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刘剑煌主治医师 福建省泉州市第一医院 妇产科 宫颈机能不全（CIC）是宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%-1.0%，是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因之一。目前CIC尚无统一确切定义，主要综合病史、典型临床表现及超声检测结果，做出临床诊断。指南推荐建议：1.妊娠或计划妊娠的女性应进行宫颈机能不全的危险因素评估，全面的病史回顾将有助于临床医生发现患者首次妊娠的危险因素(Ⅲ-B)。2.特别强调对于既往有中期妊娠流产或极早产史的女性应进行详细的危险因素评估(Ⅲ-B)。3.有宫颈机能不全病史的女性，首次产检即应行尿液分析、阴道分泌物培养及药敏实验，发现任何感染均应先行治疗(I-A)。4.3次及以上中期妊娠流产或极早产史的女性，排除宫颈机能不全之外的诱因后，建议在妊娠12~14周行择期宫颈环扎术(I-A)。5.既往有典型宫颈机能不全病史且经阴道环扎手术失败者，建议行经腹宫颈环扎手术(Ⅱ-3C)。6.广泛宫颈切除术后有生育要求的女性建议行经腹宫颈环扎术(Ⅱ-3C)。7.对于妊娠24周之前、宫颈管扩张<4cm且无宫缩的患者应考虑实施紧急宫颈环扎术(Ⅱ-3C)。8.尚无合理环扎手术指征、但病史提示有宫颈机能不全的危险因素(1~2次中期妊娠流产或极早产史)的女性，建议行连续超声检查监测宫颈长度变化(Ⅱ-2B)9.有自发性早产或可能宫颈机能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宫颈长度≤25mm,建议行预防性宫颈环扎术(I-A)。10.对于超声检查偶然发现宫颈较短的女性，若既往无早产危险因素,行宫颈环扎术并无获益(I-1D)。11.即使既往有早产病史，目前证据也并不支持在多胎妊娠中行择期宫颈环扎术(I-D)。12.现有文献不支持依据宫颈长度对多胎妊娠患者实施宫颈环扎术(Ⅱ-1D)。13.在双胎妊娠中,依据超声提示宫颈缩短(<25mm)而实施宫颈环扎术，可能会增加早产风险(Ⅱ-1D)14.双胎妊娠患者宫颈管已扩张(>1cm)且一日发生早产胎儿尚无自然存活力时，应考虑行紧急宫颈环扎手术(Ⅱ-2B)。2022年07月21日
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 妊娠中晚期不明原因所导致的流产或者早产主要原因为宫颈机能不全 (CIC)。宫颈机能不全的定义：由于先天或后天的各种原因，导致宫颈无力支持妊娠子宫，致使非分娩状态下宫颈发生病理性扩张、无痛性宫颈管消退、宫口扩张，导致胎膜过早破裂和胎儿分娩。其整体发病率约为1%。目前国内外对宫颈机能不全尚无统一的诊断标准及治疗规范，宫颈环扎(CI)是治疗宫颈机能不全的有效术式。引起宫颈机能不全的常见原因：先天宫颈发育不良，如双子宫、单角子宫等。后天手术操作导致宫颈结缔组织的损伤，如人工流产、清宫术、宫腔镜检查时扩宫操作、宫颈管锥切手术等；抗磷脂综合征或其他免疫因素、盆腔炎、子宫内膜异位症均可引起宫颈结缔组织的损伤、松弛。宫颈管的缩短、宫口的开大，还与免疫性宫缩有关，如果免疫性因素或其他原因引起的宫缩不控制，反复的宫缩，即使再强大的宫颈机能，也会出现宫口开大，从而导致流产或早产。CI可抑制CIC患者宫颈口扩张, 进而加强患者宫颈管的张力, 可以有效减轻妊娠后期胎儿成长对宫颈口的压力，从而达到延长孕周, 改善妊娠结局的目的。CI可以大大提高CIC患者的妊娠成功率。CIC患者在妊娠14~16周选择择期CI治疗获得较好的妊娠结局。这是因为环扎术时间不宜过早,此时胎盘尚未发育完全,手术会成为一个早产的诱发因素,而CI时间太晚,则可能失去手术最佳时机,而造成胎膜早剥。