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刘剑煌主治医师 福建省泉州市第一医院 妇产科 宫颈机能不全（CIC）是宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%-1.0%，是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因之一。目前CIC尚无统一确切定义，主要综合病史、典型临床表现及超声检测结果，做出临床诊断。指南推荐建议：1.妊娠或计划妊娠的女性应进行宫颈机能不全的危险因素评估，全面的病史回顾将有助于临床医生发现患者首次妊娠的危险因素(Ⅲ-B)。2.特别强调对于既往有中期妊娠流产或极早产史的女性应进行详细的危险因素评估(Ⅲ-B)。3.有宫颈机能不全病史的女性，首次产检即应行尿液分析、阴道分泌物培养及药敏实验，发现任何感染均应先行治疗(I-A)。4.3次及以上中期妊娠流产或极早产史的女性，排除宫颈机能不全之外的诱因后，建议在妊娠12~14周行择期宫颈环扎术(I-A)。5.既往有典型宫颈机能不全病史且经阴道环扎手术失败者，建议行经腹宫颈环扎手术(Ⅱ-3C)。6.广泛宫颈切除术后有生育要求的女性建议行经腹宫颈环扎术(Ⅱ-3C)。7.对于妊娠24周之前、宫颈管扩张<4cm且无宫缩的患者应考虑实施紧急宫颈环扎术(Ⅱ-3C)。8.尚无合理环扎手术指征、但病史提示有宫颈机能不全的危险因素(1~2次中期妊娠流产或极早产史)的女性，建议行连续超声检查监测宫颈长度变化(Ⅱ-2B)9.有自发性早产或可能宫颈机能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宫颈长度≤25mm,建议行预防性宫颈环扎术(I-A)。10.对于超声检查偶然发现宫颈较短的女性，若既往无早产危险因素,行宫颈环扎术并无获益(I-1D)。11.即使既往有早产病史，目前证据也并不支持在多胎妊娠中行择期宫颈环扎术(I-D)。12.现有文献不支持依据宫颈长度对多胎妊娠患者实施宫颈环扎术(Ⅱ-1D)。13.在双胎妊娠中,依据超声提示宫颈缩短(<25mm)而实施宫颈环扎术，可能会增加早产风险(Ⅱ-1D)14.双胎妊娠患者宫颈管已扩张(>1cm)且一日发生早产胎儿尚无自然存活力时，应考虑行紧急宫颈环扎手术(Ⅱ-2B)。2022年07月21日
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汪云主任医师 上海第九人民医院 辅助生殖科 什么是宫颈机能不全妊娠期宫颈的主要机能是承受子宫内胎儿胎盘及其他附属物的重量，使胎儿在封闭稳定的宫腔环境下安全发育。随着妊娠期进展，宫颈逐渐变软，开始扩张，子宫口开大，成为软产道的一部分，但如果这一过程提前过早出现，则会使胎儿暴露于不稳定的环境中，容易发生早产及中、晚期反复性流产，也就是宫颈机能不全。宫颈机能不全，也称宫颈内口松弛症，是孕期宫颈无痛性扩张导致反复流产、早产的主要病因之一。宫颈机能不全患者不良妊娠结局明显升高。既往不良生育史、宫颈炎症、产伤和先天性宫颈发育不良等，均显与宫颈机能不全有关。宫颈环扎术与宫颈机能不全宫颈环扎术由此应运而生，一度被认为是治疗宫颈机能不全唯一有效的方法。但长期的临床实践表明，宫颈环扎术相较于保守治疗，在新生儿死亡率和早产率等不良妊娠结局上，没有表现出差异，且该手术适用指征不明确，实践中某些医生往往通过病史及宫颈管长度作为评价标准，这并未在医学界达成统一标准。子宫异常女性应慎重子宫情况异常、复杂的女性对于该手术应格外谨慎，宫颈环扎对于宫颈机能不全合并多胎妊娠、畸形子宫妊娠的患者反而有诱发流产的风险；活动性子宫出血、绒毛膜羊膜炎、胎膜破裂、胎儿畸形、胎盘早剥、感染及胎死宫内等复杂情况下，应用手术更是会有不确定影响。因此对于宫颈机能不全，尤其是子宫情况异常的女性而言，应到专业的妇产科产前门诊去进行检查和评估。2021年09月22日589
