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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 先在这里先讨论一下为什么跟腱会断裂除了少部分人是因为外伤割断，大部分朋友都是在运动时受伤的。而且我了解到很多的朋友是在比较疲劳的状态下受伤的，我们运动时是在使用身体，尤其是剧烈的运动会使身体的机能快速下降，比方说打球吧，我们都知道打球时的强度是很大的，可是我们平时有一个很好的体能储备吗？我们有很充分的热身活动吗？我们平时打球是使用身体，但是专项的训练和充分的热身是保养身体，身体就像是一部汽车，光使用不保养是不行的。我们运动时身体的动作是受大脑指挥的，再通过神经和肌肉来协调的做出动作。疲劳时身体在运动时，在执行大脑指令时可能会有些不协调或是反应不那么灵敏了，这种不协调的反应可能会造成肌肉发力方式的错误，这就增加了受伤的机会。另一方面有可能是受药物的影响，有好多感冒药里面都有抑制中枢神经的成分，在一般感冒药的说明书上都会有在服药期间不要驾驶、不要操纵机械之类的提醒，这些含有抑制成分的药物也会造成身体在执行大脑运动指令时的不协调，服药期间参加运动也会增加受伤的机会。不管是因为什么原因，我们现在是已经受伤了，所以更多的要谈论恢复的问题了。大部分的伤友都是运动的好手，都十分关心以后是不是还能驰骋在球场上，心情急迫可以理解。但是这伤的恢复不是一天两天的事，所以先树立一个好的心态是必须的，要了解这种伤是运动损伤里恢复最慢的之一，但只要是科学的恢复重返球场不是梦，有很多的优秀运动员也是受了这种伤，经过康复不是又重新活跃在赛场上了吗。第一阶段：固定后的锻炼方法术后的恢复是分阶段性的，最开始要面对就是肌肉的萎缩，手术后要进行较长时间的外固定，基本的运动都不能做，腿部肌肉的萎缩是一定的，那么怎么样才能减慢萎缩的速度呢，要知道肌力的保存是后期恢复的基础。很多朋友开始都以为都固定了还能进行什么锻炼呀，医生不是也说要静养嘛。其实固定也有固定的锻炼方法，很简单的哦。康复训练应从术后首日即可开始，足趾运动是必须的，这不仅可以防止足内肌的萎缩，还有一定的消肿功效。带石膏期间应强化静力收缩锻炼，另外如果打的是短石膏可以做高抬腿，加强股四头肌的练习，锻炼时要注意不要滑倒，要避免伤脚的前脚掌着地。一般外固定的时间是4－6周，有很多朋友开始是跖屈位长石膏固定，3－4周后改短石膏接近功能位固定。跟腱的上端连接小腿比目鱼肌和腓肠肌，下端连接跟骨，是一种致密的结缔组织，结缔组织是有着很强的再生能力的。大部分伤友都是呈马尾状撕裂，如果手术中缝合强度足够，也就是说修复后的跟腱强度足够稳固的话，3周结缔组织即可愈合，为了保险起见，要多固定一段时间。还有就是二次断裂或陈旧性断裂的伤者会相对的延长固定的时间。第二阶段：拆除固定后第一阶段锻炼方法第二阶段的恢复就是拆除外固定后要做的事情了，经过了长时间的外固定，终于可以让受伤的脚重见天日了，是不是拆除了外固定就可以走路了呢。这时还不能急于走路，这时的伤脚的背伸角度还处于较低的水平，力量的严重缺失，灵活性和平衡感的下降，都不足以达到正常走路的功能要求。而且没有了外固定的保护，此时还是一个二次断裂的危险时间窗。