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2019年08月31日
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朱秀娴主治医师 上海市第一妇婴保健院 辅助生殖医学科 双胎妊娠宫颈机能不全的发病率显著高于单胎妊娠，我们已经强烈建议所有双胎妊娠的姐妹们孕12周后定期监测宫颈长度，依然防不胜防。怀孕是一个神奇的过程，分分钟都在发生着变化，不是测量一次宫颈长度25mm以上就万事大吉了，孕期遵医嘱主动要求进行宫颈长度的持续监测非常有必要。即使是单胎妊娠，也可能因为既往早产史、宫颈手术史、反复宫腔镜等增加宫颈机能不全的风险，导致28周前的早产。即使已经宫口扩张，部分患者也能通过紧急宫颈环扎幸运延长孕周。很多时候不是卧床和就近诊疗能解决的，试管一路走来不易，每一步我们都应格外珍惜。了解知道有风险有对策，不因小概率而过度焦虑，不因侥幸心理而低估风险，大抵是我们应该追求的心态。附件PDF为宫颈机能不全与宫颈环扎术临床指南，供参考。2019年08月18日6267
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2019年08月05日3274
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胡友斌主任医师 青岛大学附属妇女儿童医院 妇科中心 胡友斌，副主任医师，副教授，青岛妇女儿童医院妇科中心副主任。担任中国医师协会微无创分会青年委员、山东省医学会计划生育分会委员、青岛市妇产科分会副主任委员兼内镜学组组长、青岛市医学会妇科肿瘤分会副主任委员、青岛市妇科质量控制中心副主任等社会职务。从事妇产科临床工作二十余年，研究方向为妇科肿瘤和妇科微创，迄今已完成几乎所有四级妇科内镜手术万余例，积累了丰富的临床经验。宫颈机能不全宫颈机能不全又称为宫颈功能不全或宫颈内口松弛，是指中孕期宫颈无痛性扩张致妊娠不能维持到足月，是导致复发性晚期流产和早产的主要病因之一。随着宫颈疾病的防治和计划生育手术率的普遍提高，宫颈机能不全发生率逐年增加，反复大月份流产给广大家庭带来身体及心理上的双重打击。今日就宫颈机能不全的一些问题和大家沟通，希望对大家有所帮助。你问我答环节1、问：宫颈机能不全病因是什么？答：很多患者会想自己为什么会患宫颈机能不全，但遗憾地讲宫颈机能不全发病机制尚不明确。目前公认的病因分为：（1）先天性机能不全，由于宫颈形态发育异常或所含胶原成分少，造成组织功能及结构薄弱。（2）后天性损伤是该病的常见病因，包括清宫术、宫颈裂伤、宫颈锥切术等宫颈手术或创伤。2、问：哪些情况需要考虑宫颈机能不全？答：对于反复中孕期流产、早产患者，尤其是流产过程无明显腹痛即发现宫颈开大的情况，需要考虑宫颈机能不全诊断。宫颈锥切术后宫颈管变短，需要评估宫颈功能，其他子宫先天性异常（如单角子宫、双角子宫等）、意外发现宫颈管短、非孕期宫颈内口开大也要考虑宫颈机能不全可能。3、问：宫颈机能不全有哪些治疗方法？答：宫颈机能不全的治疗分为：（1）保守治疗：如孕期卧床、保胎药物、子宫托治疗，但是孕期卧床和保胎药物在治疗并没有带来妊娠结局的明显改观，且让一个孕妇躺在床上度过十月怀胎是非常艰巨的任务，时时面临着血栓、感染等问题。（2）手术治疗：分为经阴道环扎和经腹腔镜下宫颈环扎术，是目前治疗宫颈机能不全的安全有效策略。4、问：哪些人适合进行宫颈环扎术？答：对于宫颈机能不全患者，宫颈环扎术是目前最安全有效的治疗方案，确诊为宫颈机能不全患者建议进行宫颈环扎治疗。