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 妊娠中晚期不明原因所导致的流产或者早产主要原因为宫颈机能不全 (CIC)。宫颈机能不全的定义：由于先天或后天的各种原因，导致宫颈无力支持妊娠子宫，致使非分娩状态下宫颈发生病理性扩张、无痛性宫颈管消退、宫口扩张，导致胎膜过早破裂和胎儿分娩。其整体发病率约为1%。目前国内外对宫颈机能不全尚无统一的诊断标准及治疗规范，宫颈环扎(CI)是治疗宫颈机能不全的有效术式。引起宫颈机能不全的常见原因：先天宫颈发育不良，如双子宫、单角子宫等。后天手术操作导致宫颈结缔组织的损伤，如人工流产、清宫术、宫腔镜检查时扩宫操作、宫颈管锥切手术等；抗磷脂综合征或其他免疫因素、盆腔炎、子宫内膜异位症均可引起宫颈结缔组织的损伤、松弛。宫颈管的缩短、宫口的开大，还与免疫性宫缩有关，如果免疫性因素或其他原因引起的宫缩不控制，反复的宫缩，即使再强大的宫颈机能，也会出现宫口开大，从而导致流产或早产。CI可抑制CIC患者宫颈口扩张, 进而加强患者宫颈管的张力, 可以有效减轻妊娠后期胎儿成长对宫颈口的压力，从而达到延长孕周, 改善妊娠结局的目的。CI可以大大提高CIC患者的妊娠成功率。CIC患者在妊娠14~16周选择择期CI治疗获得较好的妊娠结局。这是因为环扎术时间不宜过早,此时胎盘尚未发育完全,手术会成为一个早产的诱发因素,而CI时间太晚,则可能失去手术最佳时机,而造成胎膜早剥。我院病例分析：齐女士，33岁，因“复发性流产5次”来我院就诊。既往史：宫腔镜检查1次；清宫手术5次。异常检查结果：R、MA、LA，HCY、TNFα、ATG、A-TPO、ATM、NK毒性、Th17/Treg、mALB、ESR。诊断：早孕、RSA(5次)、PTS、HT、Dysimmunity，LYcell功能紊乱、亚临床高同型半胱氨酸血症。治疗方案：低分子肝素、泼尼松、丙种免疫球蛋白等抗凝抗免疫治疗。孕18+1周超声提示宫颈管呈“Y”型，内口分离1.06cm，有效宫颈长度1.37cm，考虑宫颈机能不全。如下图所示：行紧急宫颈环扎术，并给予抑制宫缩抗凝抗免疫治疗。后复查超声，如下图所示：近期超声结果如下：孕妇现孕31+6周，病情平稳，继续于我院保胎治疗中。参考文献：[1]Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, et al.Physical examination-indicated cerclage:a systematic review and meta-analysis[J].Obstet Gynecol, 2015, 126 (1) :125-135.[2]钮冬,郭爱琴.宫颈环扎术联合利托君治疗妊娠宫颈机能不全护理干预及效果观察[J].药物与临床, 2017, 14 (2) :50-53.[3]于卫,马薇涛.不同浓度罗哌卡因腰麻用于高龄患者髋部手术的临床观察[J].实用医学杂志, 2011, 27 (1) :101-103.[4] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.142:Cerclage for the management of cervical insufficiency [J].Obstet Gynecol,2014,123(2) :372-379.[5]郭燕子,何锋云.腹腔镜下宫颈环扎术对宫颈机能不全患者的治疗效果及对妊娠结局的影响[J].医学综述, 2016, 22 (14) :2869-2871.2021年09月12日2203
