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刘铭主任医师 上海市东方医院 妇产科 好大夫上经常有孕妇咨询:孕期医生手诊说宫颈松,是不是宫颈机能不全,要不要环扎?扩宫棒试验,8号扩宫棒无阻力通过,是不是宫颈机能不全?结合上述疑问,我们来聊聊什么是宫颈机能不全。 目前尚无统一的诊断标准,常用的诊断方法例如子宫输卵管造影测定宫颈管宽度、9号宫颈扩张棒无阻力通过宫颈管、经宫颈峡部牵拉球囊或Foley导尿管的施力评估等,都不能作为诊断该病的“金标准”。目前,宫颈机能不全是依据既往病史中典型的临床表现、超声检查结果、体格检查等做出的临床诊断。 多次孕中期妊娠流产史,部分早产史也与宫颈机能不全有关,但需要进一步排除其他早产原因。 孕中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张,伴或不伴胎膜早破。 阴超测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法。妊娠24周前宫颈长度<25mm,提示有发生宫颈机能不全的风险。 有手术治疗和保守治疗两种方法。 宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一有效术式,有3类环扎指征:预防性宫颈环扎术(以病史为指征)、应急性环扎(以超声为指征)、紧急环扎术(以体格检查为指征)。 预防性环扎术前需要充分考虑患者前次流产孕周,对于流产孕周逐次提前的患者,是否实施环扎及何时环扎尤其要慎重考量。紧急环扎适用于孕期发生宫颈扩张后作为治疗手段实施,研究报道,紧急环扎术后可延长孕周时间达6-9周。 如果病史提示可能有宫颈机能不全、但尚不具备预防性环扎手术指征的患者,可给予阴道黄体酮治疗,同时超声监测宫颈长度为主的保守治疗。如发现24周前,宫颈长度小于25mm时,可以采取超声为指征的宫颈环扎术。2022年11月23日 665 0 1
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 每一位宫颈机能不全的女性患友,都会有一部辛酸的血泪史,从每次怀孕时的兴奋,到屡遭失败的打击;从大家庭的不理解,到小夫妻的不和谐;从身体上的创伤,到精神上的打击。作为医务工作者,能带给她们的帮助除了安慰、鼓励,那就是尽量做到早诊断、早处理,才能尽早收获希望。今天,我们一起来了解这个常见却又不寻常的疾病。■■■■■——摘自微信公众号“生命圈”。什么是宫颈机能不全?宫颈机能不全 (cervical incompetence,CIC)是指以无痛性宫颈扩张为特征,胎膜膨出进入阴道内,继而胎膜破裂,娩出不成熟的胎儿或胎膜,导致中晚期妊娠流产的一种产科综合征。其发生率约为0.27%~1.84%。CIC到底是哪个部位出了问题?宫颈机能不全,从字面上理解就是:宫颈的机械功能不健全。通俗地说,就是宫颈太松了!也称“宫颈松弛症”。1宫颈的机械功能是什么?就是宫颈对于宫腔内重量的机械承托功能。2宫颈的哪个“零件”松了呢?其实,对这个机械承托功能负主要责任的“零件”就是宫颈最狭窄的部分——宫颈峡部(也称宫颈内口)。我们一起温习一下“妊娠足月的子宫大小竟然是非孕期的1000倍?如此神奇的器官!”一文,就能更熟悉地了解宫颈的结构。3什么时候才会出问题?因为宫腔内的重量也只有在怀孕期间才会随着孕周增加、胎儿增大而逐渐增重,所以只有在孕期才会出问题。我们知道,正常状态下,宫颈内口是闭合的,当足月分娩时,因宫缩的作用,宫颈逐渐缩短、变软,宫口随之扩张而开大,为胎儿阴道娩出做好准备。如果存在CIC,到中期(14-20周)或晚期(20-28周)妊娠时,宫颈内口就支撑不住子宫内宝宝和羊水的沉重压力,不知不觉就开大了,造成反复的中期或晚期流产,可是,这个孕周的宝宝还没有存活能力啊,就出现了文章开头中的悲剧。CIC的发病原因和高危因素遗传、手术、感染、解剖结构等先天或后天的原因均可引起宫颈的变化,也是CIC的高危因素。1先天发育不良先天性子宫颈发育不良、过短或缺损,这些患者在初次妊娠时即表现CIC。2后天损伤急产、产钳助产等造成的严重宫颈裂伤,剖宫产引起宫颈内口组织损伤;多次流产、扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛;宫颈高频电刀(LEEP)或冷刀锥切术后对宫颈形态和功能破坏。