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陶华主治医师 上海市第一妇婴保健院 宫颈科 HSIL鉴别诊断包括很多形态相似的病变，正确判读HSIL不仅关系到病人的治疗处理，对病理学家或细胞技术员也是一个挑战。临床实际工作中与HSIL相似，最常见的细胞学形态是鳞状上皮化生，尤其是不成熟鳞状上皮化生。鳞状上皮化生在巴氏细胞学非常普遍，以至于被认为是正常的生理学过程，这些化生细胞N/C增高、核膜不规则、染色质聚集深染及胞质稠密。部分病例容易被误判读为HSIL，偶尔HSIL也可能被误判读为鳞状化生细胞。绝经后女性细胞片显示，正常萎缩的鳞状上皮常为小细胞，单个散在、成片或簇状，细胞群内可能出现核拥挤，胞质少而核质比（N/C）增加，这些很容易和HSIL混淆。然而，萎缩细胞的胞核常常规则、无深染、染色质分布均匀，可用于鉴别。宫颈移行细胞化生在老年女性并不少见。巴氏细胞制片常表现为胞核不规则及明显的核沟，增加了误诊为HSIL的可能性。2022年11月26日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 慢性特发性中性粒细胞减少亦称良性慢性中性粒细胞减少，用于描述无明显病因的慢性中性粒细胞减少患者。CIN往往见于大龄儿童或成人，并且不会自发缓解。 在关于CIN的最初报道中，15例患者中有14例为女性，中位随访15年，无一例患者出现意外的感染性并发症。其他转诊中心的后续研究报道了另外70例患者，证实CIN好发于女性，不伴严重感染，偶有贫血，也无脾肿大。 ANC通常为500-1000/μL，常伴有单核细胞增多。自然杀伤细胞的数量和活性都可能下降。 骨髓检查对CIN患者不具有诊断价值。造血细胞增生一般正常，尽管部分患者中度细胞增生低下，约25%的患者表现为髓系细胞成熟停滞。骨髓细胞遗传学检查结果和血清G-CSF浓度正常。 CIN的发病机制尚不明确，但免疫学因素似乎累及了至少一部分患者。2021年10月04日886
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李灿宇主任医师 郑州大学第三附属医院 妇科 患者张某，49岁，以“外阴搔痒6年”为主诉于2021.3.20入院。现病史：6年前自觉外阴瘙痒伴烧灼感，在当地医院给予外用洗液，自觉好转。6月前无明显诱因出现外阴瘙痒伴烧灼感加重，可忍受，未在意、未治疗。10天前在我院门诊彩超提示：子宫内膜回声不均，宫颈多发那氏囊肿。3天前我院们门诊外阴活检病理：（外阴组织）考虑高级别鳞状上皮内病变，建议免疫组化进一步确诊查。HPVE6/E7:阴性。TCT:炎性细胞性改变。患者要求治疗入院。患病来，神志清醒，精神可，饮食／睡眠差，大小便正常。既往史：无异常月经婚育史：LMP: 2021.3.12，月经量偏少。无痛经，无血块。G4P2A2。家族史：父亲因肝癌去世。外阴：双侧大阴唇与小阴唇连接处见多发皮肤溃疡样改变，形态不规则，累及双侧大阴唇及少许小阴唇，上达阴蒂上方皮肤，面积大小约5cm*1cm，下达外阴上2／3，会阴后联合及小阴唇内侧未累及。阴蒂外观正常。阴道：通畅，白带正常。宫颈：宫颈呈轻度糜烂样外观，正常大小。子宫：大小正常，质中，活动，无压痛。附件：未触及明显异常。初步诊断：外阴高级别鳞状上皮内瘤变？诊疗经过：患者入院后复查HPV分型：16阳性，行阴道镜检查+宫颈活检术。术后病理：（宫颈6点）慢性炎，局灶LSIL,（宫颈9点，12点）慢性炎。（宫颈管搔刮组织）颈管黏膜腺体。图1 外阴局部病变于2021年3月25在我院行“外阴单纯活检术”，术后病理：外阴组织广泛HSIL,左侧及右侧阴唇局灶可见浸润，间质浸润深度<1mm，最大径<2mm，建议专科会诊。术后患者伤口愈合良好，痊愈出院。图2 外阴病变病理切片（HE,7×）A: VHSIL B：局灶浸润病灶（红线区域内）专家点评：HPV感染是外阴癌前病变及外阴癌的主要病因，但分化型与HPV感染无关，可能与P53的突变有关。外阴硬化性苔藓是外阴癌前病变的前驱病变。