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吴文湘副主任医师 北京大学第一医院 妇科 宫腔粘连（IUA）分离手术是治疗宫腔粘连的标准术式。手术的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离，由于盲视操作，易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。不主张盲视下实施分离操作。宫腔镜直视下行宫腔粘连分离术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性。中重度IUA患者手术后为了减少宫腔再次粘连的发生，可能需要放置宫腔支撑球囊及生物胶类材料等，宫腔支撑球囊可以通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低手术后再粘连的形成。球囊留置时间一般为5～7天。放置球囊后患者会有下腹痛或腹胀的不适感，可以口服止疼药对症治疗。术后一般都需要坚持应用2～3月雌激素促进子宫内膜的生长。雌激素可以口服或阴道给药，阴道给药可以增加子宫内膜局部的药物浓度增加疗效，同时能减少全身的药物不良反应（例如胃肠反应、肝功能药物损伤等），所以术后两周阴道出血基本停止后可以改为阴道上药。重度宫腔粘连患者往往一次宫腔镜手术是不够的，因为宫腔镜宫腔粘连分离术后仍有可能再次发生不同程度的再粘连，所以常常需要再次的宫腔镜探查评估，若还有部分粘连仍需要宫腔镜继续粘连分离治疗。2022年08月08日
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魏莉副主任医师 西京医院 妇产科 宫腔粘连（IUA）是指各种因素所致子宫内膜基底层损伤后，导致宫腔部分或全部粘连、闭塞。从而导致患者出现月经异常、生育异常等临床现象。月经异常表现为：继发经量减少、闭经、宫颈管粘连致经血不畅、周期性下腹痛；生育异常则为：继发不孕、习惯性流产、稽留流产、早产、死胎等，少数可妊娠到足月，但也常合并胎盘残留、胎盘植入、产后出血等严重产科并发症。 通常，任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连，其发生与创伤、妊娠、感染等因素相关。据统计发现：大约90%的宫腔粘连与妊娠有关，常见于早孕人工流产术或清宫术后。其次足月妊娠或引产后胎盘残留，宫腔残留行清宫术后亦常有宫腔粘连发生。妊娠期由于子宫壁较软，刮宫时不易控制深度，或过度搔刮宫腔，吸宫时负压过大、时间过长；将子宫内膜基底层破坏，产生术后宫腔粘连；另外，手术时手术器械反复进出宫腔，不正规扩张宫颈等均可能加重损伤、增加术后宫颈管粘连的机会。除此之外，非妊娠引起的宫腔粘连大约占10%，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术后，反复多次诊断性刮宫术后等。近年来，随着无痛人流手术的增多，宫腔粘连的患者日益增多。 近年来，随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下宫腔粘连切除术（transcervical resection of adhesions，TCRA）可以在直视下有针对性地分离或切开宫腔粘连，成为治疗宫腔粘连的标准方法。但是，宫腔粘连术后再次粘连的预防至今仍是临床治疗中的难题。宫腔镜下宫腔粘连松解术被公认为难度最大的宫腔镜手术，术中处理不当会适得其反。故建议宫腔粘连患者应选择宫腔镜手术经验丰富的医生就诊。 轻度的宫腔粘连可以通过手术达到矫治，恢复宫腔形态。但是，中重度宫腔粘连的患者子宫内膜基底层破坏较严重，子宫内膜及腺体的再生能力低下；因此即使通过宫腔粘连手术恢复宫腔形态，术后给予多种方法促进子宫内膜生长，但是患者内膜薄，生长差，宫腔容受性不佳，再则再次粘连发生率高，其临床预后并不理想。重度宫腔粘连患者虽经手术治疗也不一定能达到治愈目的，甚至有些患者会因之导致终生不育。总之，宫腔粘连患者的临床预后与其术前宫腔病变程度、范围及残存子宫内膜面积及生长情况等密切相关。宫腔粘连术后预防复粘的方法虽多，但国内外目前尚无某种治疗方法能解决所有粘连问题的报道，宫腔粘连术后选择预防复粘的方法，因患者具体病情而异。与宫腔结构恢复相比，子宫内膜恢复到适宜妊娠的状况更难! 宫腔粘连患者术后必读 1. 术后遵医嘱预防感染、口服人工周期药物促进子宫内膜生长、修复。 2. 术后1个月内饮食上避免辛辣，油腻的食物，避免饮酒、吸烟，禁止性生活。 3. 术后1个月，术后2个月常规进行宫腔镜复查。通过检查了解术后宫腔形态的恢复以及子宫内膜的生长情况。根据患者具体病情和手术情况，术后宫腔镜复查的时间和次数可能有改变，具体情况请遵循医生的安排和解释。 4. 术后少量的阴道血性或淡黄色分泌物为术后正常现象，持续2-4周左右。但如果分泌物有异味、脓性、或伴随下腹痛，或阴道出血大于月经量请及时就诊检查。 5. 术后口服人工周期治疗的患者，如果未完成完整的人工周期治疗即月经来潮，请停药并月经后复诊，如有其它情况，也可先通过电话咨询与我沟通下您的情况，我再根据您的具体情况，给予具体的建议。 6. 宫腔粘连患者因需服用人工周期雌孕激素治疗，建议定期复查肝肾功、乳腺B超、凝血功能等，积极预防并发症的发生。2021年11月20日1258
