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许力医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 近年来,随着恶性肿瘤发病率的逐年增高以及肿瘤诊断技术的进步,临床发现许多恶性肿瘤患者除原发肿瘤所致的相关症状外,还常常伴有血液系统疾病的症状,如贫血、血栓、血小板异常以及白细胞异常升高等等。其中白细胞的异常升高常常被误认为是白血病,而实际上这是恶性肿瘤的另外一种特殊症状,称为肿瘤的类白血病反应( leukemoid reaction, LKR)或肿瘤相关性白细胞增多症(Tumor-Related Leukocytosis TRL)。由于类白血病反应无特异性临床症状常常被混淆或忽视,但恶性肿瘤患者出现类白血病反应却具有明确的警示意义,常常提示肿瘤的骨转移、骨髓浸润及进展迅速,预后不佳。那么什么是肿瘤的类白血病反应?其临床特点又是什么?定义:白血病样反应又称类白血病反应,是因某种因素强烈刺激机体导致白细胞显著增高,外周血液可以出现幼稚细胞,很像白血病。一般诱因明确,在原发病去除后血象随之恢复。无贫血及血小板减少。白血病样反应绝大部分仅有血象方面的变化,很少有骨髓象变化,且血象亦只限于某一细胞系列的变化,一般不波及红细胞系列及巨核细胞系列,因此不难与白血病鉴别。约44%左右的恶性肿瘤患者可伴类白血病反应,多见于肺癌、胃癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、宫颈癌、大肠癌、肝癌等实体肿瘤,也可见于多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤等。该综合征既可呈急性,亦可为慢性。肿瘤患者发生类白血病反应的机制(1)肿瘤自分泌的造血因子刺激白细胞升高;(2)肿瘤的骨及骨髓浸润会分泌一些刺激性因子刺激白细胞增多;(3)肿瘤细胞作用于巨噬细胞产生造血因子促进粒细胞分化和增值,使释放入外周血液的粒细胞增多;(4)骨髓干细胞可能同时是肿瘤干细胞的发源。因此,肿瘤在转移过程中可能会分化出一些血细胞,其中包括白细胞,而发生类白血病反应;(5)机体对癌细胞的反应以及癌细胞本身的坏死也会引起外周血白细胞计数增多。症状:类白血病反应的临床表现无特异性,完全是原发疾病的临床表现特点。本病最常继发于重症感染而出现发热,多见高热,常有明确的感染灶,或肿瘤患者无感染迹象而出现不明原因的白细胞增多等。部分患者因合并弥漫性血管内凝血(DIC)出现出血倾向,表现为皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血,严重时可内脏出血。部分患者可有肝、脾、淋巴结肿大,但多与原发病同时出现。偶可有头晕、头痛、呼吸困难等。因过敏所致的类白血病反应还可出现皮疹等过敏反应。抗生素治疗血象无明显下降趋势或无效,反复血培养均阴性;病因:具有明确病因,如感染、中毒、肿瘤、大出血、溶血、过敏性休克、服药等。检查:1、血常规:白细胞计数明显增高,多数>50*109/L,但一般<120*109/L,也有少数白细胞不增多者。不同类型的白细胞有不同形态,胞质中常有中毒颗粒、空泡、胞核固缩,分裂异常。红细胞总数和血红蛋白含量无明显变化,血小板计数正常或增多。2、骨髓象:除增生活跃及核左移外,常有中毒颗粒。通常红系和巨核系无明显异常。3、细胞化学染色:中性粒细胞碱性磷酸酶活性剂积分明显增高。4、影像检查:B超、CT、MRI有助于查明肝、脾、淋巴结肿大情况。PCT-CT对于明确恶性肿瘤转移情况有帮助。诊断:1、有明确病因。2、必要时需要做排除白血病的检查,例如流式细胞仪、染色体和基因检查等。3、白细胞增多或(和)出现幼稚细胞,而红细胞和血小板一般正常,按细胞形态分为以下几种白血病反应。