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黄晓珍主治医师 佛山市第二人民医院 妇产科 异位妊娠其实就是受精卵种植在除了子宫体腔里的其它部位。受精卵形成后6-7天要着床，当受精卵游回子宫腔的路途卡壳了，或者子宫底部的子宫内膜不符合受精卵种植的要求，那么受精卵就迷路了，往上可跑到宫角、输卵管、卵巢、腹腔等等，往下可到宫颈，如果遇到子宫疤痕这道沟跨不过去就会一头栽进去，形成疤痕妊娠等。临床上超过90%以上为输卵管妊娠。“宫外孕”的高危人群？1、合并有输卵管炎症的女性，输卵管管腔狭窄，输卵管粘连扭曲，纤毛功能受损，蠕动减弱，影响受精卵游行回宫腔；2、既往有输卵管妊娠或手术史的女性，此类女性异位妊娠的发生率高达10%-20%；3、合并输卵管发育不良或功能不良的女性，输卵管过长，肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、输卵管副伞及输卵管功能不良可引起输卵管痉挛和蠕动异常，影响输卵管运送；4、子宫内膜容受性差的女性，如宫腔粘连、子宫内膜息肉等等；5、接受辅助生殖技术受孕、带环或口服避孕药失败的女性发生异位妊娠的可能性较大；6、导致受精卵的通畅性的其它疾病如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症；7、吸烟、喝酒嗜好、高龄的女性。“宫外孕”为什么可怕？“宫外孕”的可怕之处之一在于它是一颗定时炸弹。最常见的输卵管妊娠，输卵管壁薄，不比子宫基层，一般长到6-7周就会穿透壁，有时突然咳嗽、外力碰撞一下，都有可能破裂出血。破口大小不一，出血速度不同。特别是宫角妊娠，一旦破裂，出血厉害的话，病人很快就休克，就算送到医院手术也不一定能抢救回来。另外，病人症状存在一定的异质性。少数病人有“宫外孕”而不知，等到晕厥或休克后送来医院才发现。病人因腹痛来就诊，并不全是异位妊娠。其它疾病如流产、急性盆腔炎、阑尾炎、黄体破裂、及卵巢囊肿蒂扭转这些都可引起腹痛，需加以鉴别。最后，宫外孕目前并不能预防，只能早发现。怎么提早发现“宫外孕”？“宫外孕”三联征——腹痛、停经、阴道流血。一旦发现有腹痛，特别是上述高危病人，应重点询问有无停经史和阴道流血，确定有无怀孕，应高度警惕是否有异位妊娠，尽早去医院就诊，尽早发现，尽早治疗，把即将引爆的炸弹铲掉。怀孕后定期动态监测血HCG和孕酮水平的变化，正常HCG每2天翻倍，若HCG＞7天才翻倍、孕酮水平低则异位妊娠可能性大；阴道超声诊断准确性更高，典型表现是宫内未见孕囊，一侧附件区见包块，包块内可见孕囊和或胎心搏动。有时上述检查并不能诊断异位妊娠，需辅以阴道后穹隆穿刺，若抽出不凝血，则诊断腹腔内出血，需急诊手术。另外，诊断性刮宫、腹腔镜检查术也可鉴别宫内妊娠和输卵管妊娠。怀疑得了“宫外孕”，怎么办？当孕妈妈被怀疑是否有“宫外孕”，首先不要太紧张，不要着急做手术或者伤心。诊断“宫外孕”都需要一段观察期，动态复查HCG水平和B超检查，一般需要5-7天。除非B超明确提示宫内未见孕囊，一侧附件明确看到有胎心搏动的包块更重要的是，不要抱着侥幸的心理而延误治疗时机。要相信医生，听从医生安排，若确诊“宫外孕，主要有三把斧——观察、药物、手术。每种治疗方式有不同的适应症和风险。观察，仅适用于病情稳定、血HCG低于1500U/L且呈下降趋势的女性，但是期待观察的期间也有可能发生异位妊娠包块破裂的风险；药物治疗，适用于病情稳定、手术后HCG下降不理想的女性。主要是肌注甲氨蝶呤和或口服米非司酮，抑制滋养细胞增生，使绒毛组织缺血坏死脱落，用药后续严密超声和血HCG监护，并注意药物治疗后有无不良反应发生。若HCG水平下降不理想、包块增大、破裂等，有急症手术的风险；手术治疗，分为保守手术和根治手术。前者保留患侧输卵管，适用于有生育要求，一侧输卵管已切除或有明显病变的患者，但有手术后妊娠组织残留造成持续异位妊娠、需再次手术的可能。后者不保留患侧输卵管，一般适用于无生育要求、异位妊娠包块已破裂、内出血并发休克的患者。对于异位妊娠，我们能做的就是早发现，早诊断、早治疗。每位病人都是独特的，专业医生会根据每个病人的个体情况制定最适合病人的治疗方式。所以，当怀疑或发现“宫外孕”，积极就医、配合治疗，不要无视即将引爆的炸弹。2023年07月02日