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 宫腔镜下宫腔粘连电切术在临床工作中也是很常见的一种手术方式。我们在前面已经了解了宫腔粘连的产生和处理，其治疗上主要以手术治疗为主，手术方式以宫腔镜下宫腔粘连电切术及整形术为主。中山大学附属第六医院妇科陈淑琴那么，在宫腔镜下宫腔粘连的手术后，患友们应该从哪些方面注意呢？请看！生活常规方面1.术后一个月内禁止性生活、盆浴及阴道冲洗等。因为宫腔粘连在进行宫腔镜下相关处理后，其宫腔内的创面一般也需要术后4周左右进行内膜和创面的修复。2.术后一个月内避免剧烈运动、健身、提重物、骑自行车，避免过重体力劳动、长时间站立或行走、长途旅行等。3.术后可能出现的不适症状有：腰腹酸胀、下坠感、乏力等，一般无需特殊处理，可自行消退。4.术后注意每天早中晚用清水外洗外阴（不要冲洗阴道内），保持外阴干爽，减少感染机会。5.保持大便通畅。因为大便干结或肛门坠胀，其过度屏气用力可能使阴道内的球囊尾管或宫腔内的球囊排出。观察症状方面1.阴道流液：因为术后宫腔粘连的创面在修复的过程中，一定会有渗液，主要表现为阴道流液，色为淡红色或淡黄色水样。2.阴道出血：术后都会有阴道出血的现象，一般少于月经量，淡红或暗红色，主要是由于粘连的手术创面需要修复，所以出血的时间较长，有的可达2-3周，一般不用特殊处理。但当宫腔粘连电切的创面过深，达到子宫浅肌层，或者创面感染或脱痂时，暴露宫壁的血管，都有可能导致阴道出血，出血可能超过月经量，且为鲜红色。前者可能在术后1周后发生，后者往往在手术后24小时内发生。这些都需要及时就诊和紧急处理。3.发热或异味：因为阴道存在细菌，宫腔内电切的创面就存在着感染的可能，此时，如体温37.5℃，无需特殊处理；如体温>37.5℃，或阴道分泌物量多、脓性、臭味，甚至伴有腹痛等，需要及时返院检查，必要时进行抗感染治疗。4.阴道口管状物露出：我自己完成的宫腔镜宫腔粘连的手术，常常会放置宫腔内球囊，球囊表面包裹一块因特隙防粘连纱布（因特隙可术后7-21天自行吸收，不需要取出），都是为了防止宫腔创面发生再粘连，当然球囊也有压迫止血的作用。由于球囊有一长约10cm的尾管，术后，一般将尾管盘旋在阴道内，当然，在大小便或屏气用力时，球囊尾管都有可能露出阴道口外，此时请不必紧张和惊慌！可将球囊尾管和手洗干净（清水洗即可），然后将其自己塞回阴道内。5.球囊排出：在大小便或屏气用力时，或由于子宫收缩的作用，球囊有可能从宫腔内排出，一般为了减少宫腔内感染，超过48小时后，可以不用再次行球囊放置。请不必担心！下次宫腔镜复查时就可以观察宫腔恢复的情况了。饮食方面1.饮食方面无特殊，无忌口。根据自己身体恢复的状况，进食容易消化的食物，可适当多吃些新鲜蔬菜水果。2.术后尽量不要服用有活血作用的滋补药材：如人参、当归、鹿茸、酒类等。易引起创面出血不净，或使已经闭塞的血管血痂脱落而导致大量出血。用药方面1.术后严格按照医嘱用药。必要时，可继续使用口服抗生素。2.人工周期的应用。我常使用以下两种方法：（1）补佳乐，1-2mg/次，3次/天（每8小时1次，服用时间大约为早上7点、下午3点、晚上11点），口服，共服21天（即3周）；在服用补佳乐第15天时（即第3周开始），加上达芙通，10mg/次，2次/天，口服，共服7天（即1周）。停药，等待并观察月经来潮。在此周期性用药期间，可以加服阿司匹林，0.5-1片/次，1次/天，口服。第1周：补佳乐（+阿司匹林）第2周：补佳乐（+阿司匹林）第3周：补佳乐（+阿司匹林）+达芙通（2）爱斯妥凝胶，1-2卡尺/次，3次/天（每8小时1次，外用时间大约为早上7点、下午3点、晚上11点），皮肤涂擦，共用21天（即3周）；在使用爱斯妥第15天时（即第3周开始），加上达芙通，10mg/次，2次/天，口服，共服7天（即1周）。停药，等待并观察月经来潮。第1周：爱斯妥第2周：爱斯妥第3周：爱斯妥+达芙通注明：爱斯妥凝胶使用方法：将爱斯妥凝胶挤出，放在专用的卡尺卡槽内，1卡尺就是铺平1卡槽，凝胶需涂抹在皮肤上，如腹壁、手臂、大腿内侧等处皮肤，谨记不能涂抹在粘膜（外阴）上。涂抹时，可用打圈的方式或上下的手法将凝胶不断地涂擦，最后至凝胶吸收到皮肤内，涂擦处干燥为止。术后复查的时间和观察指标1.拔除球囊：可在术后7-14天于当地门诊或我院术后随访专科随诊，拔除球囊。也有单独叮嘱留置时间更长的，在7-14天剪除球囊尾管的根部，让球囊内的液体流出后，将球囊壳依然放在宫腔内，待下一次宫腔镜复查时一并取出，但需要注意宫腔内感染的情况。2.宫腔镜复查：术后一个月，即一次月经复潮后，再次宫腔镜检查，以评价手术后宫腔粘连的恢复情况，也同时清除宫腔内的坏死组织。如粘连程度较轻者，可于宫腔镜专科门诊进行复诊，预约宫腔镜检查；粘连程度较重者，为了减少患友的经济支出和时间花费，可直接联系我本人进行复查，因为再次电切宫腔粘连的机率更大，以免增加反复宫腔镜检查的麻烦。关于宫腔粘连的严重程度和复查建议，我会亲自或委托助理在术后第一天和患友们沟通，交代病情。3.月经量：观察第一次月经来潮的经量情况，如月经量有所改善，一般考虑粘连有所好转。术后复查的途径1.在好大夫网站上传门诊或住院的相关资料，可以和陈淑琴教授直接沟通，包括术后相关问题咨询和手术预约。2.陈淑琴教授门诊（周一全天），因门诊工作太忙，抱歉无法加号。3.陈淑琴教授工作室，可在好大夫网站上直接预约或咨询。4.中山一院术后随访专科（每天都有，有主治医师看诊）。5.中山一院宫腔镜专科预约宫腔镜检查（每天都有，有主治医师看诊）。2020年10月10日4839
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王悦主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科 宫腔粘连妊娠，无论是否经过粘连松解的手术，再次妊娠风险都明显增加。主要的风险在于妊娠早期的流产风险，妊娠中期宫颈机能不全，妊娠中晚期胎盘异常（粘连、植入等）导致的出血，胎盘功能不良，早产以及其他妊娠期并发症，如胎盘早剥、前置胎盘、胎儿生长受限等。应该说在妊娠的不同阶段，我们需要有不同的侧重点，但持续关注的热情是丝毫不能减退的。好！那么分阶段进行说明。一、孕前至早孕期（0-12周）：这个阶段是胚胎形成、着床到稳定生长的关键阶段。宫腔粘连的女性子宫内环境往往比较差，比如子宫内膜薄，纤维化程度高，子宫血供差，另外还常常合并复发性流产，因此这个阶段常常面临胚胎停育。因此在怀孕前，我们通常就会特别关注内膜的厚度和子宫的血供。当然，这是在完成了宫腔粘连手术以后，或者评估宫腔内不存在影响受孕的显著粘连。如果子宫内膜特别薄，或者子宫血供很差，可能会提前应用雌激素、阿司匹林和低分子肝素等药物改善病情。