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2023年03月07日 527 1 3
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杨毅主任医师 北京协和医院 妇科 为证明是三一一起啊,也就是我们说的宫颈低级别的癌情病变的患者来说呢,呃,治疗起来相对来说呢,呃选择的余地还是比较大的啊,从我们说根据指南最早的就是说,呃,最简单的就是单纯的随访观察啊,那么因为也有一些数据显示,比如说低级别的病变啊,在一年到两年的时间里头的话,大概能有七八十的这个几率能够逆转啊,这是随访观察这一类的啊,那么嗯,这个一般如果你要选择随访观察呢,我个人建议呢,不要等的时间太长,我觉得三个月半年啊,最好能就去看一下是比较好的啊,那万一病情有进展,或者是说之前的这个申医本身判断就不太准确啊,这个要小心这个方面的问题,那么还有呢,就是说对于生医来说呢,啊,也有也有建议进行药物治疗的,比如说用用干扰素啊进行抗病毒治疗啊,那么我我的经验呢,我的感觉啊。 就是说一旦有了爱情病变以后啊,这时候单纯的药物治疗的效果呢,一般都不是特别理想啊,那么但是如果要是说愿意尝试也是可以的,那么比较有效或者比较合适的,对于低级别的癌情病变的治疗的方法呢,第一个呢,就是呃,应该说还是首选做物理治疗啊,那比方说我们说的激光啊,或者是冷冻或者是微波等等啊,就破可以破坏病灶的这些方法都是可以选择的,那么他这2023年02月26日 301 0 4
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姚红霞主治医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 宫颈及阴道壁以及外阴的上皮内病变,现在是宫颈科常见的主要病变,目前的治疗方法多是有创伤的治疗方法,光动力学治疗做为新的无创治疗的引入,为下生殖道病变提供了新的治疗方向。光动力治疗的原理是局部患处敷药,通过患处直接吸收药物,当药物的吸收达到峰值之后,用特定波长的光源照射局部,发生光化学反应,病变细胞发生凋亡,不引起周围组织的破坏,不破坏组织结构,不会引起术后局部结构改变,不产生黏连,不影响生育,无痛,无创伤,术后没有大量的流血及流液,也不会有结痂后脱痂引起大出血的风险。光动力治疗的指征目前还比较局限,不是所有的上皮内病变都适合,建议具体疾病还是具体咨询临床主治医生,希望今后有更多的无创治疗的方法为患者服务。2023年01月28日 367 1 3
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李慧玲副主任医师 北京大学人民医院 妇科 作者:赵超1 毕蕙2 尤志学3 赵昀1 李明珠1 李静然1 魏丽惠 1基金项目: 妇幼健康研究会基金(2020AMCHS002,2018AMCHS008);国家重点研发计划(2021YFC2701202)作者单位:1.北京大学人民医院妇产科,北京100044;2.北京大学第一医院妇产科,北京100034;3.南京医科大学第一附属医院妇科,江苏210029通信作者:魏丽惠Email:weilhpku@163.com世界卫生组织(WHO)在2020年向世界发出加速消除子宫颈癌的全球战略,实现该目标,需要在2030年达到“90-70-90”的目标 [1]。其中提出对90%确诊为癌前病变的女性要做到规范治疗。因此,不仅要推动人乳头瘤病毒(HPV)疫苗的接种和积极扩大子宫颈癌筛查的覆盖面,更重要的是如何实现对子宫颈上皮内病变进行规范的精细化管理。现提出子宫颈上皮内病变管理中需要注意的难点。一、防止子宫颈低级别鳞状上皮内病变管理中的漏诊和过度组织病理学诊断的低级别鳞状上皮内病变(lowgradesquamousintraepitheliallesion,LSIL)有较高的逆转率,可以随访观察,但需要更精细化的管理。