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2019年09月03日
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王少杰副主任医师 厦门大学附属中山医院 骨科 1．术后0~3周根据损伤及手术特点，为使跟腱愈合牢固，石膏托一般需带8~10周。固定期间未经医生许可盲目活动很可能造成损伤。（1） 手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾。如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500次/日。（2）术后6周内：①活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围活动足趾，但绝对不可引起踝关节活动。5次/组，锻炼时间不超过半小时。②继续并加强股四头肌等长训练。③开始直抬腿练习：包括向上、向内收的侧抬腿、外展的侧抬腿以及向后的后抬腿练习。30次/组，组间休息30秒，4~6组连续，2~3次/日，总时间不超过半小时。2.术后6~10周经过医生复查，根据情况由专业医生于4周时将石膏托更换为膝关节以下石膏。①继续上述活动；②开始膝关节屈曲练习：15~20分钟/次，1~2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。③开始膝关节伸展练习：15~20分钟/次，1~2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。3. 拆除石膏后一个月内：①踝关节被动活动度练习：被动屈伸和内外翻踝关节，缓慢、用力、最大限度，但必须在无或微痛范围内。10~15分钟/次，2次/日。可在练习前热水泡脚20~30分钟，以提高组织温度改善延展性，增强练习效果。①开始被动踝关节屈伸练习：逐渐加力并增加活动度，10~15分钟/次，2次/日。活动度练习应循序渐进，在2~3个月内使踝关节的活动度达到与健侧相同。②踝关节内外翻活动度练习：缓慢、用力、最大限度内外翻踝关节。但必须在无或微痛范围内，并逐渐增加角度和活动力度。10~15分钟/次，2次/日。可在练习前热水泡脚20~30分钟，以提高组织温度改善延展性，增强练习效果。③开始腿部肌力练习：以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作既感到疲劳的负荷量），20次/组，2~4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。4.拆除石膏一个月后踝关节活动范围恢复正常后，开始逐渐负重和恢复行走。①开始前、后、侧向跨步练习：前向跨步练习：力量增强后可双手提重物为负荷或在踝关节加沙袋为负荷。20次/组，组间间隔30秒，2~4组连续，2~3次/日，要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。后向跨步练习：力量增强后可双手提重物为负荷或在踝关节加沙袋为负荷。20次/组，组间间隔30秒，2~4组连续，2~3次/日，要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。侧向跨步练习：力量增强后可双手提重物为负荷或在踝关节加沙袋为负荷。20次/组，组间间隔30秒，2~4组连续，2~3次/日，要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。跨步幅度不能过大，跟腱处不能有过分的牵拉感。②开始静蹲练习：加强腿部力量，以强化下肢功能和整个下肢的控制力。2分钟/次，休息5秒，10次/组，2~3组/日。③继续加强踝关节周围肌肉力量：坐位垂腿“勾脚”练习： 30次/组，组间休息30秒，4~6组连续，2~3次/日。3.术后3个月5. 术后9个月开始恢复运动。2019年05月12日8030