受孕后胚胎的发育依然经受考验，因此孕期需要经常关注血孕酮、雌激素和绒毛膜促性腺激素的水平，适时检查B超。一旦出现局部血栓，或者胚胎发育迟缓的情况，需要及时干预，可能会使用到加强黄体、抑制宫缩、增加血供的多种措施，来帮助胚胎顺利着床，尤其是胎盘血管的生长，这对胚胎后期的发育也很关键。二、孕中期（13-28周）：这是胚胎快速生长发育的阶段，各器官脏器逐渐完善，需要从母体汲取营养，同时也为母亲增加了很多负担。经历过宫腔镜手术以及流产、引产手术的病人，我们会更加关注宫颈的情况，因为所有的操作都有可能对宫颈造成损伤，引起宫颈机能不全。在母亲不知情的情况下，宫颈可能缩短，胎儿自然流产。所以我们会让病人进行宫颈管长度的测量，并进行持续关注。一旦发现长度缩短，或内口开放，应进行药物或手术的治疗。另外，宫腔粘连的女性宫内环境相对较差，为获取足够的营养物质，胎盘生长倾向于面积广，扎根深。如果胎盘覆盖既往子宫疤痕位置，可能增加子宫破裂风险。如果胎盘覆盖宫颈内口，可能引起反复阴道流血。如果胎盘扎根较深，可能发展成胎盘植入，是产时产后出血的重要原因。这些都是需要病人和医生严密监护和恰当处理的。三、孕晚期（29周-分娩）：宫腔粘连的子宫敏感性高，收缩性差，在孕晚期容易出现频繁宫缩而引发早产，如果胎盘血管重铸发生障碍还容易合并妊娠期高血压疾病，以及胎儿发育迟缓和宫内缺氧等情况。产时如果胎盘位置不良（低置或前置）、胎盘生长不良（粘连或植入），那么发生产时和产后出血的几率大大增加。如果分娩室胚胎附着物（胎盘和胎膜）未完全清除，也可能带来产后的出血、感染，甚至需要在宫腔镜下清除子宫内容物。因此，对于宫腔粘连的病人，孕晚期的管理也是不能松懈的，需要妇产科医生与新生儿科医生通力合作，携手处理相关情况。当然，前面描述包含了很多极端的情况，大部分轻中的宫腔粘连患者还是可以顺利度过孕期，并自然分娩的。因此，在这里，我们始终强调持续关注，恰当干预，不让任何一朵生命之花黯然失色。2019年08月27日10129
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韩凌斐主任医师 上海市第十人民医院 妇产科 宫腔粘连是指某些因素造成子宫内膜基底层损伤后，导致宫腔部分或全部闭塞所引起的一系列综合征，最常见的原因就是人工流产以及反复自然流产，发生率可达25-30%，还有其他一系列的宫腔操作（稽留流产，剖宫产，中期孕引产，胎盘残留，或者葡萄胎的清宫），盆腔结核病史也可能引起严重的宫腔黏连。 宫腔粘连最直接的表现就是月经量明显减少，严重者可减少一半以上，甚至闭经。由于宫腔的正常形态遭到破坏，子宫内膜受损，容易出现反复自然流产、宫外孕、甚至不孕。 目前临床上的检查手段有：宫腔镜检查、阴道二维超声、子宫输卵管碘油造影、三维超声、盆腔核磁共振等。而宫腔镜检查是金标准，如果有不明原因的月经量减少、不孕、试管婴儿失败，推荐宫腔镜检查，如果术中发现宫腔黏连或其他宫腔问题，诊断加治疗可同步完成。 宫腔粘连的治疗采用宫腔镜下微型剪刀粘连分离术（月经干净后一周内进行）、手术中放节育环、术后配合激素治疗、以及中西医结合治疗等。对于轻、中度宫腔粘连有较好治疗效果，但对于重度宫腔粘连往往效果不理想。宫腔粘连分离术后再粘连发生率在轻、中度宫腔粘连为30％，重度则高达60％，所以宫腔粘连术后是需要做宫腔镜复查的，如果恢复良好则取环，如果有复黏，则需要分解黏连后再放环，下次再宫腔镜检查。一般轻、中度宫腔粘连2-3次宫腔镜可完成治疗，而重度宫腔粘连可能需要3-4次宫腔镜才能完成，如果还是复黏严重，目前也就没有好的办法了。 宫腔镜手术后的注意事项：手术后禁止盆浴、游泳、房事半个月，一般口服抗生素预防感染，注意休息卫生，避免剧烈活动，饮食上因为阴道出血，期间不要吃活血冰冷的食物。按医生的医嘱，按时服药。 宫腔镜下粘连分离术后，子宫腔恢复良好的，可以尽快试孕，如果试孕半年以上仍没有怀孕，排除复黏后，可以考虑辅助生殖。如果是没有生育要求的，或者是围绝经期的女性，宫腔粘连是可以不处理的，有的人会说，月经量少了或者没了，就不能排毒了，这种民间的说法也是毫无科学依据的。 另外有一点要强调的是，宫腔粘连的严重程度是一个发展的过程，由轻到重，轻度黏连没有发现，没有及时治疗，就会慢慢发展成中度、重度，因此有相关病史的，特别是流产后的，月经量减少了，都应该及时就诊，尽早发现问题，尽早治疗，才能取得好的治疗效果。2019年07月09日9402
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王小飞副主任医师 医生集团-四川 生殖医学科 宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。继1894年首次发表IUA的文献报道之后,1948年,Asherman详细描述了29例流产或产后刮宫所致IUA病例,并将其定义为“损伤性闭经(traumatical amenorrhea)”,又称为Asherman综合征。目前,IUA在我国的发病率居高不下,并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。文献报道,多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25%~30%[1],已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。目前,针对重度IUA尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法;宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion,TCRA)后再粘连率高达62.5%[2],妊娠成功率仅22.5%~33.3%[3-4]。