我院病例分析：齐女士，33岁，因“复发性流产5次”来我院就诊。既往史：宫腔镜检查1次；清宫手术5次。异常检查结果：R、MA、LA，HCY、TNFα、ATG、A-TPO、ATM、NK毒性、Th17/Treg、mALB、ESR。诊断：早孕、RSA(5次)、PTS、HT、Dysimmunity，LYcell功能紊乱、亚临床高同型半胱氨酸血症。治疗方案：低分子肝素、泼尼松、丙种免疫球蛋白等抗凝抗免疫治疗。孕18+1周超声提示宫颈管呈“Y”型，内口分离1.06cm，有效宫颈长度1.37cm，考虑宫颈机能不全。如下图所示：行紧急宫颈环扎术，并给予抑制宫缩抗凝抗免疫治疗。后复查超声，如下图所示：近期超声结果如下：孕妇现孕31+6周，病情平稳，继续于我院保胎治疗中。参考文献：[1]Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, et al.Physical examination-indicated cerclage:a systematic review and meta-analysis[J].Obstet Gynecol, 2015, 126 (1) :125-135.[2]钮冬,郭爱琴.宫颈环扎术联合利托君治疗妊娠宫颈机能不全护理干预及效果观察[J].药物与临床, 2017, 14 (2) :50-53.[3]于卫,马薇涛.不同浓度罗哌卡因腰麻用于高龄患者髋部手术的临床观察[J].实用医学杂志, 2011, 27 (1) :101-103.[4] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.142:Cerclage for the management of cervical insufficiency [J].Obstet Gynecol,2014,123(2) :372-379.[5]郭燕子,何锋云.腹腔镜下宫颈环扎术对宫颈机能不全患者的治疗效果及对妊娠结局的影响[J].医学综述, 2016, 22 (14) :2869-2871.2021年09月12日2204
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 每一位宫颈机能不全的女性患友，都会有一部辛酸的血泪史，从每次怀孕时的兴奋，到屡遭失败的打击；从大家庭的不理解，到小夫妻的不和谐；从身体上的创伤，到精神上的打击。作为医务工作者，能带给她们的帮助除了安慰、鼓励，那就是尽量做到早诊断、早处理，才能尽早收获希望。今天，我们一起来了解这个常见却又不寻常的疾病。■■■■■——摘自微信公众号“生命圈”。什么是宫颈机能不全？宫颈机能不全 (cervical incompetence，CIC)是指以无痛性宫颈扩张为特征，胎膜膨出进入阴道内，继而胎膜破裂，娩出不成熟的胎儿或胎膜，导致中晚期妊娠流产的一种产科综合征。其发生率约为0.27%~1.84%。CIC到底是哪个部位出了问题？宫颈机能不全，从字面上理解就是：宫颈的机械功能不健全。通俗地说，就是宫颈太松了！也称“宫颈松弛症”。1宫颈的机械功能是什么？就是宫颈对于宫腔内重量的机械承托功能。2宫颈的哪个“零件”松了呢？其实，对这个机械承托功能负主要责任的“零件”就是宫颈最狭窄的部分——宫颈峡部（也称宫颈内口）。我们一起温习一下“妊娠足月的子宫大小竟然是非孕期的1000倍？如此神奇的器官！”一文，就能更熟悉地了解宫颈的结构。3什么时候才会出问题？因为宫腔内的重量也只有在怀孕期间才会随着孕周增加、胎儿增大而逐渐增重，所以只有在孕期才会出问题。我们知道，正常状态下，宫颈内口是闭合的，当足月分娩时，因宫缩的作用，宫颈逐渐缩短、变软，宫口随之扩张而开大，为胎儿阴道娩出做好准备。