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2019年08月08日
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吕扬主任医师 北医三院 骨科 跟腱是人体身上最大的肌腱组织，（就是俗称的脚筋，百度了一下好像比较有名的金大师笔下的人物被挑断脚筋的就是梅超风了），跟腱断裂是一种比较常见的疾患。2000年左右国外的统计学显示，发病率大概为每年13.6/100,000，比90年代每年3.4/100,000,明显增加。男女比例为20:1，（男性喜欢运动有关），高发年龄30-50岁，（30岁之后跟腱组织开始出现退变，容易在外伤后断裂，50岁后竞技体育的参与率开始下降）。跟腱断裂的最常见原因是运动损伤，其中以羽毛球最多见，有文献指出可以高达83%，之后是篮球以及足球等。关于跟腱组织的治疗方式的选择，我觉得还是应该根据每个患者的个体需求来选择。首选，什么样的患者能够选择保守治疗，第一，就是在患者踝关节跖屈位的时候，跟腱组织是可以连在一起的，（这个要求在做超声或者核磁检查的时候除了做中立位，还要做跖屈位）第二，断端不能离跟腱的止点太近，（大部分断裂发生在距离跟腱止点4—7cm，如果断裂处少于4cm，跟腱组织薄弱，愈合较困难）。满足这两点，患者是可以选择保守治疗的。那么为何很多病人要选择手术治疗呢？我们来比较一下保守与手术治疗的优劣：1 手术治疗和保守治疗的跟腱愈合率差不多，手术治疗略高一点，都在80%以上，换句话说两种治疗方法都能长上，而且长上的可能性很大；2 手术治疗比保守治疗的再断裂率低，两者能差9倍左右（1.3% VS 11.6%），翻译通俗一点就是手术治疗的强度更好，如果还想回到以前从事的运动中去，尤其是对抗性体育运动（刚刚提到的羽毛球，篮球等），建议行手术治疗，如果以后只做一些有氧运动，比如慢跑，游泳，爬山等，保守治疗也不错；3 手术治疗和保守治疗的长期随访效果差不多（所谓长期是指2年以上），但是手术治疗早期治疗效果要明显好于保守治疗（国外激进一些的医生可以让患者术后不带支具，一个月就正常走路，国内的医生较传统，一般术后患者需要佩戴支具4-6周，术后6-8周开始正常走路，而保守治疗一般需要12-14周才可正常走路）。4 手术治疗较保守治疗花费要高。5 手术治疗会有一些手术并发症，其中最令人头疼的就是伤口感染，有的文献报告伤口感染率可以达到9.6%（一旦感染患者要经历漫长的感染治疗过程，极其消耗时间和经历，所以一定要重在预防）。举个例子，一个33岁的男性，患者打篮球时候跟腱断裂3天来我门诊就诊，平素身体健康，白领工作，热爱打篮球，有医疗保险，还是想恢复后回到篮球场上，这种情况我会推荐患者行手术治疗。一个52岁男性，打羽毛球的时候跟腱断裂1天，平素有糖尿病，血糖控制不佳，身体偏肥胖，体育锻炼很少，这次是为了参加单位羽毛球比赛而临时抱佛脚，有医疗保险，对预后的功能要求能跑步，走路即可，这种情况我会推荐患者行保守治疗。具体手术方式，这里我不想多谈，每个医生有自己的偏好。谈一谈我对微创手术的看法，国内外有很多医生都使用微创技术来进行跟腱的缝合，有点是切口小（切口长度是普通手术的1/5左右），感染率低，缺点是有损伤神经的风险（是一根皮神经，如果损伤了会有一些麻木感局部），而且医疗花费要增加。