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肖松舒主任医师 湘雅三医院 妇科 一、异位妊娠的定义异位妊娠（ectopic pregnancy）指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，其中以输卵管妊娠最为常见，占95%以上，其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠甚至阴道妊娠者，均较少见。异位妊娠一旦发生破裂，常引起出血等严重并发症，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命，作为一种常见妇科急症，一直受到临床医生的普遍重视。二、异位妊娠的诊断异位妊娠的诊断方法可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。（一）临床诊断异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。然而，现在临床上这些晚期病例越来越少，估计仅占20%左右。临床更常见的是早期未破裂型异位妊娠，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。一般认为，单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有大约50%。（二）辅助诊断1. β-HCG测定：HCG是受精卵着床后，由绒毛滋养层的合体细胞分泌的一种糖蛋白，由α、β两个亚基组成，是妊娠的特异生化标志。由于α亚单位与FSH、LH有较高的同源性，所以临床上常常检测β-HCG。正常妊娠大约在排卵后7～10d 开始能测到β-HCG，最初3周内β-HCG分泌量增加较快，约1.7d 增加一倍；第4～10周约3d 增加一倍，孕5周时血β-HCG达1000mIu/ml以上，孕8～10周达高峰。异位妊娠血β-HCG水平低、倍增时间延长约为3～8d ，平均7d。需要注意的是，血β-HCG的半衰期为37h，所以，测定的血β-HCG结果反映的并不是取血当日的滋养叶细胞的活性。 2. 影像学诊断（1）超声检查：诊断异位妊娠的准确性可达70%～92.3%。异位妊娠超声表现：多为子宫旁混合性小包块，其内可有圆形或椭圆型囊区，子宫直肠陷凹有游离液体，子宫内无妊娠囊。对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是“输卵管环”（tubal ring），超声图像为位于卵巢外的直径1～3cm的环型结构，壁厚约2～4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体，中心为囊性无回声区（孕囊）。输卵管环诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达99.5%～100%。5%～20%在子宫外可见到孕囊、胚芽及胎心搏动。大约10%～20%异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显象图上亦可见椭圆型的液性暗区，称为假孕囊。假孕囊一定位于宫腔中央，若宫腔内有小血块，还可能误认为是胚芽。超声检查结合血HCG测定可提高对异位妊娠的诊断率。腹部超声见到孕囊时血β-HCG应高于6500mIu/ml，阴道超声见到孕囊时血β-HCG应高于2000mIu /ml，若血β-HCG高于6500 mIu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血β-HCG持续低于2000 mIu /ml，均应考虑有异位妊娠的可能。彩色超声子宫内膜及肌层无局限型血流增加也提示有异位妊娠的可能，并认为发现子宫内膜动脉血流阻力降低高度提示为宫内孕，患异位妊娠的可能性很小。此外，异位妊娠患者子宫动脉舒张期血流频谱较低，其平均阻力指数RI明显高于正常早孕妇女。（2）核磁共振（MRI）检查：诊断异位妊娠准确率较高，不过因其价格昂贵，不宜普及。用MRI诊断间质部妊娠及子宫肌壁间妊娠，避免做腹腔镜诊断，然后进行化疗还是值得的。