如果存在CIC，到中期（14-20周）或晚期（20-28周）妊娠时，宫颈内口就支撑不住子宫内宝宝和羊水的沉重压力，不知不觉就开大了，造成反复的中期或晚期流产，可是，这个孕周的宝宝还没有存活能力啊，就出现了文章开头中的悲剧。CIC的发病原因和高危因素遗传、手术、感染、解剖结构等先天或后天的原因均可引起宫颈的变化，也是CIC的高危因素。1先天发育不良先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，这些患者在初次妊娠时即表现CIC。2后天损伤急产、产钳助产等造成的严重宫颈裂伤，剖宫产引起宫颈内口组织损伤；多次流产、扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛；宫颈高频电刀（LEEP）或冷刀锥切术后对宫颈形态和功能破坏。3其他胚胎期的雌激素暴露等，孕激素不足，多囊卵巢综合征（PCOS）；子宫畸形；炎症诱发宫缩导致宫颈扩张。如何诊断CICCIC的诊断分为非孕期诊断和孕期诊断。1非孕期诊断CIC1）病史首先，病史对于诊断极为重要！！！主要包括：（1）明确的宫颈损伤史，如宫颈锥切、分娩阴道裂伤等；（2）妊娠中晚期反复自然流产史（两次以上），特点是：流产多发生在相同的孕周，流产时往往无明显的子宫收缩，但出现颈管缩短至消失，并伴有宫口开大，甚至羊膜囊突出。2）体征妇科检查时可发现：宫颈陈旧性裂伤；宫颈阴道段短。但这些体征并不是诊断CIC所必须的，它们并不代表流产一定发生。3）辅助检查最常用的非孕期检查方法有：（1）宫颈内口阻力检查：非孕期宫颈内口无阻力通过8号扩宫棒；（2）妇科检查：宫颈≤1.5cm；但这些方法对于诊断都不是客观指标，不能因此单独诊断CIC。2孕期诊断CIC的综合评价CIC孕期诊断的标准较多，但都与病史、B超测定宫颈长度等相关，综合评价如下：1）产科检查妊娠期没有明显的腹痛，阴道检查：可发现宫颈阴道段明显缩短伴宫颈软化，宫口已扩张或开大，有时羊膜囊已突出宫颈口外。这是确诊孕期CIC的直接方法和客观证据。2）B超检查B超检查主要监测宫颈管的形态变化和宫颈长度。（1）宫颈管的形态变化孕期经阴道超声测定宫颈内口宽度/宫颈长度，该结果是诊断CIC的主要客观依据。当超声见到宫颈管形态变化如“TYVU”四种字型，尤其是“U”形漏斗状变化时，则高度提示CIC。如下图：注：宫颈漏斗形成示意图T形，Y形，V形和U型（摘自2014年Up To Date）（2）宫颈长度宫颈长度在正常妊娠30周前基本稳定（一般约4cm），在妊娠晚期出现逐渐缩短的现象，此后会随着孕周的增加而缩短，到足月约2.5cm。宫颈长度≤3cm，提示CIC可能；宫颈长度≤2cm，可确诊CIC。但需注意：单纯的宫颈缩短不完全等同于CIC，需要结合病史或其他临床状况做出诊断。3温馨提示（1）CIC的诊断通常仅限于单胎妊娠，因为中期流产的多胎妊娠一般与宫颈结构功能薄弱无关。（2）对于怀疑有CIC的孕妇，可于14-16周开始至24周，每间隔2周连续监测宫颈管的变化情况，因为宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。如何治疗CIC既然宫颈内口松了，咱们给它上个“紧箍咒”紧紧勒住不就解决了？这种方法就叫宫颈峡部（内口）环扎术，简称宫颈环扎术。方法就是，在宫颈峡部（内口水平处）的外缘，用一根足够粗壮的不可吸收线将这个部位扎紧，阻止在妊娠期间宫颈内口扩张就可以了。1宫颈环扎术的指征哪些情况需要进行宫颈环扎术呢？根据国内外相关文献和共识推荐如下：（1）2次及以上连续中晚期妊娠流产(无痛性宫颈扩张)史，或3 次及以上早期早产史，有CIC的高危因素，其它早产的原因被排除者，应以病史指征行宫颈环扎术。（非孕期指征，1B级证据）（2）对怀疑CIC，并有早产病史，但未达到病史指征环扎的患者，超声检测应从妊娠14～16周开始，当本次妊娠24周前发现宫颈＜25mm者应行宫颈环扎术。