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龚晓明副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 宫外孕，作为妇科最为常见的一个妇科急症，应该给大家做些科普。一、什么是宫外孕？正常情况下，受精卵是在母体的输卵管内完成受精，然后随着输卵管内纤毛的摆动，将受精卵传输到子宫腔内，在子宫内种植下来，才会继续发育下去。而这个过程一旦收到了些影响，或者是受精卵无法被转运到子宫内，或者是在非输卵管的地方受孕，那么就有可能出现异常部位的怀孕，在医学术语上称之为“异位妊娠”，俗称宫外孕。最为常见的宫外孕的部位是输卵管，占了90%以上，其它比较少见的部位还有腹腔、卵巢、宫颈，宫角也是一个比较特殊的部位。二、谁容易得宫外孕？如前所述，受精卵从输卵管向子宫的转运过程受到了外界的干扰了以后，容易发生宫外孕，最为常见的一种情况是得了盆腔炎，因为感染，导致了输卵管内负责转运的纤毛的功能受到了破坏，受精卵就无法被转运到子宫内，因此就在输卵管内种植下来了导致宫外孕。相对而言，得过盆腔炎症的人，容易发生宫外孕的情况，但是，很多患者出现宫外孕，可能之前没有任何的疾病病史，也就是说任何一个人都可能会成为宫外孕的患者。三、什么表现？通常情况下，输卵管是无法承受日渐长大的胚胎的，到了一定的时候，就可能会导致输卵管的增粗，继续生长，可能会流产或者严重一点会导致输卵管的破裂，导致内出血。在临床上，通常用“停经、腹痛、阴道出血”来描述典型的宫外孕临床表现，但是实际上，宫外孕的临床表现千变万化。很多患者误将异常的阴道出血当做月经，有些人对疼痛不敏感，甚至可能没有太明显的腹痛症状，也有一来就以休克为表现的。不管如何，医生需要综合多方面的信息来进行诊断。查清楚有没有怀孕的情况，对医生来说非常有助于鉴别诊断。此外，就医的时候一定不能向医生隐瞒病史，包括对别人来说性生活的情况，以前也曾经遇到过有患者坚决否认性生活历史的，但是后来却是宫外孕的诊断，这样的隐瞒无助于医生的快速诊断。医生通常情况下需要通过妇科检查、血βhCG、超声、穿刺等方法来进行综合判断和诊断。四、会有危险吗？一般情况下，宫外孕没有生命危险，但是有个别的宫外孕，非常危险，主要原因是不断膨胀的胚胎，导致输卵管或者妊娠部位的大出血，甚至有可能是特别凶险的出血。行医14年过程中，见过两例宫外孕特别危险，一次是送到急诊室的时候血压几乎测不到了，快速到手术室进行手术，发现腹腔内有3000多毫升的出血了，有输卵管的血管局部在汹涌渗血，快速止血了以后，挽救了一条生命。另外一次是宫角妊娠在外院手术的病人，因为出血太多，送到协和的时候已经瞳孔扩大，无法挽救了。因此，宫外孕类似于一个定时炸弹，大部分定时炸弹没爆炸，有的炸弹小爆一下，有的炸弹却会要了命。宫外孕也是妇科急症中有可能会有导致生命危险的一种疾病。五、怎么治疗？治疗方案要因人而异，大体上可以分为保守性观察、药物治疗和手术治疗几种。保守性治疗就是等待，在生命体征平稳，包块不太大，而且βhCG持续下降的情况下，是可以选择保守观察的，但是如果随诊不方便，保守就不合适。药物治疗目前主要用的是用化疗药物氨甲喋呤治疗，用药物杀死怀孕部位的胚胎和绒毛，选择用药物治疗需要一定的标准，必须包块不太大，βhCG不太高，生命体征平稳，对药物也不能有过敏的情况。如果可以采用药物治疗，那么相对于手术治疗而言，不仅费用低，而且可以有更好的预后。保守和药物治疗不合适的，都是可以适用于手术治疗，手术目前一般都是可以通过腹腔镜微创进行，不仅有诊断的作用，而且可以治疗。手术中可以根据生育的情况选择保守性的输卵管开窗或者妊娠病灶清楚，或者是做输卵管切除术。输卵管因为有两侧，即使切除了一侧输卵管仍然是有可能以后怀孕的。无论是哪种治疗方法，都要进行随诊，药物治疗或者手术治疗了以后，都需要进行每周βhCG的监测。