宫颈机能不全

经常遇到患者前来咨询，张大夫，去年我怀孕到4月+，流产了，有人说问问你，查查是不是要做环扎。那今天就聊聊中孕流产是否都要做环扎。一般有过一次大月份流产患者很担心下次再次发生流产，仔细所以询问病史及孕前的检查很重要。1、仔细询问上次流产的经过，流产前有否阴道炎、是否先破水、是否有明显宫缩腹痛，去医院检查，宫口没开，但随宫缩增强逐渐宫口开大流产的等等。①若有先流水，并且去医院检查，宫颈内口没开，然后再出现宫缩，甚至点滴催产药流产的，要考虑是否当时因为阴道炎未予治疗导致的，下次要注意孕期阴道炎问题，不一定要环扎，那要继续后面检查。②若有明显宫缩腹痛且逐渐加重，宫口随宫缩强度逐渐开大流产的，考虑是否先天性子宫偏小、子宫腔容积小（子宫纵隔等）、子宫很敏感等。③宫颈内口松弛是无痛性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出，流产。2、必要的再孕前妇科检查：孕前孕期阴道炎检查；阴道超声测量宫颈长度、宫腔形态；宫腔镜检查并扩宫棒自8号探及宫颈内口是否松弛（千万别自小而大扩宫）、宫腔有无畸形、进一步测量宫颈管长度。再孕前通过以上检查后确实排除阴道炎、子宫畸形、小子宫等，同时宫颈内口8号扩棒无痛性通过，基本确诊。3、选择环扎的方式，目前多采取以下2种，孕前经腹腔镜及孕后经阴道环扎。若从未行过经阴道环扎，多数初次选择孕后经阴道环扎，若阴道环扎失败、宫颈特别短不能通过阴道环扎完成手术、反复有阴道炎患者、患者腹腔镜其他手术等孕前腹腔镜环扎。无论哪种方式，环扎部位尽可能高位些，对于患者合适的，医生又熟练的术式选择是最好的治疗。

    好大夫上经常有孕妇咨询：孕期医生手诊说宫颈松，是不是宫颈机能不全，要不要环扎？扩宫棒试验，8号扩宫棒无阻力通过，是不是宫颈机能不全？结合上述疑问，我们来聊聊什么是宫颈机能不全。    目前尚无统一的诊断标准，常用的诊断方法例如子宫输卵管造影测定宫颈管宽度、9号宫颈扩张棒无阻力通过宫颈管、经宫颈峡部牵拉球囊或Foley导尿管的施力评估等，都不能作为诊断该病的“金标准”。目前，宫颈机能不全是依据既往病史中典型的临床表现、超声检查结果、体格检查等做出的临床诊断。    多次孕中期妊娠流产史，部分早产史也与宫颈机能不全有关，但需要进一步排除其他早产原因。   孕中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张，伴或不伴胎膜早破。   阴超测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法。妊娠24周前宫颈长度＜25mm，提示有发生宫颈机能不全的风险。   有手术治疗和保守治疗两种方法。   宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一有效术式，有3类环扎指征：预防性宫颈环扎术(以病史为指征）、应急性环扎(以超声为指征）、紧急环扎术(以体格检查为指征）。    预防性环扎术前需要充分考虑患者前次流产孕周，对于流产孕周逐次提前的患者，是否实施环扎及何时环扎尤其要慎重考量。紧急环扎适用于孕期发生宫颈扩张后作为治疗手段实施，研究报道，紧急环扎术后可延长孕周时间达6-9周。    如果病史提示可能有宫颈机能不全、但尚不具备预防性环扎手术指征的患者，可给予阴道黄体酮治疗，同时超声监测宫颈长度为主的保守治疗。如发现24周前，宫颈长度小于25mm时，可以采取超声为指征的宫颈环扎术。