3. 诊断性刮宫：因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。对可疑患者可行刮宫术，刮出物肉眼检查后送病理检查，若找到绒毛组织，即可确定为宫内妊娠，无须再处理。若刮出物未见绒毛组织，刮宫术次日测定血HCG水平无明显下降或继续上升则诊断为异位妊娠。4. 后穹窿或腹腔穿刺：是诊断有无盆腹腔内出血的技术，穿刺得到不凝血液，异位妊娠的可能性很大，误诊率约为10%。对早期未破裂型异位妊娠腹腔出血不多，后穹窿穿刺协助诊断意义不大，甚至宫内孕有时也会出现阳性结果。5. 孕酮测定：孕酮于孕5～10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性。血孕酮水平的高低基本上反映的是取血时的妊娠黄体的功能状态，对诊断异常妊娠或指导治疗均有明显的价值。（三）综合诊断单独使用临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等5项指标诊断异位妊娠均不够准确。因此，临床上常将上述5项指标结合起来诊断异位妊娠。停经妇女出现腹痛/阴道出血，应先行超声检查，诊断不明者即刻行血HCG测定，若HCG高于超声分辨阈值，则行清宫术，无绒者按异位妊娠治疗。若血HCG低于超声分辨阈值，则动态观察血HCG，若正常下降则无需治疗，若异常上升或下降者行清宫，若正常上升者，高于超声分辨阈值时再行超声检查，对诊断仍不明者行清宫，无绒毛者按异位妊娠治疗。（四）腹腔镜诊断腹腔镜诊断是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%。腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体，近年来，其应用在国内有明显增多趋势。但腹腔镜诊断毕竟是一种有创性检查，费用也较贵，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案，而且对极早期异位妊娠，由于腹腔镜诊断过于积极，胚胎较小，着床部位输卵管尚未膨大时可能导致漏诊。三、异位妊娠治疗异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。 （一）期待疗法 适应症：①病情稳定，无明显症状；②异位妊娠包块直径小于3cm，无胎心活动，腹腔内出血无或<100ml；③血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趋势者。 （二）药物治疗：药物保守治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。适应症：①患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；②输卵管妊娠包块≤3.5～5cm；③血β-HCG水平呈上升趋势；④肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常。相对禁忌症：①B超提示异位妊娠囊有胎心博动；②β- HCG大于4000～6000IU/L。1、药物全身用药（1）MTX：是一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤和解磷啶的合成，最终抑制滋养叶DNA的合成、细胞复制和细胞生长。 方法：①单次注射法：最常用，MTX 50mg/M2/d，单次肌肉注射，用药后无须用四氢叶酸钙解毒。大约40%异位妊娠适合单次注射法治疗，单次注射的成功率为75%，给药后4～7天HCG水平下降小于15%可重复给药1次 ，HCG降至正常平均需35天，附件包块吸收可长达108天。②多次注射法：为MTX 8天治疗方案，即第1、3、5、7天MTX 1mg/kg，肌肉注射或静脉推注；第2、4、6、8天四氢叶酸钙0.1mg/kg，肌肉注射。次注射法疗效虽稍高于单次注射法，但因毒副作用较多见，使用较少。 MTX药物效应：1.反应性HCG升高：用药后1～3天半数患者HCG升高，4～7天时下降；2.