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何金鹏副主任医师 武汉同济医院 小儿骨科 儿童肱骨髁上骨折如何治疗儿童肱骨髁上骨折是儿童骨科医生多年争论的主题。过去该骨折的治疗结果往往会并发诸如骨折畸形愈合等并发症，导致肘关节局部变形和关节功能丢失。但随着现代治疗技术的发展，该骨折的治疗结果已经得到了改善，并发症的发生率也急剧减少。一、流行病学特征在儿童，肱骨髁上骨折是最常见的肘关节骨折。儿童肘关节骨折的流行病学调查发现肱骨髁上骨折占了58%，常见于5-6岁的儿童，文献报道男孩多见，在所有的研究中都发现左手或非优势手更容易发生骨折。二、解剖学特点儿童肘关节结构是四肢结构中最为复杂的，儿童肱骨远端有外髁、内髁、内上髁、外上髁的二次骨化中心结构，在部分低年龄儿童中有些二次固化中心尚未出现。肘关节处有很复杂的韧带结构和血管神经。桡神经走形于肱骨远端前外侧，正中神经和肱动脉走形于前内侧，尺神经走形于内侧。当肱骨髁上骨折移位时，容易在肘部损伤桡神经，正中神经和尺神经以及肱动脉。这些重要结构的损伤可能造成严重后遗症。三、受伤机制大多数儿童摔倒时肘关节处于过伸状态，向上受力导致前方肌肉紧张，鹰嘴嵌于鹰嘴窝内，弯曲力量使肱骨远端在髁上最薄弱区发生骨折，完全骨折时，骨折近端向前向远端移位，有可能损伤邻近软组织，比如肱肌、肱动脉、正中神经。四、分型Wilkins总结31组4520例骨折发现：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性挛缩的发生率为0.5%，桡神经、正中神经和尺神经受累之频度依次递减。Gartland提出一种有用的伸直型髁上骨折分类方法：I型：无移位；II型：有移位但后侧骨皮质完好；III型：有移位且断端骨皮质无接触。改良的Gartland分型引入了一个新的各向不稳定型，该型往往术中才能诊断发现。除此之外，I型中有一种叫做隐匿性肱骨髁上骨折，影像上可仅表现为肘后脂肪垫影。五、治疗I型肱骨髁上骨折一般首选原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首选闭合复位经皮穿针固定术，基本上能够接近百分百实现微创手术治疗；屈曲型肱骨髁上骨折的闭合复位成功率较低，但我们也基本大多数能够微创手术治疗。II型肱骨髁上骨折的闭合复位难度较低，III型和屈曲型闭合复位难度系数较大，需要有经验的儿童骨科医师。有条件的情况下可以不采用连续性透视技术，可以依靠经验复位和置针，也可以参考超声影像。牵引治疗方法一般不常规使用。治疗的最优目标是解剖复位，但如果达到了功能复位也可以恢复良好。复位标准如下：在肘关节正位X线片上，Baumann角（鲍曼角）平均72°、在64-81°之间；在肘关节侧位X线片上，肱骨前边缘延长线应通过肱骨小头中1/3。六、并发症的处理1、血管损伤：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有无脉的情况。当肘关节屈曲超过120°，桡动脉搏动一般会触摸不到。2、骨筋膜室综合症：骨筋膜室综合症的发生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等报道在肱骨髁上骨折同时有同侧桡骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室综合症的发生率为9%。急性骨筋膜室综合症，密闭的筋膜室压力增高引起肌肉缺血猥琐，肌肉缺血如未经治疗，则肌肉睡着，进一步增加压力，血流减少，导致肌肉坏死、纤维化，并且坏死范围进一步增加。骨筋膜室综合症有经典的5“P”症状---疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。3、神经损伤：神经损伤在肱骨髁上骨折中经常有报道，大约会有49%的患者有神经损伤。对于闭合骨折的神经损伤来说，不一定需要开放复位、神经探查。不管哪根神经损伤，神经都可能会在2~3个月恢复，有的会到6个月。通过观察可以了解恢复的进程。