(1)粒细胞型:此型最常见,可见肺炎、脑膜炎、白喉、结核病等重症传染病,亦可见于恶性肿瘤骨髓转移。有机磷农药或一氧化碳中毒、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等。(2)淋巴细胞型:常见于某些病毒感染、如水痘、风疹、传染性单核细胞增多症;也可见于百日咳、结核病等。(3)单核细胞型:常见于结核病、巨细胞病毒感染、亚急性细菌性心内膜炎等。(4)嗜酸粒细胞型:见于寄生虫感染,如血吸虫、丝虫病、疟疾、棘球蚴病等。治疗1、主要针对原发病治疗,只要原发病治疗有效,白血病样反应即可消失。2、加强对症、支持治疗。2019年08月31日 5204 0 0
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 懒的境界有些人懒,是深入骨髓的,连医院都懒得去。换一个说法就是:实在太忙了,没空!退一步说,有没有办法,在不做检查的情况下,知道自己是否得了宫颈癌?恩哥只好说,那得等你身体出现状况了。出现这些情况,可能是宫颈癌接触性出血:最常见的是同房后出血,这也是相对比较特征性的表现。因为癌症组织比较脆,碰碰就容易出血(当然,太短的话,碰不到就另说)。不过如果有宫颈息肉、宫颈炎或者粘膜下肌瘤脱到阴道里,也可能如此。不正常的阴道流血:非经期出血或者绝经后的出血,也可能是宫颈癌引起的。只是容易混淆的因素太多,比如也是坏毛病的有内膜癌、子宫肉瘤等;良性的更多,比如宫颈息肉、内膜息肉、粘膜下肌瘤、腺肌症、切口憩室、黄体功能不全和排卵期出血等。不正常的白带:比如血性白带、淘米水样白带、大量粘液等,要考虑宫颈癌可能。但是阴道炎和宫颈炎也可能如此,特异性不高。阴道不规律的大出血、腰痛、下肢水肿、尿少、消瘦等:这就是所谓的开局即巅峰。出现这些症状,如果是宫颈癌的话,差不多了,晚期!病灶大,还到处转移,影响身体多个器官的功能。如果你是这样的人,就更可能宫颈癌如果你人生中经历过好几个性伴侣,或者你的他有过多个性伴侣。就是说,你们俩不管谁,经历太多人,就是危险人群。感染HPV的风险大大增加,自然得宫颈癌的风险也大大增加。如果你的性伴侣或他的性伴侣有人得过阴茎癌或宫颈癌,你直接高危了。吸烟和常年生殖器官炎症的,还有吸毒与得HIV的话,也是HPV感染的高危人群。通常没有那么多典型病例假如,你既是高危人群,又出现上述的临床症状,那么得宫颈癌的可能就非常大了。然而,现实中,很少有这么典型的情况。要是期望出现症状了,再来医院,有可能就“开局即巅峰”,估计没有人愿意看到这样的局面。通常,早期宫颈癌或癌前病变,绝大多数是没有症状的,它不会主动给你任何提醒。所以,想确诊自己是否有宫颈癌,离不开细胞学和组织学的病理,简单一点讲,需要做宫颈癌的筛查。宫颈癌筛查分三步走:1、宫颈脱落细胞学检查和HPV检测:高危型HPV持续感染是99%宫颈癌的发病原因,HPV检测主要用于看看你是不是高危了,脱落细胞检查(TCT或LCT)看看宫颈细胞是否已经病变了。我们一般建议有过性生活的女性,每1-2年做一次两者的联合筛查。2、宫颈组织活检:如果第一步筛查有问题,需要继续做宫颈活检;或者医生肉眼已经高度怀疑宫颈癌变,也可以直接做宫颈活检。有条件的话,可以在阴道镜放大情况下取可疑组织活检,其病理用于诊断,可谓金标准。3、宫颈组织锥切:活检是取点状组织,锥切就是块状切除、较全面地了解宫颈病变情况。可选择冷刀锥切,不过我们医院用LEEP刀锥切为主。对于早期宫颈癌或癌前病变,宫颈锥切也有治疗作用。经过这三步,基本上,宫颈癌无处遁形。再回到开头的话题,如果不做检查,如何才能知道自己是不是得了宫颈癌?恩哥忠告:还是定期去做检查吧!“中国女性宫颈健康促进计划”联合发布首发于头条号“恩哥聊健康”系头条号签约作者2019年07月15日 5429 5 5
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