由于国内对IUA研究的资料有限,缺乏大样本量随机对照试验的研究证据,本共识参考2010年美国妇科腹腔镜医师协会(American Association of Gynecological Laparoscopists,AAGL)发布的关于IUA的临床指南[5],结合我国的具体临床实践,参照加拿大预防保健服务专责小组(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美国预防保健工作组(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循证医学证据等级,对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善,本共识也将不断修订更新。>>>>本共识中标出的证据等级及推荐等级如下:(1)证据等级:I:证据至少来自1个高质量的随机对照研究或荟萃分析;IIa:证据至少来自1个设计严谨的非随机对照研究;IIb:证据至少来自1个设计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照研究,并且是1个以上研究中心的数据;IIc:证据至少来自1个设计良好的非试验性描述研究,如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告;III:基于专家委员会的报告或权威专家的经验。(2)推荐等级:A:有良好和连贯的科学证据支持;B:有限的或不连贯的证据支持;C:主要根据专家共识。◆◆◆一、IUA的发病机制及相关因素1问题1:IUA的病因机制?【专家观点或推荐】IUA的确切发病机制尚不清楚。IUA发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附;其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重叠的时期;由于子宫内膜的修复多为不完全再生,其功能受损,最终形成瘢痕。目前,有关IUA的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。1.纤维细胞增生活跃学说:任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等,均可导致纤维结缔组织增生,瘢痕形成[8]。2.神经反射学说:认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域,宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态,可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状;同时,还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应[9]。3.其他与发病相关的因素包括:(1)ER表达异常;(2)子宫内膜干细胞增殖分化异常;(3)宫腔微环境改变与纤维化微环境增强;(4)信号通路调节异常;(5)其他,如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。IUA病因机制研究的目的是基于精准医学理念以达到对IUA人群的预警及个体化治疗,避免盲目治疗、过度治疗及无效治疗。◆◆◆二、IUA的诊断2问题2:IUA的诊断方法?【专家观点或推荐】(1)宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度,是诊断IUA的准确方法,有条件应作为首选方法(推荐等级A)。(2)子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查,可在无宫腔镜检查条件时选择(推荐等级B)。(3)超声及MRI检查的益处尚不明显(推荐等级B)。1.宫腔镜检查:能在直视下观察宫腔形态特征,了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分,为预后评估提供参考依据。2.子宫输卵管造影:可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况,与宫腔镜诊断相比,其阳性预测值仅约50%[10]。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象,因此,对于子宫腔内病变如IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达74.4%[11]。3.经阴道超声检查:简单、无创伤、可多次重复实施。与宫腔镜检查相比,其对无积血形成的周边型粘连(not complete IUA)诊断的敏感度仅为52%[12]。与之相比,经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。有研究认为,三维超声诊断IUA的敏感度可达100%[13]。4.宫腔声学造影:较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高,但与宫腔镜检查相比,其诊断IUA的敏感度为75.0%,特异度为93.4%,阳性预测值为42.9%[10]。该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。5.MRI检查:可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况,粘连部位在T2加权像上表现为低信号。但由于其价格昂贵,应用于IUA诊断的报道甚少,尚不能评价其应用价值(证据等级IIb或IIc)。3问题3:如何对IUA进行分类?【专家观点或推荐】(1)重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后,对其进行分级评分有必要性(推荐等级B)。(2)由于现有的文献报道采用多种分级评分标准,使得不同研究之间诊断标准不尽统一,缺乏可比性。目前尚无任何1种分级评分标准得到国际范围内的采纳,反映出每种评分标准均存在自身缺陷(推荐等级B)。