4、肘关节僵直：较少见。主要见于后方入路的开放复位手术治疗后。骨折复位不良带来的远端骨折向后方成角会持续存在，很难通过自身生长纠正。5、针道感染：针道感染发生率约为0~21%。针道感染一般通过克氏针去除和使用抗生素就可以解决。6、骨化性肌炎：是很少发生的并发症，往往发生在开放性复位后，过度的术后操作和功能锻炼理疗等也是相关因素。7、骨折不愈合和骨坏死：相对少见。8、复位丢失：约2.9%的患者术后固定松动。9、肘内翻畸形：是儿童肱骨髁上骨折治疗不及时不恰当最容易出现的并发症，可以采取二期矫形手术治疗。七：典型案例严重错位的GartlandIII型肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针固定术，微创手术，无刀疤，恢复快。我院基本实现全部微创手术治疗，并发展出了独特的复位和穿针。我院治疗效果优秀，鲜有并发症出现。同时还成功救治了开放性肱骨髁上骨折合并肱动脉血管断裂的患儿，成功挽救肢体，肢体功能完全恢复。八、参考文献1、洛克伍德-威尔金斯·儿童骨折，JamesH.Beaty等著，黄耀添译，第7版。2、坎贝尔骨科手术学，S.TerryCanale等著，王岩等译，第11版。2023年04月27日
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苗武胜主任医师 西安医学院第三附属医院 小儿骨科 肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，根据受伤机制分为伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根据骨折移位程度，Gartland将伸直型的肱骨髁上骨折分为4型。I型损伤通常是无移位的横行骨折，不会出现神经、血管损伤的表现。II型为轻度移位，通常需要进行复位。III型通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜广泛撕裂，失去支撑，在屈曲和伸直状态下均不稳定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托将肘关节固定于屈曲60到90度的位置即可。不应将肘关节屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超声检查肱骨髁上骨折患儿的肱动脉，发现随着前臂旋后和屈曲增大，肱动脉的血流逐渐减少。在进行肘托固定前，需要检查桡动脉波动情况，确保毛细血管充盈良好。固定3到7天后，拍摄X线片，观察骨折情况，并与骨折复位前的X线片进行对比。主要观察:1.AHL线与肱骨小头的相对位置；2.BAUMANN角度大于10度或者与对侧相等；3.鹰嘴窝完整。如果出现移位加重，骨折远端伸直增加，AHL线位于肱骨小头前方，此时可能需要进行闭合复位+经皮克氏针固定。肱骨髁上骨折的支具固定时间为3到4周。去掉支具后无需进行理疗，患儿逐步进行功能锻炼，一般去掉支具后4到6周，肘关节活动范围和力量逐渐恢复。(2)II型骨折II型骨折的主要特点为后方皮质连续性尚可，骨折远端以后方皮质连接为铰链进行活动。因此，此类骨折的稳定性好，可以考虑闭合复位。但在此类骨折中，需要重点注意软组织的损伤，软组织的损伤对于治疗方案的选择十分重要。进行克氏针固定的指征包括：严重肿胀，屈曲后脉搏减弱，无神经血管损伤，成角过大，同侧肢体合并损伤。对于II型肱骨髁上骨折的治疗，其治疗方法是与儿童年龄相关的，而不是一成不变的。肱骨远端生长占肱骨总长的20%。在1岁时，肱骨增长10CM;2岁长6CM;3岁长5CM;4岁长3.5CM;5岁长5CM。对于学龄前儿童(小于3岁)，如果非手术治疗后，AHL线没有通过肱骨小头，该结果也是可以接受的。但是对于一个8岁的儿童，则需要较为严格的复位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮质断裂，完全移位。如果患儿上肢处于极度屈曲或者伸直位，可以轻柔地将患肢置于屈曲30度位置，以减轻血管损伤和筋膜间室压力。