宫外孕

宫角妊娠指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，因宫角妊娠可导致子宫破裂、孕妇大出血等不良结局，故需引起重视。研究报道宫角妊娠占所有妊娠的1/76000，在辅助生殖技术后发生宫角妊娠的概率约为1/3600。宫角妊娠根据孕囊生长趋势I型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期II型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高

异位妊娠其实就是受精卵种植在除了子宫体腔里的其它部位。受精卵形成后6-7天要着床，当受精卵游回子宫腔的路途卡壳了，或者子宫底部的子宫内膜不符合受精卵种植的要求，那么受精卵就迷路了，往上可跑到宫角、输卵管、卵巢、腹腔等等，往下可到宫颈，如果遇到子宫疤痕这道沟跨不过去就会一头栽进去，形成疤痕妊娠等。临床上超过90%以上为输卵管妊娠。“宫外孕”的高危人群？1、合并有输卵管炎症的女性，输卵管管腔狭窄，输卵管粘连扭曲，纤毛功能受损，蠕动减弱，影响受精卵游行回宫腔；2、既往有输卵管妊娠或手术史的女性，此类女性异位妊娠的发生率高达10%-20%；3、合并输卵管发育不良或功能不良的女性，输卵管过长，肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、输卵管副伞及输卵管功能不良可引起输卵管痉挛和蠕动异常，影响输卵管运送；4、子宫内膜容受性差的女性，如宫腔粘连、子宫内膜息肉等等；5、接受辅助生殖技术受孕、带环或口服避孕药失败的女性发生异位妊娠的可能性较大；6、导致受精卵的通畅性的其它疾病如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症；7、吸烟、喝酒嗜好、高龄的女性。“宫外孕”为什么可怕？“宫外孕”的可怕之处之一在于它是一颗定时炸弹。最常见的输卵管妊娠，输卵管壁薄，不比子宫基层，一般长到6-7周就会穿透壁，有时突然咳嗽、外力碰撞一下，都有可能破裂出血。破口大小不一，出血速度不同。特别是宫角妊娠，一旦破裂，出血厉害的话，病人很快就休克，就算送到医院手术也不一定能抢救回来。另外，病人症状存在一定的异质性。少数病人有“宫外孕”而不知，等到晕厥或休克后送来医院才发现。病人因腹痛来就诊，并不全是异位妊娠。其它疾病如流产、急性盆腔炎、阑尾炎、黄体破裂、及卵巢囊肿蒂扭转这些都可引起腹痛，需加以鉴别。最后，宫外孕目前并不能预防，只能早发现。怎么提早发现“宫外孕”？“宫外孕”三联征——腹痛、停经、阴道流血。一旦发现有腹痛，特别是上述高危病人，应重点询问有无停经史和阴道流血，确定有无怀孕，应高度警惕是否有异位妊娠，尽早去医院就诊，尽早发现，尽早治疗，把即将引爆的炸弹铲掉。怀孕后定期动态监测血HCG和孕酮水平的变化，正常HCG每2天翻倍，若HCG＞7天才翻倍、孕酮水平低则异位妊娠可能性大；阴道超声诊断准确性更高，典型表现是宫内未见孕囊，一侧附件区见包块，包块内可见孕囊和或胎心搏动。有时上述检查并不能诊断异位妊娠，需辅以阴道后穹隆穿刺，若抽出不凝血，则诊断腹腔内出血，需急诊手术。另外，诊断性刮宫、腹腔镜检查术也可鉴别宫内妊娠和输卵管妊娠。怀疑得了“宫外孕”，怎么办？当孕妈妈被怀疑是否有“宫外孕”，首先不要太紧张，不要着急做手术或者伤心。诊断“宫外孕”都需要一段观察期，动态复查HCG水平和B超检查，一般需要5-7天。除非B超明确提示宫内未见孕囊，一侧附件明确看到有胎心搏动的包块更重要的是，不要抱着侥幸的心理而延误治疗时机。要相信医生，听从医生安排，若确诊“宫外孕，主要有三把斧——观察、药物、手术。每种治疗方式有不同的适应症和风险。观察，仅适用于病情稳定、血HCG低于1500U/L且呈下降趋势的女性，但是期待观察的期间也有可能发生异位妊娠包块破裂的风险；药物治疗，适用于病情稳定、手术后HCG下降不理想的女性。主要是肌注甲氨蝶呤和或口服米非司酮，抑制滋养细胞增生，使绒毛组织缺血坏死脱落，用药后续严密超声和血HCG监护，并注意药物治疗后有无不良反应发生。若HCG水平下降不理想、包块增大、破裂等，有急症手术的风险；手术治疗，分为保守手术和根治手术。前者保留患侧输卵管，适用于有生育要求，一侧输卵管已切除或有明显病变的患者，但有手术后妊娠组织残留造成持续异位妊娠、需再次手术的可能。后者不保留患侧输卵管，一般适用于无生育要求、异位妊娠包块已破裂、内出血并发休克的患者。对于异位妊娠，我们能做的就是早发现，早诊断、早治疗。每位病人都是独特的，专业医生会根据每个病人的个体情况制定最适合病人的治疗方式。所以，当怀疑或发现“宫外孕”，积极就医、配合治疗，不要无视即将引爆的炸弹。