（说到二次断裂的时间窗，这也是分阶段的，一般来说，6－8周时是二次断裂的第一个危险时间窗，此时刚拆除外固定，如有意外的前脚掌突然的负重，引起快速的跖屈反应，是比较容易发生二次断裂的，10－12周是第二个危险时间窗，此时跟腱在生理上正在开始健康的肌腱组织移行替代原有的纤维瘢痕，因此仍不应进行剧烈的运动，尤其避免快速的前足着地负重。不过缓慢行走从时间来看，应问题不大。在拆除外固定的头两周，要绝对禁止对伤脚进行负重锻炼，要保护手术部位，此时应以主动的练习（所谓主动练习是指不加任何外力包括自己身体重量的练习）为主，踝泵、内外翻、环转、足趾运动，成为每天的必修课。腿部力量的练习仍以静力收缩，立位直腿抬高等练习为主。不能行走并不代表不能触地，由于足内肌的萎缩，此时伤脚触地会有针刺感，所以练习足趾运动尤为重要。坐下后用伤脚轻触地面或轻轻的在地面上拖动，增加伤脚的接触感，为以后的行走功能练习做好准备。此时可以自制高跟鞋来穿，可以保护伤脚，防止其前脚掌的快速着地引起的跖屈反应。很多朋友对跟腱处的粘连都比较担心，其实大多数朋友的粘连都不是很严重的，随着功能的恢复，这种现象也会逐渐的好转。从拆除外固定的第三周开始就可以进行部分负重的锻炼了，（部分负重是指体重的15％-100％之间的负重，完全负重是指100％的体重。可以穿高跟鞋，然后尽可能让足跟先着地。如用足尖点地，易出现踝关节迅速跖屈，此时跟腱瞬间拉力增加，有二次断裂的危险）。这时用双拐支撑一部分体重，患足支撑的重量随着腿部力量的进一步恢复可以慢慢增加。跟腱的延展练习还是要以主动练习为好，可以增加一些抗阻练习了，比如用橡皮绳温和的做抗阻踝泵，力度不宜过大。内外翻的练习也可以使用橡皮绳增加一些阻力。如果有条件的话还可以进行自行车健骑机的最小阻力练习，或进行在泳池中齐胸深的水中做水下体操。这段时间主要是两方面的锻炼，一方面是延展性的练习，以主动的踝泵为主，辅以内外翻和环转。另一方面是腿部力量的锻炼，直腿抬高，仰卧的空蹬自行车动作，抗阻踝泵，抗阻内外翻，足趾运动等。大家要掌握的原则是力所能及，不要过度的用力，做力量锻炼时，动作要慢，慢收慢放，这样才是全程的力量锻炼，如果动作的速度很快，就有很多是惯性的发力而不是全程运动。在这里为了便于大家理解康复的进度，我用了周这个时间单位来进行阶段的说明。其实我们每个人受伤的程度有差异（有部分断裂的、有全断的、还有二次断裂和陈旧性断裂的），个人的体质也有差异，康复的进度也是因人而异的，可以根据个人的具体情况来调节进度的节奏。像我就是力量的基础比较好，基本是每4天就可以增加一些强度。其中每个阶段之间的过渡亦十分重要。拆除外固定后的第4－6周，如果力量恢复的还可以的话，就可以从部分负重逐渐过渡到全部负重。此阶段还是要穿高跟鞋，高度可以根据背伸角度的增加而降低。可以从双拐逐渐过渡到单拐再过渡到手杖，逐渐增加患足的负重，使用单拐和手杖应该是在没有受伤的一侧使用，这样才能分担部分体重。此时经过一段时间的踝泵锻炼，背伸的角度一般可达到90度以上，在90度时可以开始坐位提踵训练，通过提踵来增加小腿后侧肌肉的力量。其间注意：一、不垫鞋跟时不宜前足着地。二、训练中出现疲劳应即时休息。如腿发抖，则应暂停训练。可以做有手部支撑的微蹲练习来增加股四头肌的力量。有些朋友的背伸角度不是十分理想，因此十分着急，这里面有心理上的原因，可能是做伸展运动时不太敢用力，主动的伸展锻炼应该是安全的。热敷后再做延展性锻炼也是不错的方法。从安全的角度来说，背伸角度宁可增加的慢一点，不要靠人为的大力扳动来增加背伸角度。