有的时候即便是进行了手术以后，有些体内遗留的绒毛在身体里面再植，造成手术以后的再次出血，因此必须要随访到βhCG下降到5miu/ml以下，才能放心。六、以后还有机会要小孩吗？当然，只要有一侧输卵管在，以后就可以妊娠要小孩。根据以往的病例统计资料，一次宫外孕以后，再次发生宫外孕的机会在10%左右，是要较正常人要高的，但是90%仍然是正常的宫内怀孕。如果有多次宫外孕的情况，另外一个选择就是采取切除双侧输卵管，然后以后再考虑试管婴儿的方法。当然，因为宫外孕往往是和盆腔的炎症有关，这些人群发生不育的比例相对来说也就比较高，这和宫外孕的治疗无关，和本身的基本病相关。七、有什么预防方法？健康的女性，注意性生活的健康，减少外来感染的机会，减少盆腔炎的机会，相对来说，也可能会少些。对于已经发生过宫外孕的患者，目前没有预防再次宫外孕的方法，除非切除双侧输卵管，下次试管婴儿，但是对于单次的宫外孕，没必要采用这样的激进的治疗方式。看过之后欢迎转发分享给你更多的朋友2023年05月04日534
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 小欣近半年来一直在备孕，两个月前，不幸遇到“宫外孕破裂出血”，做了一次急诊手术，虽然保留了输卵管，但出血太多还输了血。现在她的身体恢复得差不多了来门诊复查。小欣说：“请问我什么时候再怀孕比较好？”我说：“一般半年后可以考虑再备孕。”小欣问道：“您看我需要做输卵管造影吗？还会再次宫外孕吗？做试管婴儿是不是就不会宫外孕了？”我说：“别紧张！咱们就根据你的情况，一起聊聊这些问题。”Part.1宫外孕术后还能怀孕吗？临床中，98%的宫外孕都是输卵管妊娠，咱们就以它为例。文献报道，宫外孕术后约20%~60%的女性会发生不孕，输卵管破裂与否对生育力可能影响不大。患者的生育力主要和年龄、不孕史及输卵管的功能状态有着密切的关系。一般认为，如果对侧输卵管正常，患侧输卵管切除不会降低女性的生育力。但若患侧输卵管保留，对侧输卵管也存在异常，虽然稍增加再次宫外孕的机率，但也会给患者留有一点宫内妊娠的机会。目前，宫外孕手术多以腹腔镜手术为主，据文献表明，腹腔镜手术虽然较开腹手术后粘连少，术后再次发生宫外孕的几率有所下降，但输卵管通畅率和宫内妊娠率均和开腹手术差不多。Part.2宫外孕术后还会再次发生宫外孕吗？宫外孕术后，无论切除或保留患侧输卵管，只要对侧输卵管存在，都有再发宫外孕的可能。据调查，曾发生过宫外孕的女性中，有10%～15%将再次发生宫外孕，50%的存在不孕，35%～40%可有正常的宫内妊娠。如像小欣一样，两条输卵管，尤其是患侧输卵管，都有再次发生宫外孕的可能。我们在临床上就遇到过3次在同一侧输卵管发生宫外孕的情况，迫不得已患者才愿意切除患侧输卵管。因此，对于有过宫外孕病史或手术的女性，如果再次妊娠，最好在怀孕早期6-7周左右要先做一次妇科B超检查，明确是否是宫内妊娠，便于尽早的发现宫外孕，以免再引起宫外孕破裂而危及生命。Part.3宫外孕术后选择什么方式怀孕？对于有过宫外孕病史或手术史的女性，如果卵巢功能正常，手术中观察对侧输卵管无异常，可试孕，最好在辅助生殖专家指导下监测排卵。如果年龄较大了（比如35岁以上），或者卵巢功能不好，或合并有其他不孕因素等问题，盆腔又粘连严重的情况下，还是直接做辅助生殖技术（试管婴儿）怀孕的机会就更高了。当然得听从辅助生殖专家的建议。Part.4有必要行输卵管造影吗？对于宫外孕病史和手术后是否行输卵管造影，不同经验的专家观点不同。我们首先来关心一下宫外孕术后输卵管的恢复状态。导致输卵管妊娠的主要原因是输卵管炎症疾病，包括粘膜炎（就是管芯里的炎症）和周围炎，它们都会带来输卵管不通畅、迂曲等问题（详见宫外孕这个流浪的受精卵，为什么让医生急？一文））。所以，针对患侧的输卵管，在有了一次手术创伤和瘢痕形成后，按照常理来看，比手术前功能更好的机会微乎其微，要么是比术前更差，要么和术前相当。可见，宫外孕术后行输卵管造影，所显示的患侧输卵管依然是半通不通的情况居多，其临床价值不大。