此类骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折块之间无皮质骨连接，软组织损伤严重，因此术前需要仔细评估血管神经状态。如果远端血供不好或者筋膜间室压力增大，则需要急诊进行复位和固定处理。目前，对于III型骨折的共识是采用开放复位+克氏针固定。不建议采用石膏固定，因为III型骨折，软组织肿胀严重，容易诱发骨筋膜室综合征。在III型骨折中，存在一种特殊的骨折类型，即内侧柱塌陷。在内侧柱塌陷时，骨折块远端无明显移位，但是需要进行开放复位内固定。因为内侧柱塌陷会导致远期出现肘内翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜广泛撕裂，远端极其不稳定，需要进行开放复位+克氏针固定。LEITCH推荐的手术方法为：1.在骨折远端打入两枚克氏针;2.手法复位，透视正位确定复位;3.保持复位，旋转透视机至侧位;4.在冠状面上复位骨折;5.固定骨折近端。术后管理1、监测生命体征：术后予心电监护监测脉搏、呼吸、血压、血氧、必要时给予氧气低流量吸入，注意观察术后体温变化情况。2、伤口护理：术后严密观察伤口敷料有无渗出，保持敷料清洁干燥，适当应用抗生素补液抗炎治疗。3、病情观察：严密观察患肢末梢血运循环情况及手的感觉运动功能、桡动脉搏动情况，如出现异常应立即做相应处理。4、疼痛护理：疼痛常由骨骼损伤、软组织肿胀、外固定物过紧、感染等引起，严重的疼痛还应考虑骨筋膜室综合征所致。在临床护理中应注意观察患肢肿胀、皮肤温度、肢端血液循环、患肢远端活动情况，注意外固定效果及肢体摆放位置等，如有异常及时纠正。要注意石膏松紧度是否合适。对于一切引起疼痛的治疗，动作应轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦。必要时可以使用水杨酸类和NSAID类的镇痛药物进行治疗，使疼痛减低。5、患肢护理：抬高患肢以利于静脉血液回流，减轻肿胀，注意石膏托的松紧度是否合适。过紧就有压迫性疼痛、麻木、远端手指发生肿胀、青紫；过松则达不到固定目的。夏天注意通风及室温调节，防止出汗过多引起皮肤发炎。并注意防止蚊虫钻入，天冷时注意患肢保暖。保持石膏清洁，不要碰坏和污染石膏。观察和检查石膏边缘及未包石膏的骨突部位有无红肿、摩擦伤等早期压疮症状。6、功能锻炼：首先要向患儿及家长讲明功能锻炼的重要性，使患儿和家长对功能锻炼有正确的认识，从而能够更好地配合。（1）术后当日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活动的练习，每天坚持练习握拳活动；第二天增加腕关节屈伸活动，患肢给予三角巾悬吊于胸前，做肩前后、左右摆动练习；1周后逐渐增加肩部的主动练习，包括肩部的屈伸、内收、外展和耸肩活动，并逐步增加运动幅度；3周后去除外固定后，练习肘关节屈伸活动和旋前、旋后练习，均以患儿不感到疼痛为宜。（2）伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌反复粗暴做屈伸肘关节。（3）适当的功能锻炼可以改善血液循环、促进肿胀消退、刺激骨痂生长、防止肌肉萎缩和关节僵直。所以在整个治疗过程中，要正确指导患儿进行适当的锻炼。功能锻炼应该遵循循序渐进的原则。当然也要监督并限制患儿不利于骨折愈合的活动，注意护理，以免发生意外事故。7、饮食护理：对于骨折患儿的饮食安排应保证高蛋白质、少脂肪、维生素充足、钙质丰富、清淡易消化的饮食。每天蛋白质的摄入量应较健康儿童有所增加，尤其是伤情较重、出血量比较多、身体较为虚弱的患儿，更要充足些。骨折需要卧床休息，故要适当吃些富含纤维素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活动不便怕增加尿量而有意限制饮水。8、出院指导：定期门诊复查，坚持功能锻炼。不要剧烈运动，避免碰触再次受伤。平时要保持正确体位，才能保证骨折顺利愈合；解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。