(3)参照美国生育学会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分量表,结合IUA治疗效果及影响因素,同时,纳入与治疗结局密切相关的临床指标,提出中国IUA分级评分标准(推荐等级C),见表1。◆◆◆三、IUA的治疗4问题4:IUA的治疗选择?【专家观点或推荐】(1)无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。(2)虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现的患者,也不需要手术治疗(推荐等级C)。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须荐等级C)。(3)对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。IUA治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力(证据等级III)。5问题5:TCRA的原则与技巧?【专家观点或推荐】TCRA是治疗IUA的标准术式,不主张盲视下实施分离操作(推荐等级C)。传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作的盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性(证据等级III)。TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织,恢复宫腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节,残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度,即粘连分级评分)直接影响手术效果。6问题6:TCRA能量器械的选择?【专家观点或推荐】TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提(推荐等级C)。1.机械分离法:是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但是,由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用,特别是对于肌性周边型粘连的分离,不仅操作困难,并且不易创[14]面止血。此法不适用于中、重度IUA手术(证据等级III)。2.能量介入分离法:宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电,分为单极和双极电路循环,能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除,简单易行,止血效果确切,是中、重度IUA治疗,特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。当然,能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时,其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏,甚至还有可能大片破坏残留内膜,进一步减少宫腔内膜的余量;不仅如此,重度IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出,增加术后再粘连及瘢痕形成风险[15-16](证据等级IIb或IIc)。目前尚无研究提示TCRA中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。理论上讲,双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小(证据等级IIc)。问题7:提高IUA手术安全性的措施?7-11.避免子宫穿孔:【专家观点或推荐】与其他宫腔手术一样,没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。但是,联合超声和(或)腹腔镜手术时能显著降低子宫穿孔的发生率(推荐等级B)。重度IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏,大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导,实施粘连瘢痕组织分离、切割时,极易损伤肌层组织,造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。因此，[18]术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术(证据等级III)。选择经腹部超声监护简单易行、无创伤,借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声,可以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征,能够及时发现子宫穿孔。但是,一旦子宫穿孔,超声声像图上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤与否,不能及时处理穿孔。并且,即使是超声监护仍有5%的概率发生子宫穿孔[19]。联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化,及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现;一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补,及时发现并处理子宫以外脏器的损伤(证据等级IIc)。7-22.