI大于28，有抽烟酗酒习惯的人群。3.极高危：这类人群主要指的是既往出现过心肌梗死，脑梗死等心脑血管意外，或者是高危因素超过3项以上的患者。建议这类患者将低密度脂蛋白水平降至1.8mmol/L以下。4.超高危：这类人群临床上主要指的是既往已经发审过两次重大缺血性心脑血管疾病，或者是只发生过一次，但合并有两项以上高危因素的患者，这类患者最好将低密度脂蛋白水平降至1.4mmol/L以下。5.对于低密度脂蛋白水平高的患者，除了药物治疗外，还需积极调整生活习惯。如控制饮食，日常生活中要低脂低盐低糖饮食，戒烟限酒，多喝水，肥胖的患者要注意适当的参加体育锻炼，增加血管弹性，促进体内血脂代谢。2023年09月13日724
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孙香兰主任医师 山东省立医院 内分泌科 总胆固醇低密度脂蛋白属于高脂血症吗？属于，当然属于了，高于正常了呀，该怎么调理？需要吃药吗？这样看你这个身高体重哈，有没有超重哈。 如果超重的话，减体重，我们很多的患者就会减压，体重来之后血压血脂血糖都正常了啊，那么点，包括四都是一个略微升高，那如果说血压高或者血糖高的话，可能需要控制的更严格，就必须吃他汀了，还要看一下你的血管里面有没有斑块，如果有斑块，血脂又高，是必须要吃他汀类的药物的哈，为了稳定斑块哈，为了控制血脂，嗯，像这种情况还是要综合评估的，要看你的年龄哈，有没有其他的一些呃疾病哈，如果比较年轻，然后单纯的一个血脂高，那你还可以通过控制饮食啊，多运动，看看能不能降下来，给自己一个时间改变一下生活方式，如果说都改变了，还是降不下来，那就该吃药了。 高脂血症能吃全脂牛奶吗？没有问题，一天一包牛奶。2023年09月05日147
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.所谓【非高密度脂蛋白胆固醇】，这项指标的计算其实很简单，就是用血脂化验单上的【总胆固醇（TC）mmol/L】水平减去【高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）mmol/L】水平所得到的差值。2.如果【总胆固醇】水平为5.5mmol/L，【高密度脂蛋白胆固醇】水平为1.1mmol/L，那么，您的【非高密度脂蛋白胆固醇】水平就是5.5-1.1=4.4mmol/L。那我们计算这个差值到底有何意义呢？3.从目前的研究来看，在所有的胆固醇相关指标当中，只有【高密度脂蛋白胆固醇】具有对抗动脉粥样硬化的特性，因此，它被视为唯一的“好胆固醇”。但是，【低密度脂蛋白胆固醇】却并不是唯一的“坏胆固醇”！4.事实上，除了【低密度脂蛋白胆固醇】以外，像【极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）】、【中间密度脂蛋白胆固醇（IDL-C）】等等也都具有促进动脉粥样硬化的作用。5.虽然【低密度脂蛋白胆固醇】可以反映出主要的动脉粥样硬化风险，但它并不能代表全部风险。而这正是【非高密度脂蛋白胆固醇】这项指标的价值所在。6.当用【总胆固醇】减去【高密度脂蛋白胆固醇】这项唯一的“好胆固醇”以后，所得到的差值自然就囊括了【低密度脂蛋白胆固醇】在内的所有“坏胆固醇”。所以，毫无疑问，【非高密度脂蛋白胆固醇】是比【低密度脂蛋白胆固醇】更能“全面”反映动脉粥样硬化风险的一项指标。7.临床上就存在一部分这样的案例，明明【低密度脂蛋白胆固醇】水平不高甚至还偏低，但仍然患上了冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病。而仔细查看血脂化验单就会发现，其中不少患者的【非高密度脂蛋白胆固醇】其实一直都很高。8.最新发布的2023版《中国血脂管理指南》有明确指出：【低密度脂蛋白胆固醇】是防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的“首要”干预靶点，而【非高密度脂蛋白胆固醇】为“次要”干预靶点。2023年07月06日172