重点在于如何防止高级别鳞状上皮内病变(highgradesquamousintraepitheliallesion,HSIL)的漏诊和对LSIL的过度诊断及治疗 [2]。(一)在子宫颈LSIL管理中防止漏诊1.分析筛查结果:全面评估其HSIL+风险,需要结合年龄、既往筛查史、既往癌前病变诊治史及本次筛查结果;筛查结果为高级别异常(细胞学HSIL、ASC-H、AGC及以上)时发生HSIL+的风险增加。2.阴道镜检查是防止漏诊的关键环节:阴道镜检查的准确性受众多因素的影响 [3-4],在阴道镜检查和评估注意:①全面评估了外阴、阴道、子宫颈以及肛周,子宫颈转化区类型以及转化区是否有异常,阴道镜下的印象。对年龄在50岁及以上者,尤其是在绝经后、阴道镜转化区3型者,阴道镜检查准确性下降;②阴道镜下取样:对所有可见异常区域应进行多点定位活检,对转化区不完全可见者应进行子宫颈管搔刮(endocervicalcurettage,ECC);阴道镜下仅行随机活检者,或阴道镜下仅在高级别异常区域活检者,以及转化区3型者未行子宫颈管活检,尤其是在筛查高级别异常或可疑腺上皮异常时,漏诊HSIL+的风险明显增加。(二)子宫颈LSIL管理中防止过度诊断和治疗多项长期随访队列研究显示,LSIL有较高的逆转率,2年内进展为HSIL的风险在10%左右,对于病理提示LSIL者,如经综合评估其漏诊HSIL的风险不高时建议随访观察。临床医师由于担心存在HSIL漏诊或未来有进展为高级别病变的可能,对LSIL者常常进行切除性或消融性治疗,结果会对大多数进展为HSIL+风险较低者造成过度治疗,导致其未来与妊娠相关风险增加,或造成子宫颈硬化狭窄,影响未来的子宫颈癌筛查取材及阴道镜评估。是否需对病理提示LSIL者行诊断性锥切术,主要应充分评估其潜在HSIL+风险,目前指南中仅在细胞学AGC-FN、AIS时,经阴道镜活检病理提示LSIL及以下者建议行诊断性锥切术;在细胞学HSIL时诊断性锥切术可作为一种管理选项。在2019年ASCCP基于风险的管理指南中对即刻CIN3+风险超过60%时首选不经阴道镜活检的快速治疗。国内研究显示,只有当细胞学HSIL、高危型HPV阳性、阴道镜高级别异常时行诊断性锥切术,才可将过度治疗率降至10%以下 [5]。对于持续2年及以上的LSIL,由于其有较高的漏诊HSIL+风险,目前指南建议首选观察,但有治疗意愿,或经充分评估其HSIL风险较高(存在高危因素,如持续HR-HPV阳性、细胞学高级别异常史等)时建议行诊断性锥切术 [6]。有研究者对434例LSIL进行了长达5年随访,发现其总体进展为HSIL风险为7.9%,在入组时细胞学为HSIL者进展风险为36.1%,入组时阴道镜为高级别异常者进展风险为19.4%,2年时持续存在HRHPV阳性者其未来3年进展为CIN2+的风险为73.7%,是HR-HPV阴性者的6倍 [7]。由此可见,对经阴道镜活检病理提示LSIL经综合评估其HSIL+风险极高时才有行诊断性锥切术的指征,目的是不漏诊HSIL+,减少未来子宫颈癌的发病率。二、子宫颈HSIL管理抉择组织病理诊断的HSIL分为子宫颈上皮内瘤变2级和3级(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN2,CIN3)[8],有30%~50%的HSIL可消退为LSIL或正常,与其相关的因素包括患者年龄、病变大小、高危型HPV基因型和病理等级等,同时,子宫颈活检具有30%潜在的治疗作用。据估计,未经治疗的HSIL发展为癌症的风险为每年0.5%~1%,在30年的时间里,HSIL(CIN3)的总体恶性进展率为30%。HSIL的检测平均比浸润性癌早20年,提示进展为恶性的窗口期较长。但临床上的难题是无法可靠地判断哪些HSIL可能进展为癌,哪些可能会消退。普遍的共识是对诊断为HSIL采用包括部分子宫颈切除性治疗等的治疗手段,这已被证明能有效预防子宫颈癌的发生,但却各有利弊。(一)HSIL的分层管理1.CIN2和CIN3具有不同的生物学特征:1993年Ostör[9] 发表了对不同等级CIN自然史的研究报告。