经过了几周的锻炼后，腿部的力量应该可以承担全部的体重了，朋友们现在最想做的就是正常的走路了。行走步态的调整分为三个方面。即力量、踝关节活动度、本体感觉。对于力量而言，两侧大腿、小腿肌力的对称十分重要，对活动度而言，踝关节应至少95度以上才有前足蹬踏的动作，就本体感觉而言，还需要有较好的平衡感才行。行走时间应是循序渐进的。如开始时每日行走时间为10分钟，每三天再增加5分钟，如有疼痛不适，可以减量。行走的时间原则应不超过最大时间的四分之三为宜。不过行走训练绝对不是完全的功能训练。踝关节的活动度训练、肌力、肌耐力训练、本体感觉训练等，还是要专门进行练习。提踵练习可按坐位－高坐位－立位－有手部支撑的单足提踵，身体的重心可以从好脚向伤脚逐渐过渡，这样一个过程来逐渐增加强度。在经过6－8周的康复锻炼后，背伸的角度一般可达到95度到100度，过度的拉伸跟腱可能会造成跟腱延长。此时的步态基本正常，有的朋友这时的感觉是很好的，但此时如果进行跑跳还是很危险的。还有很多朋友十分着急投入到上班工作当中去，步态是正常了，但是上班还要考虑交通的问题，骑自行车是不可取的，发生意外时万一用前脚掌去支撑是很危险的。挤BUS也要慎重，让人踢到怎么办？在单位还要解决好上厕所和上下楼的问题！此时还不宜进行深蹲，单位没有坐便怎么办？一般来说深蹲是要背伸角度达到接近正常时才能练习的。这里还要说一下关于下楼的技巧（下楼还需要技巧吗，正常人根本就没考虑过这个问题，可是对于我们来说这的确是个问题）。下楼时要尽量用患足的足跟来着地，前脚掌可以稍向前探出，也就是前脚掌此时是悬空的，侧健脚要快速的向下移动，减少患足的支撑时间。朋友们对理疗也是十分关心的，像是超短波、蜡疗什么的，我个人认为，这只是一些辅助的治疗手段，可以帮助消肿、软化、美化疤痕，但是绝对不可以代替功能锻炼。有条件的朋友可以多做理疗，但是功能的锻炼也必须随着力量的恢复、背伸角度的增大，进一步的提高强度。跟腱这种致密的结缔组织完成移行替代需要半年的时间，所以在这半年内，像我们这样自行康复锻炼的人群，不要进行剧烈的跑跳，尤其是还想重返球场的朋友们，强化各部力量也是为半年后重新开始跑跳锻炼做充分准备。不打无准备之仗哦。半年后可以开始进行专项的锻炼，我们跟腱要达到最高的强度是需要将近一年的时间。也就是说再进行接近半年的锻炼，我们是可以重新在球场上驰骋的。有的运动员恢复的速度是很快的，但是其相对激进的恢复手段也是需要承担风险的。我们可没必要承担这样的风险，还是相对保守一点比较安全。最后我通过切身的感受总结出跟腱康复的原则：心态要好，安全第一，功能锻炼是重中之重，进度宁慢勿急。时间、信心、毅力，是会让我们康复的！2019年08月30日
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白露副主任医师 北京大学深圳医院 运动医学科 不知怎的，最近有好几个患者问我，大夫，我吃了喹诺酮类药物，会出现跟腱断裂吗？ 口服喹诺酮引起的跟腱病损，是个罕见病，我十来年也就见过2例，虽然治疗并不麻烦，但病因确实罕见。 满足以下两个条件才能够考虑是药物导致的跟腱病损（并非只有喹诺酮）：1.能够明确口服喹诺酮类药物和跟腱病损的关系。2.跟腱断裂的部分确实有异常病灶并证实是喹诺酮导致（并非常规的运动损伤）。 跟腱的解剖： 由于喹诺酮类药物在临床应用较为广泛，所以我觉得有必要把喹诺酮和跟腱病损的情况向大家说明一下，既不掩盖事实，也不过分夸大。