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李永光副主任医师 上海市第六人民医院 心内科 脂质异常血症定义：参照2012年美国国家胆固醇教育计划（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）发布的诊断界值［7 8］，建议总胆固醇临界值为4.39mmol/L（170mg/dl）~（200mg/dl），≥5.17mmol/L为高值；LDL C临界值为2.84mmol/L（110mg/dl）~（130mg/dl），≥3.36mmol/L为高值；HDL C临界值为1.03mmol/L（40mg/dl）~1.16mmol/L（45mg/dl），为低值。9岁及以下儿童甘油三酯临界值为0.84mmol/L（75mg/dl）~<1.12mmol/L（100mg/dl），≥1.12mmol/L为高值；10岁及以上儿童甘油三酯临界值为1.01mmol/L（90mg/dl）~（130mg/dl），≥1.46mmol/L为高值。非HDL C（non HDL C）临界值为3.10mmol/L（120mg/dl）~（145mg/dl），≥3.74mmol/L为高值。谷固醇≥0.024mmol/L（1mg/dl）为升高［9］。血清脂蛋白a浓度≥72nmol/L（30mg/dl）为升高［1］。连续2次空腹所测血脂各成分高于或低于上述界值即定义为脂质异常血症。 简单病因分类：根据病因分为原发性和继发性两大类。原发性脂质异常血症即遗传性脂质异常血症，由于单基因或多基因缺陷使参与脂蛋白代谢或转运的酶、受体或载脂蛋白功能发生改变。根据变异基因和表型分为多个型（表1），儿童以FH和家族性混合性高脂蛋白血症常见［10］。继发性脂质异常血症指继发于不良生活方式、药物及一些全身性疾病，是儿童常见的脂质异常血症病因。 如何筛查：早期诊断和治疗是改善FH等患儿临床预后的重要措施［12］。尚无2岁以下儿童大规模开展血脂筛查的报道。儿童早期的脂质异常血症与早发心血管病相关，而部分遗传性脂质异常血症可晚至青春期后发病，建议对2~8岁和12~16岁的儿童在出现以下高危因素时进行血脂筛查，包括：（1）一级或二级亲属中女性<65岁或男性<55岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、冠状动脉搭桥术、支架植入、血管成形术、猝死；（2）父母有总胆固醇≥6.21mmol/L（240mg/dl）或已知的脂质异常血症病史；（3）患儿有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓；（4）患儿有糖尿病、高血压，体质指数≥P9（52~8岁）或P8（512~16岁）或有吸烟行为；（5）患儿有1个中危或高危条件，中危条件包括冠状动脉瘤已消退的川崎病、慢性全身炎症疾病、系统性红斑狼疮、幼年型类风湿关节炎、川崎病合并退化性冠状动脉瘤、肾病综合征、人类免疫缺陷病毒感染；高危条件包括1和2型糖尿病、慢性肾脏病、终末期肾病和肾移植术后、心脏移植术后、川崎病目前伴有冠状动脉瘤［7］。每6~12个月复查血脂1次。由于儿童在9~11岁时血脂水平相对稳定，因此建议9~11岁儿童进行常规血脂筛查［5］，检测非空腹血脂计算non HDL C，若位于高值和（或）HDL C位于低值，则需测空腹血脂。检测空腹血脂时，若LDL C位于高值和（或）non HDL C位于高值和（或）HDL C位于低值和（或）甘油三酯位于相应年龄高值，则需再次测空腹血脂（间隔2周并在3个月内完成）。每年监测血脂1次。由于血脂检测结果受多种因素影响，建议按临床血脂测定建议的要求开展血脂检测［15］。另外，一旦发现FH患儿，应尽可能开展针对FH患儿一级亲属的级联式筛查。 临床如何诊断：脂质异常血症诊断主要依靠实验室检查，遗传性脂质异常血症需要综合家族史、发病年龄、临床表现和生化检测等进行临床诊断。