2021年一项荟萃分析显示 [10]:①超过一半(55%)的CIN2会在24个月内自行消退,年龄≤30岁有更高(66%)的消退率;②CIN2进展为CIN3+占19%,其中0.3%进展为子宫颈癌;③随着时间的推移,CIN2消退、持续和进展率相似,CIN2的随访可超过24个月或更长时间;④保守观察CIN3的总体消退率、持续率和进展率分别为28%、67%和2%。基于CIN2进展子宫颈癌的风险低,虽然CIN2是公认的治疗阈值,但如果能保证良好的依从性,有可能进行更长时间的随访观察(细胞学、高危HPV和阴道镜监测),而不必采用立即手术干预的策略。但对于可能失访者,应考虑治疗。鉴于HSIL病理等级的异质性,病理诊断尽可能区分CIN2和CIN3,以指导管理。2.年龄是个体化管理的HSIL重要依据:目前国内外多个指南提出对CIN2的管理策略取决于年龄、生育要求及转化区类型。ASCCP指南(2019)[11] 推荐<25岁的CIN2,采用保守的管理策略。对≥25岁的CIN2,当鳞柱交接(SCJ)和病变的上界可见,子宫颈管内取样结果≤CIN1时,可以接受保守观察。但CIN3在任何年龄均推荐治疗是绝大多数指南的共识。(二)HSIL干预方式的选择治疗HSIL遵循的原则是安全、有效,彻底切除转化区,使得癌症的风险降低甚至接近于零;同时尽一切可能避免并发症。1.HSIL治疗的切除性手术:包括子宫颈环形电切术(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)和冷刀锥切术(coldknifeconization,CKC);消融治疗包括冷冻和激光等。切除性治疗的优势:①能提供完整的子宫颈标本进行组织病理学检查,从而明确诊断。其原因在于,阴道镜下子宫颈活检病理诊断的HSIL中,子宫颈鳞癌的检出率为0.5%~7%,5%HSIL可伴有子宫颈原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS);②清晰的切缘状态,为CIN2+的残留/复发提供预测因素。研究发现,子宫颈切除性术后切缘阳性的CIN2+残留/复发的绝对风险为17%,是切缘阴性的5倍。中国专家共识推荐:年龄超过50岁且子宫颈内切缘阳性是病灶残留的高风险人群,优先选择再次子宫颈切除性手术 [12]。切除性手术后要关注其对后续妊娠结局的影响。LEEP术潜在的不良产科结局风险相对低于CKC。此外,子宫颈狭窄粘连作为常见并发症之一,可造成病变区取样困难,术后进行的细胞学和高危型HPV检查结果的准确性有限,阴道镜检查评估不充分,导致子宫颈高级别病变的漏检。2.子宫颈切除性治疗的注意事项:为了达到病变的去除,切除性治疗需要切除宫颈组织一定的深度和宽度。切除的宽度主要和病灶在宫颈表面的分布有关。切除的深度除了跟病变是否向子宫颈管方向延伸有关外,还和转化区类型相关。切除性治疗根据转化区类型的不同分为三种类型:①1型转化区:SCJ及病变全部可见,只需切除少许颈管组织,通常为8~10mm;②2型转化区:SCJ位于宫颈外口内少许,全部病变和SCJ完全可见,可切除部分颈管组织,通常为12~15mm;③3型转化区:SCJ作为转化区的上界,完全或部分不可见,若病变向子宫颈管内延伸,不能窥见其上缘时,适宜切除颈管15~20mm。除了考虑病变切除干净之外,还应兼顾患者年龄、生育需求、宫颈的大小、酌情制定最优的治疗规划。为给病理诊断提供满意的标本,应尽量保证标本的完整性,对于子宫颈多块切除的标本,要保证所有标本标识清晰;对于不除外有病灶残留的高风险患者建议行子宫颈切除性治疗的同时,行残余颈管ECC,以保证对切缘和残余宫颈的充分评估。3.全子宫切除:虽然各指南均提出不接受HSIL初始治疗实施子宫切除的管理策略。但患者(特别是部分绝经后者)因下生殖道萎缩和解剖结构不清等因素,导致无法实施子宫颈切除性手术,不得以进行全子宫切除术 [13]。针对该情况,全子宫切除术的类型选择尚无循证医学证据,必要时进行影像学检查及充分的医患构通可能是解决问题的有效途径。