我个人没有太多做微创手术的经验，但是我个人觉得微创手术的缝合强度是不如切开手术的，如果选择微创手术，还不如选择保守治疗，因为我觉得患者如果要求回到运动场，那么跟腱的强度要求还是比较高的（无论早期还是晚期），这种情况下，微创治疗似乎有些鸡肋。但是最近我也在慢慢转变我的想法，因为有的医生朋友对我说，也许有的患者的需求，就是早恢复，切口小（美观），强度要求没有那么大（尤其是女性患者），也许是比较好的微创手术的指征，而且国内有些大的医学中心拿到的微创治疗跟腱断裂的数据也很好，证明微创治疗跟腱断裂的愈合后的强度是可以和开放手术相媲美的。也许在不久的将来我也会开始尝试微创治疗跟腱断裂。（不知道当年科比使用的是那种方法）在我们医院，保守治疗，一般要使用跖屈位石膏或者支具固定4-6周，然后改为中立位再固定4-6周，之后开始练习2-4周的踝关节活动，当踝关节活动正常后，患者即可正常负重走路了。手术治疗，我们先谈一谈术前的准备，除了常规的术前检查外，上文说了，跟腱断裂最灾难的并发症是感染。所以我很少急诊行跟腱断裂的修补（除非开放性跟腱断裂）。无论是住院手术的患者还是不住院门诊手术的患者，我都会让患者使用消毒水进行泡脚（医用酒精或者碘伏、洗必泰等）。之后，我们来讲讲术后康复。跟腱断裂有点像咱们中国的麻绳断裂，断头有很多的丝丝拉拉的絮状物（学名叫马尾），大部分跟腱断裂患者断头比较整齐，马尾比较少，但是也有个别患者马尾非常长，可以波及整个跟腱组织（可能和原有的跟腱炎症以及受伤的暴力大小，以及就诊时间有关系）马尾很短的病例，缝合一般比较结实可靠，术后一般佩戴2周的跖屈位支具，2周中立位支具即可，然后开始锻炼踝关节的活动度，当踝关节活动度正常后，即可负重行走。而马尾比较长的病例（这种患者的跟腱比较糟脆，缝合的时候经常在打结的时候豁掉），术后要佩戴3周跖屈位支具，3周中立位支具，然后再开始锻炼踝关节活动度。无论手术治疗还是保守治疗，在患者正常走路3周左右，开始让患者练习患足提踵（就是伤脚提脚后跟），从一天一个，慢慢增加到每天十个（两天加一个）。当患者可以完成单足提踵每天10个，连续一个月，患者就可以恢复运动2019年04月22日8639
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洪劲松主任医师 暨南大学附属第一医院 骨科 跟腱是足踝后部人体最强大的肌腱，能承受很大的张力。跟腱的主要功能是在站立时固定踝关节，在走、跑、跳时提踵以及踝背伸的作用。 跟腱在日常生活中很难发生断裂，除少数跟腱原位外伤导致的开放性跟腱断裂外，大部分跟腱断裂是由反复创伤、劳损、蜕变、及间接外力引发。 在羽毛球运动中做出半蹲起跳动作时，小腿三头肌强力收缩，通过牵拉跟腱做出踝背伸动作，提供身体向前和向上的动力，做出跳跃动作的时候就有可能造成跟腱被拉断。 跟腱断裂可分为两类： 新鲜跟腱断裂： 如刀割、重物打击跟腱 伤部皮肤往往裂开出血，伤口内有时可见跟腱组织。但多数病人断腱上缩不易觉察，若经验不足有可能造成漏诊。误认为单纯皮肤裂伤，仅将伤口清创处理。 陈旧性跟腱断裂： 如跟腱反复创伤、创伤后没有及时就诊、劳损、蜕变等都会引发陈旧性跟腱断裂 多数患者于受伤当时自己或别人听到“啪“的响声，顿觉跟腱部有棒击感，随即感到跟腱处疼痛和足踝运动失灵，不能站立或行走，腓肠肌部位也有疼痛或伴有麻木、发胀感。 跟腱断裂自查： 新鲜跟腱断裂： 检查可发现跟腱紧张时腱的外形消失。可触到凹陷及退缩的跟腱残端。 陈旧性跟腱断裂： 跟腱断裂3周以上，检查可发现踝关节处于不敢自动伸屈的“休息位”；跟腱外形消失、下陷，触之有一凹陷，该部压痛敏锐，但皮下肿胀并不明显，伤后稍久可见轻度肿胀或皮下淤血。