（孕期指征，2B级证据）目前，有专家呼吁放宽宫颈环扎术的手术指征，认为只要有过1次符合诊断CIC条件的病史和特点，均可考虑宫颈环扎术，让患友和家庭早日获得健康的宝宝。毕竟2次或多次的中晚期流产对患友和家庭都会造成极大的负面影响。从人性化管理和个体化治疗方面来讲，这也是对生物-心理-社会医学模式意义的延伸和革新。2哪种宫颈环扎术更好？腹腔镜下和经阴道宫颈环扎术是两种最为常用的手术途径。我科组织的大样本、多中心的队列研究结果表明，不管非孕期，还是孕期，腹腔镜环扎术的妊娠结局都优于经阴道环扎术，主要体现在总的妊娠天数、抱婴回家率、足月分娩率高，而中期妊娠流产率和早产率低。腹腔镜环扎术的优点是，能同时处理腹腔内的其他妇科病变，而且在孕期基本不用卧床休息，工作、生活自理，这对于数月吃喝拉撒都只能卧床的经阴道环扎孕妇来说，那就是获得难得的自由。但缺点是需要剖宫产结束分娩，这对于一个难得贵子的家庭和患友来说，一般都乐于接受。3为什么有这样的结果呢？从解剖结构上来讲，腹腔镜环扎的部位可以准确地定位到宫颈内口处，理论上有效保持宫颈长度，更易于维持宫颈内口在外力作用下的闭合状态；而经阴道环扎则无法真正地定位于子宫峡部，常低于宫颈内口位置，可能导致宫颈内口在孕中晚期扩张，发生中晚期流产或早产。4孕期还是非孕期宫颈环扎好？研究结果也表明，腹腔镜和经阴道两种途径中，孕前和孕期环扎术比较，临床结局基本相当。腹腔镜孕期环扎术一般选择在孕9周前，B超确定有胎心搏动时进行为宜，但有早期流产或中期妊娠畸形时需手术拆除环扎带再引产等风险。常适用于宫腔粘连严重，且无盆腔手术史或盆腔粘连相关疾病，或孕后才获得环扎信息的CIC患友。经阴道孕期环扎一般在孕14-16周进行，此时，已完成早期筛查的相关检查。综上所述，总结如下：1、CIC的诊断中，中晚期妊娠流产或宫颈手术等病史很重要。2、腹腔镜环扎术的妊娠结局优于经阴道环扎术。3、如技术条件允许，建议尽量选择腹腔镜下非孕期环扎术。2020年10月10日4715
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龙园医师 赣州市人民医院 产科 对于曾经发生过自然流产的孕妈来说，或许有听说过宫颈机能不全。宫颈机能不全表现为宫颈过短和或内口松弛，发生率约0.1％ ～2％，在妊娠16～ 28周习惯性流产中占15％左右，是许多孕妈们的梦魇。宫颈机能不全怎么办？这是每个产检患病孕妈的忧虑。 国内标准1.病史及临床表现：具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期(20～22周)反复自然流产史，流产时往往无先兆症状，无宫缩而颈管消退，甚至羊膜突出发生流产。 2.查体：非孕期宫颈陈旧性裂伤达穹隆或宫颈阴道段短于0.5cm；也可能外观正常。 3.辅助检查： 1）非孕时在黄体期用8号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力；正常标准：5号扩宫棒不能自由通过宫颈内口。 2）子宫输卵管碘油造影检查：宫颈内口水平的颈管狭部漏斗区呈管状扩大(宽度>6mm）；定标后正常宽度4mm以下.。 3）孕期B超提示宫颈管缩短（15mm。测量横切宫颈内口时的宽度，一般认为排卵期宽度在3mm以下是正常的。 阴道（会阴）超声评估宫颈机能：阴道超声测量宫颈长、宽度已成为临床上评估宫颈功能的金标准。 检测前注意事项：1、膀胱排空；2、子宫收缩；3、测量3次，耗时5分钟，取最短的测量值2020年06月28日1716