总之,HSIL管理的选择应根据患者的年龄、生育需求、病变的组织病理等级及阴道镜下的图像特征等综合评估,患者的愿意及依从性也是需要考虑的重要因素。三、子宫颈腺上皮内病变管理中容易忽略的问题(一)子宫颈原位腺癌的诊断难点子宫颈原位腺癌(AIS)作为子宫颈腺癌的癌前病变,常缺乏典型的临床表现,仅小部分可有异常出血或排液的临床表现。子宫颈原位腺癌病灶位于转化区内,或柱状上皮所在区域,由于解剖学特点,有时甚至可深达宫颈管内30mm,难以被发现。现有的筛查方法对于腺性病变的敏感性有限。腺上皮常在间质内穿行,细胞不易被采集到;另外,由于腺细胞异常时形态的特征性改变不典型,导致细胞学医生对腺性病变认识不足,更容易漏诊。经细胞学诊断子宫颈AIS的灵敏度为50%~69%,准确性为50%,假阴性率高达3.8%~11.7%[14]。(二)AIS常合并鳞状上皮高级别病变研究发现,合并有鳞状上皮病变的腺性病变更易被早期发现 [15]。在对78例锥切后确诊为腺性病变的病例中,发现有62.82%(49/78)病理诊断腺鳞共存的病变,其中AIS合并HSIL38例,而合并LSIL只有7例。另有研究发现在249例子宫颈AIS中,AIS合并HSIL病例占72.23%(180/249)[16]。因此诊疗中在关注鳞状上皮病变的同时,尤其是子宫颈HSIL时,应警惕同时存在腺性病变的可能。特别对于子宫颈HSIL随诊观察或消融治疗时,应首先充分除外子宫颈腺性病变的可能。(三)HPV18亚型与AIS的相关性2020年美国妇科肿瘤学会指南提出,46%~58%的宫颈高级别异常(包括CIN2+和AIS)和HPV16亚型感染有关,只有8%与HPV18亚型感染有关,但HPV18却与38%~50%的AIS以及浸润性子宫颈癌有关。故提出无论阴道镜检查结果如何,对于HPV18阳性患者行ECC是可接受的 [17]。对于HPV16、18阳性的鳞状上皮高级别病变,阴道镜检查时均行ECC是否会增加锥切前子宫颈腺性病变的诊断率?尚需更多数据进一步验证。另外,由于腺性病变存在跳跃性的特点,建议对于行子宫颈锥切的癌前病变患者,在条件允许的时候,行残余子宫颈ECC,或许有助于避免跳跃性病变的漏诊。四、阴道镜在宫颈上皮内病变诊断中容易忽略的问题阴道镜的操作应基于筛查风险及阴道镜印象 [2],而阴道镜印象会出现鉴别的不确定性,如不成熟化生与LSIL,LSIL与HSIL,不成熟化生/反应性改变与HSIL,或AIS,等均存在易混淆的情况。如果没有很好的判断,会导致过度活检或活检不足。(一)关注薄层子宫颈鳞状上皮内病变子宫颈鳞状上皮内病变的阴道镜典型表现以醋白及血管征象为表现。随着病变级别的增加,醋白持续时间更长、更加致密、轮廓更清楚,并可伴有腺体白环、内边界、脊样隆起、卷边征象,粗大镶嵌、粗大点状血管或异性血管等。但在临床中,阴道镜下活检病理为LSIL者,仍有10%~30%HSIL漏诊可能 [2]。漏诊主要与3型转化区和一些薄型HSIL相关。研究显示,3型转化区对于HSIL+检出的准确率低于1型和2型转化区(76%vs90%~92%)[18]。研究显示,上皮细胞厚度与阴道镜诊断相关。容易漏诊的HSIL与较薄的上皮有关,尤其当上皮厚度小于139μm时,HSIL的敏感性仅为31.3%[19]。WHO[20]提出当上皮厚度≤9层细胞的HSIL为薄型HSIL,既往也被称为轻度异型性不成熟化生或不典型不成熟化生,免疫组化p16持续、弥漫阳性可有助于诊断薄型HSIL。另有研究认为,阴道镜假阴性的高级别病变可能是由于未能检测到的小的宫颈内病变,而不是因为“薄”[21]。我国专家建议,针对所有不连续醋白区域(化生或更高级别病变)应进行2~4块的多点定位活检,以提高对HSIL的检出 [2]。(二)容易漏诊的子宫颈腺上皮病变因无论是子宫颈癌筛查还是阴道镜检查,子宫颈腺上皮病变的诊断特异性均较低。阴道镜下有些病变会表现为腺上皮增生隆起、大的腺体开口、红白相间,但也有一些会呈化生样改变。