宫颈癌

“医生，我做完手术以后一直没敢同房，我老公也怕我不舒服，宫颈癌手术以后我还能同房吗？” 38岁的莉莉因为宫颈鳞癌1B1期做了广泛全子宫切除、双侧输卵管切除和盆腔淋巴结清扫以及阴道延长术。由于宫颈癌广泛手术需要切除一部分阴道会导致阴道长度缩短，考虑莉莉很年轻所以术中同时就做了阴道延长术，术后一个月复查的时候我们发现她的阴道长度有8cm，阴道宽度可以容受两个手指，完全可以配合医生的查体和检查，阴道顶端的伤口也愈合得很好，可是追问术后性生活是否满意的时候，她说术后至今半年余都没敢过性生活。 那么宫颈癌术后还能过性生活吗？当然可以。食色，性也，适当的性生活对于维持两性关系和谐、家庭幸福至关重要，也是人类的正常需求，不能乱来但也不能不来。对于没有生育要求的女性而言，由于宫颈癌手术需要切除子宫、宫颈及部分阴道，术后可能影响性交的深度和舒适度。不仅如此，手术还可能损伤盆腔神经，影响性欲、性唤起和性高潮。但是一般阴蒂高潮不受影响，而且对于早期的宫颈癌患者而言，需要切除的阴道长度很短，所以几乎术后阴道长度仍有8-10cm，另外由于盆底结构是疏松的，加上会阴体自身的长度以及同房时候的阴茎顶压导致的帐篷效应，阴道长度和宽度都有所增加，所以完全足够容纳勃起后的阴茎。但是需要注意，术后的阴道残端伤口愈合需要时间的，所以术后3月内不要过早性生活，避免阴道顶撕裂、感染。如果术后查体发现阴道顶愈合不良，则需要适当延迟开始同房的时间。术后阴道短怎么办？阴道延长术值得拥有。复旦大学附属妇产科医院接诊了全国各地的宫颈癌患者，其中年轻的性活越患者占比并不少，对于这类年轻的群体，根治手术的同时予以阴道延长术可以有效增加阴道长度，术后辅助以阴道模型的规律扩张可以有效达到8-10cm的理想阴道长度。阴道扩张到底怎么做？手术会导致阴道长度缩短而放疗则面临放射性膀胱炎、肠炎及阴道黏连、挛缩等问题，所以规律冲洗和扩张阴道可以帮助术后或放疗后的女性实现满意的阴道长度和宽度。尺寸一般2.5cm-3cm不等，长度高达8-10cm，阴道粘膜光滑柔软有弹性有助于提高两性体验。扩张时机：宫颈癌术后1月或放疗结束4周后。物品准备：洗干净双手、干净的合适型号的阴道模具或扩张棒（阴茎假体、硅胶或塑料材质等均可以）、金霉素眼膏、润滑油。环境准备：私密卫生的场所。姿势：平躺分开双腿或站立位抬起一侧腿都可以。如下图所示，基本和塞卫生棉条一个姿势。手法：洗干净外阴，如果分泌物太多可以用稀释后的阴道洗剂冲洗干净阴道，将润滑油涂抹在阴道口和扩张条表面，将扩张棒精准放置于阴道口（必要时使用镜子或家属帮助），缓缓推入至阴道顶端，轻柔推拉阴道扩张棒以顶压阴道顶端、延伸阴道长度，轻柔旋转扩张棒以扩张阴道宽度（力度以不难受为宜）。如果分泌物有异味可以涂抹金霉素软膏润滑、改用碘伏冲洗阴道。频率：一周≥3次，一次10-30分钟。比如当日已有性生活，那么当天可以不再自行扩张，如果已经实现规律性生活可适当减少扩张棒的使用次数或停止模具扩张。期限：至少坚持扩张1年，若暂时都没有遇到合适的伴侣但愿意后续有性生活的，可无期限使用扩张器。进阶：从细到粗，从短到长，逐步扩张到自感舒适或和伴侣匹配的尺寸。如果实在干涩无法插入模具或阴茎，也可以阴道予以维生素E或局部涂抹雌激素改善阴道粘膜状态，另外，配合盆底肌运动(凯格尔运动、瑜伽、核心功能锻炼等)也有助于改善性生活质量，就像网上段子说的：男性可以变换长短粗细女性又何尝不是呢？不同房会怎么样？不同房降低了新发感染高危HPV病毒的机会但也面临术后随访困难的问题，一旦阴道黏连，术后阴道残端的HPVLCT筛查将非常困难。有些患者出于对疾病复发等方面的顾虑拒绝和伴侣同房，有些男性伴侣也错误的以为切除了子宫就影响性生活了，其实只要阴道还在依旧可以性生活，只是长短多少的问题，但是需要注意的是，还是建议保持一对一的简单性关系，而且每次同房建议全程戴套，避免相互交叉感染HPV，以免后续发生外阴阴道病变。