捏小腿三头肌试验(Thompson试验)，部分患者不能单足提踵。 早期应急措施： 1. 制动 要立即停止运动，禁止走路，避免进一部加重。 2. 固定 将脚固定在伸直位，这样跟腱所受应力最小，避免进一步损伤。 3. 冷敷 在确诊前用冰袋冷敷于患处，从而使局部毛细血管收缩，从而减少炎症介质的渗出，达到减轻疼痛与肿胀的效果。 4. 就诊 尽快将患者送往医院，注意千万不要让患者走着去医院。 治疗方式： 保守治疗：急性闭合性跟腱断裂保守治疗可采取跖屈20~30°使用短腿石膏固定6周，远期功能疗效与手术相似，并发症低，但再次断裂率较高。适合年龄较大，活动要求低的患者。 手术治疗： 手术治疗跟腱断裂主要包括开放手术和微创手术。目前最推荐微创手术，微创手术具有创伤小、伤口感染等并发症少的优点。 手术治疗功能恢复快，运动恢复高，但并发症高。适合年轻、活动要求高的患者。术后早期需要功能性支具保护，负重功能锻炼非常关键。 预防措施： 想要避免跟腱断裂，避免手术，您需要做到一下几点： 1.参加体育运动前，根据自身的体重、年龄、健康状况等身体条件选择合适的体育锻炼项目。 2.在运动前做好小腿三头肌及跟腱拉伸放松锻炼，做好充分的准备活动，以便将身体的兴奋点调节到最适宜的状态，使肌体各部的机能活动加强。 3.运动中需要注意加强保护和自我保护。 4.如果运动中出现疲劳或疼痛时，则要休息几天。激烈运动后，第二天应休息，以求适度舒缓。 5.长时间不运动，会导致身体协调性，灵活性下降，跟腱组织中的血管开放数目减少，供血不足，组织变异，跟腱的抗拉强度降低，一旦冒然做剧烈运动，易致损伤。所以体育锻炼前要做好热身运动，运动时间要循序渐进。2019年02月19日6939
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王骏飞主任医师 南京鼓楼医院 创伤骨科 跟腱是小腿后方最强大的肌腱，也就是连着“脚后跟”的那根粗大的肌腱。站、立、跑、跳等下肢的主要动作都离不开跟腱。但是这么粗大强健的肌腱却是人体诸多肌腱里最容易断的。因为它承担了太多的重量。跟腱断裂除了高发于学生运动员和舞蹈杂技演员，近年来更加高于发人到中年的体育活动爱好者，尤其是羽毛球、网球、篮球的需要弹跳的运动的爱好者。一般跳跃（间接暴力)导致跟腱断裂，原理是小腿后方的三头肌突然发力，跟腱处于极度紧张状态，此时突然发力弹跳，已完全绷紧跟腱又承担了更多的张力，超过跟腱的承受能力发生断裂。引起跟腱断裂承受能力下降的因素包括：使用激素，喹诺酮类抗生素，例如各种“沙星”的使用；既往有过跟腱损伤或跟腱炎等慢性病变。跟腱断裂发生于弹跳或蹬踏动作时，伤者常感觉足跟或小腿后方有人踢了一脚，或被棒子打了一下。此时如果身后恰好有人，极易产生误会。伤者会出现提踵无力，表现为行走困难，走起路来一瘸一拐。有时断裂的跟腱处出现一个凹陷。在几小时或几天局部逐渐肿胀，凹陷也可能会消失。再过几天，踝关节周围会出现皮下青紫瘀斑。怀疑自己跟腱断裂最简单的办法是到医院找医生做Thompson试验来判断小腿后方肌肉（腓肠肌-比目鱼肌复合体）与跟腱的连续性。直接外伤引起跟腱断裂，伤处会出血，伤口内可见跟腱组织，伤者自己好判断。但部分患者皮肤没有伤口或者因跟腱断裂回缩不易察觉，后多因无法垫脚后才去看病。除了医生的查体，磁共振检查（MRI）是早期诊断跟腱损伤，尤其是确诊跟腱断裂的首选检查方法。