1.FH：建议在排除继发性脂质异常血症的基础上，连续2次检测空腹LDL C≥4.91mmol/L（190mg/dl），或LDL C≥3.62mmol/L（140mg/dl）伴FH家族史或早发心血管病家族史（二级亲属）可临床诊断FH。当LDL C≥12.93mmol/L（500mg/dl）需考虑HoFH［16 17］。2.谷固醇血症：建议同时满足以下3条即可作出临床诊断，（1）皮肤或腱黄瘤；（2）血谷固醇≥0.024mmol/L（1mg/dl）；（3）排除FH和脑腱黄瘤病［9］。（三）遗传学诊断不良饮食和生活方式相关的脂质异常血症通常LDL C（140mg/dl）［16］。在排除继发性病因的前提下，若儿童的LDL C持续≥4.91mmol/L（190mg/dl）或甘油三酯≥5.65mmol/L（500mg/dl）应高度怀疑遗传性脂质异常血症［8，11，18］。作为遗传病，检测到相关基因致病性变异是诊断的重要依据。由于检测方法的覆盖度和有限的已知致病基因报道，20%~40%临床诊断为FH的患儿未能发现致病性基因变异［19］。因此，基因检测阴性并不能完全排除遗传性脂质异常血症。 如何干预：对于儿童脂质异常血症，根据不同类型，治疗选择有较大差异（表2）。对于LDL C≥6.46mmol/L（250mg/dl）和（或）甘油三酯≥5.65mmol/L（500mg/dl）的中至重度脂质异常血症患儿，通常需饮食联合药物干预才能达到治疗目标，建议转诊至相关多学科团队联合诊治［5］。（一）生活方式干预健康科学的生活方式是脂质异常血症治疗的基础。建议每天连续静坐时间不超过2h和中高强度运动至少1h，同时将体质指数控制在P85以下。对于以LDL C升高为主有致心血管病变风险的患儿，进行中高强度运动前需先完善心血管评估。吸烟作为动脉粥样硬化的独立危险因素，故对任何类型的脂质异常血症患儿均需避免主动和被动吸烟［5，15］。（二）膳食干预为首要治疗措施，是最经济和安全的降脂方法。1.以胆固醇升高为主的遗传性脂质异常血症：由于脂类对大脑发育起重要作用，对于婴儿不建议低脂饮食［5］。膳食干预根据血脂水平不同分为第1套和第2套膳食方案。第1套膳食方案为总脂肪产热占总热量25%~30%，饱和脂肪酸摄入占总热量的8%~10%，胆固醇摄入。第2套膳食方案要求饱和脂肪酸摄入<总热量的7%，胆固醇摄入［5，15］。2.以甘油三酯升高为主的遗传性脂质异常血症：严格的低脂饮食作为一线治疗手段，并发胰腺炎腹痛严重时暂时禁食，腹痛缓解后给予低脂肪的肠内营养，在甘油三酯（1000mg/dl）且不伴腹痛情况下可调整为低脂饮食，依据耐受情况逐步过渡到总脂肪产热<总热量10%~15%，饮食干预以甘油三酯（500mg/dl）为目标［13］。3.谷固醇血症：应严格限制植物固醇的摄入，同时也需限制胆固醇的摄入。研究表明多数患儿通过严格的膳食干预可将血脂控制在正常范围［9，12］。摘自：儿童脂质异常血症诊治专家共识（2022）2023年05月24日201
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吴川杰副主任医师 宣武医院 神经内科 脂蛋白a，是人体血脂的一个组份，于1963年被人类发现并命名。近年来，不少医院将脂蛋白a作为血脂的常规化验项目。所以，经常遇到患友发现自己的这个脂蛋白a显著高于正常值，很是紧张……今天咱们就来一起聊聊这个脂蛋白a。由低密度脂蛋白样颗粒和载脂蛋白a组成，两者以二硫键共价结合。脂蛋白a与低密度脂蛋白不同，不能由极低密度脂蛋白转化而来，也不能转化为其他脂蛋白，是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白。脂蛋白a的临床常用实验室检测分为“质量浓度法（mg/dL）”和“摩尔浓度法（nmol/L）。需要注意的是，和血糖等其他测量数值不同的是，脂蛋白a的这两种单位之间无法进行等量换算。“质量浓度法”局限性在于，由于原始标准物质来源于纯化的天然脂蛋白a，而大多数个体携带父源和母源两种不同的脂蛋白a颗粒，因此无法进行准确定量。