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刘嘉琦副主任医师 哈尔滨市北方人民医院 妇科 认识张女士是2年前的事，那时候的她是一个37岁的高龄产妇。 结婚后的8年里，自然流产过6次。 据她回忆，每次流产的时间大约在怀胎13-20周之间。 作为一个女人，当得知自己怀孕的那一刻是喜悦和激动的。十月怀胎，一朝瓜熟蒂落，这是每一位孕妈盼望看到的一幕。 可是希望多大，这一次次的流产对她的打击就有多大，她甚至总在孕3个月的时候就开始担忧和紧张。 她只想做一次母亲，拥有一个属于自己的孩子，难道就这么难吗？ 多次的就医经历和来自外界质疑的声音，仿佛把她推到了风口浪尖，来自身体心理双重的压力，让她开始变得敏感和脆弱...... 而张女士并不是个例。 王女士今年32岁，自然流产过一次，早产过一次，怀孕五个月已经是她的最高记录。 这次她已经怀孕4个月了，因为以前的流产经历，得知这次怀孕后，她对胎儿百般呵护，卧床休息、药物保胎，依旧没有阻挡住小产的发生...... 27岁的孕妇郑女士，现在已经怀孕20周了。在之前的3次怀孕中，就像中了“魔咒”一般，都在16周发生了无痛性的自然流产。 她精神高度紧张，这次强烈要求住院保胎...... 像她们这样的案例并不在少数，多次妊娠都保不住孩子，而且二孩政策放开后，这个现象更加明显。 到底是什么原因导致了她们一次次地流产？而且总是发生在大致相同的孕周？ 终于我们找到了答案，那就是：宫颈机能不全 （Cervical Incompetence）。 什么是宫颈机能不全呢？ 我们都知道，子宫是孕育胎儿的小房子，可以把它的形状想象成一个倒置的麻袋，我们的宫颈就是位于麻袋口的位置。 当女性的宫颈含纤维组织、弹性纤维及平滑肌等均较少，或由于宫颈内口纤维组织断裂、峡部括约肌能力降低，使宫颈呈病理性扩张和松弛，也就是“麻袋口”松了。 这就是我们所说的宫颈机能不全。 一旦怀孕，随着胎儿的增大、重力的作用，松弛的宫颈口承受不住这种向下的力量，就容易导致胎儿的流产和早产。 据调查，宫颈机能不全的发病率占所有孕妇的0.1%-2%，其早产率比非宫颈机能不全的孕妇高出3倍以上，约占早产的8%-9%。 而且近年来呈上升趋势，因此宫颈机能不全的诊治对预防流产、早产及改善围产儿的不良结局有非常重要的意义。 有哪些原因会导致宫颈机能不全呢？ 就目前的调查研究来看，病因尚不能明确。 基本分为2大类 先天性因素包括： 宫颈先天性组织结构异常 局部肌肉或神经发育不健全所致 此类人群可能合并单角子宫、双角子宫、纵隔子宫等 后天因素可能有： 多次人工流产后机械性扩张宫颈口 顺产过程中的宫颈裂伤修复不良 宫颈病变后行宫颈锥切（冷刀、LEEP）导致的宫颈肌纤维受损等 宫颈机能不全咋治疗？ 诊断宫颈机能不全时，首先要有明确的中孕期自然流产史，其次要符合以下三项的其中一项： 输卵管造影或孕期B超证实：子宫峡部呈漏斗状扩大，且宫颈长度＜25mm或非孕期测量宫颈管宽＞6mm； 宫颈内口在无麻醉状态下可顺利通过8号扩张棒； 孕中期为无痛性的扩张，排除其他原因所致。 既然宫颈机能不全可以导致如此高的流产率和早产率，那么咱们有什么治疗方法吗？ 目前最重要的治疗手段就是宫颈内口环扎手术。 这就好比使用一条带子把麻袋口扎住，防止袋中的内容物掉出来。 这一术式可以降低子宫下段的负荷、阻止宫颈口的扩张，同时加强宫颈管的强度。一般建议在孕12-14周进行预防性的宫颈环扎。 此外针对一些孕中期无痛性宫颈内口扩张，需要进行紧急环扎术的，应排除感染、早产、胎盘早剥等因素。 前文提到的张女士在孕12周时就提前住院，进行了宫颈内口环扎术，经过后续的定期产检，去年她终于生下一个健康的宝宝。 而郑女士在住院期间也进行了宫颈内口环扎术，直至顺产一足月宝宝。 同时还有一些非手术治疗，包括： 卧床休息 减少长时间的站立 避免提重物及咳嗽等增加腹压的方式 合理使用孕激素治疗，可以松弛子宫肌肉、降低子宫张力、抑制宫颈扩张等 子宫颈托可以在一定程度上承托子宫内口，降低其承受的重力负荷 如果母亲患有宫颈机能不全，会遗传给下一代吗？那倒不会。 只是看到那些在孕中期反复出现流产、早产的宝妈们，算是给我们敲响一个警钟，流产的原因需要排除自身有没有合并宫颈机能不全，尽早治疗是关键。 希望每一位孕妈都能平安顺利的度过孕期~2020年01月11日1603