还是那句话，不能不来但是也不能乱来。最后我想说，虽然性欲是大脑中枢触发的但是伴侣关系和心理准备同样重要，家属的支持和对于伴侣的理解支持是健康夫妻关系的最大保障。作为患者，不要因为自己得了肿瘤就拒绝夫妻生活，也不要因为手术后的癫痕而产生自卑的心理，调整好自己的心态，早日回归正常生活。毕竟，妇科肿瘤根治后的目的不仅是要长期存活，更是要有质量地生活。作为伴侣，不应冷淡，而是积极关注伴侣的情绪状态，更加主动热情、积极配合，给于伴侣康复的信心。​最后，希望每一个宫颈癌患者不因患病而气馁，保持积极乐观的心态，实现满意的性生活。

红皮杂志近日在线发表了在EMBRACEI的患者中进行的阴道扩张和阴道晚期反应关系的研究，探讨了在现代放疗技术条件下，阴道扩张和阴道狭窄的关系。所有的患者都接受了宫颈癌根治性放化疗，中位随访时间60个月。阴道扩张定义为使用了扩张器或有性生活。882例患者至少3次随访有阴道扩张信息，849例有完整阴道扩张信息的患者进行了阴道狭窄≥2级的多因素分析。治疗后3个月使用扩张器比例为50%，但随着时间推移，比例下降；性生活频率比例较稳定。阴道扩张显著降低了≥2级阴道狭窄（23%vs37%），增加了≥1级阴道干燥和≥1级阴道出血，但未增加≥2级阴道干燥和≥2级阴道出血。将患者分为4组，第60个月阴道≥2级狭窄比例分别为：37%，不定期使用扩展器、不定期性生活；28%，定期使用扩张器、不定期性生活；23%，不定期使用扩张器、定期性生活；18%，定期使用扩张器、定期性生活。多因素分析显示，阴道受侵超过上1/3（HR=2.544，95%CI：1.691-3.828）、体外放疗剂量＞46Gy（HR=1.713，95%CI：1.267-2.316）、更高的直肠阴道参考点剂量（HR=1.024，95%CI：1.008-1.040）显著增加≥2级阴道狭窄，定期阴道扩张可以显著降低≥2级阴道狭窄（HR=0.630，95%CI：0.474-0.837）。点评既往认为大部分阴道狭窄发生在放疗后9个月，因此目前大多数指南建议每周使用扩张器2-3次，每次5-10分钟，至少持续12个月。但从这个研究的结果看，我们对于阴道扩张的观点可能需要更新。在≥2级阴道狭窄发生率的曲线可以看到，放疗12个月之后继续定期阴道扩张仍然可以获益，有性生活的情况下3年后曲线才趋于平稳。从具体的扩张方法看，定期性生活比扩张器更有益，但扩张器可以作为性生活的补充。多因素分析显示放疗剂量也是阴道狭窄的影响因素，这是一个可以预见的因素。在放疗过程中保护阴道不受过高剂量照射很重要，《关于放疗和阴道狭窄的思考》一文中提供了我们选择施源器、优化剂量分布的观点和方法。张翔医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！

顺铂一直是复发宫颈癌最基本的药物（复发宫颈癌药物治疗发展主线可参考这里）。然而，顺铂的消化道反应较大，患者的主观感受不大好。卡铂虽然骨髓抑制比较重，但消化道反应相对较轻，患者感觉会比较好。如果疗效相似，用卡铂代替顺铂是可行的做法。一、化疗在化疗时代，直接对比卡铂和顺铂的临床试验是JCOG0505。这是一项多中心、开放标签、随机化III期试验，比较卡铂/紫杉醇（TC）和顺铂/紫杉醇（TP），主要终点是总生存期（OS）。设定的非劣效性边界为风险比（HR）1.29，即TC死亡风险不超过TP的1.29倍，则认为TC非劣于TP。随机分层因素是病灶是否位于照射野内。具体方案是：试验组：紫杉醇175mg/m23hd1+卡铂AUC=51hd1对照组：紫杉醇135mg/m224hd1+顺铂50mg/m2d2每3周重复，最多6疗程或不能耐受。