-
03月10日
191
0
1
-
任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何看懂血脂报告单？如何降低胆固醇？一、哪项血脂对动脉粥样硬化、心肌梗死和脑梗塞负主要责任胆固醇，不是甘油三酯。尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）。如下图岁月累积下的动脉血管壁里的黄色粥样物质（也称动脉粥样硬化）是胆固醇。甘油三酯与动脉粥样硬化及心脑血管疾病关系较小，主要与胰腺炎、脂肪肝等相关。四项：总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。总胆固醇（TC）总胆固醇简单来说就是血液中所有脂蛋白所载胆固醇的总和，约80%由人体自身合成，故总胆固醇的升高受到饮食的影响较小。甘油三酯（TG）血中甘油三酯含量过高可导致血液黏稠。饮食中的糖类是升高甘油三酯的“主犯”，通常，对于仅甘油三酯高而胆固醇正常的患者，控制糖类包括碳水的摄入，甘油三酯就可能迅速降下来，所以调整饮食结构是有利于降低甘油三酯的。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）由于低密度脂蛋白更容易沉积在血管内壁，引起动脉粥样硬化，所以又被称作“坏”胆固醇。低密度脂蛋白的升高是影响动脉粥样硬化的主因，所以临床上也主要用低密度脂蛋白胆固醇的值来评估动脉粥样硬化心血管疾病的风险。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）高密度脂蛋白被看作是“好”胆固醇，高密度脂蛋白可以减少胆固醇在血管壁沉积，通常来说，略高于检查推荐范围是理想的状态。二、怎么阅读血脂报告化验单上的上下箭头往往和医生说的出入很大，大家经常体会到明明化验单上说甘油三酯（TG）高，医生却不以为然；明明化验单上没说低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高，医生却说不合格。以核心指标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为例，其化验单上的正常范围仅针对低危心血管风险的青年人。真正适当的目标范围是由病人所处的心血管风险程度决定的。三、如何进行心脑血管风险分层？注：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管病；ACS，急性冠状动脉综合征；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；a其他危险因素包括：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死病史、稳定性冠心病、冠状动脉血管重建术后、动脉粥样硬化源性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病（PAD）或血管重建术后等。四、怎么降胆固醇？（1）先确立目标：在大多数情况下根据病人的心血管风险分层，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）为目标确定降胆固醇目标。大多数情况下总胆固醇（TC）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）是与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相称的。因此先确立目标（参考图1），有了目标再谈怎么降。（2）用什么药降胆固醇：首选他汀，其它也包括胆固醇吸收抑制剂依折麦布，和PCSK9抑制剂，以及中成药如脂必泰、脂必妥和血脂康等。必要时上述药物可以进行不同组合，因为它们的作用机制不同。推荐顺序，参考临床试验的证据、指南的推荐强度、性价比，依次是他汀、依折麦布、前述中成药和依洛尤单抗。其它药物均不推荐。（3）是单用他汀，用什么剂量他汀，还是联合降胆固醇？根据病人现在的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平和目标水平的差距，决定需要选用何种强度的降胆固醇药物或组合。（4）什么是中等强度他汀和高强度他汀：中等强度他汀指阿托伐他汀20mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，或氟伐他汀缓释片80mg每天等。高强度他汀指阿托伐他汀40mg每天及以上，瑞舒伐他汀20mg每天及以上。（5）2019ＣＣＥＰ建议的真正意义？以明确被诊断为心脑血管疾病的病人为例，其１０年心血管风险分级至少是极高危，甚至部分反复发生心脑血管疾病的病人会被列为超高危。