宫颈机能不全（CIC）是宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%-1.0%，是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因之一。目前CIC尚无统一确切定义，主要综合病史、典型临床表现及超声检测结果，做出临床诊断。指南推荐建议：1.妊娠或计划妊娠的女性应进行宫颈机能不全的危险因素评估，全面的病史回顾将有助于临床医生发现患者首次妊娠的危险因素(Ⅲ-B)。2.特别强调对于既往有中期妊娠流产或极早产史的女性应进行详细的危险因素评估(Ⅲ-B)。3.有宫颈机能不全病史的女性，首次产检即应行尿液分析、阴道分泌物培养及药敏实验，发现任何感染均应先行治疗(I-A)。4.3次及以上中期妊娠流产或极早产史的女性，排除宫颈机能不全之外的诱因后，建议在妊娠12~14周行择期宫颈环扎术(I-A)。5.既往有典型宫颈机能不全病史且经阴道环扎手术失败者，建议行经腹宫颈环扎手术(Ⅱ-3C)。6.广泛宫颈切除术后有生育要求的女性建议行经腹宫颈环扎术(Ⅱ-3C)。7.对于妊娠24周之前、宫颈管扩张<4cm且无宫缩的患者应考虑实施紧急宫颈环扎术(Ⅱ-3C)。8.尚无合理环扎手术指征、但病史提示有宫颈机能不全的危险因素(1~2次中期妊娠流产或极早产史)的女性，建议行连续超声检查监测宫颈长度变化(Ⅱ-2B)9.有自发性早产或可能宫颈机能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宫颈长度≤25mm,建议行预防性宫颈环扎术(I-A)。10.对于超声检查偶然发现宫颈较短的女性，若既往无早产危险因素,行宫颈环扎术并无获益(I-1D)。11.即使既往有早产病史，目前证据也并不支持在多胎妊娠中行择期宫颈环扎术(I-D)。12.现有文献不支持依据宫颈长度对多胎妊娠患者实施宫颈环扎术(Ⅱ-1D)。13.在双胎妊娠中,依据超声提示宫颈缩短(<25mm)而实施宫颈环扎术，可能会增加早产风险(Ⅱ-1D)14.双胎妊娠患者宫颈管已扩张(>1cm)且一日发生早产胎儿尚无自然存活力时，应考虑行紧急宫颈环扎手术(Ⅱ-2B)。

今晚无意间听到一家县级医院的病例：妊娠26周先兆流产，曾经2次中孕自然流产。本次轻微下腹坠胀检查宫口开大2cm，大概本院医疗技术不过硬，转至市级医院，一路颠簸，入院时宫口开全，已经来不及了，流产了。真的很可惜，分析一下：1、曾经2次中孕流产，应该仔细询问病史当初是否无痛性宫口开大，如果无痛性，那肯定存在宫颈机能不全，应该12～14周做预防性环扎。有时患者说不清是否无痛性，对于已经2次相关病史，预防性环扎不算过度医疗。2、本次妊娠即便没选择预防性环扎，也应该定期阴超监测宫颈长度，及时发现宫口扩张情况。交代孕妇但凡下腹坠胀、分泌物增多等及时就诊。很多宫颈机能不全患者，一点点轻微宫缩或者分泌物增多就会宫口开大。3、即便就诊时宫口2cm甚至6～8cm，如果没有宫缩或者轻微宫缩经过药物控制以后、没有急性感染，依然可以做紧急环扎术。当然紧急环扎术对医生技术要求较高，但技术都是学习积累的，从我的学习经验，并没有觉得太难。4、对26周多，保胎是否有意义的疑问？中国医疗资源不平衡，虽然教科书仍然规定28周之后才算有生机儿，但医疗资源丰富地区已经和发达国家接轨，以24周为界限，当然，这需要新生儿科的技术支持。只要有心、上进好学、有志同道合的团队和相关科室协作，基层医院尤其是县级医院，这方面完全可以做好的，甚至可以比一些不屑于此类雕虫小技的大医院做的更好。秦医生门诊时间：每周一全天产科1号诊室每周二上午产科6号诊室每周四上午1楼早孕门诊手术时间：每周三周五全天，周二周四下午

有宫颈机能不全的时候需要做宫颈环扎术。具体说来：1、前次有孕12周～28周的自然流产史，流产是由宫颈机能不全引起的，也就是流产前在不知道的情况下宫颈口已经开了，或者是已经破膜了，从出现宫缩到胎儿娩出时间较短，这种情况应该是宫颈机能不全。2、先前有34周前的早产史，本次妊娠宫颈进行性缩短，在妊娠24周前宫颈短于25mm，这种情况也需要宫颈环扎。3、在查体时发现宫颈口已经开了，但是没有宫缩（就是说没有阵发性腹痛），而且不满28周，这种情况也需要行宫颈环扎。

宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一有效术式。其为弱化的宫颈结构提供了一定程度的机械承载支持，同时保持了宫颈长度及保留了宫颈黏液栓，对于维持妊娠具有重要意义。宫颈环扎包括预防性环扎术和紧急环扎术两种情况：预防性环扎术实施的必要条件：1.超声检查确认胎儿存活；2.排除胎儿畸形；3.排除泌尿生殖道感染手术方式：可经阴道或经腹施行。McDonald和Shirodkar术式是经阴环扎的两种主要术式，通常于妊娠12～14周进行。经腹环扎术可在孕前或腹腔镜下进行，目前对于手术时机和手术方案还没有相关推荐。图一 McDonald术图二 Shirodkar术手术材料：常用的环扎材料包括Mersilene环扎带、Prolene不可吸收缝线及少部分网状材料等。但不同材料的优劣仍缺乏客观系统性的评判。紧急环扎术手术指征：宫颈管扩张＞1～2cm、无明显宫缩、伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口、无绒毛膜羊膜炎表现；辅助用药：1.术前应用吲哚美辛；2.Trendelenburg姿势卧床休息；3.Foley球囊宫颈内放置；4.羊膜腔穿刺（排查感染、排放羊水降低宫内压力）。环扎缝线拆除时机通常在妊娠36～38周进行，无需麻醉或仅使用短效麻醉药。急诊拆除缝线的指征包括宫缩抑制剂无效的早产临产、高度怀疑败血症等严重感染、出现胎儿窘迫等。若发生未足月胎膜早破，建议于破膜后48h内拆除环扎缝线。