所以,阴道镜检查中,除了对子宫颈转化区仔细检查外,对于不成熟的鳞状上皮化生及柱状上皮区域,也要仔细观察是否有异常触血、组织增生、异常腺体隐窝及血管征象等,在可疑处活检。对于病理形态上怀疑腺性病变时,建议加做免疫组化染色协助诊断,如异常增生的腺体呈现p16(+)、ER(-)、PR(-)和Ki-67增生指数高,支持HPV相关型腺性病变。值得注意的是少数HPV非依赖型腺性病变,p16也可呈阳性,故是否与HPV感染相关,还需参照HPV检测结果综合考虑。(三)阴道环境对阴道镜判读的影响阴道炎或阴道病并非阴道镜检查的禁忌证,但阴道炎症可使子宫颈黏膜血管增多、上皮变薄或剥脱、上皮的糖原储备减少,进而干扰阴道镜对阴道的评估。绝经后女性常表现为外阴阴道黏膜萎缩(VVA),与生育期女性相比,上皮更薄,阴道菌群类型(CST)多表现为Ⅳ型,呈更为复杂的菌群多样性,阴道菌群失调的丰度更高 [22]。阴道镜下多表现为醋酸后散在点状出血,阴道壁碘染后常表现为大片的非特异性不着色,阴道镜诊断多为不充分,导致一些不典型病变的漏诊。建议绝经后女性,尤其是VVA合并HPV转诊阴道镜者,提前进行雌激素类药物阴道预处理1~2周,提高病变的检出率。阴道镜的判断具有一定主观性,需要操作者不断掌握技能和图象的识别,对于不同年龄、转化区、阴道环境下的子宫颈上皮内病变,要全面更要个体化考虑。现代阴道镜医生也面临越来越大的挑战,随着子宫颈癌筛查的普及,子宫颈病变越来越隐匿,需从业者经过专业培养,不断实践积累。总之,在子宫颈上皮内病变的管理中,需要关注以上问题,以选择最恰当的策略,使患者最大获益。参考文献略文章来源:中国妇产科临床杂志2023年1月第24卷第1期,转载请标注来源。2023年01月17日 202 0 2
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陶华主治医师 上海市第一妇婴保健院 宫颈科 临床医生对HSIL女性的处理包括:阴道镜检查及宫颈活检、宫颈管搔刮以发现高级别病变,后续治疗取决于活检结果。如果阴道镜检查为CIN2/3,则进行锥形切除/LEEP刀切除。如果阴道镜检查为阴性或CIN1,行诊断性锥形切除/LEEP刀切除,或间隔6个月后巴氏细胞学加阴道镜检查,在发达国家此方法已被证明对减少宫颈癌发病率非常有效。因为阴道镜检查可能漏诊相当数量的CIN2/3,多数HSIL最终需要做诊断性宫颈切除,即对所有HSIL患者进行锥形切除/LEEP刀切除,作为HSIL初始诊断和治疗是可以考虑的方法。当然,孕妇和青少年女性除外。作者认为,不能追踪随访的外地HSIL患者直接进行锥形切除/LEEP刀切除可能是个好办法,保证病人得到必需的治疗。当然前提是病理医生能够正确判读HSIL。特殊人群:(1)细胞学检查为HSIL的孕妇:推荐阴道镜检查,应由临床经验丰富的妇科医生操作,但颈管搔刮不可以接受。如果未发现CIN2/3,产后6周重新阴道镜检查及巴氏细胞学检测。(2)细胞学检查为HSIL的年轻女性(20岁及以下):因为部分CIN2/3病变可能自发复原,尤其是青少年和年轻人,初始选择应该为阴道镜检查和宫颈活检,而不直接做锥形切除/LEEP刀切除。2022年11月26日 429 1 2
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沈芳荣主任医师 苏州大学附属第一医院 妇产科 作为一位妇科外科大夫,这里,好多人都会觉得我们喜欢一切问题,一切(开刀)就能搞定病痛!!其实,不然。不是这样的!宫颈病变,分为不同病变阶段,有不同时间来发展演变(变坏也会变好哈)!认识了问题,才能合适的搞定问题!不是所有宫颈低级别都会发展成二级三级,最后就是癌。不是这样的,这样的看法老百姓很普遍有。为何,??因为,时间是治愈病痛的良药!这句话,用在这里,也很合适的。因为,人体自身,有治愈(自愈)能力!会搞定简单问题,那就是我们免疫力。就如感冒了不吃药也会好的!!鲁莽的去做宫颈手术,切了,呵呵!就如我脸上新长了一颗黑痣(有一定可能发展长大成恶性瘤),那我不见得,把身上黑痣都给做了??除非它长的很迅速,那就要做了!做好观察,认真对待就可以!大家务必不要冲动去了!手术刀在手,不可看谁都要去给人家动刀!!手中有锤子看谁都是钉子?2022年10月19日 840 0 11