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秦海霞主任医师 六安市金安区妇幼保健院 产科 什么是宫颈机能不全? 宫颈机能不全的发生率约0.1％ ～2％，在妊娠16～ 28周习惯性流产中占15％左右。 在解剖学上，宫颈机能不全表现为宫颈过短和／或内口松弛。 为什么会出现宫颈机能不全？ 1、阴道分娩造成的宫颈严重裂伤； 2、人工流产刮宫时扩张宫颈过快过猛，损伤宫颈内口； 3、曾行宫颈锥形切除或LEEP术，宫颈内口扩约作用丧失； 4、先天性宫颈发育不良、过小，或可能有宫颈肌组织与结缔组织比例失调； 5、其他病因：孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形、宫颈胶原和弹性蛋白缺失。 6、有部分原因不清。 宫颈机能不全如何诊断？ 1、病史及临床表现：具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史，流产时往往无先兆症状，无宫缩而颈管消退，甚至羊膜突出而发生流产。 2、体检：非孕期宫颈陈旧性裂伤达穹隆或宫颈阴道段短于0.5cm;也可能外观正常。 3、辅助检查：（1）非孕期在黄体期用8号扩张棒试探宫颈内口无阻力；正常标准：5号扩张棒不能自由通过宫颈内口。（2）子宫输卵管碘油造影检查：宫颈内口水平的颈管峡部漏斗区呈管状扩大（宽度>6mm）;定标后正常宽度4mm以下。（3）孕期B超提示宫颈管缩短（15mm。测量横切宫颈内口时一般认为排卵期宽度在3mm以下是正常的。 治疗方法——宫颈环扎术锁住宫颈口 宫颈环扎术是借助缝合技术锁住宫颈口，延长孕周，防止早产。图解： 哪些孕妈妈需要做这项手术呢？ 1、以病史为指征：RCOG：2次及以上孕中期自然流产或3次早产病史的孕妇；ACOG：1次孕中期无痛性宫口扩张史。 2、以超声为指征：有 1 次及以上孕中期流产史或早产史，孕 24 周之前宫颈长度≤25mm。 3、以体格检查为指征：宫颈扩张、羊膜已经突入阴道的孕妇，主要是由于有症状（如阴道分泌物、出血等）而进行超声检查或阴道窥诊，排除感染、宫缩及其他禁忌症后也可以进行急诊或补救性宫颈环扎术。 环扎时机： 1. 孕前明确诊断为宫颈机能不全者，一般选在 12～18 周，也可以选择在上次流产周数前 4 周，特殊情况可以放宽到 32 周前，在 13～16 周环扎成功率高，并发症相对低，20 周以后的成功率逐步降低； 2. 紧急环扎：宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时行紧急环扎术，在入院 24 小时内完成，成功率很低。 宫颈环扎三种术式： 1、McDonald氏术：经阴道不解剖膀胱返折，直接作宫颈环扎。此法较为简便、刨伤也小，目前较多用；但缝扎的位置多在宫颈中1／3段。 2、 Shirodkar氏术：经阴道解剖膀胱返折，上推膀胱，作高位宫颈环扎。此法有一定的创伤性，但缝扎位置多能达到宫颈上1／3段，适用子宫颈阴道部过短或宫颈消退的急诊病例。 3、经腹子宫峡部环扎术：此法创伤较大，一般只用于宫颈极短或宫颈变形难以经阴道手术的病例。2019年12月26日3143
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姚书忠主任医师 中山一院 妇科 有这么一群女性，她们非常渴望当妈妈，可是每次怀孕到4-6个月就发生突发性流产，一次是这样，二次还是这样，甚至有人连续七八次流产……一次次没保住孩子，没能把小生命安全地带到这个世界上，她们不仅身体受到创伤，心灵也收到严重的打击。自责、愧疚、无奈……各种情绪和阴霾笼罩这这些家庭。