六治疗1.非手术治疗可应用长腿屈膝跖屈位石膏：膝关节屈曲45°，踝关节跖屈。石膏固定6～8周。前4周采用过膝关节的长腿石膏，将膝关节限制于屈曲状态，而踝关节限制于跖屈状态，以最大程度降低跟腱张力，可促使两跟腱断端相互靠近来促进跟腱断端愈合。后2周更换为短腿石膏。允许膝关节活动，但踝关节依然固定。与手术治疗相比，非手术治疗无切口愈合不良、无切口感染及神经损伤的风险，但大约有十分之一会跟腱再断裂，关键问题是长期膝关节和踝关节固定后，关节僵硬，需要很长时间恢复性锻炼才能逐渐下地行走。一般需要石膏固定时间的两倍时间，所以，大多数人伤后5个月左右才能恢复行走。2.手术治疗传统的缝合术后依然需要像非手术一样用长腿石膏固定6周，相比石膏固定的优势仅仅是术后再断裂的相对减少。我们（南京鼓楼医院创伤骨科）目前采用改良的跟腱缝合术，用新的缝合方式和高强度不可吸收缝线与细的可吸收缝线搭配组合。使跟腱最大可能的恢复原有张力、形态、纤维维排列、获得最大的断端接触面积。术后跟腱愈合快、石膏固定范围小（仅有踝节），固定时间短（仅4周），固定角度舒适利于功能恢复（踝关节中立位固定），甚至可以不用石膏固定。术后最快4周可将踝关节自由背伸到90度，4周即可下地练习站立。比较传统的缝合术，在术后舒适度、恢复时间、功能恢复方面有诸多优势。本文系王骏飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月16日5921
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张山锋副主任医师 武汉市第四医院 骨科 跟腱是人体最长最强大的肌腱，长约15cm，起于小腿中部，由上向下逐渐增厚变窄，在踝的后部最窄，但较厚，止于跟骨结节后面的下半。跟腱的主要功能是在站立时固定踝关节，防止身体前倾，同时对负重、奔跑及跳跃起重要作用。跟腱损伤的病因较多，可由外伤直接引起或其他病变如肌腱炎、滑囊炎及类风湿关节炎等所致继发性损伤。跟腱损伤除因直接暴力引起外，多由间接暴力所致，如在膝关节伸直、足尖着地或足部强力背伸、跟腱突然猛力收缩时，即可引起跟腱损伤。老年人因跟腱变性，更易损伤。正常情况下，肌-腱-骨复合体在受力方面是均匀一致的。在剧烈运动时，由于足部所处位置变动无常，主动肌收缩缺乏完全协同作用，引起力量承载不平衡，极易引起跟腱这个薄弱环节的损伤。另外，由于跟腱炎局部使用糖皮质激素注射，虽然可能减轻毛细血管扩张、渗出性水肿，但由于抑制毛细血管的再生及代偿，会加重缺血，也是导致跟腱损伤的因素。因此运动性跟腱损伤是在自身发生跟腱病或退行性变的基础上发生的，创伤与积累劳损是其主要诱发因素。 一、临床表现： 1.跟腱可见裂隙； 2.足抗跖屈阻力减弱； 3.再次行足抗跖屈阻力检查时，在断裂跟腱处侧方挤压缺乏“坚硬”感。X片上软组织影、超声以及MRI检查均显示跟腱缺乏连续性。 二、治疗原则 运动性跟腱损伤早期手术治疗是跟腱功能恢复的关键，非手术治疗很难使回缩的断端对合满意，缺损处最终由瘢痕连接，使跟腱相对延长，影响功能恢复且跟腱再断发生率高。因此，对于新鲜跟腱损伤，若无禁忌症，最好立即手术修复。尽管非手术治疗给伤者带来的痛苦较少，但自体腱组织的再生修复能力有限，非手术治疗不能保证断腱对端密切接触，间隙内填充的新生组织改建成腱纤维常需要很长时间。另外，跟腱损伤的治疗应避免腱部分变长，这一点非手术治疗很难做到。因此，对于大多数运动性跟腱损伤者，手术治疗应作为首选方法。