出院后的注意事项：1. 出院后如果手臂肿胀，则需继续抬高患肢，一般让“手超过肘、肘超过心脏”，这样的体位有利于受伤胳膊的消肿。同时，指导孩子做握拳-松开的动作，目的也是促进消肿。握拳活动可以每天4次，每次10分钟。饮食清淡点好，孩子骨折愈合比较快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或药物。2. 根据手指活动情况判断是否发生了神经损伤以及什么神经损伤。但是，儿童骨骼有一个优点就是骨膜厚，多数骨折伴发的神经损伤是由于机械牵拉导致，真正被骨折端刺伤的可能性小。如果一旦发生了神经损伤，多数不需要特意手术切开探查，可以给予神经营养药物促进恢复。可以观察3~4月，神经损伤如果还是没有恢复，可行肌电图检查，若证实为神经损伤，则需做手术探查松解神经。3. 在手术后大约3周，如果拍片显示骨折愈合理想就可以拆除石膏托。可以让孩子带着钢针简单做肘关节屈伸活动。术后4周拔除钢针后可以开始在门诊康复师指导下让孩子进行肘关节的主动活动锻炼。让孩子利用重量适当的哑铃进行活动是个很好的办法。一般来说，对小年龄孩子，像这样的主动锻炼就可以。但是对大孩子可能需要在康复师的专业指导下进行锻炼恢复。需要注意的是，应该避免用粗暴的被动手法锻炼，否则可能出现“骨化性肌炎”等并发症。4. 术后畸形的发生，儿童肱骨髁上骨折闭合复位穿针固定手术之后发生肘内翻的几率大约是3%。如果和健侧相比，两侧不对称角度超过15°可能需要手术矫正。在骨折完全愈合、肘关节锻炼结束后，一般在伤后半年左右就可以考虑矫形。2021年06月03日1100
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吴剑平主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 骨科 生活中，多数小朋友改不了爱玩、爱跑、爱闹的习惯，加上风险防范意识薄弱，容易发生意外损伤导致肱骨髁上骨折。儿童肱骨髁上骨折分为两大类，98%为伸直型，2%为屈曲型。屈曲型复位困难且稳定性差，现就分享我科最近处理的两例屈曲型肱骨髁上骨折：典型病例一：小妤，女，5岁。因“摔伤致右肘部疼痛、活动受限3小时”入住我科（图1）。图1A1、B1和A2、B2分别为闭合复位前后肘关节正侧位片。典型病例二：小一，男，6岁。因“摔伤致右肘部疼痛、活动受限5小时”入住我科（图2）。图2A1、B1和A2、B2分别为闭合复位前后肘关节正侧位片。科普小知识：1)儿童不是缩小的成人，切忌以成人骨折的治疗理念治疗儿童骨折！2)儿童骨折建议选择儿童骨科专科医师。手术建议由两名经验丰富的儿童骨科专科医师进行，其一负责复位并维持位置，其二负责置钉，从而减少手术时间及创伤！3)预防远比治疗重要，对孩子多一份关注，让孩子少一份伤害！2020年09月24日1724
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吴剑平主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 骨科 1)术后抬高患肢1周，加强手指活动，促进消肿，期间如有手指发紫、发黑、疼痛持续不能缓解、渗液流脓等，及时就诊。2)术后3~4周视骨折愈合情况拔除克氏针，针眼2~3天后可愈合结痂，注意保持伤口干燥，预防感染。3)功能锻炼要点：切忌暴力训练，家长帮忙固定患儿肘部等，慢慢伸直，如患儿疼痛，维持目前的伸直状态暂停几秒钟，如患儿疼痛缓解，继续伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，一天3组，一组30次，反复训练3~5天即可恢复正常活动范围。4)“伤筋动骨一百天”：术后3月内避免患肢持重和体育活动，注意预防摔跤。5)儿童骨折愈合快，无需辅助外用药物。6)西医来说，饮食无禁忌。7)患儿如存在神经损伤，一般观察1~3月，辅助营养神经药物治疗，多数可好转，如无好转则行神经探查手术。8)拆除石膏、拔除克氏针、功能恢复满意后并不意味着治疗结束，仍需定期复查至骨折重塑结束后，至少是术后1~2年。部分患儿如治疗不当残留畸形者，随访时间需进一步延长。2020年04月30日3764