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王永学副主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 ●宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈的一种癌前鳞状上皮病变,通过宫颈活检和组织学检查所诊断。●CIN的两种主要管理方法:(1)观察,进行人乳头瘤病毒(HPV)检测、宫颈细胞学检查和/或阴道镜检查;(2)治疗,即切除或消融宫颈移行带。在大多数情况下不可将子宫切除术作为CIN患者的初始治疗。●患者的癌变风险主要与患者年龄和CIN级别有关。较年轻患者的CIN通常可自行消退(<25岁患者与≥25岁患者相比),因此进展为宫颈癌的风险也较低。另外,低级别CIN(CIN1)进展为癌的可能性较小,而高级别CIN(CIN2/3)的进展可能性较大。●我们对CIN患者的管理方法与共识指南大致一致,这些指南由美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)与美国和加拿大多个专业学会及政府机构共同制定,并根据患者年龄段、CIN分级、既往细胞学和HPV检查结果分别介绍。该管理方法前提是通过阴道镜可见整个鳞柱状上皮交界(SCJ)和病灶,并且宫颈管搔刮术(ECC)结果与之前的检查结果相符或病变级别更低。对≥25岁的大部分患者:•对于新发CIN1及既往细胞学检查结果为非典型鳞状细胞,意义不确定(ASC-US)、低级别鳞状上皮内病变(LSIL)、不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H)的患者,我们推荐观察而非治疗。这些病变中约90%将消退为阴性或维持CIN1状态,从而无需接受可能有并发症的手术治疗。这些患者的随访方案是1年后复查HPV。但部分患者可能适合治疗。如,难以长期随访的患者、已完成生育的患者、不担心未来发生产科并发症的患者。持续性CIN1(即,病变持续≥2年),我们继续倾向于观察,但也可以选择治疗。•既往病变为HSIL的CIN1患者或CIN2患者,可选择治疗或观察。我们建议对大部分患者给予治疗。但如果患者有未来生育意愿,并且对切除术后可能出现不良产科结局(如,早产)的担忧多于对宫颈癌进展风险的担忧,应选择观察。•CIN3,需行切除或消融治疗。由于CIN3是宫颈癌的一种直接前驱病变,所以不可选择观察。对<25岁的大部分患者:•对于之前诊断为ASC-US、LSIL、ASC-H或HSIL的CIN1患者,我们推荐观察而不是治疗。年轻患者常见一过性HPV感染,这些病变进展为癌的风险较低,但治疗与可能发生不良产科结局(如,早产)有关。这些患者的随访取决于之前的细胞学检查结果、对于ASC-US或LSIL患者,在1年后复查细胞学;对于ASC-H,在1年和2年后复查细胞学;对于HSIL,在1年和2年后复查阴道镜和细胞学。•CIN2患者可选择治疗或观察。我们建议大部分患者接受观察而不是治疗。年轻患者中约60%的病变可在24个月内消退,进展为宫颈癌的风险低于治疗引起的将来发生潜在不良产科结局(如,早产)的风险。随访最初应包括第6个月和第12个月时的细胞学检查和阴道镜检查。•CIN3,需行切除或消融治疗。由于CIN3是宫颈癌的一种直接前驱病变,所以不可选择观察。●具有CIN1的妊娠患者应在产后再次接受阴道镜评估。对于具有CIN2/3的妊娠患者,若未怀疑浸润性宫颈癌,可通过妊娠期间每12-24周一次的阴道镜检查和细胞学检查进行观察,或可将评估延至产后。如果病变外观加重或细胞学检查提示浸润性病变,需重复活检。不应进行宫颈管刮除取样和子宫内膜取样。仅在怀疑浸润性病变时才需给予治疗。●对于适合接种HPV疫苗的患者,宫颈非典型增生或生殖器疣病史不是接种疫苗的禁忌证。虽然HPV疫苗对已感染的HPV或宫颈上皮内瘤变没有治疗作用,但可降低CIN复发率。我们在临床实践中,对未接受过HPV疫苗连续接种的患者,可将HPV疫苗纳入CIN处理方案中。2022年08月31日 761 0 1