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蒋湘副主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 嗯，大家好，我是来自于上海市第一妇婴保健医院的蒋香医生，我们在早产门诊呢，经常会有一些孕妇以前有过这个大月份的流产史或者是早产史，啊，这部分孕妇呢，确实她这一次再次发生这个大月份的流产或者早产的风险是要明显增加的，那有的孕妇，呃，就就来问我说贾医生，呃，我这个是不是因为有宫颈机能不全的问题呢？需不需要早点做这个宫颈环酸呢？呃，在前面的科普当中呢，我们也反复的跟大家讲过了啊，不是说有大月份的流产或者早产时，呃，就是宫颈机能不全，我们宫颈机能不全是要在没有明显的宫缩的情况之下，反复的出现这个大月份的流产或者早产时，这种情况我们才考虑宫颈机能不全，因为这个大月份的流产或者早产，它的原因是很多的，它有可能是其他原因。 导致的，呃，还有一些孕妇呢，她给我们提供病史的时候，她也回忆的不是特别清楚，或者是她即使跟我们讲，她没有明显的宫缩，其实是有可能有宫缩，它没有明显的感觉得到这个病史提供本身也可能会有问题，所以有大月份流产或者早产病史，不一定是宫颈机能不全，国外呢，有做过这样的统计，对于呢，以前有过大月份流产或者早产病史的这部分孕妇，做宫颈长度监测的话，你会发现只有42%的孕妇会发现这个宫颈缩2021年05月22日754
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应豪主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 欢天喜地怀孕后，小红到医院就诊，医生评估完病史后，告知很可能是宫颈机能不全，小红和丈夫大眼瞪小眼： Q:宫颈机能不全是什么？ 宫颈机能不全是引起复发性流产和早产的主要因素之一，主要由于宫颈的先天性发育异常或后天损伤性的功能缺陷所致，临床特点为中孕期无痛性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出和/或胎膜破裂，最终导致晚流产和早产。 众所周知，子宫承担着妊娠的作用，而子宫又包括：宫体、宫底和宫颈。 通常，我们在谈及怀孕的时候浮现的是宫体的模样，在谈论宫颈癌、宫颈炎等宫颈疾病的时候，才会想起宫颈的模样。 偏偏，部分流产的原因就和这小小的宫颈有着密切的联系。 用简单地话来概括，子宫就像一个福袋，而宫颈就像福袋的口子，口子松了，就兜不住了。 Q:小红说，那我下次从知道怀孕就开始躺着行不？ 不行不行！ 的确，在很多人宫颈机能不全病人的认知里：我宫颈松啊，那我不能站着，得坐着、得躺着！ 于是在一些宫颈相关流产早产筛查门诊，如上海市第一妇婴保健院里，往往会看到一排排坐在轮椅里或卧躺在候诊椅上的“小肚皮”孕妇。怀孕的艰辛、对宫颈的担忧使得她们不知所措，只能期望“一路躺赢”。但是“躺”真的能解决问题吗？斩草还要除根，治病当然也希望能治本更好。所以临床上有针对宫颈机能不全是有相对应的措施的，如宫颈环扎。 Q:这下子，小红的丈夫好奇了：医生，那我媳妇儿可以做这个宫颈环扎术吗？ 这个问题问得好。 宫颈环扎还真不是人人可以，时时可以做的。 如果既往有无痛性的孕中期流产史，除外胎盘早剥或临产，孕12周后可行预防性环扎，此乃“上上时”。 如既往有34周前早产或孕中期流产史（非无痛性），孕12周起需定期随访超声，发现进行性宫颈缩短必要时可行环扎，此乃“上时”。 若既往无高危病史或未随访，窥器检查发现或常规超声发现宫口扩张，排除感染，临产及胎盘早剥时，就需要使出杀手锏——紧急环扎术，变“下时”为“上时”。 孕期宫颈环扎术不早于12周，因为早孕期妊娠尚未稳定，也不晚于28周。 Q:那医生，既然这么复杂，为什么不都在“上上时”环扎呢？ No，No，No，宫颈环扎手术是一项有创操作，给不符合指征的孕妈妈们做手术不但不改善妊娠结局，过度干预反而可能增加感染及流产的风险。 因此，环扎有风险，选择需谨慎，盲目跟风环扎不可取。 Q：那请问医生，现在有哪些环扎方式？我比较适合哪一种？ 目前宫颈环扎的标准术式包括McDonald和Shirodkar经阴道手术，前者就是俗称的低位环扎，后者自然就是高位环扎。 很多人一听名字，就会本能的瞧不起McDonald手术。其实它是有其优势的，与Shirodkar手术相比，效果孰优尚无定论，但操作时无需上推膀胱和直肠，损伤较小，并发症少。 我们提倡选择适合的环扎方式，不盲目一刀切追求低位或者高位，而且预防性或紧急性环扎术后的宫颈长度也都是不同的。 有些孕妈妈在交流经验时，往往会因数字差异而患得患失，但其实这是没有必要的。 毕竟两大术式各自追随的国内外学者争执了数十年都依然无法将其分出伯仲。 Q:做这个手术还有什么需要注意的事情吗？ 有，而且不少。环扎术后的患者孕期面临重重考验，如感染风险的评估、保胎药物的选择、长期卧床带来的诸多并发症的处理等。这每一个细节都将影响保胎的成败。2021年05月11日2909
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白昌民主任医师 西北妇女儿童医院 妇科 宫颈机能不全2次流产，历经2次经阴道宫颈环扎，2次成功妊娠，足月生产。 宫颈机能不全约占孕妇的1–2%，引起晚流产和早产，使胎儿丢失，不能存活，使患者和家属紧张不安。并带来沉重的经济负担和精神压力。 为了使宫颈机能不全患者成功妊娠，可采用宫颈环扎术。 宫颈环扎术从途径分经阴道和经腹部。 经阴道环扎又分为不上推膀胱直肠反折腹膜和上推2种，若在阴道的宫颈长度够长，可以不上推，直接环扎，若不够长，就需要上推，这样成功率高，手术难度大一些。 经腹部环扎也分2种，一种是开腹，因损伤大，加上腔镜技术发展，这种术式已不常用，另一种是腹腔镜环扎，创伤小，适合宫颈过短及经阴道环扎失败患者。 该患者因宫颈稍短，2次均采用经阴道上推膀胱及直肠反折腹膜，扎的位置高，故成功率也高。 感谢该患者为宫颈机能不全患友无私分享了自己的妊娠历程，有失败的不幸，更有成功的喜悦，有晚期流产或早产病史的患友及时查清病因，选择适当的环扎方法，争取实现自己好孕目标。愿未来妊娠路上少些曲折。2021年04月27日2711
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应豪主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 什么是宫颈机能不全？ 典型表现为妊娠中晚期（≥孕14周）无痛性、进行性宫颈管扩张，最终导致流产或早产。 患者：我可能是宫颈机能不全，现在怀孕了，应该怎们办呢？ 小编：一妇婴的早产团队可以帮你进行宫颈环扎。（具体可至早产流产筛查门诊咨询） 患者：我是不是只能躺着不能正常活动呢？ 小编：别担心，小编给你支支招。（划重点了）每天至少半小时的休闲运动（比如散步，孕妇瑜伽）是必要的，适当进行休闲活动可以预防早产，并且减少子代代谢性疾病的发生。如果有家人最好是老公陪伴的活动，益处会更多。活动避开拥挤的地方，公园河边等是上佳选择。 患者：什么活动不利于保胎？ 小编：对于宫颈机能不全可能患者 1.长久的站立不利于保胎，每天持续站立≥6h会增加早产风险。2.长时间的举重活动也会增加早产风险。2021年04月25日3075