那低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就分别是1.8mmol/L和1.４mmol/L。国人平均低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在2.8-3.0mmol/L。以1.8mmol/L为目标，需要下降35%－40%，平均需要至少中强度他汀，对于效果欠佳的一半病人是需要增加到高强度他汀或依折麦布的。而东亚人群多不耐受高强度他汀，那说明对于这部分病人至少一半是需要联用依折麦布的。以1.４mmol/L为目标，需要下降超过50%，这意味着应用高强度他汀或中强度他汀联用依折麦布仍会接近一半的病人不能达标。说明在这组病人有一半可能需要应用ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤单抗。（6）不用他汀，用其它降胆固醇药有没有心血管保护作用？理论上是有的。目前学界较为认可“胆固醇学说”，即认为降胆固醇而取得心血管保护作用来自于降胆固醇本身，而非他汀这类特殊的药物。但目前主要的大型的临床试验均是在应用他汀的基础上取得的，因此他汀作为基石是勿容置疑的。（7）他汀是不是副作用很大？现用他汀在常用中强度剂量下副作用均不大。主要副作用是肝酶升高和肌肉无力、疼痛或肌酶升高等。发生率均不到5%。而且一是可以监测，二是在停药后可逆。这些副作用与正作用比起来是微不足道。正作用是每降低1%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），心脑血管风险降低1%。（8）服用他汀后什么时候监测？一般在首次服用后4-6周左右监测血脂、肝功、肌酶。如无问题，以后半年一次就行。（9）饮食管理对胆固醇影响大吗？影响既大也不大。整体通过肠道吸收的胆固醇占血液中总胆固醇的20%-30%，更多的是体内自身合成的。而且也做不到完全不摄入，而且随着摄入减少，吸收率会增高。因此建议避免大油大肉，但无需完全素食，适可而止。五、什么时候降甘油三酯（TG）？目前认为甘油三酯也是心脑血管疾病的危险因素，但没有胆固醇重要。目前更多的证据来自于流行病学，流行病学数据显示高甘油三酯有较差的心血管预后。但没有高质量的干预研究显示降甘油三酯能带来心血管保护。在亚组分析和小规模研究中有获益的证据。因此大家看下面的流程图，只有甘油三酯大于5.6mmol/L时才会被积极处理，因为这时胰腺炎风险高。而在1.7mmol/L-2.3mmol/L仅建议生活方式改变。在2.3mmol/L-5.6mmol/L时红圈部分显示只有当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标时，才能继续往下走流程，否则不是加用降甘油三酯药物，而是继续加大他汀或是联用其它降胆固醇的药物。六、用什么药降甘油三酯？贝特类如非诺贝特或部分有证据的鱼油（EPA）。如需要与他汀合用，目前指南较认可非诺贝特和EPA。尤其是后者，主要理由是联用后肝损害的风险较低。来源康享荟专家端边波03月07日125
0
2
-
03月05日35
0
2
-
02月14日128
0
0
-
武苏副主任医师 南京医科大学附属儿童医院 内分泌科 他汀类药物是治疗儿童家族性高胆固醇血症（FH）患者的首选药物，他汀除了能通过剂量依赖方式降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平外，还被证实能够促进內皮细胞发挥作用，稳定动脉粥样硬化斑块，降低氧化应激和炎症反应程度及抑制血栓生成反应，从而降低罹患冠状动脉疾病、中风以及外周血管疾病的发病率。经过大样本的临床研究，他汀类被证实可降低心血管疾病的发生率及病死率，延长有心血管疾病并发症的FH患者的生存时间，并被证明是安全和有良好耐受性的药剂。那使用他汀类药物有哪些注意事项呢？目前的研究证实他汀类药物在FH患儿中的使用是有效而且安全的，推荐适用于8岁（部分国家＞6岁）以上杂合子FH患儿以及已经确诊的任何年龄段纯合子FH患儿。根据国外对于FH患儿他汀类药物治疗的研究结果以及国内成人降脂的治疗经验，一般认为阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀都可以优先选择。请看他汀类药物配伍禁忌：抗排异的药物，如环孢菌素；抗真菌类药物；大环内酯类的药物，如红霉素，罗红霉素，阿奇霉素；抗心率失常的药物，如胺碘酮；贝特类药物；不能两种他汀同时服用。在秋冬季节，儿童支原体感染常见，儿童家族性高胆固醇血症患者尤其需要注意大环内酯内抗生素的使用问题。儿童家族性高胆固醇血症患儿服药期间饮食要清淡，控制胆固醇的摄入，避免高油脂，高热量食物，例如油炸类，碳酸饮料等。他汀类药物勿与葡萄汁，西柚汁同时食用。目前的临床研究表明他汀类对儿童FH患者治疗效果好，且有很好的安全性和耐受性，目前研究并未发现其对儿童的生长发育有显著的不良影响。少数研究报道他汀类药物的不良反应，如消化道症状、疲乏和头痛，但是没有严重不良反应。考虑到他汀类对对儿童和青少年的可能的肝功能和肌肉安全性问题，使用期间应长期监测。长期服用他汀类药物需定期医院复查血脂，肝功能，血糖，肌酶。得了家族性高胆固醇血症不可怕，一起来积极治疗与定期监测，给孩子一个可期待的未来。【参考文献】他汀类药物在儿童家族性高胆固醇血症治疗中的研究进展.2017,35(7),553-557.门诊时间：每周三下午遗传代谢门诊。地址：南京市儿童医院广州路院区1号楼5楼内分泌遗传代谢科。01月19日91