反应性腹痛：用药后1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于4～12小时内自行缓解，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，不要误认为是治疗失败行手术干预； 3. 附件包块增大：56%患者有；4.异位妊娠破裂：多见于有过足月产的患者，与血HCG水平无明显关系，应及时发现、及时手术。MTX治疗的不良反应：主要表现在消化系统和造血系统，如恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等，多次给药法副反应高于单次给药法。MTX即使多次用药对输卵管组织也无伤害，治疗后输卵管通畅率达75%。 （2）米非司酮：米非司酮用法为25mg～100mg/d共3～8天，也有人采用200mg～600mg一次服用或50mg/d 共3天配合MTX肌肉注射，两种药物联合治疗可以缩短治愈时间，减少MTX重复注射次数。 2、局部药物注射（1）腹腔镜直视下注药适用于无明显腹痛，生命体征平稳，异位妊娠包块直径3.5～5.0cm，β-HCG小于5000～6000mIU/L，成功率可达95%。腹腔镜明确诊断后，用7号长穿刺针（心内注射针）经腹壁穿刺，在膨大处两端的系膜内或妊娠囊内，注入稀释的MTX 50mg～100mg，有胎心活动时配合心内注射10%氯化钾对异位妊娠包块较大、孕周较长者可能更有效。妊娠囊内注射MTX后有可能发生输卵管破裂，故输卵管局部注药后要卧床休息，密切观察腹痛及生命体征。 （2）超声引导下妊娠物内注药国内外均有报道，但均为小样本，成功率并不高于全身用药。（3）宫腔镜直视下输卵管插管注药或宫腔内注药成功率不高，还有增加局部感染的可能，现在不值得提倡。（三）手术治疗包括开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术优点为及时、准确、安全、易行、术后恢复快、盆腔粘连少，融诊断与治疗为一体，愈来愈被妇科医师接受，被患者肯定。因此建议有条件医院将腹腔镜手术作为治疗异位妊娠的首选手术疗法。 1、保守性手术 （1）输卵管伞端妊娠物挤出术：易导致持续性异位妊娠，应引起注意。（2）输卵管伞端切开术：损坏输卵管伞的拾卵功能，多不主张用。（3）输卵管线形切开术（开窗造口术）：最佳输卵管妊娠的保守性手术。适应症为：①患者有生育要求，生命体征平稳；②输卵管的妊娠囊直径〈6cm，输卵管壶腹部妊娠者更适宜。禁忌症：输卵管妊娠破裂大出血，患者明显呈休克状态者。方法：用无损伤钳抓住孕囊着床的输卵管近端部位，先用单级或双级电凝凝固欲切开的膨大的输卵管部位，然后用电针切开输卵管，一般1cm已足够，之后妊娠物可自动排出，立即吸出或夹出，检查输卵管切开部位有无渗血，如渗血用双极电凝止血，切口可不缝合或仅缝合1针。 （4）节段切除端端吻合输卵管成型术：操作复杂，效果不明确，临床很少用。若仅切除妊娠膨大的输卵管部分，保留伞端输卵管，因而保留了潜在的生育能力，但是由于输卵管损伤较多，术后吻合多有困难。 输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养叶细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性输卵管妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）。对所有保守治疗者术后均应密切监察HCG水平，如术后HCG 升高、术后3天HCG下降小于20%或术后2周HCG下降小于10%，即可诊断为PEP，及时给予MTX治疗常获治愈，很少需要再手术。PEP发生率报告不一，大约在3%～20%，腹腔镜手术略高于开腹手术，估计与选择病例条件不一以及与术者手术经验有关。2、根治性手术 即患侧输卵管切除术。对无生育要求的输卵管妊娠破裂者，可以使用双极电凝、单极电凝或超声刀等切除患侧输卵管。（四）异位妊娠不同治疗方法对生育功能的影响一般认为妇女患异位妊娠后约20%～60% 发生不孕，输卵管破裂与否对生育力可能影响不大。期待疗法失败而行手术治疗并不影响日后生育力，影响患者生育力的主要因素是不孕史、异位妊娠史和盆腔手术史。