手术后恢复期，积极进行理疗及运动疗法。 三、跟腱的康复锻炼方法 1.身体前倾面对墙壁，双手伸直平推墙壁，有疼痛的下肢膝关节向后绷直，另一个膝关节向前呈弓步。屈肘，增大身体前倾，保持后膝绷直和足跟触地，这时会感到跟腱和足底韧带受到牵拉，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次，每天4-5次。如双足都有疼痛，可交换双足位置进行按照相同方法练习。 2.双手扶着桌子，上身前倾，双足前后错立，重心放在位置在靠后的腿上，抓牢前方支撑物，屈双膝下蹲，保持双脚足跟触地，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次。如双足都有疼痛，可交换双足位置进行按照相同方法练习。 3.双足前部站在楼梯最下方的台阶上，身体保持直立，面向楼梯，手握护栏保持身体平衡，足跟悬空，逐渐放松小腿肌肉，使足跟尽可能放低。感到小腿肌肉、跟腱和足底韧带受到牵拉，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次。 四、注意事项： 1.适当休息，避免劳累而诱发疼痛； 2.坚持热水泡脚踝、热敷，或者理疗； 3.外用药物：非甾体类抗炎药 4.如果上述方法都不见效，可以尝试封闭治疗（局部注射抗炎药物），治疗期间强调充分的休息。 5.慢性跟腱炎会使跟腱的强度下降，从而易于断裂。避免剧烈的跑跳动作。2016年08月27日10602
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张强主任医师 北京地坛医院 骨科 跟腱断裂较常见，多为闭合性断裂，多见于跑跳、打篮球、羽毛球等运动时，开放性断裂多为锐器切割伤。症状及诊断1、直接外伤所引起的开放性跟腱断裂伤部皮肤往往裂开出血，伤口内有时可见跟腱组织。但多数病人断腱上缩不易觉察，若经验不足有可能造成漏诊．误认为单纯皮肤裂伤，仅将伤口清创处理。检查可发现跟腱紧张时腱的外形消失．可触到凹陷及退缩的跟腱残端。2、间接外力所引起的跟腱断裂多数患者于受伤当时自己或别人听到“啪’’的响声，顿觉跟腱部有棒击感或被人踢了一脚，随即感到跟腱处疼痛和足踝运动失灵，不能站立或行走，腓肠肌部位也有疼痛或伴有麻木、发胀感。此时检查可发现踝关节处于不敢自动伸屈的“休息位”；跟腱外形消失、下陷，触之有一凹陷，该部压痛敏锐，但皮下肿胀并不明显，伤后稍久可见轻度肿胀或皮下淤血。捏小腿三头肌试验阳性(Thompson试验)，部分患者不能单足提踵。3、B超和MRI检查可明确损伤部位及程度。另外，在临床中跟腱部分断裂的病例并不多见，不要将跟腱完全断裂但跖肌腱未断误认为是部分跟腱的断裂。治疗跟腱断裂应提倡早期治疗，若能伤后早期获得正确处理、及早的康复治疔和训练安排恰当，不但能够恢复日常的生活和体育运动，而且还完全可以恢复原有运动项目并且达到伤前的训练水平。非手术治疗近年来有学者提倡跟腱断裂后不手术，而用长腿石膏将踝固定于自然跖屈位8周，然后去除石膏，垫高后跟走路4周的方法治疗闭合性断裂。我们认为：无条件进行手术或患者不能接受手术的情况下可以采用非手术治疗；否则应以手术治疗为宜。手术治疗直接外伤造成的跟腱断裂。由于腱的断端较齐，组织缺损较少，手术缝合较易，但缝合前需严格按照无菌操作技术的要求对伤口进行清创处理，然后对断端稍加修整，直接行跟腱“8”字对端缝合。但要注意刀口不愈合可能。