然而，这并不是偶然事件，中山大学附属第一医院妇科主任姚书忠教授表示，这些患者很可能是因为宫颈机能不全而流产，宫颈机能不全发生率占晚期流产率15%，占妊娠的1%；宫颈机能不全可以通过腹腔镜子宫峡部环扎术解决，环扎后成功孕产率达到95%以上；可是，目前这项技术的普及程度远远不够。接二连三的流产差点毁了家庭“姚群”让他们重生了希望“我以前都以为我不能生孩子了，经历过4次流产，一次阴式环扎卧床2星期后失败，我每次都留着泪问医生，我还有希望吗？还能生吗？没有任何症状，肚子也不痛，突然上个厕所就发现羊膜囊掉出来了，去到医院说孩子保不住了……”回忆起自己过往，来自湛江的妈妈林小姐（化名）略显激动。林小姐是一名宫颈机能不全患者，结婚多年流产多次，每次都是4个多月左右孩子就没了。为了生孩子，她从湛江移居到广州，第4次流产前曾接受过经阴道宫颈环扎术，然而都失败了。几乎万念俱灰的情况下，林小姐听说中山一院有腹腔镜子宫峡部环扎术，成功率还比较高，于是，她决定给自己最后一次机会。这次，如果再不成功，面临的可能就是离婚。通过“姚书忠教授腹腔镜宫颈环扎群”的帮助，林小姐很快进行了腹腔镜子宫峡部环扎术，并于次月怀孕，后来，顺利地诞下了一个男孩。无独有偶，同样的经历发生在众多“姚书忠教授腹腔镜宫颈环扎群”的群友身上。“姚书忠教授腹腔镜宫颈环扎群”，简称“姚群”是由一批全国各地宫颈机能不全患者自发组成的“QQ交流群‘299367185’”，该群接近2千余人，各地符合手术指征的患者均可以通过这个群组织快速在中山一院预约到腹腔镜下子宫峡部环扎手术。从2013年3月23日截止到2017年3月23日，这四年期间在中山一院共实施腹腔镜子宫峡部环扎手术的患者有1500多人，足月妊娠人数为638人，足月妊娠率为95.5%。而为这些患者实施手术的是中山一院妇科主任姚书忠教授以及团队沈慧敏教授等成员。宫颈机能不全跟什么原因有关呢？姚书忠教授表示，大多数患者是先天性的子宫发育异常，例如纵隔子宫，也可能是宫颈组织学缺陷；后天性宫颈功能不全主要有几个原因：继发于剖宫产、顺产、人工流产或引产，宫颈锥切术、宫颈癌行宫颈广泛切除；另外，比较少见的是，孕前各种检查没问题但孕期反复流产，可能是孕期的各种原因导致宫颈过早成熟，早熟变软扩张而导致。大多数宫颈机能不全的患者在孕期没有特别明显的表现，有的患者会出现不舒服、肚子涨涨或有点分泌物，因此首次怀孕宫颈机能不全不容易被发现。但是宫颈长度的测量可以引起一部分人警惕。据了解，正常人宫颈长度约3-4CM，而宫颈机能不全的患者多数是2.5CM以下，因此，姚书忠教授呼吁，把宫颈长度的测量纳入常规的产检中，以便及早发现可能存在的宫颈机能不全，以减少流产率的发生。可是，如果患者有一次以上的中期妊娠自然流产、流产时表现为无痛性宫颈扩张、羊膜囊突出这些典型症状，建议及时到医院经过探宫颈检查和超声波检查，是可以及时诊断的。她们为什么需要进行腹腔镜子宫峡部环扎术？“当时如果不知道有这个技术，我都不敢怀孕了，流产就像噩梦一样……”这个另一个患者半夏的原话。腹腔镜子宫峡部环扎术究竟有多神奇？正常情况下，女性宫颈内口是一个有开关功能的门户，在临产之前一直处于关闭状态，张开需要依靠临产时子宫的收缩牵拉。所以，子宫颈是很坚硬，能承托长达十个月的孕育。但是，宫颈机能不全的患者，宫颈却丧失了本有的功能，当胚胎发育到一定大小时，由于宫腔内的压力增加，在没有宫缩的情况下发生宫颈口扩张，不能再维持妊娠继续，从而导致流产。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全最主要的方法，目前，宫颈环扎术的途径主要有经腹和经阴道两种方式。经阴道环扎术最知名案例就是台湾艺人徐若瑄，她因为宫颈机能不全，经阴道宫颈环扎以后，怀孕期间在家里卧床安胎了142天，打了300支安胎针后，剖腹产生子。而腹腔镜子宫峡部环扎术因为不用卧床，生活舒适度高很多深受患者的欢迎。“简单来说，‘腹腔镜下子宫峡部环扎术’就是利用腹腔镜技术进行手术操作，用一根‘环扎带’对将子宫颈内口扎起来”，姚书忠教授介绍道。