0
1
-
01月16日64
0
2
-
01月16日28
0
1
-
贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.目前几乎所有的他汀类药物说明均有可能使血糖升高。他汀类药物均有诱发2型糖尿病的风险，临床上使用他汀类药物治疗时需要考虑患者糖尿病危险因素。如果需要大量使用他汀类药物则需要进行随访，监测血糖和糖化血红蛋白水平，及时进行药物调整。2.服用不同的汀类药物时对增加糖尿病的发生风险也会不一样，在临床上表示长期服用他汀类药物，有增加新发糖尿病的风险，比如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等这几种药物都有增加新发糖尿病的风险，建议有糖尿病的患者尽量避免使用。但是还有其他的他汀类药物，比如清水性和亲脂性他汀药物在新发糖尿病上面并没有明显的差异。3.一般他汀剂量越大，血糖升高的概率就会越高，他汀类药物虽然对糖尿病患者有影响，但是在必要的时候还是可以使用的，因为他汀药物可以降低心血管事件的发生率，有时候利大于弊。注意在服用完他汀类药物后一定要进行血糖测试，控制好血糖的升高。糖尿病患者在使用降糖药同时，建议用匹伐他汀药相对好一些。4.首选中医药治疗。中医药也有良好的降脂降糖作用。但是作用比较慢，需要长期服用。如活血化瘀类药物，清热解毒类中药，都可以根据中医辨证用药。01月13日288
0
21
-
冯学泉主任医师 天津市第一中心医院 神经外科 一、他汀类药物有几种哪种最好用目前临床常用的口服降脂药物主要包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，其他还有辛伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀钠、氟伐他汀等。降脂效果看，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀最好，阿托伐他汀一般20mg，瑞舒伐他汀一般10mg，都是每晚一次。他汀类的主要作用是抑制胆固醇合成和稳定动脉粥样硬化斑块，主要的不良反应是肝损害和肌溶解。他汀类药物可引起肝功能（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、谷氨酰氨转肽酶GGT）的升高，一般升高3倍以内问题不大，可以配合吃一些护肝类药物或减少他汀用量。阿托伐他汀主要经肝脏代谢，瑞舒伐他汀经肝肾双通道代谢，因此肝功能不好者慎用阿托伐他汀，肾功能不好者慎用瑞舒伐他汀。二、合资和集采的药物效果最早出现的立普妥、以及后来的可定，都是合资品牌的降脂药，但价格较昂贵。后来出现了多种国产集采药品，价格大大降低，就临床上应用体会，差别不大，完全可以选用国产药物进行治疗。个别出现效果不好可以更换降脂药类别。三、他汀类降脂药物效果不好怎么办他汀类药物降脂效果不好，或者出现较严重的副作用时，可以选择：1）更换降脂药物，常见的7种药物都可以尝试；2）配合增效药物，比如阿托伐他汀配合依折麦布（一种胆固醇吸收抑制剂，每天一次,每次10mg，可单独服用、或与他汀类联合应用）；3）选用单克隆免疫球蛋白制剂，就是打降脂针。目前常用的有伊洛尤单抗、阿利西尤单抗，比如伊洛尤单抗目前降价，单价280，医保担负后性价比还是很高的。还有就是其他新型的小干扰RNA降胆固醇药物降脂针，可以半年或一年打一次，免除了经常注射的困扰，但价格昂贵。四、降脂药物需要吃多长时间降脂药要吃多久需要根据患者的具体情况进行判断，如果病情较轻，可能需要服用2-3个月左右的时间，如果病情比较严重，则需要长期服用药物。2023年12月23日177
0
1
-
2023年12月18日67
0
2
高脂血症相关科普号
简雯医生的科普号
简雯 主治医师
新余市人民医院
神经内科
7粉丝2.5万阅读
沈迎医生的科普号
沈迎 副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
心内科
1192粉丝2.2万阅读
黄兴福医生的科普号
黄兴福 副主任医师
南方医科大学南方医院
心血管内科
587粉丝33.2万阅读