且目前证据表明，只要出现一次中孕期无明显腹痛发生流产患者，进行宫颈环扎术可以明显受益。5、问：经腹腔镜下宫颈环扎有哪些优势？答：安全有效，经治疗后宫颈机能不全患者活产率高。对于宫颈畸形、经阴道宫颈环扎术失败的患者仍可施行。微创特点，术后可尽快怀孕。阴道内无伤口，避免感染。对于孕期环扎同样安全有效。孕期患者不需严格卧床，生活可以自理。剖腹产时环扎带无需拆出，可以再次妊娠。6、问：腹腔镜下环扎术可以在孕期进行吗？答：腹腔镜下宫颈环扎术在孕期同样可以进行，一般选择孕6-8周左右。因为孕期手术难度增大，还要考虑手术及麻醉刺激对胎儿影响。所以如果发现宫颈机能不全，建议最好在孕前环扎。7、问：腹腔镜下环扎术后需要做什么？答：腹腔镜下宫颈环扎术后来1-2次月经就可以准备要宝宝了，我们会积极指导受孕，提高受孕概率，如监测排卵，寻找合适的同房时机。如果合并有不孕或其他流产的因素，积极门诊治疗，必要时可行试管婴儿。8、问：腹扎术后孕期有什么注意事项？答：腹腔镜下宫颈环扎术较经阴环扎有一个很大的优势是孕期可以下床活动，不需严格卧床，生活可以自理，一般的家务、做饭都可以胜任，个别工作环境轻松的也可以去上班。孕期正常饮食，规律产检，建议保持大便顺畅，要知道便秘也是很多孕妇早产的潜在因素。如果出现腹痛、阴道流血流液等不适随时医院就诊，就诊时需跟产科医师说明是经腹腔镜下环扎的，以便合理处理。9、问：关于宫颈环扎一道线还是两道线？答：腹腔镜下宫颈环扎术，采用的是5mm宽的Mersilene带，可以提供长时间有效的张力，一般宫颈环扎一道线就足以，目前尚未有报道采用该缝扎线孕期断裂案例，请大家放心。对于特殊患者，如宫颈锥切术后宫颈长度过短、拟生育双胎（试管）、单道线环扎后宫颈口偏松的患者可根据情况环扎两道线。10、问：腹扎术后孕晚期怎么分娩？答：腹腔镜下宫颈环扎术后需要剖宫产分娩，当妊娠38周后评估胎儿成熟，就可以行剖宫产手术终止妊娠。但是当孕期出现难以抑制的宫缩、早产临产时需拆除缝线。还有一点需要对大家说，剖宫产时可以同时取出环扎线，若想生育二胎，可保留环扎线。当患者有反复盆腔炎症、慢性盆腔痛时可考虑腹腔镜手术取出缝线。手术预约流程1、胡友斌主任周三、周五上午专家门诊就诊。2、胡友斌主任周一、周四手术日，提前1-2天住院。3、就诊（手术）最好是为月经干净后2-7天之间，请不要同房。4、我院门诊号90%采取预约制，可通过微信公众号、我院官网、慧医app提前预约。5、也可以通过好大夫平台咨询、预约手术。温馨提示1.网络无法完全了解您的情况，关于疾病具体诊治请以门诊医师意见为准。2.若为青岛市区患者，尽量我院产科分娩；若外院分娩，可通过电话、微信号、QQ群获取帮助。3.每位女性都有做母亲的权利，但不孕和流产病因复杂，除了宫颈机能不全，必要时筛查其他导致不孕和流产因素，综合治疗。4.所有宫颈环扎术患者孕期都要定期产检，并告知产检医生已采取宫颈环扎，如果出现腹痛（宫缩）及阴道流血流液等情况需及时医院就诊，以免有宫颈撕裂或子宫破裂风险。宫颈机能不全群(青岛) 650205532本文系胡友斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月18日7157