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吕扬主任医师 北医三院 骨科 跟腱是人体身上最大的肌腱组织，（就是俗称的脚筋，百度了一下好像比较有名的金大师笔下的人物被挑断脚筋的就是梅超风了），跟腱断裂是一种比较常见的疾患。2000年左右国外的统计学显示，发病率大概为每年13.6/100,000，比90年代每年3.4/100,000,明显增加。男女比例为20:1，（男性喜欢运动有关），高发年龄30-50岁，（30岁之后跟腱组织开始出现退变，容易在外伤后断裂，50岁后竞技体育的参与率开始下降）。跟腱断裂的最常见原因是运动损伤，其中以羽毛球最多见，有文献指出可以高达83%，之后是篮球以及足球等。关于跟腱组织的治疗方式的选择，我觉得还是应该根据每个患者的个体需求来选择。首选，什么样的患者能够选择保守治疗，第一，就是在患者踝关节跖屈位的时候，跟腱组织是可以连在一起的，（这个要求在做超声或者核磁检查的时候除了做中立位，还要做跖屈位）第二，断端不能离跟腱的止点太近，（大部分断裂发生在距离跟腱止点4—7cm，如果断裂处少于4cm，跟腱组织薄弱，愈合较困难）。满足这两点，患者是可以选择保守治疗的。那么为何很多病人要选择手术治疗呢？我们来比较一下保守与手术治疗的优劣：1 手术治疗和保守治疗的跟腱愈合率差不多，手术治疗略高一点，都在80%以上，换句话说两种治疗方法都能长上，而且长上的可能性很大；2 手术治疗比保守治疗的再断裂率低，两者能差9倍左右（1.3% VS 11.6%），翻译通俗一点就是手术治疗的强度更好，如果还想回到以前从事的运动中去，尤其是对抗性体育运动（刚刚提到的羽毛球，篮球等），建议行手术治疗，如果以后只做一些有氧运动，比如慢跑，游泳，爬山等，保守治疗也不错；3 手术治疗和保守治疗的长期随访效果差不多（所谓长期是指2年以上），但是手术治疗早期治疗效果要明显好于保守治疗（国外激进一些的医生可以让患者术后不带支具，一个月就正常走路，国内的医生较传统，一般术后患者需要佩戴支具4-6周，术后6-8周开始正常走路，而保守治疗一般需要12-14周才可正常走路）。4 手术治疗较保守治疗花费要高。5 手术治疗会有一些手术并发症，其中最令人头疼的就是伤口感染，有的文献报告伤口感染率可以达到9.6%（一旦感染患者要经历漫长的感染治疗过程，极其消耗时间和经历，所以一定要重在预防）。举个例子，一个33岁的男性，患者打篮球时候跟腱断裂3天来我门诊就诊，平素身体健康，白领工作，热爱打篮球，有医疗保险，还是想恢复后回到篮球场上，这种情况我会推荐患者行手术治疗。一个52岁男性，打羽毛球的时候跟腱断裂1天，平素有糖尿病，血糖控制不佳，身体偏肥胖，体育锻炼很少，这次是为了参加单位羽毛球比赛而临时抱佛脚，有医疗保险，对预后的功能要求能跑步，走路即可，这种情况我会推荐患者行保守治疗。具体手术方式，这里我不想多谈，每个医生有自己的偏好。谈一谈我对微创手术的看法，国内外有很多医生都使用微创技术来进行跟腱的缝合，有点是切口小（切口长度是普通手术的1/5左右），感染率低，缺点是有损伤神经的风险（是一根皮神经，如果损伤了会有一些麻木感局部），而且医疗花费要增加。我个人没有太多做微创手术的经验，但是我个人觉得微创手术的缝合强度是不如切开手术的，如果选择微创手术，还不如选择保守治疗，因为我觉得患者如果要求回到运动场，那么跟腱的强度要求还是比较高的（无论早期还是晚期），这种情况下，微创治疗似乎有些鸡肋。但是最近我也在慢慢转变我的想法，因为有的医生朋友对我说，也许有的患者的需求，就是早恢复，切口小（美观），强度要求没有那么大（尤其是女性患者），也许是比较好的微创手术的指征，而且国内有些大的医学中心拿到的微创治疗跟腱断裂的数据也很好，证明微创治疗跟腱断裂的愈合后的强度是可以和开放手术相媲美的。也许在不久的将来我也会开始尝试微创治疗跟腱断裂。（不知道当年科比使用的是那种方法）在我们医院，保守治疗，一般要使用跖屈位石膏或者支具固定4-6周，然后改为中立位再固定4-6周，之后开始练习2-4周的踝关节活动，当踝关节活动正常后，患者即可正常负重走路了。手术治疗，我们先谈一谈术前的准备，除了常规的术前检查外，上文说了，跟腱断裂最灾难的并发症是感染。所以我很少急诊行跟腱断裂的修补（除非开放性跟腱断裂）。无论是住院手术的患者还是不住院门诊手术的患者，我都会让患者使用消毒水进行泡脚（医用酒精或者碘伏、洗必泰等）。之后，我们来讲讲术后康复。跟腱断裂有点像咱们中国的麻绳断裂，断头有很多的丝丝拉拉的絮状物（学名叫马尾），大部分跟腱断裂患者断头比较整齐，马尾比较少，但是也有个别患者马尾非常长，可以波及整个跟腱组织（可能和原有的跟腱炎症以及受伤的暴力大小，以及就诊时间有关系）马尾很短的病例，缝合一般比较结实可靠，术后一般佩戴2周的跖屈位支具，2周中立位支具即可，然后开始锻炼踝关节的活动度，当踝关节活动度正常后，即可负重行走。而马尾比较长的病例（这种患者的跟腱比较糟脆，缝合的时候经常在打结的时候豁掉），术后要佩戴3周跖屈位支具，3周中立位支具，然后再开始锻炼踝关节活动度。无论手术治疗还是保守治疗，在患者正常走路3周左右，开始让患者练习患足提踵（就是伤脚提脚后跟），从一天一个，慢慢增加到每天十个（两天加一个）。当患者可以完成单足提踵每天10个，连续一个月，患者就可以恢复运动2019年04月22日8652
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