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张浩副主任医师 广州市第一人民医院 妇产科 什么是宫颈机能不全？ 宫颈机能不全（cevical incompetence ,CIC）亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。宫颈功能不全患者的宫颈含纤维组织、弹性纤维及平滑肌等均较少，或由于宫颈内口纤维组织断裂，峡部括约肌能力降低，使宫颈呈病理性扩张和松弛。子宫颈功能不全宫颈功能不全的表现主要是早产及中、晚期重复性流产，反复流产者发生率为8%～15%。 宫颈机能不全的危害早产是宫颈机能的主要危害。特别是出现24周之前的一次或者多次早产，大月份流产。而且多数都表现为无痛宫缩表现时候宫颈已经扩张，羊膜囊脱出。 宫颈长度和早产的统计学关系可见孕期宫颈长度小于25mm，早产风险明显增加。2021年03月22日1954
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史亮亮主治医师 沧州中西医结合医院 妇科 子宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）是指妊娠中晚期在无宫缩或无分娩发动情况下，子宫颈无法保留其正常的形态及功能直至妊娠足月，表现为无痛性宫口扩张导致胎儿娩出。CIC是导致晚期自然流产和早产的主要原因之一，其发生率为0.1%～2.0%，流产可反复发生，CIC在孕16周至28周前的复发性流产中占15%左右。因流产发生在妊娠中晚期，胎儿与孕妇在生理和情感上的维系更为深刻，我国目前的平均医疗水平对于28周前出生的新生儿救治能力仍然较为薄弱，流产儿多半放弃抢救，即使抢救成功，致残率额非常高。因此，晚期流产较早期流产对患者会带来更大的身心创伤。为避免晚期流产的重复发生，充分重视CIC的诊断和治疗对减少妊娠并发症，提高我国围产保健水平及关爱女性生殖健康具有重大意义。 1 晚期流产的病因确定 除了CIC可导致晚期流产外，抗磷脂综合征、感染、机械创伤、多胎妊娠及胎儿附属物异常等也可导致晚期流产。晚期流产中约有半数原因不明，其次为抗磷脂综合征（33%）、子宫颈因素（8%）、子宫畸形（4%）及感染因素等。因胎儿停止发育后引发宫缩而造成流产一般不考虑CIC，若胎儿发育正常，先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂；或流产前先有阴道流血、分泌物增多应首先考虑米勒管发育异常、子宫肌瘤、生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。临床实践中，常可能有多个因素混杂，如米勒管发育异常可伴有CIC。以往报道己烯雌酚暴露的女性子宫发育不良，子宫常呈“T”型宫腔而非正常的“倒三角形”，常同时伴有子宫颈胶原蛋白不足，CIC发生的风险增加。近来另一个趋势即所谓“获得性CIC因素”增加，包括子宫颈机械性损伤、子宫颈锥切以及早期子宫颈癌行保留子宫体的子宫颈广泛切除术后等情况。Vyas等研究表明，急产、第二产程延长等易造成子宫颈裂伤，既往有多次清宫术史患者，发生CIC的概率显著增加。在分析前次晚期流产的原因时，应关注流产是否发生在相似孕周，CIC最典型的症状是无腹痛情况下出现的宫颈进行性扩张，从而导致羊膜囊膨出、胎膜早破、妊娠中晚期妊娠丢失或早产。分析病因时需要进行鉴别诊断，以明确是否存在CIC及导致晚期流产的其他因素，以便制定下次妊娠的治疗策略。 2 CIC的诊断及争议 目前，对CIC的诊断仍然缺乏统一的“金标准”。虽然美国妇产科医师学会（ACOG）、加拿大妇产科学会（SOGC）和英国皇家妇产科学会（RCOG）均对CIC的诊断与治疗制订了指南，多数观点一致，但仍存在一些分歧。王祎祎等将2019年SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》做了解读，对于发生过晚期流产的女性，非孕期可通过详细的病史，经阴道超声以及体格检查等对子宫颈机能进行综合判断。目前公认的诊断标准包括：（1）排除其他原因导致的无痛性子宫颈扩张病史。