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张瑛主任医师 绵阳四0四医院 妇产科 宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。宫颈功能不全患者的宫颈含纤维组织、弹性纤维及平滑肌等均较少，或由于宫颈内口纤维组织断裂，峡部括约肌能力降低，使宫颈呈病理性扩张和松弛。子宫颈功能不全宫颈功能不全的表现主要是早产及中、晚期重复性流产，反复流产者发生率为8％～15％。1 引起宫颈机能不全的原因很多(1)先天性宫颈功能不全：大约1／3的宫颈机能不全患者是先天因素所致，常伴有苗勒氏管发育异常，如单角子宫或纵隔子宫，也可能是宫颈组织学缺陷，宫颈弹力蛋白含量不足。(2)后天性宫颈功能不全：大致有如下几种：1、分娩损伤。分娩、手术产时扩张宫颈均引起子宫颈口损伤，如急产、巨大儿、子宫口未开全行臀位牵引术、产钳术等。2、人工流产时扩张宫颈过快过猛。近年来由于早孕人工流产及中孕引产的增加，创伤性宫颈功能不全的发生率不断上升。更有一些江湖医生给不孕症病人进行什么扩宫受孕，不仅没有任何治疗效果，反而会引起感染和宫颈机能不全的发生。3、也可继发于宫颈或子宫下段的解剖结构改变后，如发生肌瘤。4、生理性宫颈功能不全：有学者认为宫颈内口在妊娠期起功能性括约肌作用，亚临床的子宫收缩或低张性宫颈内口的患者其宫颈内口括约肌作用减弱。此外，菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶可使宫颈松弛。宫颈功能不全，不能承受随着妊娠月份增加宫腔内压力的增高，常于妊娠中期发生羊膜自破而流产，可排出完全正常的胚胎组织。诊断：(1)病史：典型病史是中孕晚期胎膜自然破裂，随后很快分娩出完全正常的胎儿，且每次妊娠比前次妊娠提前分娩。(2)宫颈检查：非孕期宫颈触诊，宫颈峡部短且比较松弛，用8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈内口，为诊断宫颈机能不全的简单方法。(3)Foley导管牵拉试验：将Foley导管放入宫腔，向导管囊内注射入lml水，使其直径达6mm，如此能容易地被牵拉出宫内口(牵引力小于600mg)即可疑宫颈机能不全，应进一步确诊。(4)子宫输卵管造影：根据报道正常情况下子宫峡部的平均直径为2．63mm，但宫颈机能不全者峡部的平均直径明显增加，子宫下段子宫颈管的夹角消失。(5)超声检查：经腹部、会阴或阴道超声是妊娠期诊断宫颈机能不全最常用且有效的方法。中孕期宫颈内口直径≤19mm可排除宫颈机能不全，而直径≥23mm则可确定诊断。胎膜呈鸟嘴状或漏斗状进入宫颈内口也是诊断宫颈机能不全的超声图像之一，此征常出现在宫颈缩短以前。宫颈长度>30mm为正常；长度＜20mm提示宫颈明显缩短，提示将流产或早产。【治疗】包括一般治疗及手术治疗。(1)一般治疗：①卧床休息；②孕激素；用17—羟孕酮500～1000mg／周；③宫缩抑制剂，如β-肾上腺素受体兴奋剂柔多巴，首先静脉注射，宫缩抑制后改为口服40mg，每8h1次。用药过程中注意孕妇心率，有心脏病者禁用；④硅酮套：将此套尽可能地放置在阴道顶端环绕宫颈处，放置后套渐膨胀。在妊娠晚期或分娩发动时取出。(2)手术治疗：非孕期手术方法，包括划痕法、Palmer-Lash法、Mann法。其主要目的是通过切除宫颈、子宫峡部薄弱处或使局部纤维化来加强峡部，但可继发宫颈管疤痕形成及不孕或宫内物排出困难，故很少应用。妊娠期手术：手术时间常在妊娠的14～18周进行，但在近年来孕20周的手术亦取得较好疗效。也可在妊娠后用B超进行监测，若宫颈内口直径≥23mm或胎膜呈鸟嘴状和漏斗状，宫颈长度20mm时手术。常用的方法有：①Shirodkar环扎术；②McDon—aid环扎术。前者需上推膀胱，后者不需推膀胱，临床证实简单、快速、预后亦佳。术后应用宫缩抑制剂如β-肾上腺受体兴奋剂(柔多巴)，或保留硬膜外麻醉导管局部给药至术后一周拔管，严格控制感染，禁止性生活。继发感染往往是手术失败的主要原因，此外，对于宫颈管消失，宫口扩张及胎膜膨出者，还可用Wurm法缝合。 手术的并发症包括出血、感染、胎膜破裂、早产、膀胱损伤、难产、宫颈坏死、子宫破裂及不孕。对于以下情况不宜手术：不明原因的子宫出血；羊膜炎；胎膜已破；宫口扩张4cm；正式临产；严重的胎儿异常；胎儿死亡。2011年03月26日48261