闭合性断裂，断端多参差不齐，呈马尾状，缝合时有一定困难，需将断端适当重叠，如将残断端切除又势必造成缝合后的跟腱过短，影响踝的伸屈功能，因而，其修补原则是断端纤维稍加缝合同时再用腱瓣加固。陈旧性跟腱断裂，若腱的缺损较多，可将腱瓣嵌接远端的断腱中，腱瓣折成索条状。关于术后治疗方案，我们科的经验是：术后长腿石膏固定(膝屈角60°，踝屈角30°)，满4周后改为短腿石膏托，第6周开始每日在床上去石膏托练习踝的主动伸屈活动。第8周起配3cm高10层厚的鞋垫下地走路，每3天减一层，一个月减完，恢复正常行走。2013年04月15日10570
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张强主任医师 北京地坛医院 骨科 跟腱断裂是临床上常见的疾病。但由于伤后的肿胀掩盖了跟腱断裂导致的凹陷，跖肌腱和足母长屈肌腱的存在使踝关节跖屈肌力部分得以代偿，因此，可以高达25%以上的跟腱断裂患者被误诊为单纯的软组织损伤或跟腱部分撕裂而延误了治疗。在我们的临床中，甚至有过患者辗转7家医院，被误诊4年之久的案例。跟腱断裂后4-6周如果没有得到治疗，就可以被称为陈旧性跟腱断裂（图1）。对于初次跟腱断裂治疗后（包括保守或手术）的再次撕裂，一般也认为是陈旧性跟腱断裂。目前的学术界公认陈旧性跟腱断裂要比急性跟腱断裂难以治疗。具体表现为：1）跟腱断裂后，小腿肌肉回缩。患者的带伤行走加重了跟腱断端回缩的程度，使跟腱断端之间的距离逐渐加大；2）跟腱断裂后，由于断端缺乏正常血供，使跟腱断端两侧的腱组织和肌肉快速退变吸收，残余组织质地变差，；3）大量积血形成的疤痕导致了局部粘连，使手术难度增大。文献显示：陈旧性跟腱断裂手术后伤口的问题是急性断裂手术的2倍之多，而术后小腿肌肉力量、耐力等功能的恢复也不如新鲜断裂。图1 陈旧性跟腱断裂，跟腱断端缺损约6cm，中间有跖肌腱代偿增粗，可以部分代偿踝关节跖屈肌力，在体检和MRI检查时容易被误诊为跟腱部分断裂。陈旧性跟腱断裂的诊断可以通过专科体检作出。对于部分疤痕粘连明显的病例，超声可以明确诊断。因此，为了避免误诊和漏诊，在运动医学专科医师处就诊非常重要。陈旧性跟腱断裂的处理方法不外乎保守治疗和手术治疗两种。对于老年患者，如果能接受跛行的生活，可以进行保守治疗，佩戴支具来改善功能。但对于年轻患者而言，多不能接受终生跛行的结果，可以采用手术治疗。陈旧性跟腱断裂的手术疗法有很多种，大致上可以分为两类：一、利用跟腱断端组织：将小腿肌肉（跟腱断裂近端）翻转弥补断端，或劈开下拉肌肉，使断端能吻合（V-Y形修复）。但这类方法创伤大，手术难度大、手术时间延长，并发症也相应增加，且可以弥补的距离较短，可供修复缺损的组织薄且少，此外，这类方法将损伤近端的正常组织，可能导致近端的跟腱再撕裂。二、肌腱移植：这类方法采用周围或其它位置的正常肌腱组织来替代跟腱两端之间的缺损，可以尽可能减少手术难度、手术时间和并发症。可以根据缺损的长度来选择移植物，确保缺损区域有足够的肌腱组织。文献显示：这类方法的临床疗效优于第1类方法。这类方法中，选用的肌腱移植物可以分为4类：1. 临近跟腱的肌腱：包括1）足母长屈肌腱；2）腓骨短肌肌腱。选用这些肌腱组织相容性好，愈合快。但在取肌腱时需要额外的伤口，增加额外的神经血管损伤。此外，前者将导致踝关节和大脚趾的活动，尽管活动缺失较小，但功能可以明显受限；后者将导致高速运动时肌力下降及跟腱血供影响。2. 游离自体肌腱：主要是半腱肌腱或股薄肌腱。