（两组紫杉醇用法不一样，关于紫杉醇用法的演变，可参考这里和更正）共入组253例患者，OS的HR为0.994（90%CI，0.79-1.25），证实TC非劣于TP亚组分析发现，对于之前未接受过顺铂的患者，TC的效果不如TP，TC的OS更短：13（TC）个月vs23.2（TP）个月，HR：1.571，CI：1.06-2.32JCOG0505的结论是：TC非劣于TP，可作为复发宫颈癌的标准治疗。但是，顺铂仍然是未接受过顺铂化疗患者的关键药物。（原文：TCwasnoninferiortoTPandshouldbeastandardtreatmentoptionformetastaticorrecurrentcervicalcancer.However,cisplatinisstillthekeydrugforpatientswhohavenotreceivedplatinumagents.）有了这个研究，NCCN指南将TP与TC均作为1类推荐，但在TC后附加说明1类推荐限于接受过顺铂的患者，即未接受过顺铂的患者TP优先。二、联合贝伐珠单抗靶向时代，GOG240使用的方案为TP+贝伐，没有III期RCT来对比TC+贝伐和TP+贝伐，只有回顾性的对比或者单臂TC+贝伐的前瞻性研究。在使用靶向时，NCCN对于化疗+靶向的推荐是TP+贝伐1类推荐；TC+贝伐2A类推荐，顺铂仍然是优先的。三、联合帕博利珠单抗免疫时代，KeyNote826中的化疗方案为TP或TC，由研究者选择。文章未对TPvsTC进行分层分析，也未披露研究者选择的方案与之前治疗方案的关系。在使用免疫时，NCCN对于化疗+免疫的推荐是TP+帕博利珠单抗±贝伐和TC+帕博利珠单抗±贝伐均为1类推荐。四、临床实践建议NCCN对于宫颈癌的药物/方案是有多个维度的评估的，大多数含顺铂/卡铂的联合方案效果都能达到4分（满分5分，详见这里）。鉴于目前的临床证据化疗或化疗+贝伐，仍应首选顺铂；若前面有过顺铂化疗，则顺铂、卡铂都可选择化疗+免疫，顺铂、卡铂都可选择，可结合其他临床场景来选择，例如综合治疗方案有放疗，可选顺铂以减轻骨髓抑制，并且顺铂增敏放疗有更多的临床证据；肾功能异常选卡铂。张翔医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！

当有一下情况是需要进行宫颈活检1.阴道镜诊断子宫颈有高级别病变或疑似子宫颈癌，ASC及以上病变，或肉眼可以发现可疑癌等情况。2.阴道镜诊断子宫颈有低级别鳞状上皮内病变，但细胞学结果显示为ASC-H及以上或AGC及以上，或阴道镜检查不充分女性朋友在发现问题或有接触性出血等症状时，应及时到正规医院就诊，接受相关检查。当需要行宫颈活检时，取组织后应送病理检查，根据结果进行进一步治疗。

宫颈癌同步化疗设计的顺铂用法是40mg/m2，每周1次，共5-6次（总量200-240mg/m2，假设体表面积1.5，则实际使用的剂量为300-360mg），指南所引用的研究都是这样的描述。但是，这是目标，实际上不是每个病人都能完成的。剂量或者周期对于结果到底是怎么样的影响，是什么原因导致打不够，有一些回顾性的研究分析了这个问题，分享几个样本数比较多的研究。一、顺铂次数的影响单中心回顾性研究(协和），749例IB-IVA期患者，顺铂剂量30-40mg/m2。完成≥5次顺铂化疗为61.9%。对OS的影响因素进行多因素分析发现顺铂化疗次数（＜5次vs≥5次）是独立预后因素，3年OS率为81.5%vs89%。这个研究顺铂的剂量没有统一，是30-40mg/m2这样一个区间，顺铂总剂量的影响无法分析；＜5次与≥5次的人群基线资料是不平衡的，例如≥5次的患者更年轻，没有用一些工具（倾向匹配评分）来平衡组间差异，使得结果更具可比性。