四、特殊类型的异位妊娠 （一）宫颈妊娠宫颈妊娠少见，多见于经产妇、有流产或(及)宫腔操作史者。临床表现：主要有妊娠早期阴道无痛性流血，多于孕7～8周发生，常出血多而凶猛，这与宫颈肌纤维组织含量少、血窦开放后因收缩力差而不能自止有关。 妇科检查：可见宫颈增大、充血、呈蓝紫色、质软，甚至呈圆锥样，宫体保持正常大小和硬度，宫颈与宫体呈葫芦状，宫颈可见到或触及宫颈管内的胚胎样组织，似难免流产。其区别是胚胎组织与宫颈紧密相连，阴道内常有粘稠暗红色分泌物，混有血液，胚胎完全种植于宫颈管内，分段诊刮宫腔内未发现任何妊娠产物。超声检查：宫颈管内可见变形胚囊回声，有时可见胚囊及胚芽，异位种植部位有血流。宫体正常大小或略大，宫颈膨大如球，明显大于宫体，宫颈内口关闭。（2）卵巢妊娠卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床、发育，极少见，发生率1／9000～1／6000。可分为原发性卵巢妊娠和继发性卵巢妊娠两种。诊断标准有：①双侧输卵管必须正常；②囊胚种植于卵巢；③ 卵巢及囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连；④囊胚壁上有卵巢组织。临床症状：主要为停经、腹痛及阴道流血，其中以腹痛为主，与输卵管妊娠极相似。破裂可引起腹腔内大量出血，甚至休克。术前明确卵巢妊娠诊断有一定难度。妇科检查：与输卵管妊娠难以区分，常误诊为输卵管妊娠。腹腔镜检查可早期明确诊断，但常需在手术时取出标本，送病理检查才能确诊。（3）残角子宫妊娠残角子宫为子宫的先天发育畸形，常为一侧副中肾管发育不全所致。当受精卵种植在残角子宫并生长发育时，即称为残角子宫妊娠。受精方式有：①精子进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合；②受精卵从对侧输卵管经腹腔游走到患侧输卵管而进入残角子宫，此时黄体常位于与残角子宫不相连的对侧卵巢；③卵子可来自同侧卵巢。残角子宫妊娠术前诊断率很低，由于残角子宫壁发育不全，不能承受过大的胎儿，所以常在妊娠3～5个月出现自然破裂，仅极少数可继续妊娠至足月，胎儿存活者罕见。当残角子宫妊娠破裂时有近似输卵管间质部妊娠破裂的临床表现，出现内出血症状和体征。超声检查和MRI可协助诊断。治疗以手术切除残角子宫为原则。（4）子宫角妊娠子宫角妊娠是指孕卵附着于输卵管口近官腔侧，并向宫腔发育而不在输卵管间质部发育，严格而言，宫角妊娠不应属于异位妊娠。患者常以腹痛、反复阴道流血或急腹症入院。诊断标准：①腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；②直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位；③ 胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为子宫角妊娠。需与输卵管间质部妊娠鉴别，一般间质部妊娠至孕2～3月左右即破裂，而宫角妊娠可至足月。超声见胚囊位于子宫一角，有肌壁围绕，胚囊光环呈偏心圆。（5）子宫峡部妊娠子宫峡部妊娠是指孕卵种植于组织学内口以上，解剖学内口以下的峡部，易与宫颈妊娠混淆。发病可能与孕卵发育迟缓有关。妇科检查见宫口闭，峡部膨大，宫体触不清。B超检查时见子宫峡部膨隆增大，上方可见宫体及宫腔波，正常大小，下方可见宫颈管波；峡部膨隆内含结构紊乱的胎物，血流丰富。本病确诊有赖于病理检查，及早作B超检查可能有助于早期诊断。（6） 输卵管间质部妊娠在输卵管妊娠中少见，是指受精卵种植在经过子宫壁的输卵管内，其症状和体征与其他部位输卵管妊娠相似，常有停经史和早孕反应，自妊娠4—6周起反复发作腹痛。由于管腔周围有肌肉组织，所以破裂时间较迟，甚至可达妊娠l6一l8周时才出现。妇科检查子宫增大，子宫一侧可及软性肿块，底宽，质较子宫软，压痛明显，不能与子宫分开。B超检查见子宫增大，一角突出，其中可见妊娠环或胚胎，宫腔内无妊娠物。与输卵管壶腹部或峡部妊娠鉴别较困难，常需腹腔镜检查或开腹明确诊断，可见突出的包块位于圆韧带外侧的输卵管间质部。