而表示脂蛋白a颗粒浓度的“摩尔浓度法”可消除这一误差。因此，国际临床化学和检验医学联合会（IFCC）提倡采用“mmol/L”作为脂蛋白a的报告单位。目前脂蛋白a的正常值为0-30mg/dL（0-300mg/L），或0-75nmol/L。人体脂蛋白a的水平主要由遗传基因决定，因此在一生中保持相对稳定，饮食、运动、服药对脂蛋白a的高低基本没有影响。所以并非饮食清淡、规律运动，脂蛋白a就能下降，这点和其他血脂成分有很大的不同。可以这么理解，如果你发现自己脂蛋白a增高，那么就意味着你从幼年开始脂蛋白a基本就是这个水平了。基因组学、流行病学、孟德尔随机研究均显示，脂蛋白a升高是多种心脑血管疾病包括冠心病、缺血性脑卒中和钙化性主动脉瓣狭窄等疾病的独立危险因素。可以这么理解，脂蛋白a部分反映了一个人患心脑血管疾病的遗传倾向。生活方式干预：尽管健康饮食、运动等生活方式治疗无法直接降低脂蛋白a水平，但是通过积极控制其他可改变的心血管危险因素，对于降低患者的总体心脑血管风险仍然具有十分重要的意义。他汀治疗：积极降低低密度脂蛋白也可以降低脂蛋白a升高带来的心脑血管病风险。但是需要明确的是他汀类药物不能降低脂蛋白a的水平。烟酸：烟酸可使低密度脂蛋白水平降低约23%，但是目前证据表明烟酸不能降低心脑血管病风险，并且烟酸也有一系列副作用。所以，目前不推荐使用服用烟酸降低脂蛋白a。PCSK9抑制剂：瑞百安/波立达可使脂蛋白a水平降低约20%~30%。但是这一程度的降低脂蛋白a是否有进一步获益尚不明确。因为有研究表明脂蛋白a需要大幅度降低才能产生临床获益。因此目前也不推荐以降低脂蛋白a为目的的使用PCSK9抑制剂。我经常说，请足够相信未来。靶向肝脏脂蛋白aRNA的反义寡核苷酸可以通过沉默Apo(a)基因的表达，阻断Apo(a)蛋白的合成，从而有效降低循环中脂蛋白a水平。目前有效降低脂蛋白a的药物正在进行上市前研究。在已完成的一期和二期临床试验中，反义寡核苷酸疗法对脂蛋白a的降幅高达80%以上，且安全耐受性良好。目前，旨在评估反义寡核苷酸疗法对脂蛋白a升高患者心血管结局影响的全球三期临床试验（NCT04023552）正在进行中。此外，针对脂蛋白aRNA的siRNA疗法也处于早期开发阶段（NCT03626662）。因此，虽然截至2023年3月还没有有效降低脂蛋白a的药物，但是我们有望在不久的将来看到能够有效降低脂蛋白a并且有临床获益的新药物。请足够相信未来……2023年03月18日409
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王改梅主治医师 医生集团-湖北 线上诊疗科 1.总胆固醇TC大于5.72mmol／L;2.甘油三酯TG大于1.70mmol／L;此两项大家都知晓，高就是血脂稠。3.低密度脂蛋白LDL大于3.4mmol／L;4.载脂蛋白B(Ap0-B)升高;此两项为坏蛋白，指标高为血脂稠。5.高密度脂蛋白（HDL）：男：小于1.0mmol／L;女：小于91mmol／L;6、载脂蛋白A降低;此两项为好蛋白，为“警察蛋白”，一般情况下低为血脂稠，切记，这两项低了不妙。7、脂蛋白-a（Lp-a）升高。此项一般不高，升高为稠，遗传有关，很难改变。特别强调:脂蛋白-a与家族遗传有关。在预防心血管疾病的发生、冠心病的再发、静脉血栓事件的发生，以及肾脏移植预后等方面均有重要的临床价值。患者经调脂治疗后，即使低密度脂蛋白胆固醇正常，如果脂蛋白-a升高，仍有患冠心病的危险性，这称为冠心病的“残余”危险；不受药物，食物控制，与遗传有关，很难下降，而且长期稳定一定水平，故不需经常测。8.载脂蛋白A的临床意义与高密度脂蛋白胆固醇（HDL)相似。被称为“好”胆固醇；9.载脂蛋白B的临床意义与低密度脂蛋白胆固醇（LDL_C）相似。被称为”坏胆固醇。2023年01月20日92
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