这两根肌腱被广泛应用于前交叉韧带重建中，可以提供足够的肌腱组织，取腱过程非常安全。但在取腱时需要额外的切口，可能损伤隐神经。在术后可以导致内旋和屈膝肌力的下降。3. 异体肌腱：异体肌腱被广泛应用于各种韧带重建，可以提供足够的肌腱组织，不需要额外的手术创伤，愈合后将逐渐被自体细胞替代，临床疗效和自体肌腱组织相同。可能的缺点包括：1）疾病的传播：但在现有的消毒加工条件下，这种情况目前尚未被发现；2）组织排异：由于肌腱不存在抗原性，这种情况也很少出现，在应用更广泛的前交叉韧带重建中，文献显示排异反应基本可以排除。在我们应用异体肌腱的各种韧带重建和跟腱重建的病例中，均未发现存在疾病传播和组织排异的现象；3）增加额外的费用：采用异体肌腱一般需要额外增加1万左右的费用。4. 人工韧带：目前尚未有人工肌腱的产品，一般均用人工韧带替代。关于人工韧带重建跟腱的报道很少。其优点和异体肌腱类似，可以提供足够的肌腱组织，不需要额外的手术创伤。但该移植物的缺点也很明显：1）该移植物永远不可能被自体细胞替代，因此以后存在再次断裂的风险。而如果再次手术，难度将非常大；2）增加额外的费用：采用人工韧带一般需要额外增加2万左右的费用。综上所述，陈旧性跟腱断裂的治疗相对较难。目前，采用肌腱移植来治疗陈旧性跟腱断裂是一个较好的方法。2013年01月25日3820
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华英汇主任医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 跟腱断裂是临床上常见的疾病。但由于伤后的肿胀掩盖了跟腱断裂导致的凹陷，跖肌腱和足母长屈肌腱的存在使踝关节跖屈肌力部分得以代偿，因此，可以高达25%以上的跟腱断裂患者被误诊为单纯的软组织损伤或跟腱部分撕裂而延误了治疗。在我们的临床中，甚至有过患者辗转7家医院，被误诊4年之久的案例。跟腱断裂后4-6周如果没有得到治疗，就可以被称为陈旧性跟腱断裂（图1）。对于初次跟腱断裂治疗后（包括保守或手术）的再次撕裂，一般也认为是陈旧性跟腱断裂。目前的学术界公认陈旧性跟腱断裂要比急性跟腱断裂难以治疗。具体表现为：1）跟腱断裂后，小腿肌肉回缩。患者的带伤行走加重了跟腱断端回缩的程度，使跟腱断端之间的距离逐渐加大；2）跟腱断裂后，由于断端缺乏正常血供，使跟腱断端两侧的腱组织和肌肉快速退变吸收，残余组织质地变差，；3）大量积血形成的疤痕导致了局部粘连，使手术难度增大。文献显示：陈旧性跟腱断裂手术后伤口的问题是急性断裂手术的2倍之多，而术后小腿肌肉力量、耐力等功能的恢复也不如新鲜断裂。图1 陈旧性跟腱断裂，跟腱断端缺损约6cm，中间有跖肌腱代偿增粗，可以部分代偿踝关节跖屈肌力，在体检和MRI检查时容易被误诊为跟腱部分断裂。陈旧性跟腱断裂的诊断可以通过专科体检作出。对于部分疤痕粘连明显的病例，超声可以明确诊断。因此，为了避免误诊和漏诊，在运动医学专科医师处就诊非常重要。陈旧性跟腱断裂的处理方法不外乎保守治疗和手术治疗两种。对于老年患者，如果能接受跛行的生活，可以进行保守治疗，佩戴支具来改善功能。但对于年轻患者而言，多不能接受终生跛行的结果，可以采用手术治疗。陈旧性跟腱断裂的手术疗法有很多种，大致上可以分为两类：一、利用跟腱断端组织：将小腿肌肉（跟腱断裂近端）翻转弥补断端，或劈开下拉肌肉，使断端能吻合（V-Y形修复）。