3其他胚胎期的雌激素暴露等,孕激素不足,多囊卵巢综合征(PCOS);子宫畸形;炎症诱发宫缩导致宫颈扩张。如何诊断CICCIC的诊断分为非孕期诊断和孕期诊断。1非孕期诊断CIC1)病史首先,病史对于诊断极为重要!!!主要包括:(1)明确的宫颈损伤史,如宫颈锥切、分娩阴道裂伤等;(2)妊娠中晚期反复自然流产史(两次以上),特点是:流产多发生在相同的孕周,流产时往往无明显的子宫收缩,但出现颈管缩短至消失,并伴有宫口开大,甚至羊膜囊突出。2)体征妇科检查时可发现:宫颈陈旧性裂伤;宫颈阴道段短。但这些体征并不是诊断CIC所必须的,它们并不代表流产一定发生。3)辅助检查最常用的非孕期检查方法有:(1)宫颈内口阻力检查:非孕期宫颈内口无阻力通过8号扩宫棒;(2)妇科检查:宫颈≤1.5cm;但这些方法对于诊断都不是客观指标,不能因此单独诊断CIC。2孕期诊断CIC的综合评价CIC孕期诊断的标准较多,但都与病史、B超测定宫颈长度等相关,综合评价如下:1)产科检查妊娠期没有明显的腹痛,阴道检查:可发现宫颈阴道段明显缩短伴宫颈软化,宫口已扩张或开大,有时羊膜囊已突出宫颈口外。这是确诊孕期CIC的直接方法和客观证据。2)B超检查B超检查主要监测宫颈管的形态变化和宫颈长度。(1)宫颈管的形态变化孕期经阴道超声测定宫颈内口宽度/宫颈长度,该结果是诊断CIC的主要客观依据。当超声见到宫颈管形态变化如“TYVU”四种字型,尤其是“U”形漏斗状变化时,则高度提示CIC。如下图:注:宫颈漏斗形成示意图T形,Y形,V形和U型(摘自2014年Up To Date)(2)宫颈长度宫颈长度在正常妊娠30周前基本稳定(一般约4cm),在妊娠晚期出现逐渐缩短的现象,此后会随着孕周的增加而缩短,到足月约2.5cm。宫颈长度≤3cm,提示CIC可能;宫颈长度≤2cm,可确诊CIC。但需注意:单纯的宫颈缩短不完全等同于CIC,需要结合病史或其他临床状况做出诊断。3温馨提示(1)CIC的诊断通常仅限于单胎妊娠,因为中期流产的多胎妊娠一般与宫颈结构功能薄弱无关。(2)对于怀疑有CIC的孕妇,可于14-16周开始至24周,每间隔2周连续监测宫颈管的变化情况,因为宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。如何治疗CIC既然宫颈内口松了,咱们给它上个“紧箍咒”紧紧勒住不就解决了?这种方法就叫宫颈峡部(内口)环扎术,简称宫颈环扎术。方法就是,在宫颈峡部(内口水平处)的外缘,用一根足够粗壮的不可吸收线将这个部位扎紧,阻止在妊娠期间宫颈内口扩张就可以了。1宫颈环扎术的指征哪些情况需要进行宫颈环扎术呢?根据国内外相关文献和共识推荐如下:(1)2次及以上连续中晚期妊娠流产(无痛性宫颈扩张)史,或3 次及以上早期早产史,有CIC的高危因素,其它早产的原因被排除者,应以病史指征行宫颈环扎术。(非孕期指征,1B级证据)(2)对怀疑CIC,并有早产病史,但未达到病史指征环扎的患者,超声检测应从妊娠14~16周开始,当本次妊娠24周前发现宫颈<25mm者应行宫颈环扎术。(孕期指征,2B级证据)目前,有专家呼吁放宽宫颈环扎术的手术指征,认为只要有过1次符合诊断CIC条件的病史和特点,均可考虑宫颈环扎术,让患友和家庭早日获得健康的宝宝。毕竟2次或多次的中晚期流产对患友和家庭都会造成极大的负面影响。从人性化管理和个体化治疗方面来讲,这也是对生物-心理-社会医学模式意义的延伸和革新。2哪种宫颈环扎术更好?腹腔镜下和经阴道宫颈环扎术是两种最为常用的手术途径。我科组织的大样本、多中心的队列研究结果表明,不管非孕期,还是孕期,腹腔镜环扎术的妊娠结局都优于经阴道环扎术,主要体现在总的妊娠天数、抱婴回家率、足月分娩率高,而中期妊娠流产率和早产率低。腹腔镜环扎术的优点是,能同时处理腹腔内的其他妇科病变,而且在孕期基本不用卧床休息,工作、生活自理,这对于数月吃喝拉撒都只能卧床的经阴道环扎孕妇来说,那就是获得难得的自由。但缺点是需要剖宫产结束分娩,这对于一个难得贵子的家庭和患友来说,一般都乐于接受。3为什么有这样的结果呢?