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张建平主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 产科 最近，收到一位读者的来信—— 我叫丝雨，今年32岁，结婚六年了。在这六年里，我先后流产五次，至今未生育。 第一次怀孕是1999年底，在我们的蜜月里。当时我根本不知道自己怀孕了，一天家里大扫除，我还爬到高处擦窗户。那天感觉很累，当晚阴道就见红了。因为刚好是以往该来例假的日子，所以我也没在意。可是过了十多天，下身一直没干净，于是我去了医院。医生说我怀孕40天了，但是有先兆流产。我听了又喜又忧。当时，医生给我开了几针黄体酮，注射几天后血仍没止住。这时候有人跟我说，你流了这么长时间的血，说不定小孩以后会有残疾呢！我一听吓坏了，和家人商量后，觉得这种事情不能冒险，想着自己还年轻，以后再生个健康的，就去医院做了人流。 一年半以后，我再次怀孕了，没想到又在孕初期见红，并且再次诊断为先兆流产。这一次，我马上住进医院进行保胎治疗，整日保持绝对卧床。医生每天给我口服安胎药，并肌肉注射HCG（绒毛膜促性腺激素）。但这一切措施似乎不见什么效果，我下身的血越流越多，心情也越来越紧张。到怀孕第60天时，我做了B超检查，结果却是：胚胎在第36天的时候就已经停止发育了。不得已之下，我只好选择了清宫术。身心的痛苦使我对未来的生育之路忧心忡忡。事后，我和老公进行了全面的生殖检查，结果查出我的抗磷脂抗体呈阳性，医生说这很可能就是导致我两次胎死腹中的主要原因。 专家点评：丝雨的遭遇确实不幸，婚后头两次怀孕都终止于妊娠早期，从她提供的病史、检查报告及治疗情况分析，其发生自然流产的原因跟抗磷脂抗体阳性有关，即所谓的抗磷脂抗体综合征。 抗磷脂抗体可导致胚胎周围血管内形成血栓，影响胚胎的血液供应，使胚胎停止发育，是反复性流产（自然流产两次）和习惯性流产（自然流产三次或以上）的主要原因之一。磷脂是细胞膜上的重要成分，抗磷脂抗体形成后，破坏胎盘绒毛血管内皮细胞膜，激发血管内凝血，使这些毛细血管出现血栓。根据血栓发生时间的早晚和程度，胚胎停止发育的时间可发生在孕早期，也可出现在孕中期。在有些情况下，胎儿发育虽然没有停止，也会变得迟缓。磷脂还参与受精卵在子宫壁上的黏附和着床，抗磷脂抗体却影响这种黏附和植入作用，使胚胎在子宫壁着床很浅，导致流产的发生。抗磷脂抗体综合征所致的流产需要做抗凝治疗，如使用肝素和阿司匹林等。 调养了半年之后，我第三次怀孕了。医生要求我口服阿司匹林和泼尼松（强的松），要吃够三个月，并且绝对卧床，吃喝拉撒全在床上。这样熬到了第四个月，我开始下床在家里慢慢地活动，后来老公每天晚饭后还会带我到院子里散散步。我家住六楼，上下楼都是老公背的。在忐忑不安中到了四个半月，一天晚饭后，我靠在床上休息，突然觉得肚子有点胀痛，阴道里面好像有东西似的。我连忙叫妈妈来看，妈妈看了半天也没看见什么，而我却感觉腹内越来越不舒服了。于是家人赶紧扶着我打的去医院。当晚，医生对我采取了紧急保胎措施，静脉输入硫酸镁等药物。我感觉小腹一阵阵发紧胀痛，经过一夜的痛苦挣扎，第二天早上，早已滑入阴道的羊膜囊终于掉了出来，吓得我捧着肚子大哭起来。医生护士都赶来了，我被推入产房，不一会儿，产下一个已成形的死婴。在旁边目睹了一切的老公忍不住失声痛哭。此时，产床上的我只觉得腹内一下子空了。