月经推迟，一侧下腹痛，HCG升高，彩超提示一侧附件区有包块还有很多液区，这样一看这不是宫外孕的表现嘛！患者要求先用药担心数值再高宫外孕就得手术了，失去保守治疗机会。我在手术室趁着手术间歇挤出时间苦口婆心劝病人，你月经近期不规律，根据同房时间，根据血值，根据近两个月月经情况，推算月经应该晚十天，让她夫妻俩再有些耐心等待，万一是宫内孕呢？算好日子，我说到几号宫内孕宫外孕就确诊了，等啊等啊等，终于复查的结果出来了没错！是宫内孕，险些用上MTX，小两口高兴极了，目前根据血值指导用药进一步复查中。科学推算，临床经验非常重要，医生不可能说百分百一定怎样，心里隐约断定早孕是有希望的，但在这煎熬的五天里却拯救了一条小生命啊！

流行病学统计，宫外孕发病率在1.5%左右，但临床上呈上升趋势，是妇产科常见急腹症之一。宫外孕最常见的是输卵管妊娠，除此之外，还有宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、肠管妊娠，甚至脾脏、肝脏妊娠。   发生宫外孕的原因主要是输卵管因素：最常见的是输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管先天发育不良、功能异常等。其他原因还有：受精卵的游走，避孕失败（包括上环失效、试管婴儿）和其他因素（精神紧张导致一过性输卵管痉挛）。值得一提的是，即使是上环，或者是试管婴儿也无法避免宫外孕，所以月经正常的姑娘一旦月经延迟，必须要警惕是否怀孕，切不可掉以轻心！为什么宫外孕很危险呢？拿输卵管妊娠举例。正常输卵管直径只有平均1cm，最细的部位甚至只有2-3mm，不适合受精卵种植，空间不够，且输卵管血供丰富，一旦破裂就会导致大出血！对医生而言，诊断主要依据是B超和血HCG值的动态监测。所谓动态监测就是说宫外孕的诊断有时不是一蹴而就的，对于不典型宫外孕，有时需要一个漫长的诊断过程。治疗：分保守药物治疗和手术治疗。因素决定于患者血HCG值，B超提示宫外孕包块的大小，患者本身生命体征情况，自我意愿等等。手术分为保留输卵管的开窗取胚术和根治性的输卵管切除术。手术方式视具体情况而定。

这周想聊的是间质部妊娠的患者～手术比较简单，沿着原手术疤痕，微创切除间质部～宫腔粘连带切除，“水帘洞”粘连，操作相对简单～如何掌握度，切除干净病灶同时，尽量少的宫角组织切除，尽量少的损伤～对于宫角妊娠来说，考虑早一些在宫腔镜下切除病灶，相对损伤小很多～这个患者，让我感慨最大的就是，我们超声做的真准[强][强][强]超声老师沟通，说宫角处病灶，2/3凸出宫体之外～间质部妊娠，宫腔高回声，粘连～腹腔镜，宫腔镜进去，跟描述一模一样[强][强][强]影像是我们的眼，带我们去精准的判断[得意][玫瑰][玫瑰][玫瑰]