外阴癌前病变(vulvar squamous intraepithelial lesion, VSIL）的命名也经历了多次的变更（如表1），曾用“外阴鲍温病（Bowen disease）”、“红斑角化病”“外阴原位癌”、“外阴非典型增生”及外阴鳞状上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia, VIN）等术语，目前统称为“下生殖道鳞状上皮内病变”[1]。外阴癌前病变的预防分为一级预防、二级预防和三级预防。一级预防是针对病因的预防，HPV疫苗的应用有望降低外阴癌前病变及外阴癌的发病率。二级预防：针对早期病变的预防，鼓励患者对硬化性苔藓患者进行自检，若出现任何与外阴疾病相关的异常体征（如色素沉着，不规则溃疡）或症状（如慢性外阴瘙痒）时，必须尽早活检评估。已确诊宫颈、阴道及肛门部位鳞状上皮内病变的女性阴道镜随访中，必须同时检查外阴部位。三级预防：及时治疗外阴癌前病变。表 1外阴上皮内瘤变（Vulvar intraepithelial neoplasia,VIN）定义的变更注：ISSVD：The International Society for theStudy of Vulvovaginal Disease，国际外阴疾病研究学会。LAST: Lower AnogenitalSquamous Terminology，下生殖道鳞状病变术语; 普通型VIN: uVIN。 外阴癌前病变的症状多表现为外阴瘙痒，其次为外阴不适、烧灼感及疼痛等，15%-40%的患者无症状。体征表现为：外阴的扁平斑块、丘疹和疣状、略高出皮肤的色素性病灶为主。颜色可表现为、褐色、棕色、灰色、红色等外阴LSIL可选择观察，或局部应用氧化锌软膏，肤氢松软膏2%苯海拉明软膏等。外阴HSIL的治疗主要包括：手术、药物、物理治疗。药物治疗（5%的咪喹莫特、西多福韦等）可以避免疤痕形成和性功能受损，尤其是对于小块型病灶更为合适。物理治疗（二氧化碳激光），可以保持外阴完整外观，但无法评估有无隐匿性浸润灶。而手术是最常用的治疗方案，病变距离切缘5mm以上，深度达到4mm。手术的优点是可以排除浸润癌，但外阴皮肤的缺损及外形改变可能导致性心理障碍，尤其对于年轻女性患者。而分化型VIN发病率<5%，但进展为外阴鳞癌的概率更高，可在短时间内发生进展，且复发率高于HSIL。分化型VIN与HPV持续感染几乎无关（<2%），因此分化型VIN的手术切缘需要0.5-1.0cm。不论选择何种治疗方式或切缘状态如何，HSIL复发的风险高达30%-40%[2]。因此，推荐至少2-3年内密切随访。该患者病理诊断外阴局灶可见浸润，间质浸润深度<1mm，最大径<2mm（如表2所示），属于早期浸润癌Ia期，且手术切缘有0.5-1cm，切缘均阴性。因此可以避免更大范围的手术及腹股沟淋巴结清扫。术后应加强随访，并积极治疗HPV感染，预防疾病复发或进展。参考文献1. 李静然，隋龙，毕蕙等. 外阴鳞状上皮内病变诊治专家共识[J]. 中国妇产科临床杂志, 2020,21(4): 441-445.2. 谢玲玲，林荣春，林仲秋. 《FIGO2018癌症报告》——外阴癌诊治指南解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2019,35(6): 660-665.2021年04月22日2214
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 什么是子宫颈癌前病变 子宫颈的癌前病变，是从“HPV感染”向“宫颈癌”发展中的一个阶段，常指发生在子宫颈部位的鳞状上皮内瘤变，也就是我们常说的CIN或鳞状上皮内病变，这跟鱼鳞没有关系哦! 鱗状上皮只是子宫颈、外阴、阴道表面的正常上皮。癌前病变是由于高危型人乳头瘤病毒(HPV)持续感染引起的。被HPV感染人群中，只有10%~20%长期持续被高危型HPV感染的女性可以发生癌前病变。从开始被HPV感染到引起癌前病变需要5~10年的时间。当鳞状上皮发生病变时，根据严重程度和未来癌变的风险，分为低级别鳞状上皮内病变(LSIL/CIN1)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL/CIN2)。