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刘建辉副主任医师 锦州医科大学附属第一医院 妇科 1.宫颈癌及癌前病变的发生主要和什么因素有关?持续性HPV感染是最关键因素。低危型HPV感染可引起湿疣等性传播疾病。2、如何预防宫颈癌的发生?早期干预,清除HPV感染,能有效预防宫颈癌的发生。有研究证明,没有高危HPV的感染,则没有高危CIN病变的发生,随着高危型HPV的清除,CIN病变会由高度转变成低度。HPV转阴后,原中高度的病变平均可在32个月内复原。 3.什么是光动力疗法?光动力的三个主要元素是光敏剂、光源和组织中的氧。 光动力学治疗的基本原理是:在光敏物质进入人体后,它可以被肿瘤组织细胞优先吸收并以高浓度积累,当被相应的波长照射时,光子能量被吸收,导致病变细胞损伤甚至死亡,从而产生治疗效果。 4.光动力疗法治疗安全吗?使用ALA-PDT治疗HPV感染非常安全,治疗过程不出血、无需麻醉,可选择性破坏病变组织,保留正常宫颈组织结构,不影响患者生殖功能,可重复治疗,药物代谢快,无光毒性,无需避光。 5.是否已证实ALA-PDT能有效治疗宫颈HPV感染?国外研究显示:105例宫颈CIN患者接受ALA-PDT治疗后,于第3个月、第6个月进行随访观察,治愈率分别达到90%和98%,HPV转阴率分别为74%和73%。2006年至2007年,70多例宫颈病变合并HPV感染的患者接受一个疗程2次ALA-PDT治疗后,3个月随访,85%的患者HPV病毒转阴(HC-II检测)。 总之,光动力疗法在宫颈癌前病变中的应用越来越广泛,现在宫颈病变的患者越来越多,并且其中大量的宫颈病变具有潜在的癌变倾向,其中大多数是未婚或未育的,并强烈要求保持生育能力。同时,对于一些老年患者,不能耐受放疗痛苦的患者,对于这些难题,光动力疗法的确是个不错的选择。妇科光动力疗法作为高效清除HPV的一种新型治疗方法,从临床来看,转阴率较高,2~3个疗程后约85%以上患者可转阴。 6.治疗期间需要注意什么? 在宫颈光动力的整个治疗期间,患者的血液和尿液没有异常,在治疗的第一个月期间避免被阳光照射,从而影响治疗的效果。 7.光动力疗法有没有副作用? 最大的副作用是光过敏,因此患者需要在选择光动力疗法后,应长时间避光,才能使治疗的效果得以保持。 8.ALA-PDT是否已获批应用于合并HPV感染的宫颈相关疾病的干预性治疗?2008年9月,上海市卫生局已批准ALA-PDT应用于妇科相关疾病的治疗,对合并HPV感染的宫颈疾病进行干预治疗,主要应用于以下相关疾病:用于治疗高危型HPV阳性,持续感染一年以上患者。用于治疗高危型HPV阳性,宫颈CINⅠ患者。用于治疗高危型HPV阳性,病毒载量高于100pg/mL,伴其他相关宫颈症状患者。 综上所述,光动力疗法是以光、光敏剂和氧的相互作用为基础,通过光动力学反应选择性破坏病变组织以达到治疗目的的微创治疗技术,已成为HPV感染阳性转阴,以及宫颈癌前病变的患者可供选择的治疗方法之一。特别是那些经过阴道用药后病毒仍无法转阴者以及宫颈癌手术后,阴道仍持续HPV感染者。2022年07月25日 1642 0 0
