宫颈癌前病变

该文章内容来源于《中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的关于子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）选择性应用全子宫切除术治疗的2022年版专家共识》，权威性毋庸置疑。HSIL是子宫颈癌的癌前病变，尽管全子宫切除术以前曾是主要治疗手段，但现在已被子宫颈切除性治疗替代，尤其是冷刀锥切术和LEEP。对于无生育要求的CIN3患者，过去常推荐全子宫切除术，但现推荐子宫颈锥切术为首选。子宫颈锥切术因其较小的侵袭性和双重作用（诊断和治疗）而占据主导地位。然而，对于绝经后子宫颈明显萎缩，锥切操作难以实施的情况，全子宫切除术可以作为备选方案。共识强调在实施全子宫切除术前需严格评估和控制指征，并充分告知患者和家属手术风险。1、子宫颈HSIL初始治疗选择全子宫切除术的适应证对于子宫颈HSIL，首选子宫颈锥切术而非全子宫切除术。绝经后子宫颈明显萎缩，锥切操作困难的情况下，可考虑全子宫切除术。2、子宫颈HSIL锥切术后补充全子宫切除术的适应证组织学证实的HSIL残留或复发且锥切难以实施时适用。内切缘阳性，年龄≥50岁或已绝经且再次锥切困难时考虑全子宫切除术。若合并其他具有全子宫切除指征的妇科良性疾病。其他特殊情况下，如免疫功能下降或抑制，随访困难且无生育需求。3、子宫颈HSIL全子宫切除术后的随访全子宫切除术后仍需随访阴道病变，以检测VaIN或阴道癌。首次随访应在术后6个月，之后根据HPV检测结果制定后续随访计划。

相对于CIN1，宫颈CIN2的处理更加考验医生，在病变的分类中，CIN1为低度病变，CIN2和CIN3归类为高度病变，也就是说CIN2和CIN3是宫颈的癌前病变，那么在处理上就要稍微积极一些了。临床实际中诊断CIN2存在一定困难，病理医生往往建议加做免疫组织化学p16检测，假如阳性归类为高度病变，假如阴性则归类为低度病变，因为高度病变和低度病变的处理原则有所区别，所以当病理医生建议做免疫组化p16检查时应该去配合检查。另一方面，由于CIN2的特殊情况，在处理上也需要考虑很多问题，假如患者比较年轻未生育，且病灶范围不大，活检可能已经将病灶部分去除，宫颈细胞学检查只是低风险，有很好的随访条件，那么可以采取比较保守的处理方法，如局部消融甚至随访观察；但假如病灶范围较大，免疫组化阳性，宫颈细胞学为高风险，就会建议行宫颈切除性治疗如宫颈利普刀手术（LEEP），医疗的原则是以最小的损害来达到最大的治愈。作为医生不是仅仅看一张病理报告单，更需要亲自阴道镜检查全面评估宫颈情况，并结合患者所有病史资料等情况，才能给予一个合适的治疗建议和治疗方案，这就是亲临患者床边检查的临床医生的重要性了。

随着宫颈筛查的普及，越来越多的女性参加了宫颈筛查，有些被检出是CIN1，然后到医院求医，发现在不同的医生给的意见不尽相同，一时间就不知道如何是好，到底应该如何看待和处理CIN1，的确不是三言两语能说清楚的问题。CIN1就是宫颈鳞状上皮内瘤变1级，也称为宫颈鳞状上皮低度病变，严格来讲还不能算是真正的宫颈癌前病变，因为有一定比例的可能通过自身免疫能力会发生自然逆转，同时其发展为癌的时间和风险并不是太高，所以可以比较保守地处理，所谓保守处理就是不去做有创性的手术切除，只是随访观察、药物或者局部的消融物理治疗。到底什么情况合适随访观察、什么情况需要消融物理治疗，需要根据患者的年龄、生育状况、病灶范围大小、病灶部位、患者的免疫状态来选择和考虑，不能一概而论，这就需要医生全面综合评估患者的全身情况和宫颈情况还有患者的意愿、患者的依从性等来做出判断，这就是为什么医生要当面检查和患者沟通的原因，CIN1的患者往往比较年轻，还没有生育，所以处理办法的选择真需要好好跟医生沟通交流才行，有些时候接待一个CIN1的患者，阴道镜检查后的沟通时间就要30分钟就是为了解决这个问题，有些患者的确需要消融激光治疗，有些可以随访观察，当然随访观察成功自然逆转不是几个月的时间，而是几年持之以恒的功夫。

低级别上皮内瘤（LSIL）：即使不治疗，也有90%的病例会自行消退。另有与高危型HPV感染相关（HPV16和/或18型）的低级别病例可能会进展为高级别病变。如果没有HPV感染，但细胞学有轻度异常，可能存在过诊断的可能。免疫抑制或抽烟是低级别病变进展的危险因子。高级别上皮内瘤恢复正常的比例较低（30-50%）；CIN2的消退的比例比CIN3级更高。未经治疗的CIN3级进展为宫颈癌的几率估计在0.5-1%/每年；30年累计风险约30%。经过治疗的高级别宫颈上皮内病变患者建议每6-12进行HPV-DNA检测。阴性者预后好。文献来源：WHO女性生殖系统病理学2020年版

患者提问：当地医院要求患者下次月经干净后来院，行子宫全切术，以防宫颈癌。既然切缘都干净了，到底需要不需要全子宫切除？答复：锥切术后报告切缘干净，显示已经把所有的病变全部切干净，即使是有累积腺体也属于切干净了，也就是说通过这个手术已经把疾病去除了，现在的宫颈是健康的，定期随访就行。不需要把一个健康的器官切掉。谨慎一点：前2年，每半年复查一次TCT+HPV。

当发生宫颈癌前病变，主要的治疗办法是宫颈锥切，这包括宫颈冷刀锥切和利普刀（电环切除术LEEP），手术后都会有一个病理检查评估，假如不是癌症，切缘阴性，那以后定期随访就好了。但是有些时候会出现切缘阳性，也就是切缘的部位有病变存在，这提示手术不是那么满意，也许有病灶残留的可能，但切缘阳性的病理级别和阳性部位会影响预后，比如切缘阳性为CIN3，就可能考虑需要再次手术，而CIN1可能可以通过随访监测，还有切缘阳性的部位也影响预后结局，所以医生会根据切缘阳性的不同情况给予不同处理，假如需要再次手术，也建议在手术后2-3个月再次评估阴道镜后再施以手术，手术的方式也是要谨慎考虑选择。至于为什么会发生切缘阳性，这跟宫颈病变的范围大小、宫颈病变的部位、宫颈病变的程度等有关，所以国际上的手术质控要求宫颈切除术后切缘达到80%就是一个合格的医生了，也就是说难以达到100%，因为有太多的不确定因素，所以手术后还需要继续随访观察。