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吴剑平主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 骨科 生活中，多数小朋友改不了爱玩、爱跑、爱闹的习惯，加上风险防范意识薄弱，容易发生意外损伤导致肱骨髁上骨折。一旦发生了，家长内心便无比着急，不知道该怎么办，容易出现急病乱投医，致使骨折处理不及时、不恰当，从而致畸、致残，严重影响儿童身心健康与生长发育。为了增进各位家长对肱骨髁上骨折的认识，“好大夫”吴医生总结如下：肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节损伤，高发于3~10岁儿童，男孩多见，秋季最高发，伸直型肱骨髁上骨折最为常见，多数为肘关节半屈曲位或伸直位状态下跌倒所致，主要表现为肘关节肿胀、疼痛、活动受限，并发神经血管损伤者，伴有手指血运、感觉及运动障碍，X线检查即可明确，伸直型肱骨髁上骨折根据肘关节正侧位片骨折移位情况分为Gartland I型、IIa型、IIb型、III型。对于青枝骨折、无移位（I型）或者轻度移位骨折（IIa型）（图1），予长臂（掌指关节-腋下）石膏或支具固定3~4周。图1A1、B1所示为肱骨髁上青枝骨折、无移位（I型）肘关节正侧位；A2、B2为轻度移位骨折（IIa型）肘关节正侧位，红色箭头所指为骨折位置；A3、B3分别为石膏和支具固定的大体外观。对于移位明显骨折，在全麻下闭合复位石膏固定不稳定者，在C臂透视下行经皮2~3枚克氏针交叉固定、石膏外固定3~4周（图2、3、4）。图2A1、B1和A2、B2分别为IIa型肱骨髁上骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前和术后肘关节正侧位。图3A1、B1和A2、B2分别为IIb型肱骨髁上骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前和术后肘关节正侧位。图4A1、B1和A2、B2分别为III型肱骨髁上骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前和术后肘关节正侧位。术后3~4周门诊拆除石膏、拔除克氏针，开始功能锻炼，术后3月视复查情况可逐渐开始各种体育活动和患肢持重，并每6月门诊复查，随访至术后1~2年。注意事项：1) 术后抬高患肢1周，加强手指活动，促进消肿，期间如有手指发紫、发黑、疼痛持续不能缓解、渗液流脓等，及时就诊。2) 拔除克氏针后，针眼2~3天后可愈合结痂，注意保持伤口干燥，预防感染。3) 功能锻炼要点：切忌暴力训练，家长帮忙固定患儿肘部，慢慢伸直，如患儿疼痛，维持目前的伸直状态暂停几秒钟，如患儿疼痛缓解，继续伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，反复训练3~5天即可恢复正常活动范围。4) 术后3月内避免患肢持重和体育活动，注意预防摔跤。5) 儿童骨折愈合快，无需辅助外用药物。6) 西医来说，饮食无禁忌。7) 患儿如存在神经损伤，一般观察1~3月，辅助营养神经药物治疗，多数可好转，如无好转则行神经探查手术。治疗误区：1) 儿童不是缩小的成人，切忌以成人骨折的治疗理念治疗儿童骨折。2) 不要盲目迷信所谓的民间秘方、中草药外敷等，获得良好的复位固定才是疗效满意的关键。否则，可能适得其反，造成骨化性肌炎等严重并发症。同时，建议至有专门儿童骨科的医院就诊。3) 拆除石膏、拔除克氏针、功能恢复满意后并不意味着治疗结束，仍需定期复查至骨折重塑结束后，一般是术后1~2年。部分患儿如治疗不当残留畸形者，随访时间需进一步延长。2020年03月28日3767
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