（2）单胎妊娠孕妇，在孕24周前经阴道超声检查发现子宫颈长度（CL）＜25mm。（3）孕中期妇检或窥阴检查发现子宫颈扩张。其他辅助诊断方法如子宫输卵管造影、子宫颈扩张棒试验、经子宫颈峡部置入球囊牵拉试验等，指南均不推荐使用。 2.1 CIC的诊断方法 2.1.1 基于病史进行诊断 基于病史的诊断为回顾性诊断，主要是基于患者于妊娠中晚期出现无痛性子宫颈扩张，羊膜囊膨出后发生妊娠丢失的临床表现，在排除宫缩、创伤以及其他病理妊娠因素，如：感染、多胎妊娠及胎儿附属物异常等因素后，即可诊断CIC。有些患者在初期会有尿频，分泌物增多的表现，与妊娠期的正常生理症状相似，常会被忽视。临床医生对有CIC危险因素的妇女应警惕这些症状，尤其是要评估和记录患者是否是在无明显子宫收缩情况下出现的羊膜囊膨出，同时应排除胎盘剥离、胎儿死亡、胎儿畸形等因素。 2.1.2 基于体格检查进行诊断 SOGC和RCOG指南指出妇女在孕中期出现子宫颈明显缩短或扩张均提示CIC。妇科检查放置窥器时可发现扩张不明显的子宫颈，或触诊可发现脱出于子宫颈口或者脱出于阴道内的羊膜囊。但体格检查具有很大的局限性，阴道触诊一般只能感知子宫颈管的形态、容受程度和外口的情况，而不能了解宫颈内口以及宫颈管总体的情况。如果子宫颈已经出现明显的形态学变化，特别是宫口已开大，常已失去治疗的最佳时机，因此，体格检查对CIC的早期诊断并不能提供帮助。 2.1.3 基于超声进行诊断 目前，受到临床广泛认可的CIC诊断方法是经阴道超声测量子宫颈，是一种安全有效、无创的子宫颈评估方法。超声评估内容包括子宫颈的长度、子宫颈内口形态等。子宫颈长度（cervical length，CL）是最常用的测量参数。Zilianti等据形态将子宫颈描述为成为“T”型、“Y”型、“V”型或“U”型。超声检查是一种了解子宫颈解剖结构的影像学诊断，而非功能性诊断，并且受很多因素影响，不同分辨率的超声、不同的操作者、不同的切面、不同的探头加压力度等都会影响检查结果。目前，较为公认的子宫颈标准化测量方法主要包括：（1）排空膀胱后进行检查。（2）无菌经阴道探头置于阴道前穹隆，避免过度用力。（3）标准矢状面，子宫颈的图像应占据全屏75%以上，子宫颈内外口及完整的子宫颈管均应被测量，测量子宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取最短值等。 需要强调的是CL不是诊断CIC的特异指标，但动态随访CL对于预防早产确实非常有益。目前公认的是，对于既往有晚期流产或早产史的女性，再次妊娠时需采用经阴道超声（TVU）检测CL并进行随访，当发现子宫颈进行性缩短时，行子宫颈环扎术可行且有效。ACOG指南推荐从14～16孕周开始测量CL，CL的临界值为25mm。虽然有些文献提出子宫颈内口扩张为特异性标志，但是指南指出子宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感度（Ⅱ级）。 2.2 CIC的诊断争议 2.2.1 无晚期流产史的孕妇子宫颈评估的必要性 对于不同人群，超声的敏感度和阳性预测值不同。有文献表明TVU测量CL在高危妇女中提示早产的敏感度为69%，阳性预测值为55%。对于没有晚期流产史和早产史的孕妇，需不需要进行常规超声监测子宫颈一直存在争议，现有指南不推荐常规对所有孕妇超声测量CL进行筛查。Abbott等统计了47123例初孕妇于妊娠23周进行TVU子宫颈检查，其中有470例CL＜15mm，将其随机分为子宫颈环扎组和观察组，结果发现两组孕妇的晚期流产、早产率差异无统计学意义，结果提示对于没有晚期流产史的孕妇，不应过分强调测量CL，以免引起不必要的紧张。 另一种观点认为，过分强调仅对有晚期流产史的孕妇进行子宫颈形态监测，可能导致部分初孕妇因未予足够重视而发生流产。