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张翔副主任医师 浙江省肿瘤医院 妇瘤科 问题：宫颈癌术后序贯做化疗、放疗、化疗，这样可以吗？回复：宫颈癌术后序贯放化疗的方案来自中肿的STARS研究，具体方案是：化疗2疗程：紫杉醇135-175mg/2d1+顺铂60-75mg/m2d1-2放疗至少45Gy±阴道近距离治疗化疗2疗程：紫杉醇135-175mg/2d1+顺铂60-75mg/m2d1-2该方案未写入NCCN国际指南，但已写入NCCN中国版指南2023v1版，作为宫颈癌术后有高危因素（淋巴结阳性、宫旁阳性、切缘阳性）的治疗选择之一，证据等级为[c]（指南委员会成员之间存在重大分歧）。建议：1、当存在高危因素时，尽量使用同步放化疗，其证据等级为1类。相比序贯放化疗，同步放化疗疗程更短、费用更低、不掉发、神经毒性较小。2、在无法及时开始放疗时，序贯放化疗可以作为替代方案。3、使用序贯放化疗时，应严格遵守SATRS研究的方案，不宜将紫杉醇更换为其他紫杉醇类药物，将顺铂更换为其他铂类药物。张翔医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！03月08日62
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张翔副主任医师 浙江省肿瘤医院 妇瘤科 79岁复发宫颈癌患者。初始治疗2021/12/17外院根治性放疗：盆腔外照射45Gy/25F，后装4次。第一次进展2022/07/14照射野内、外复发。左腹股沟、左髂血管旁淋巴结转移。2022/08/12-2022/12/02紫杉醇210mgd1+顺铂76mgd1化疗6疗程。第二次进展2023/03/05淋巴结进展。左腹股沟、左髂血管旁淋巴结增大。检测TMB-H。2023/03/29安罗替尼10mgd1-d14+赛帕利单抗240mgd1。1疗程后出现全身肌无力，停药，激素、对症处理。第三次进展2023/10/28淋巴结进展，出现疼痛。双侧髂血管旁淋巴结增大，膈肌脚后方、腹膜后多发肿大淋巴结：考虑患者年龄、症状和治疗经历，与家属充分交流后，决定对腹主动脉旁和髂血管旁淋巴结做放疗。由于淋巴结紧贴肠道，部分位于既往照射野内，不能达到很高的剂量，“妥协”于邻近的肠道，仅照射肿大淋巴结，设计剂量梯度，以确保邻近肠道的肿瘤剂量不会太低。处方剂量：靠近肠道的区域6Gy×5次，远离肠道的区域7Gy×5次，肠道D5cc＜19.5Gy，Dmax＜35Gy，十二指肠D5cc＜18Gy，D10cc＜12.5Gy，Dmax＜32Gy。在限制肠道剂量的同时，最大限度提高淋巴结剂量。左腹股沟淋巴结很小，暂不处理。靶区如下：放疗剂量分布，35Gy区域都达到了95%以上，30Gy区域在90%以上，危及器官都达到了限制剂量：2023/11/20开始放疗。放疗后症状缓解，3个月复查，放疗区域内淋巴结基本消退，左腹股沟淋巴结稳定：一点体会：放疗是高效且经济的抗肿瘤治疗手段。即使肿瘤不能完全被高剂量覆盖，做好剂量梯度，平衡好危及器官和靶区剂量，仍然明显有效且安全。尽管这个患者后面可能再进展，但至少这段时间生活质量会很好。患者及家属的理解和支持是前提，愿意尝试。放疗团队和技术是保障，有好的放疗设备和技术，物理师能充分理解和满足临床需求，实现处方剂量，治疗师能准确实施治疗。张翔医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！03月06日205
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张翔副主任医师 浙江省肿瘤医院 妇瘤科 这是一个放疗结束后宫颈仍然存在肿瘤的病例宫颈癌3C1r期患者，行同步放化疗。盆腔外照射剂量：45Gy/25F，淋巴结剂量：60Gy/25F，外照射期间顺铂60mg同步化疗5次，腔内+插植后装治疗4次，剂量30Gy/4F。治疗结束后1月复查磁共振：宫颈见软组织肿块影，范围2.2×1.9cm，宫颈侵犯阴道上段考虑，对照前片（注：外照射结束时）退缩，如下图此时磁共振信号仍然显示肿瘤，但复习了体外放疗和后装治疗全部放疗计划，确定所有的靶区范围、剂量都足够，决定继续等待。治疗结束后3月复查磁共振：宫颈未见异常强化软组织灶，宫颈处占位已不明显，如下图治疗结束后18月复查磁共振，宫颈信号完全正常，如下图放疗结束肿瘤未消失并不少见，几点体会：1.