警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症:【专家观点或推荐】IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放,由于膨宫压力的作用,可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环,短时间内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。当灌流介质为非电解质介质液体时,大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽[18]搐、死亡(证据等级III)。术中应重视生命体征和电解质等生化指标的监测,高度关注灌流液入量、出量及差值,一旦出现体液超负荷或电解质平衡紊乱症状,应按照急救流程与处理原则[18]展开救治。7-33.其他影响IUA分离手术安全的因素:【专家观点或推荐】凡是影响宫腔手术安全性的因素均应给予重视,并在施术前制定防治预案(推荐等级C)。8问题8:IUA手术中的其他相关问题?【专家观点或推荐】(1)强调初次TCRA应遵循的原则:重建并恢复子宫腔解剖学形态,去除粘连瘢痕组织,保护残留子宫内膜。中、重度IUA的TCRA手术建议在三级及以上医院实施,并由至少1名经验丰富的医师施术,重复手术可能加重子宫内膜损伤(推荐等级C)。(2)重视手术前评估,特别是宫腔镜检查与“IUA诊断分级评分标准”的应用,明确粘连范围、性质及残留内膜分布,制定手术方案及术后综合管理措施(推荐等级C)。◆◆◆四、IUA的手术后管理9问题9:IUA分离手术后预防再粘连的措施?【专家观点或推荐】目前IUA分离手术后宫腔再粘连的预防措施较多,但多为单中心、小样本量报道,缺乏大样本量、随机对照研究的结果。对于中、重度IUA分离手术后建议酌情选择联合预防措施(推荐等级C)。9-11.使用宫内节育器的利与弊?【专家观点或推荐】(1)目前对于宫内节育器(intrauterine device,IUD)在预防宫腔再粘连形成中的价值,观点尚不一致。(2)释放孕激素的IUD可能对子宫内膜产生抑制作用,不推荐其作为IUA分离手术后宫腔的“隔离装置”(推荐等级C)。支持使用IUD的观点认为:IUD可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附,减少再粘连形成。随机对照研究发现,使用IUD可使IUA分离手术后的整体自然妊娠率和活产率达到47.2%和28.0%(证据等级I);中、重度IUA术后放置IUD可将再粘连形成率降到35%(证据等级I)。来自系统评价的研究结果提示,尽管IUA分离手术后IUD可减少宫腔再粘连形成,但月经改善率为28.5%~100.0%,不同研究之间差异很大,一方面是由于粘连分型不同、使用的IUD形状不同,另一方面,同时联合其他[24]预防措施也是造成结局不同的原因(证据等级I)。不主张使用IUD的研究认为:放置的IUD是宫腔异物,不仅可能引起过度的炎症反应[25],还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔等的风[25-26]险(证据等级IIc)。1项对TCRA术后随访4年的研究发现,放置IUD的患者总体月经改善率为62.7%,但总体妊娠率仅22.5%,并且术后重复治疗率也明显升高(证据等级IIa)。9-22.宫腔支撑球囊的应用及疗效:【专家观点或推荐】(1)宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附,能够降低IUA分离手术后再粘连的形成(推荐等级B)。(2)推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成,通常球囊内注液或注气量≤5 ml,留置时间5~7 d(推荐等级C)。支撑球囊置入宫腔后不仅能够阻隔创面和子宫肌壁之间相互贴附,同时,可以引流宫腔内出血、炎性渗出液,减少感染机会,进而降低再粘连形成率。研究发现,TCRA术后使用宫腔支撑球囊可使月经改善率达到81.4%~95.0%[27-28];并且与放置IUD相比,宫腔支撑球囊可明显降低治疗后的IUA评分,减少再粘连形成[28]。尽管临床对支撑球囊的疗效多有肯定,但是,目前临床所用球囊的形态与宫腔并不适宜,很难达到完全阻隔创面的效果,仍需研发适合宫腔形态的球囊;另外,若对球囊内注液或注气量掌握不当,还有可能造成宫腔内压力过高,过度压迫子宫内膜,造成内膜缺血坏死,影响内膜再生修复;并且,由于球囊放置的原因还将增加住院时间等。9-33.生物胶类材料的作用及疗效:【专家观点或推荐】生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用,但其对妊娠率的影响尚不清楚(推荐级别B)。临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等,一方面,通过抑制炎性细胞的激活和聚集,减少创面渗出,达到局部止血作用;另一方面,能够抑制成纤维细胞生成,减少胶原纤维的增生,减少瘢痕形成。尽管多数临床研究报道,生物胶类材料应用于宫腔手术后,对于降低IUA发生率及再粘连严重程度均有积极作用(证据等级Ib)。但是,荟萃分析的结果在肯定其疗效的同时,却认为纳入的相关研究的证据级别较低,有待进一步高质量研究的证实[31](证据等级I)。问题10:促进子宫内膜再生修复的措施?10-11.雌激素的作用及用法:【专家观点或推荐】(1)雌激素能够促进子宫内膜生长与再生,有助于创面修复。IUA分离手术后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成,降低复发概率(推荐等级A)。(2)临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2~4 mg/d或等效激素,可同时联合其他辅助治疗措施(推荐等级C)。