按照CIC诊断标准，对于无晚期流产史的患者无法作出CIC诊断，必须等发生了晚期流产再对下一次妊娠给予关注有违医学伦理原则，因此，在诊断过度和关注不足中需遵照个体化的原则，以便及时识别高危孕妇。 2.2.2 环形电切术（LEEP）后子宫颈评估的必要性 SOGC指南指出对于有LEEP病史的患者，子宫颈长度30 mm对早产的阳性预测值为54%，阴性预测值为95%。但即使在这一人群中，CIC的检出率也较低。Armarnik等研究发现，LEEP并未增加晚期流产的发生率，相反，由于术后子宫颈瘢痕形成，发现有部分患者子宫颈不能正常容受与扩张，必须以剖宫产终止妊娠。国内关于LEEP术对妊娠的影响，特别是其与晚期流产发生之间的关系尚缺乏大样本研究。 2.3 CIC诊断进展 对于CIC，临床医生始终希望既不过度诊断治疗，又会不错过临床干预的最佳时机，希望客观有效的判断方法。有研究表明，磁共振（MRI）可显示子宫或子宫颈异常，可提示CIC的危险因素。Habib等将49例CIC孕妇与10例正常妊娠孕妇在孕10～28周进行子宫颈总体特征评估，结果发现，CIC孕妇组中有41例发现外周性低信号，36例子宫颈内间质区（PESZ）失去清晰度，而正常孕妇组中均未发现以上特征，差异具有统计学意义，但样本量偏小，还需要进行大样本研究和临床验证。 近年来有研究指出，子宫颈软硬度可以反映子宫颈在外来压力的作用下能继续保持原有形态的能力，而弹性超声成像的出现，使得对子宫颈质地以量化的方式进行描述成为可能。用超声容积探头进行子宫颈弹性成像反映子宫颈质地以及受压后回声的变化可望成为评估子宫颈机能的新方法。 3 CIC的治疗 目前，治疗CIC的手段主要有保守治疗与手术治疗，前者主要包括卧床休息、阴道使用孕酮及子宫颈托治疗，后者主要是指子宫颈环扎术。大多指南的意见认为卧床对于妊娠结局并无改善，且长期卧床会增加血栓的风险。子宫颈托的治疗效果存在争议。Goya等的研究显示，子宫颈托可以有效减少CL＜25mm的单胎妊娠孕妇34周前早产的发生。子宫颈托相较于子宫颈环扎术的优势是无创伤，操作方便。Kadri等资料显示，子宫颈托对于单纯短子宫颈（CL＜25 mm）的孕妇预防早产的效果并不显著。子宫颈环扎术已经应用多年，对于是否获益，对哪一部分人群获益至今仍存在争议，特别是近来的研究显示，阴道使用孕酮对减少子宫颈缩短患者早产的发生有显著效果。因此，采用子宫颈环扎术是否存在过度手术的质疑再度引发讨论。 3.1 子宫颈环扎术对妊娠结局的改善 3.1.1 预防性子宫颈环扎术 预防性子宫颈环扎术主要用于孕前、孕早期已明确诊断为CIC，子宫颈尚未发生变化的患者。SOGC和RCOG指南均推荐有3次或3次以上中期妊娠流产或早产者可行子宫颈环扎术。相反，ACOG指南指出，对于有1次及以上中期妊娠丢失史的患者，就可考虑在无分娩发动或无胎盘早剥的前提下出现无痛性子宫颈扩张时应用。所有的指南都认为以这种病史为指征的环扎术通常应在妊娠12～14周之间进行。比较一致的意见是预防性子宫颈环扎术可以明显延长孕周，减少早产及改善新生儿预后。但Suhag等回顾性分析了102例孕妇的妊娠结局，所有孕妇都有1次晚期流产或早产史，分两组：经阴道子宫颈环扎术组和保守观察组，结果显示两组早产率（＜35周）相近（43.8% vs. 36.8%），认为对于有过1次晚期流产史的患者进行子宫颈环扎术也并不能明显获益。 3.1.2 基于超声随访为指征的环扎术 上述3个指南都认为，对于有自然流产或早产史的单胎妊娠，如果超声测量的子宫颈长度≤25 mm，则应考虑使用环扎术。此外，如果偶然发现子宫颈长度≤25 mm，则不应在无早产或自然流产史的单胎妊娠中实施环扎术。有CIC风险的患者可以在妊娠中期定期使用经阴道超声进行子宫颈监测。 3.1.3 治疗性环扎术或紧急环扎术 以体格检查为指征的子宫颈环扎术可显著提高新生儿生存率，并且可使孕期延长约1个月。