医生复习放疗计划，很重要。特别是后装计划，放疗的范围（靶区）和剂量是否都足够。要关注后装的临床靶区（CTV）和肿瘤区（GTV），后装靶区的剂量受勾画影响很大，靶区小一点、离放射源近一点，很容易就达到高剂量，但范围可能不足，实际上照射是不足的。所以复习计划时范围和剂量都要看。2.如果范围或剂量不足，在治疗结束1个月时有机会补充，此时应补足放疗，不需要化疗靶向免疫，但需注意评估正常组织剂量。3.如果范围和剂量都足够，那么等待观察，不宜过早化疗靶向免疫。如果本来就是会消退的，化疗白做了；如果肿瘤不会消退，这种情况化疗不可能治愈，应该考虑加强局部治疗，例如手术，争取治愈机会。 可以等待是放疗的机制决定的，射线作用于肿瘤细胞DNA，肿瘤失去有丝分裂的能力，无法产生下一代细胞，即为放疗的抗肿瘤效果。然而，肿瘤细胞即使失去了产生下一代的能力，自身仍然可以有一段生命周期，可以表现为肉眼可见的肿瘤。正因为如此，需待失去分裂能力的肿瘤细胞死亡并被吸收后再评价疗效，这个时机一般是放疗结束后3-6个月。01月04日279
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王静副主任医师 华北理工大学附属医院 肿瘤放化疗科 宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，会严重影响患者生活质量和身体健康。手术、放疗和化疗是宫颈癌的三大治疗手段，其中放疗应用最为广泛，适合所有分期。通常同步放化疗可有效提升早期及局部晚期宫颈癌治疗效果，延长患者生存期，提高生活质量。而放疗又包括外照射（通常称为烤电）和腔内照射（后装放疗）。根据国际妇产科联盟（FIGO）分期标准宫颈癌分为ⅠA-ⅣB：ⅠA1期，首选手术治疗，不能手术者可放疗（外照+后装）；ⅠA2-ⅡA期，手术或放疗（外照+后装）；ⅡB-ⅣB期，放疗（外照+后装）为主的综合治疗；部分早期宫颈癌，即使行手术治疗，如术后有高危因素者（切缘近或阳性；淋巴结转移；宫旁浸润），及部分中危因素者仍需行辅助性放疗（外照±后装），以达到降低宫颈癌复发和转移的目的。什么是外照射治疗和后装治疗？体外照射是以肿瘤为中心，射线从体外多个角度进行照射，就像舞台上的聚光灯一样，不同方向的灯光聚焦到需要照射的位置。射线要穿过正常组织才能达到肿瘤，肿瘤周围正常组织不可避免地会受到高剂量的照射，造成正常组织的损伤，从而限制了肿瘤放疗剂量的提高。后装治疗（也称内照射），属于近距离放疗，利用人体自然腔道或插植针，将放射源放置在肿瘤部位，可对肿瘤部位给予精准的高剂量照射，从而达到更“近一步”杀灭肿瘤细胞的效果。同时，因为放射源在肿瘤内部，由内向外杀灭肿瘤细胞，可有效降低对周围正常组织的损伤。在宫颈癌根治性后装治疗时，医生会首先将施源器置入阴道穹隆及宫腔，然后通过施源器和放射源对宫颈肿瘤进行精准放疗。治疗结束后，施源器和放射源都将从患者体内取出。在整个后装治疗过程中，患者只是在治疗时接受辐射，治疗结束后，体内不会留有放射源，不会对自身及环境造成辐射危害。因此，患者大可不必有太多心理负担，担心自己接受治疗后会对家人的健康造成影响，绝大多数患者在接受后装放疗后，可以自己步行回家。后装治疗的注意事项1.注意与医生配合后装治疗施源器置入阴道和宫腔操作时，可采用腹式呼吸缓解紧张和焦虑，以便操作顺利进行。不要大幅度移动体位或向下用力避免施源器脱出，影响治疗效果。2.注意饮食调节患者宜进食高蛋白、无刺激性的食物，避免容易导致腹泻食物，保证营养，提高放疗敏感性，促进黏膜修复。治疗期间多饮水，保证充足尿量，预防泌尿系感染。3.注意局部护理治疗期间、出院后患者按照医生要求进行阴道冲洗及阴道扩张，阴道冲洗可以清除坏死脱落的癌组织，防止感染，增加放射敏感性，预防放疗后阴道粘连。后装治疗作为放疗的尖刀利器，需要医院配备高精尖的设备。好消息是，全球顶尖的三维后装放疗系统——医科达Flexitron近距离后装治疗机近日落户华北理工大学附属医院，并已顺利投入使用。该机使用内照射的方式，具有照射精准、靶区剂量高、周围正常组织受量低、治疗时间短、副作用小等优势，给唐山地区广大宫颈癌患者带来新希望。2023年12月28日610
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