（7）腹腔妊娠腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠，是一罕见而危险的产科并发症，发生率为1／15000—1／30000次正常妊娠。分为原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠：是指卵子在腹腔内如腹膜、肠系膜或大网膜受精、种植而生长发育，诊断有以下3个条件：①输卵管、卵巢均正常，无近期妊娠的依据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔，且妊娠期短，无输卵管妊娠的可能。 继发性腹腔妊娠：多来源于输卵管妊娠流产或破裂，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷(如子宫腹膜瘘、疤痕愈合欠佳等)者，孕卵落人腹腔在某一部位种植、着床，妊娠继续发育而成腹腔妊娠。患者常有不孕史，多伴有可疑输卵管妊娠流产或破裂的病史。妊娠早期多无特殊主诉．停经后不同时期多数有突然下腹剧痛或持续下腹疼痛史，到妊娠晚期可出现假临产症状，胎动剧烈，孕妇多伴有不适。妇科检查见子宫被推向一侧，胎儿与子宫分离，子宫增大但小于相应孕周。超声检查见胎儿位于子宫外，有时与周围肠管、胎盘、子宫相互粘连而难以分辨。一经确诊，应及时剖腹取出胎儿，胎盘则视情况而定，可取或暂留腹腔内，以后再手术。（8）阔韧带妊娠阔韧带妊娠又称腹膜外妊娠，是指妊娠囊在阔韧带两叶之间生长发育，实际上是妊娠囊在腹膜后生长发育，是一种腹膜后的腹腔妊娠，胎儿或妊娠组织在阔韧带的叶上生长，发生率为1／183900。患者多有不孕史，妊娠早期可有下腹非特异性疼痛，随妊娠时间的延长，腹膜张力增加而疼痛加重。阔韧带撕裂导致腹腔内出血和急腹症，但因阔韧带内血管的填塞作用，出现大出血的可能性不大。在剖腹探查前很少能确诊阔韧带内妊娠。超声检查阔韧带内妊娠最可靠的特征是胎儿与空的子宫腔分离。MRI有助于弄清胎儿与胎盘、子宫的关系。其确诊必须经组织学检查。（9）剖宫产后子宫瘢痕处妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠为妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种少见而危险的异位妊娠。因子宫切口常选择在子宫下段，产后子宫复旧后即为正常的子宫峡部，故也为子宫峡部妊娠的一种。我国剖宫产率甚高，此种特殊的异位妊娠愈来愈受重视。临床表现短暂，多有停经后无痛性阴道不规则流血，常被误诊为难免流产或宫内早孕或其他异位妊娠，刮宫时易致大出血或出血不止。超声检查特征为子宫增大，内膜增厚．回声均匀，子宫前壁峡部原手术瘢痕处血流丰富，阻力指数<0．5，偶见子宫壁手术瘢痕处有变形胚囊，甚至可见原始心管搏动及胚芽，妊娠囊与膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层。主要与剖宫产术后切口愈合不良，瘢痕宽大有关。（l0）宫内宫外复合妊娠宫内宫外复合妊娠为罕见的一种异位妊娠，近年随着辅助生育技术在临床上的应用，胚胎移植数量多．复合妊娠发生率增加。复合妊娠可分为异期复孕和同期复孕两种。一般确诊较为困难，B超检查见增大子宫内含胚囊及胚芽，子宫旁或直肠窝内见一包块，合并内出血；血HCG较相应孕期高。当异位妊娠手术中发现子宫增大变软，与停经月份相符，术后无月经来潮，子宫继续增大，应考虑本病。(11) 子宫切除术后异位妊娠子宫切除术后异位妊娠甚为少见，多发生于保留宫颈的子宫次全切除术后，受精卵通过宫颈管而进入腹腔，也可发生于全子宫切除术后，受精卵通过缺损的阴道粘膜而进入腹腔。当受孕恰好在子宫切除术前时，也可发展为异位妊娠。受精卵可在输卵管内、阔韧带、膀胱阴道间隙或腹腔生长。(12) 腹膜后妊娠腹膜后妊娠甚为罕见，常在后腹膜形成血肿，血肿内见有羊膜囊。可能为后腹膜妊娠，以后进入腹膜后间隙，或受精卵进入淋巴而达到后腹膜所致。(13) 少见的其他部位异位妊娠少见的其他部位异位妊娠包括子宫壁妊娠、子宫小囊妊娠、子宫憩室妊娠、阴道妊娠、脾脏妊娠和肝脏妊娠等，均极为罕见，确诊需靠病理学检查。2012年01月02日
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