方案选择:(1)雌-孕激素序贯疗法,雌激素连续用药、后半周期加用孕激素,目前多数研究倾向于此种治疗方案[3,22,32]。(2)单用雌激素疗法,小剂量雌激素连续用药,不加用孕激素[4,33]。剂量与时限:激素治疗时限通常为2~3个周期。荟萃分析表明,目前临床常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素,连续使用21 d,后7~10 d加用孕激素周期用药[34];AAGL指南推荐,IUA手术后使用结合雌激素2.5 mg/d(相当于戊酸雌二醇8 mg/d)2~3个周期用于预防再粘连形成[5](推荐等级B)。可见,在雌激素剂量选择上并未达成一致。重度IUA子宫内膜大面积损伤,大剂量雌激素治疗的益处和风险还不得而知。动物试验表明,高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程,促进再粘连形成;生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复[35]。由于雌激素发挥作用必须在有足够残留子宫内膜的基础上,因此,对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者,使用高剂量雌激素和过高的雌激素环境都是无益的。给药途径:激素治疗可以口服、经阴道给药或经皮给药。治疗效果:目前对于雌激素的治疗效果整体是乐观的,但是,相关研究对其提高妊娠率和活产率的结果差异大。荟萃分析发现，IUA分离手术后不使用雌激素的重度IUA患者月经改善率仅4.3%,单独使用雌激素可使月经改善率达到22.5%~100.0%,同时使用雌激素和其他辅助措施时月经改[34]善率则为63.8%~100.0%(证据等级I)。10-22.羊膜及其作用:【专家观点或推荐】新鲜羊膜或冻干羊膜对于IUA分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的证据,尚不足以说明其使用价值(推荐等级B)。羊膜由滋养细胞分化而来,光滑半透明,有韧性和弹性,已作为生物材料在临床广泛应用。一方面,羊膜基底膜能够调控细胞的分化、形态、运动及功能,同时还具有:(1)分泌多种生物活性因子,促进细胞的生长并改善微环境;(2)抑制炎症反应,抗基质纤维化,减少瘢痕形成;(3)含有干细胞样细胞并且免疫源性低等生物学特性[36]。尽管目前已有研究提示,新鲜羊膜与冻干羊膜在重度IUA治疗中[37]能够减少再粘连形成、改善月经量(证据等级I),但由于这些研究报道非常有限,且多为单中心、小样本量尝试性研究,加之新鲜羊膜取材、储运和存在的交叉感染等风险,也造成了其在临床的使用受限。10-33.干细胞研究及存在的问题:【专家观点或推荐】干细胞能否成为子宫内膜再生修复的“捷径”,目前的研究证据仍不足以说明(推荐等级C)。子宫内膜的修复能力与干细胞相关。目前对子宫内膜干细胞的来源尚不清楚。动物研究表明，骨髓干细胞或胚胎干细胞来源的子宫内膜干细胞可促进损伤子宫内膜间质和上皮的再生[38-40];并且有个案报道了重度IUA原发不孕患者,移植自体骨髓干细胞至宫腔使子宫内膜由3.2 mm增至6.9 mm,[41]通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)实现妊娠(证据等级IIc)。但是,迄今为止,不论何种来源的干细胞所转化的子宫内膜细胞,均无法达到对雌、孕激素的反应性和实现子宫内膜的周期性生理变化。10-44.其他促进子宫内膜再生的方法:【专家观点或推荐】药物和局部物理治疗能否改善IUA分离手术后子宫内膜的再生有待进一步研究的证实(推荐等级C)。药物:有研究应用扩张血管药物如阿司匹林、硝酸甘油和枸橼酸西地那非等,认为其可改善子宫内膜血流、增加子宫内膜厚度等,有助于提高妊娠率[42-43],但是仅为个案及小样本量报道,尚不能说明其理论依据及临床效果(证据等级IIb或IIc)。仿生物电刺激疗法:又称神经肌肉电刺激联合生物反馈治疗(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。该法通过刺激血管平滑肌的收缩和松弛,加速血液流动,增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环,进而改善子宫内膜血流灌注,起到促进子宫内膜修复和增加内膜厚度的作用。目前的临床报道仅应用于非创伤性的薄型子宫内膜[44],对于创伤、粘连瘢痕所致的薄型子宫内膜的治疗作用尚不得而知。11问题11:抗生素在预防再粘连形成中的作用?【专家观点或推荐】目前尚无证据支持或反驳IUA分离手术抗生素治疗的益处与弊端(推荐等级C)。美国妇产科医师协会(ACOG)不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术辅助使用抗生素治疗[45]。但是,宫腔手术是有感染风险的操作,宫腔创面的炎性渗出和感染被认为是形成粘连的重要风险因素。因此,术前应排查是否合并生殖道感染并及时治疗,合并生殖道感染时是不适合进行TCRA的。12问题12:IUA手术后的随访形式及时间?【专家观点或推荐】IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术,明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素(推荐等级C)。IUA分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临床面临的难题。大量文献报道,TCRA术后再粘连率在轻、中度IUA为30%,重度则高达62.5%[2,46]。目前,有关术后随访的时间没有统一标准,间隔差异较大。文献报道较多的是,每月1次随访直至3个月,其后每6个月1次至1年,有条件可增加随访次数,应观察临床妊娠情况、妊娠结局和并发症。