ZengZ,etal.ClinTranslOncol.2023Oct;25(10):2892-2900.二、顺铂剂量的影响一项研究纳入单中心（MDAnderson）参加RTOG90-01同步放化疗组（5-FU/顺铂）和平时同步放化疗（5-FU/顺铂或顺铂）共302例病人，以顺铂总剂量≥200mg/m2为完成化疗的标准，多因素分析发现顺铂总剂量＜200mg/m2是总生存期更短的独立预后因素。TorresMA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008Jan1;70(1):118-25.一项多中心、回顾性研究（TurkishOncologyGroup），分析了654例IB3-IVA期的患者，化疗方案是：25mg/m2/周、40mg/m2/周、100mg/m2/3周。多因素分析显示顺铂＜200mg是OS的独立预后因素。这项研究的中位剂量为210mg，对于总剂量来说，这是一个相当低的剂量，所以可以认为它代表的总体人群剂量是偏低的，得出的结论也只能限于剂量偏低的人群。AkyildizA,etal.IntJGynecolCancer.2024Jun30.Epubaheadofprint.三、40mg/m2不能完成5次的原因一项单中心（UCSanDiego）研究纳入了140例局部晚期宫颈癌患者，以40mg/m2进行同步化疗，分析患者基线资料与未完成同步化疗（＜5次）的关系。118例（84.3%）完成了5-6次化疗，22例（15.7%）只完成了0-4次化疗。经过多因素分析，在基线的时候，对于完成顺铂化疗次数唯一的影响因素是体能评分（ECOG）。KothaNV,etal.IntJGynecolCancer.2022Dec5;32(12):1540-1548. 我们治疗的患者，剂量均为40mg/m2，术后高危因素同步放化疗，有87.5%能够完成5次，另外都完成了4次；根治性放化疗完成5次大约65%，导致化疗＜5次超过一半的原因是血小板减少。我们没有分析基线情况，不确定血小板减少是否和基线体能状态有关。术后患者相对早期，体能状态也较好，这些患者顺铂完成度很好，从这个角度看，确实有可能有体能状态的因素。四、临床实践怎么做从标准剂量（40mg/m2）开始，设计一个减量方案（很多临床试验的手册都会有减量的操作指引，可以参考）同步化疗尽量在放疗第1、2天开始对于根治性放疗患者，尽早积极支持治疗，改善体能状态如果估计无法完成40mg/m2、5次化疗，从同步增敏的角度看，减小单次剂量（例如用30mg/m2），优先保证次数似乎是合理的做法根治性放疗，在后装期间同步化疗也是可以接受的肾功能不好，改成卡铂放疗后再补充化疗没有好处，只有副作用（参考这里）加上免疫能不能弥补顺铂不足？现在还是未知，但需面对副作用张翔医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！

医院的放疗信息系统（医诺）能够用磁共振图像勾画靶区、显示剂量了，在测试的时候感受到了穿越时空的经典的美。虽然现在用的施源器和经典施源器不一样，图像也从二维到了三维，但百年来剂量分布曲线最重要的特征仍然传承了下来：从正面看是梨形（上窄下宽）、从侧面看沿子宫分布（宫颈处稍突出）、从横断面看前后窄左右宽、宫颈处有最高的剂量。这些特征就是保证宫颈癌放疗疗效的特征。三维图像引导后装的优势在于能够对局部剂量进行可视化、精准的调整，但一定不是颠覆二维时代的剂量分布特征。后装3种剂量优化方式，使用不当可能掉入剂量优化“陷阱”，导致宫腔管剂量降低或违背其他重要的剂量分布特征。3种剂量优化方式总结如下，建议手工优化张翔医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！