08年，姚书忠教授就把这项技术从国外引入，是最早开展腹腔镜宫颈环扎术的专家之一。目前，在全国范围内，这项技术已在十多家省级医院进行推广，然而，还有很多省市甚至其他国家并没有开展，普及程度还远远不够。腹腔镜下子宫峡部环扎术可在孕前或孕期进行。一般医生会建议孕前进行，孕前子宫大小正常，便于手术操作，也不会担心手术过程会对胎儿有什么影响。但是孕早期做成功的例子也不少，姚书忠教授团队已完成了200多例，阿雅是第一例患者。阿雅来自山东东营，生了一个孩子后，想生二胎，却反复流产3次，求医无门几近绝望，后来经人介绍，加入“姚群”。在群友的帮助下，了解了这个疾病并做了相关检查，准备来广州接受孕前腹腔镜子宫峡部环扎，就在这个时候却发现自己怀上孩子了。手术还能不能做呢？国内没有先例。阿雅又一度陷入了恐惧与痛苦。国内虽然没有先例，但文献报道国外有成功的例子。姚教授评估以后，认为手术操作是可行。于是，在病人的信任和姚书忠教授精湛的手术下，第一例孕期腹腔镜宫颈环扎术完成了，9个月以后，阿雅成功分娩了她第二个孩子。很多妈妈会担心，孕期做腹腔镜子宫峡部环扎手术是否会导致流产？麻醉又是否会影响胎儿？姚书忠教授指出，手术时机很重要，一般建议孕妇在孕6-9周做手术，最晚不要超过孕10周；另外，手术麻醉药的量控制也十分谨慎，用最小剂量的药物达到最好的效果，目前在临床暂时还没发现麻醉对胎儿产生影响，不过，特别提醒曾经做过盆腔手术的患者不建议做孕期腹腔镜宫颈环扎，主要是不能排除手术后盆腔粘连影响手术，而非孕期腹腔镜子宫峡部环扎术在任何患者都是可以进行的。腹腔镜宫颈环扎可走“绿色通道”？姚书忠教授强调，宫颈机能不全要及时诊断，曾经有过流产史、做过宫颈锥切的患者或者超声波筛查后发现异常的患者，都应该引起重视，宫颈环扎术要及时进行。目前，在中山一院，宫颈机能不全的患者住院手术是有“绿色通道”机制。为避免患者多次往返广州、重复门诊检查才可安排手术的麻烦。外地患者术前可通过“姚书忠教授腹腔镜宫颈环扎群（QQ号：299367185）”了解术前必须做的相关检查，并在当地完成宫腔镜检查、探宫颈检查及超声波等术前检查。患者将检查结果上传，经群管理小组初步筛查适合手术，并通过子宫颈机能不全及腹腔镜子宫峡部环扎术相关知识考试后，把符合手术指征的患者推荐给姚书忠教授团队的医生，即可立即安排住院手术。群内的管理小组成员都是来自中山一院做过腹腔镜子宫峡部环扎术的患者，他们是纯公益的义务志愿者，以自己“过来人”的亲身经历去帮助更多同样经历的患者，一个孩子的出生，能让整个家庭都幸福！最后，姚书忠教书一再呼吁：希望在全国范围内，有更多的人认识宫颈机能不全这个病，勇于接受它，并用正确的方法治疗它，让更多的家庭受惠！2019年08月31日4931
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朱秀娴主治医师 上海市第一妇婴保健院 辅助生殖医学科 双胎妊娠宫颈机能不全的发病率显著高于单胎妊娠，我们已经强烈建议所有双胎妊娠的姐妹们孕12周后定期监测宫颈长度，依然防不胜防。怀孕是一个神奇的过程，分分钟都在发生着变化，不是测量一次宫颈长度25mm以上就万事大吉了，孕期遵医嘱主动要求进行宫颈长度的持续监测非常有必要。即使是单胎妊娠，也可能因为既往早产史、宫颈手术史、反复宫腔镜等增加宫颈机能不全的风险，导致28周前的早产。即使已经宫口扩张，部分患者也能通过紧急宫颈环扎幸运延长孕周。很多时候不是卧床和就近诊疗能解决的，试管一路走来不易，每一步我们都应格外珍惜。了解知道有风险有对策，不因小概率而过度焦虑，不因侥幸心理而低估风险，大抵是我们应该追求的心态。附件PDF为宫颈机能不全与宫颈环扎术临床指南，供参考。2019年08月18日6267
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