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李敏主任医师 中日医院 妇产科 近期我会陆续发布一些CIN2患者不做手术,恢复正常的案例系列。先说说为什么做这件事:主要有三个原因:首先是CIN2的自愈率高,特别是年轻人。美国一位学者发现,高级别病变中CIN2自行消退率43%,CIN3自行消退率是32%。CIN2自行消退率虽然低于低级别病变,但是43%的自愈率还是比较高的。其次是宫颈病变进展为更高级的病变需要较长的时间,所以即使CIN2进展为CIN3,也有时间进行治疗。第三点是宫颈切除后,宫颈体积变小,锥切术后为减少流产及早产风险,至少需要等待半年,即使这样也有25%的女性会发生流产或早产,有些女性孕期需要做宫颈环扎;对于未生育女性,特别是本身宫颈较小的女性,尽量保留宫颈组织很有必要。什么样的患者可以选择保守治疗呢?虽然CIN2的自愈率很高,但是我们并不知道具体哪些患者可能自愈。所以我们选择以下三类患者,在患者自愿的基础上进行非手术处理。1.年龄小于25岁的女性,因为年轻并且免疫力强,大部分患者不需要任何治疗,定期随诊,基本都可自愈。2.小于34岁未生育女性,所有病变都在宫颈表面,根据患者具体情况选择--随诊、直接怀孕和物理治疗。3.已生育的育龄女性,所有病变都在宫颈表面,坚持要求保守治疗的患者,可以选择物理治疗。在宫颈癌前病变的过程中,我积累了比较多的实际案例,特别是近几年,每年都有30至40余例CIN2患者,经随诊或物理治疗后痊愈,希望能够分享出来,给大家做一些参考,减轻焦虑,在治疗上少走弯路。以下是一些具体案例,比较多,容我慢慢整理发布:案例1:31岁女性,HPV16阳性,CIN2的治疗过程及结果案例2:30岁女性,HPV16、58阳性,CIN1-2的治疗过程及结果2022年07月14日 1132 1 7
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陈瑞英副主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 宫颈鳞状上皮内病变可分为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL)。其中,LSIL多为HPV一过性感染所致,其60%-70%病变可在1年左右自然消退,30%病变持续存在,仅10%会在2年内进展为HSIL。LSIL是指上皮下1/3层细胞核增大染色稍加深,核分裂像少,细胞极性正常。HSIL即宫颈癌前病变(包括原位癌),是指病变细胞占据上皮下1/3以上或全层上皮层。目前诊疗常规建议HSIL进行宫颈环形电切术(leep术)或冷刀锥切术(ckc术),不建议物理治疗。LSIL可以选择物理性治疗(多数选用激光治疗,也可以选择冷冻、电灼或超声聚焦或光动力治疗等);leep术;或者保守治疗。因为大部分LSIL是可以自然消退的,所以说LSIL是可以选择保守治疗、随访,不手术的。由此可见LSIL并没有那么可怕,关键在于重视,定期随访,一旦发现病变进展及时处理。一般来说保守治疗,可以用或者不用药物,LSIL注意事项:多锻炼;早休息;保持外阴清洁;同房戴好避孕套避免交叉感染;避免一些公共场所的间接接触传播途径;戒烟;保持良好的心态。然后定期到医院随访TCT,HPV,阴道镜(根据患者检查结果不同,随访时间在3个月到六个月不等)。及时发现一些病情进展的患者,及时处理及时leep术,目的在于在发展为HSIL的时候就及时处理,避免发展为宫颈癌。癌前病变都是能够完全治愈的。重点关注那么所有的LSIL都可以不手术吗?不是,如果出现以下情况建议手术:1.如果LSIL持续二年以上,可以选择leep术。leep术损伤小、恢复快,对宫颈形态和功能影响小,对生育功能也影响小。2.绝经后妇女,也建议leep术。因为相对来说年级越大,保守治疗成功率越低。并且绝经后妇女宫颈三型转化区(即宫颈鳞状上皮和柱状上皮交接部位于宫颈外口以内,在棉签、窥器、宫颈钳等工具辅助下仍看不见或部分可见)居多,宫颈活检容易漏诊。3.TCT筛查提示ASC-H或HSIL,建议leep术。4.患者免疫力低下或无法定期随访或医疗条件限制等等,可以根据患者情况“因人而异”、“因情施术”。最后,再跟大家强调一下,每年常规妇科体检非常重要,对于宫颈癌和癌前病变,早发现、早诊断、早治疗,结局会完全不一样。2022年04月10日 1344 0 15
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