如果不治疗，其中5%左右可以从癌前病变发展到癌。在年纪大的女性，这种由癌前病变发展的风验高于年轻女性。 什么是子宫颈低级别鳞状上皮内病变 子宫颈低级别病变，在临床上的术语为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)，是指子宫颈鳞状上皮内瘤变1级，就是我们常常听到的CIN1，也包括一些单纯HPV感染所致的湿疣等。低级别鳞状上皮内病变多为HPV一过性感染，在1~2年内，85%~90%的感染可自然清除，进展为高级别鳞状上皮内病变的几率相对低。 什么是子宫颈高级别鱗状上皮内病变 子宫颈高级别病变，在临床上的术语为高级别鳞状上皮内病变(HSIL)，是指如果不治疗具有进展为浸润性癌风险的鳞状上皮内病变。包括子宫颈上皮内瘤变2级，就是我们常常听到的CIN2，以及子宫颈上皮内瘤变3级，即CIN3。多为HPV持续感染，如不治疗，将有可能进展为癌。在医院检査出CIN2、CIN3时，因向子宫颈癌发展的危险性增高，需要治疗。 子宫颈癌前病变一定会发展成子宫颈癌吗 子宫颈癌的主要发病原因是HPV感染，但是这个过程是漫长的，也就是说从HPV感染发展到癌前病变即CIN需要1~5年相对长的时间，而从CIN发展到癌同样也需要5~10年较长的时间。并不是感染了HPV病毒，就一定发生CIN，仅是一部分人会发生，这点取决于身体的状况。这样就给我们提供了早期发现子宫颈癌，甚至在其还没有发生癌变时即能够发现并得到及时治疗，对于大多数病人来讲这是最理想的状态。 其次，当我们发现CIN后不一定以后一定会变成子宫颈癌，CIN1进展为子宫颈癌的几率为14%~40%，CIN3进展为子宫颈癌几率则可达71%~73%。 子宫颈癌前病变如何诊断 子宫颈癌前病变一般没有明显症状，有的病人会表现为白带增多、白带夹血、性接触出血等。做妇科检查时所见子宫颈也会表现为光滑、糜烂样改变或仅有一般子宫颈炎的症状，因此，单凭肉眼观察无法诊断，主要根据细胞学(TCT)、HPV检査和阴道镜以及病理组织学检查确诊。 当我们在做细胞学和HPV检测时发现异常，医生会建议我们去做阴道镜。在阴道镜下，如果可疑有病变的部位，医生会取活检，就是从我们的子宫颈上取一块或几块组织送去病理科化验，病理科医生会出具相应的报告。所以，我们在医院看完阴道镜会听医生说一周后拿病理报告回来看结果。这个重要的结果就会提示给医生，我们是不是有子宫颈癌前病变，是低级别的还是高级别的病变。2020年03月14日2641
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王素敏主治医师 邱县妇幼保健院 妇产科 宫颈癌前病变称子宫颈上皮内瘤样病变（CIN），其中包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。 宫颈癌前病变的原因宫颈癌是目前惟一病因明确的妇科恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染相关。HPV病毒是一种双链DNA病毒，具有球形外壳，直径55nm，主要感染皮肤黏膜上皮，导致不同病变。目前已经鉴定的HPV病毒超过200种，至少30种与生殖道黏膜感染相关。 临床表现一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现。 分级反映宫颈癌发生演进的过程诊断因本病临床表现并无特异性。单凭其症状及体征是无法诊断的，主要根据组织学检查而确诊。 预防1.加强健康教育，提高防范意识，避免过早性生活、杜绝性生活混乱。 2.定期做妇科检查，已婚女性建议每年做一次宫颈细胞学检查，发现问题应进一步做病理学检查。 3.对已发现的宫颈病变及生殖系统感染，尤其是人乳头状病毒HPV感染人群，应积极采取相应诊疗措施，以防宫颈癌的发生和发展。2020年03月03日2737
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