宫颈机能不全会导致胎儿流产，早产等不良结局。解决的办法唯有通过手术将宫颈口扎住，使其不过早张开进而避免流产早产的发生。宫颈环扎手术分为经阴道宫颈环扎术以及经腹宫颈环扎术两种手术方式。经阴道环扎不需要进入腹腔，对全身干扰相对较小，通常作为首选手术方案。但这种手术的弊端是缝扎宫颈位置较低，尤其是不推开膀胱和直肠的缝扎，更容易导致缝扎失败。经腹宫颈环扎是经阴道环扎失败后的有效补救措施。可以通过腹腔镜微创手术完成，也可以开腹完成。对于孕周较小（怀孕3月以内）的环扎，个人推荐腹腔镜手术。

患者，刘某某，女，33岁，以“停经48天，阴道少量出血3天”为主诉于2021.12.7入院。平素月经规律，末次月经2021-10-19,停经1月余自测尿HCG阳性， 4周前因阴道少量出血于我院住院保胎治疗，我院生殖中心彩超提示：宫内早孕，单活胎，孕囊旁可及10*2mm的不规则液性暗区，透声差。提示：宫内早孕（瘢痕妊娠待排），血HCG:45009IU/L. 婚育史：20岁结婚，孕7产2，11年前足月顺娩壹女活婴，10年前足月剖娩壹女活婴。26岁再婚。既往因“早孕胚胎停育”清宫3次，2年前“宫内孕 4月余”行流产1次，无难产及产褥感染史。否认有家族性遗传病及传染病史。 入院查体：生命体征平稳，无异常。 专科查体：外阴：发育正常，阴毛女性分布，已婚经产式；阴道：畅，容2指，分泌物不多；宫颈光滑，无息肉及糜烂，余内诊未查。 入院诊断：1.剖宫产瘢痕妊娠？ 2. 宫颈机能不全？ 3.宫内早孕 治疗经过： 住院后经多次经阴道超声检查提示宫内孕囊与前壁剖宫产瘢痕有一定距离，且发现早期妊娠胎盘为子宫后壁，但妊娠囊呈楔形突出于宫颈管。因此，住院后给予保胎治疗，告知患者保胎过程中不排除瘢痕妊娠可能，流产可能。 2021-12-19我院彩超检查：宫内孕单活胎，部分孕囊凸向宫颈管内，孕缘距宫颈外口约19mm； 2022.01.05我院彩超检查：宫内孕约11周单活胎，胎盘位于后壁，宫颈内口呈Y形，闭合宫颈管长21mm。 因患者有“孕4月自然流产”病史，且此次妊娠宫颈管缩短且宫颈内口呈“Y”型扩张，于2022年1月8日，行“阴式宫颈环扎术”。 主要手术过程： 1.消毒阴道、宫颈，暴露固定宫颈。 2.置入水囊，水囊注射生理盐水15ml，上推妊娠囊。 3.常规经阴式环扎宫颈，撤出水囊，结扎固定缝线。 病例点评： 宫颈环扎是治疗宫颈机能不全的常用方法，分为经腹环扎（开腹或腹腔镜）和经阴式环扎（具体适应证及优缺点见科普文章《反复中晚孕流产，宫颈环扎怎么选？》）。诊断宫颈机能不全的方法主要依据：中晚孕自然流产病史，宫颈内口探查术，超声诊断。该患者有中孕自然流产病史，且在孕早期彩超提示宫颈管缩短，宫颈内口扩张，羊膜囊突入宫颈管。考虑存在宫颈机能不全，且宫颈阴道部长度可，适合行经阴式环扎。但术中存在胎膜早破风险，用超声监测下三腔尿管的球囊上推羊膜囊，可避免此种风险，增加手术安全系数。 另外，此患者入院时曾考虑“剖宫产瘢痕妊娠”，但入院后经历多次彩超的详细检查，且与超声科专家的多次会诊，动态观察妊娠囊与子宫瘢痕关系，最终排除剖宫产瘢痕妊娠，且早期发现患者有“宫能机能不全”的超声影像，及时给予“宫颈环扎”，再次给患者“生”的希望。此典型病例提醒我们在临床当中，时刻应该以“患者为中心”，审慎的对待每一位患者、每一个胎儿，将“医者仁心”的理念始终贯彻在我们的行医过程之中，给患者提供最优质的服务。 李灿宇主任医师的固定坐诊时间：周一上午，周三下午，周五下午！具体调整以APP上的通知为准。