IUA分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估,是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前,对于TCRA术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识,AAGL推荐,术后2~3个月进行宫腔形态的再次评估[5],也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道[21,47-48]。评估内容还应包括月经周期及经期,月经量的评估参考月经失血图(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)进行随访评估[49]。◆◆◆五、IUA手术后与生育的衔接13问题13:IUA手术后如何选择受孕方式?【专家观点或推荐】(1)轻度IUA,未合并子宫腔以外的原因和男方因素时,可尝试自然受孕或人工授精;伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗(推荐等级C)。(2)中、重度IUA治疗后子宫内膜厚度(增殖晚期)达到7 mm以上时,可考虑辅助生殖技术治疗(推荐等级C)。子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素。IVF过程中,子宫内膜厚度>9 mm时临床妊娠率明显增加。研究认为,子宫内膜厚度在增殖晚期达到7 mm是实施辅助生殖技术的基本条件[50](证据等级I)。但是,临床实际中,子宫内膜厚度≥6 mm时,IVF的妊娠率可达67.7%;而内膜[51-52]厚度<6 mm时,妊娠率仅为28.6%(证据等级IIc)。由于中、重度IUA患者TCRA术后子宫内膜厚度很难达到7 mm,即使宫腔形态恢复正常,已经损伤或破坏的子宫内膜也难以完全修复,鉴于目前研究报道中最薄的妊娠子宫内膜厚度是3.7 mm[53],因此,依据子宫内膜厚度实施辅助生殖技术时不能一概而论,应遵循个体化原则。中、重度IUA患者IUA分离手术后,虽然子宫内膜状态较术前有明显改善,但仍易出现由于反复种植失败或胎盘血液供应异常引起的妊娠期相关并发症。因此,加强孕期监护,动态观察胚胎的生长、发育,及时处理相应的产科并发症尤为重要。参与讨论“宫腔粘连临床诊疗中国专家共识”的专家组成员:段华(首都医科大学附属北京妇产医院)夏恩兰(首都医科大学附属复兴医院)王素敏(南京市妇幼保健院)何援利(南方医科大学珠江医院)袁瑞(重庆医科大学附属第一医院)孟跃进(郑州大学第二附属医院)朱兰(中国医学科学院北京协和医院)田秦杰(中国医学科学院北京协和医院)刘嘉茵(南京医科大学第一附属医院)杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医院)王燕(湖北省妇幼保健院)薛翔(西安交通大学附属第二医院)罗喜平(广东省妇幼保健院)白文佩(首都医科大学附属北京世纪坛医院)杨晓葵(首都医科大学附属北京妇产医院)王颖(北京大学第三医院)韩璐(大连市妇产医院)张松英(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)林元(福建省妇幼保健院)郁琦(中国医学科学院北京协和医院);专家组秘书:甘露(首都医科大学附属北京妇产医院)执笔专家:段华、夏恩兰感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕、月经紊乱、多囊卵巢综合症、子宫内膜异位症、试管婴儿，人工授精等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。祝您好孕！好运！王小飞医生致！2018年05月11日4665
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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 纵隔术后及宫腔粘连术前注意事项1.术前需要抽血项目，血肝功能，肾功能，血凝血功能四项，血常规，血乙肝二对半，丙肝。梅毒。血HIV,心电图。血化验有效期一个月。2.月经干净后越早越好。并非通常所说的月经干净后3至7天内做.3.月经干净后禁止同房。4.外地患者可在当地先查一个白带常规，如有炎症先治疗好下个月再来。如白带有异味也不能做手术可吃点甲硝唑栓或头孢类抗生素和阴道内塞一下甲硝唑栓。纵隔术后及宫腔粘连术后吃药须知：术后当天晚起吃药术后第一周补佳乐，口服每天一次，每次4片共一周术后第二周 补佳乐，口服每天一次，每次3片共一周术后第三周补佳乐，口服每天一次，每次2片共一周术后第三周加服达芙通(地屈孕酮) 口服每天二次，早晚各一片。共三周在这里要强调的是千万别吃错达芙通的药。很多患者不知道如何吃药打电话跟我说，吃药将达芙通药应该第三周吃的药第一周就吃了。所以在这里重申一下。2012年08月26日27386
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梁翠霞主任医师 浙江大学医学院附属第四医院 妇科 经常有患者在宫腔粘膜下肌瘤切除术后，或是子宫内膜电切术后，或是宫腔粘连松解术后，打电话或来医院咨询，手术后怎么还流血水?下面就将宫腔镜术后的患者的一些注意事项告知大家。1、术后两个月内有少量流血或排液（俗称流血水）均为正常现象，若过多则可来医院随访，此期间禁止房事2、手术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查一次3、子宫内膜电切术有一定的避孕效果，但是不是绝对的4、粘膜下肌瘤的患者术后3~6个月后可以妊娠5、切除子宫内膜息肉或宫腔粘连松解术的患者一个月可以月经来潮6、宫腔粘连的患者要遵从医嘱服用补佳乐和黄体酮3个月，3个月后来医院复查宫腔镜了解宫腔内的情况。服用补佳乐和黄体酮期间不可随意停服或漏服。2011年12月19日19597
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