为了使本文更加严谨，我查找了国内国际新近的文献和资料（含临床资料和药物学资料）。文中会标准引用，文末会标注参考文献。 观点1：不仅喹诺酮类药物，其他很多药物都可能导致跟腱病损 喹诺酮类药物（quinolones），又称吡酮酸类或吡啶酮酸类，是工业合成抗生素。治疗革兰阴性菌感染效果较好。那临床什么情况会使用到呢？最常用的是泌尿系感染和胃肠道感染。常采用口服或者静脉滴注（输液）用药。也有用在局部的（比如含左氧氟沙星的眼药水）。但局部使用对全身的影响微乎其微，所以不再这里讨论。另外，喹诺酮类药物由于可能影响软骨发育，所以较少应用于儿童或者孕妇。 喹诺酮可能造成跟腱病损，注意，我这里用词是病损（国际文献的说法是Injury，损伤）。其根本原因是造成了跟腱局部病变，胶原纤维失活，弹性下降。而在病损情况下活动，跟腱受到较大负荷的应力，才会出现断裂。在美国FDA，中国药监局CFDA公布的喹诺酮类药物说明书中，都定义了跟腱病损的副作用，但均为罕见副作用。同时他丁类药物（降血脂，治疗高血脂和冠心病）也会出现肌腱病损的副作用。 观点2：喹诺酮或者他汀类药物，不仅可能导致跟腱病损，还可以导致其他肌腱病损，比如髌腱，手部肌腱，腘绳肌等。但以跟腱病损最为常见。 观点3：有学者总结了喹诺酮导致跟腱断裂的特点（病例数既然很少）。1.在用药后头一个月最常见（ODD：1.1-7.1）。2.在所有的喹诺酮导致的跟腱断裂中，中老年占比最高，如果合并有口服激素类药物，他丁类药物，则相对风险增高。在所有的喹诺酮药物中，氧氟沙星引起肌腱病损的发生率高于其他药物。 观点4：药物的副作用，如跟腱断裂，和药物摄入的方式，用量及持续时间有密切的关系。 一般而言，现有的文献报告的喹诺酮引起跟腱断裂的病例，只有少数是口服的，大多是静脉滴注大于一周时间的，且多发于中老年人。所以如果治疗腹泻等胃肠道感染口服一两天的氧氟沙星类药物，几乎用不着担心。 观点:5：如何预防？ 首先，喹诺酮类的药物临床应用多为泌尿系感染，胃肠道感染。泌尿系感染的人群有两类，（1）女性多见，且大多为中老年女性。此类患者群众，运动人群占比极小（广场舞不算剧烈运动），基本无跟腱断裂风险。 （2）泌尿系结石引发的感染。这种情况下，喹诺酮类药物是治疗泌尿系感染的有效药物，不用不行。所以要遵医嘱用药。如果用药后出现肌腱（包括跟腱）部位疼痛，可去医院做肌腱B超，看看有没有局部渗出。如果用药后没有疼痛，不妨休息一个月（泌尿系结石治疗后也需要休息），避开这段可能的“脆弱期”，再逐渐进行体育活动。 其次，别自己吓自己。喹诺酮类药物也作为局部用药使用（如滴眼液）。由于角膜几乎没有吸收能力，加上局部用药含量很小，所以使用如左氧氟沙星滴眼液等局部使用的药物，对跟腱等基建没有任何影响。千万不要杯弓蛇影，自己吓自己。 另： 喹诺酮引起的跟腱断裂，我本人处理过两例。都是在手术治疗跟腱断裂后，通过术中肉眼观察，术后病理，患者用药史，结合与医院药学部，药物不良反应专业委员会的讨论确定的。喹诺酮确实可以引起肌腱炎甚至在外因的条件下引发跟腱断裂。但切记不要因为有用药史而杞人忧天。更不要因为担心喹诺酮的副作用讳疾忌医，甚至耽误了原有病情的治疗。2019年08月14日4127
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