SOGC指南指出，当子宫颈内口在妊娠24周内扩张小于4cm而没有宫缩时，可以考虑进行体格检查为指征的环扎术。RCOG指南建议，考虑到严重早产和新生儿病率及死亡率仍然很高，是否选择环扎术应该个体化。当子宫口扩张4cm及以上或羊膜囊膨出子宫颈外口时环扎失败的概率很高。这一结论在Cilingir等的研究中也得到了证实，紧急子宫颈环扎术延长孕周时间短，并发症发生率高。ACOG指南指出，在排除子宫收缩和羊膜腔感染后，体格检查为指征的子宫颈环扎术可能对单胎妊娠合并子宫颈内口改变的孕妇有益。Maíra等回顾性分析了孕早期发生子宫颈扩张和（或）羊膜囊膨出的孕妇，结果表明，紧急环扎能显著影响分娩时胎龄，并且能降低围产儿病死率。Shim等回顾性分析了CIC妇女行预防性环扎、紧急环扎和期待治疗的妊娠结局，结果表明，紧急环扎组＜34孕周的早产率高于预防性环扎组；两组其他在妊娠及围产儿结局方面无显著性差异。 3.2 手术方式对妊娠结局的影响 3.2.1 经阴道子宫颈环扎术 经阴道子宫颈环扎术包括改良的McDonald术式和Shirodka术式，前者无需游离膀胱，后者需游离膀胱子宫颈间隙、直肠阴道间隙，在近子宫颈内口水平进行缝扎。目前，尚无证据显示这两种术式孰优孰劣，但据有限证据提示，Shirodkar术式继发的并发症风险似乎稍高。 3.2.2 经腹部子宫颈环扎术 经腹部子宫颈环扎术并非首选术式，指南一致认为，对于有CIC且先前阴道环扎失败的妇女，可以考虑经腹部环扎术。经腹部环扎术通常在早孕晚期、中孕早期（孕10～14 周） 或者非孕期进行。Ades等在一项前瞻性观察研究中，分析了腹腔镜下经腹环扎术后妇女后续再次妊娠的产科结局。结果显示，腹腔镜下经腹环扎术可提高新生儿存活率。 在临床中由于患者存在个体差异，或有违患者意愿或有违伦理原则，很难实行随机对照试验，因此，小样本的非随机对照研究往往结论有差异。相信随着真实世界研究（RWS）的兴起，或可得出更可靠的结论。 4 CIC高危因素的关注 4.1 CIC的预测与妊娠期监护 诸多文献提示，对于没有发生过晚期流产或早产的女性，过度的超声诊断子宫颈过短，可能会造成不必要的手术。如果对已经存在的风险没有加以防范，导致妊娠的丢失，这也不符合医疗伦理原则，并且与患者沟通中会产生医患矛盾，因此，对于首次妊娠者，在围产检查中，发现子宫颈逐渐缩短，或内口开放的患者，应该加以密切关注。正常情况下，CL在妊娠14～28周内稳定，不受胎次、种族或母亲身高的影响。有学者提出在有流产或早产病史的孕妇中，CL的缩短一般发生在孕20周前，建议在孕14～24周之间每2周行1次超声检查。 4.2 CIC高危因素的识别 肥胖的妇女早产风险增加，而且多囊卵巢综合征（PCOS）合并CIC的患者更容易发生晚期流产及早产。Feigenbaum等还指出PCOS是CIC的危险因素，特别是南亚或黑人血统的妇女，并且提出子宫颈除了在孕期主要发挥承托作用之外，还在保护子宫内容物免受上行感染方面发挥作用，其中子宫颈黏液发挥了阻碍子宫发生上行感染的屏障作用。Ugwumadu认为CIC的病因可能是“子宫颈过早成熟过程”，即由于亚临床感染、局部炎症、激素及遗传等多个因素导致子宫颈力学或完整性遭到破坏，启动“子宫颈成熟过程”，80%的急性CIC病例可能与羊膜内感染有关。 因此，针对计划妊娠的妇女应评估CIC的危险因素，特别是初次评估时应记录详尽的病史，多次扩宫、清宫、子宫颈裂伤、肥胖、生殖道感染等均为CIC高危因素，尤其在有妊娠中晚期流产或早产史的妇女中更应进行详细的危险因素评估。减少子宫颈操作、积极减重以及控制生殖道感染或可在一定程度上预防CIC的发生2020年12月08日2670
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