从解剖结构上来讲,腹腔镜环扎的部位可以准确地定位到宫颈内口处,理论上有效保持宫颈长度,更易于维持宫颈内口在外力作用下的闭合状态;而经阴道环扎则无法真正地定位于子宫峡部,常低于宫颈内口位置,可能导致宫颈内口在孕中晚期扩张,发生中晚期流产或早产。4孕期还是非孕期宫颈环扎好?研究结果也表明,腹腔镜和经阴道两种途径中,孕前和孕期环扎术比较,临床结局基本相当。腹腔镜孕期环扎术一般选择在孕9周前,B超确定有胎心搏动时进行为宜,但有早期流产或中期妊娠畸形时需手术拆除环扎带再引产等风险。常适用于宫腔粘连严重,且无盆腔手术史或盆腔粘连相关疾病,或孕后才获得环扎信息的CIC患友。经阴道孕期环扎一般在孕14-16周进行,此时,已完成早期筛查的相关检查。综上所述,总结如下:1、CIC的诊断中,中晚期妊娠流产或宫颈手术等病史很重要。2、腹腔镜环扎术的妊娠结局优于经阴道环扎术。3、如技术条件允许,建议尽量选择腹腔镜下非孕期环扎术。2020年10月10日 4714 1 8
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秦海霞主任医师 六安市金安区妇幼保健院 产科 什么是宫颈机能不全? 宫颈机能不全的发生率约0.1% ~2%,在妊娠16~ 28周习惯性流产中占15%左右。 在解剖学上,宫颈机能不全表现为宫颈过短和/或内口松弛。 为什么会出现宫颈机能不全? 1、阴道分娩造成的宫颈严重裂伤; 2、人工流产刮宫时扩张宫颈过快过猛,损伤宫颈内口; 3、曾行宫颈锥形切除或LEEP术,宫颈内口扩约作用丧失; 4、先天性宫颈发育不良、过小,或可能有宫颈肌组织与结缔组织比例失调; 5、其他病因:孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形、宫颈胶原和弹性蛋白缺失。 6、有部分原因不清。 宫颈机能不全如何诊断? 1、病史及临床表现:具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史,流产时往往无先兆症状,无宫缩而颈管消退,甚至羊膜突出而发生流产。 2、体检:非孕期宫颈陈旧性裂伤达穹隆或宫颈阴道段短于0.5cm;也可能外观正常。 3、辅助检查:(1)非孕期在黄体期用8号扩张棒试探宫颈内口无阻力;正常标准:5号扩张棒不能自由通过宫颈内口。(2)子宫输卵管碘油造影检查:宫颈内口水平的颈管峡部漏斗区呈管状扩大(宽度>6mm);定标后正常宽度4mm以下。(3)孕期B超提示宫颈管缩短(15mm。测量横切宫颈内口时一般认为排卵期宽度在3mm以下是正常的。 治疗方法——宫颈环扎术锁住宫颈口 宫颈环扎术是借助缝合技术锁住宫颈口,延长孕周,防止早产。图解: 哪些孕妈妈需要做这项手术呢? 1、以病史为指征:RCOG:2次及以上孕中期自然流产或3次早产病史的孕妇;ACOG:1次孕中期无痛性宫口扩张史。 2、以超声为指征:有 1 次及以上孕中期流产史或早产史,孕 24 周之前宫颈长度≤25mm。 3、以体格检查为指征:宫颈扩张、羊膜已经突入阴道的孕妇,主要是由于有症状(如阴道分泌物、出血等)而进行超声检查或阴道窥诊,排除感染、宫缩及其他禁忌症后也可以进行急诊或补救性宫颈环扎术。 环扎时机: 1. 孕前明确诊断为宫颈机能不全者,一般选在 12~18 周,也可以选择在上次流产周数前 4 周,特殊情况可以放宽到 32 周前,在 13~16 周环扎成功率高,并发症相对低,20 周以后的成功率逐步降低; 2. 紧急环扎:宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时行紧急环扎术,在入院 24 小时内完成,成功率很低。 宫颈环扎三种术式: 1、McDonald氏术:经阴道不解剖膀胱返折,直接作宫颈环扎。此法较为简便、刨伤也小,目前较多用;但缝扎的位置多在宫颈中1/3段。 2、 Shirodkar氏术:经阴道解剖膀胱返折,上推膀胱,作高位宫颈环扎。此法有一定的创伤性,但缝扎位置多能达到宫颈上1/3段,适用子宫颈阴道部过短或宫颈消退的急诊病例。 3、经腹子宫峡部环扎术:此法创伤较大,一般只用于宫颈极短或宫颈变形难以经阴道手术的病例。2019年12月26日 3143 0 4
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