紧接着是清理残留的胎盘，护士小姐把手伸入子宫，一点一点往外掏，痛得我死去活来，恨不得就此死去。事后，医生曾一度怀疑我是宫颈口肌肉松弛，但B超检查证实，宫颈口不松。后来，我们还把流产下来的死婴送去做了病理解剖，却没有检查出任何问题——是一个发育正常的男婴，这更让我们伤心不已。 2003年8月，我第四次怀孕。可怜在五个半月的时候，又重复了第三次流产的经历：同样是男婴，刚生下来时还哭了两声，接着就无声无息了。这次之后，我专门去做了宫腔镜检测，结果提示宫颈口松弛。医生建议我在下一次怀孕时，在孕三个月至四个月这段时间，做一个宫颈缝合手术，到临产前再拆线。当时，我还满怀希望地想，只要找到原因就有解决办法了。 专家点评：很明显，丝雨的第三、第四次流产原因是子宫颈内口松弛（也叫宫颈机能不全）所致。宫颈内口是一个有开关功能的门户，在临产之前一直处于关闭状态。在正常情况下，它的张开需要依靠临产时子宫的收缩牵拉。但是，如果宫颈内口组织薄弱或损伤，子宫口括约肌丧失了功能，当胚胎发育到一定大小时，由于宫腔内的压力增加，即使没有宫缩，宫颈内口也会在不知不觉中逐渐张开，造成羊水囊膨出、破膜，导致孕晚期流产或早产。 宫颈机能不全的临床特点是，流产发生在孕四个月以后、分娩时胎儿存活、流产前没有宫缩。根据以上病史，在非孕期，7号以上宫颈管扩条能顺利通过宫颈内，即可确诊宫颈内口松弛。非孕期B超检查帮助不大。宫颈机能不全的原因包括先天性宫颈发育不良、反复宫腔操作，以及阴道炎、宫颈炎等。有效的治疗方法是，在孕四个月后行宫颈环扎术。因此，医院对丝雨怀孕以后的处理是正确的。 2004年4月，我第五次怀孕。孕早期检查时，医生说我孕激素水平不高，于是每天给我肌肉注射HCG和黄体酮。到第64天的时候，我就通过多普勒超声检查听到了胎心跳动的声音，当时别提有多高兴了，觉得看到了希望。因为怕黄体酮使用时间长了会对胎儿有影响，所以医生当天就把医嘱改成每日只注射HCG。没想到第二天就再没听到胎心音，小生命再一次夭折了。 专家点评：丝雨的病情错综复杂，她的生育之路崎岖曲折，前四次妊娠，胎儿都不幸夭折，好不容易找出原因并得到针对性的处理，没想到第五次怀孕还没来得及做宫颈环扎术，胎儿又夭折于妊娠早期，这对丝雨无疑又是一次致命打击。分析病情，这一次流产的原因可能还是与抗磷脂抗体有关，或是由此而导致的更严重的生殖免疫紊乱。抗磷脂抗体所致的流产，虽然用抗凝治疗可以奏效，但促使抗磷脂抗体产生的原因却相当复杂，不容易在临床上查明。抗凝治疗不能去除病因，所以复发是完全可能的。另外，免疫性流产除了抗磷脂抗体综合征之外，还有其他的类型，而且各种类型紊乱最后都会导致NK细胞（自然杀伤细胞）的紊乱。到了出现这种情况时，保胎就更加困难了。 回想这六年，我有一半的日子是在床上度过的，工作和生活都受到了极大的影响。每次怀孕都要绝对卧床，在床上一躺就是几个月，随之而来的还有便秘、水肿等各种难受的反应，真是度日如年啊！家人为了照顾我也身心疲惫。我们一次次充满希望，又一次次失望，看了无数的医生，也拜了无数的菩萨，身心所承受的痛苦早已让我们濒临崩溃。每当看到别人家可爱的宝宝，想到自家的冷清，我和老公心中就会涌起一阵辛酸，父母也为这愁白了头。多次失败的经历让我们不知所措，想做一回母亲，怎么就这样难呢？ 专家点评：丝雨虽然已经流产五次，病情也比较复杂，但还是有治疗方法的。目前她要做的是进行全面的生殖免疫检查，找出流产的真正原因，以便有针对性地安排孕早期安胎治疗。当然，也别忘了在孕三四个月时进行宫颈环扎术。2008年05月04日24902
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