但这类方法创伤大，手术难度大、手术时间延长，并发症也相应增加，且可以弥补的距离较短，可供修复缺损的组织薄且少，此外，这类方法将损伤近端的正常组织，可能导致近端的跟腱再撕裂。二、肌腱移植：这类方法采用周围或其它位置的正常肌腱组织来替代跟腱两端之间的缺损，可以尽可能减少手术难度、手术时间和并发症。可以根据缺损的长度来选择移植物，确保缺损区域有足够的肌腱组织。文献显示：这类方法的临床疗效优于第1类方法。这类方法中，选用的肌腱移植物可以分为4类：1. 临近跟腱的肌腱：包括1）足母长屈肌腱；2）腓骨短肌肌腱。选用这些肌腱组织相容性好，愈合快。但在取肌腱时需要额外的伤口，增加额外的神经血管损伤。此外，前者将导致踝关节和大脚趾的活动，尽管活动缺失较小，但功能可以明显受限；后者将导致高速运动时肌力下降及跟腱血供影响。2. 游离自体肌腱：主要是半腱肌腱或股薄肌腱。这两根肌腱被广泛应用于前交叉韧带重建中，可以提供足够的肌腱组织，取腱过程非常安全。但在取腱时需要额外的切口，可能损伤隐神经。在术后可以导致内旋和屈膝肌力的下降。3. 异体肌腱：异体肌腱被广泛应用于各种韧带重建，可以提供足够的肌腱组织，不需要额外的手术创伤，愈合后将逐渐被自体细胞替代，临床疗效和自体肌腱组织相同。可能的缺点包括：1）疾病的传播：但在现有的消毒加工条件下，这种情况目前尚未被发现；2）组织排异：由于肌腱不存在抗原性，这种情况也很少出现，在应用更广泛的前交叉韧带重建中，文献显示排异反应基本可以排除。在我们应用异体肌腱的各种韧带重建和跟腱重建的病例中，均未发现存在疾病传播和组织排异的现象；3）增加额外的费用：采用异体肌腱一般需要额外增加1万左右的费用。4. 人工韧带：目前尚未有人工肌腱的产品，一般均用人工韧带替代。关于人工韧带重建跟腱的报道很少。其优点和异体肌腱类似，可以提供足够的肌腱组织，不需要额外的手术创伤。但该移植物的缺点也很明显：1）该移植物永远不可能被自体细胞替代，因此以后存在再次断裂的风险。而如果再次手术，难度将非常大；2）增加额外的费用：采用人工韧带一般需要额外增加2万左右的费用。综上所述，陈旧性跟腱断裂的治疗相对较难。目前，采用肌腱移植来治疗陈旧性跟腱断裂是一个较好的方法。2011年06月05日19745
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杨渝平主任医师 北医三院 运动医学科 临床上经常见到因为跟腱炎接受局部封闭治疗的患者。还有很多人主动来要求打封闭，因为打封闭后立竿见影。但可能因为休息不足等原因，可能会造成一段时间后疼痛复发，也就还需要再打封闭。但其中一部分患者就因为反复接受封闭治疗，而产生跟腱断裂。 这种断裂，我将其称为难治性跟腱断裂，因为打过封闭的组织很不容易愈合，而且容易并发感染，常造成伤口长期不愈合（6-12个月甚至更长），再断裂等等。 这里是我刚刚遇到的一位患者像片和核磁，就因为反复打了3次封闭，在踩了一个很小的坑时，就出现了跟腱断裂。跟腱断裂的体征：左图显示两个脚后跟高低不一样了，低（变长了）的那个就是断裂的一侧。右图显示用手指触压，跟腱断裂处有明显的凹陷，证实断裂。患者一个月前跟腱疼痛检查时未断裂的核磁（左图），和昨天刚刚断裂的跟腱核磁（右图）可以很明显的看见：黑色信号的跟腱在右侧图上有明显的中断，而且位置很低，接近下止点，这就是不合理或者过度封闭治疗引起的断裂特征性表现2011年03月22日28516
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