那些认为可以通过造影或通水能够将输卵管的瘢痕通开的说法可能比较牵强。针对对侧输卵管来说，做输卵管造影，确实可以了解其通畅的情况，以此指导妊娠方式。但是患侧的输卵管在手术中所观察到的情况对于评价其功能更为重要。总之，我个人认为此时行输卵管造影临床价值不大。Part.5试管婴儿能预防宫外孕的发生吗？试管婴儿不能预防宫外孕！有宫外孕病史或手术的女性做试管婴儿，并不能保证不会出现宫外孕。但假如在宫外孕手术时切除了患侧输卵管，再接受试管婴儿助孕就会降低患侧输卵管宫外孕的风险。如保留患侧输卵管，宫外孕的再发风险是10%~15%，做试管婴儿应该是比自然妊娠时宫外孕的几率要低。因此，针对小欣的情况，建议术后半年先试孕，如试孕半年到一年不成功，再考虑行辅助生殖技术（试管婴儿）。宫外孕后可试孕，专家判断何种行，术中情况最确定，警惕再次宫外孕。2023年02月19日176
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姚志韬副主任医师 浙江省中医院 妇科 高调“炫腹”，衢州市中医医院妇科开展首例经脐单孔腹腔镜卵巢肿瘤剔除术面对手术疤痕，作为妇科医师，我们常常反思，面对女性爱美的天性和疾病困扰的矛盾，我们的技术是否足够高超；纹身师傅能否完全弥补；女性患者真否欣然接受。“让微创更微创，让技术少损伤”，”即使是患病，但优雅的你，作为女性，依然可以享有备受宠爱的绝对理由。”浙江省中医院驻衢州中医医院妇产科姚志韬主任时常挂在嘴边的自我要求。近日，衢州市中医医院妇产科团队再次突破技术难关，在妇科姚志韬主任带领下，成功开展本院首例经脐单孔腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，实现了从开腹手术到微创手术，从多孔到单孔的技术突破，为年轻爱美的患者带来了新技术新理念的福祉。案例故事，始于一次例行体检。35岁的孟女士，体检超声发现卵巢上长了一个直径5cm的囊实性肿块，疑似卵巢畸胎瘤（一种好发于青年女性的卵巢肿瘤，良性为主，其内可包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等）。门诊医生告诉她手术必须在一定时限内做掉，万一囊肿增大或扭转坏死、破裂就不好了。手术是确定了，那该怎么做啊，留疤怎么办，手术疼痛怎么办。妇科门诊首诊医师陈斐，悄悄告诉孟女士：做手术得看医生段位，条件允许，甚至可以选择无痕手术，把“它”偷偷的藏起来。青铜段位：开腹手术，6-8cm手术切口；黄金段位：可以选择腹腔镜手术，只需在肚子上做4个0.5-1cm的切口。白金段位：单孔腹腔镜手术，经脐部自然腔隙隐藏切口。面对孟女士的顾虑和担忧，陈医师把她推荐给姚志韬主任评估，是否可以采用经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS） 。在征得患者知情同意后手术如期进行，取患者脐部切口，经过各种手术器械与镜头在狭窄空间内协调有序配合，完整切除患者卵巢上的肿物，无血无痕无痛顺利出院。姚志韬主任介绍，单孔腹腔镜手术，顾名思义，仅需经过一个孔即可完成手术，是经过人体自然皱褶部位脐部将腹腔镜及其器械植入腹腔进行手术，只需在肚子上打一个小孔，切口沿肚脐皱褶切口，术后切口完美掩盖于肚脐褶皱中，堪称“美容微创”。姚志韬主任2021年年度完成单孔腹腔镜下宫外孕手术50余例，单孔腹腔镜下巨大卵巢囊肿剥除术（8-35cm直径），腹腔镜下子宫全切术等高难度单孔腹腔镜手术多例，手术数据统计分析后文章被《浙江临床医学杂志》收录。 （术后2月手术疤痕恢复案例）单孔腹腔镜充分利用人体自然的腔道开展手术诊疗，脐是先天的腹壁疤痕，是腹壁最薄的解剖部位，神经及血管也最少，这使得TU-LESS术后几乎达到无瘢痕并减轻术后疼痛。凭借创伤小、副作用少、疼痛感轻等优点而备受女性患者青睐，但因单孔腹腔镜手术的操作难度特殊性，需要以患者生命安全为第一及唯一要素的原则进行，同时具有丰富腹腔镜手术经验的主刀医师以更多精力体力的牺牲作为手术代价。目前经脐单孔腹腔镜更适用于宫外孕、卵巢囊肿、子宫浅表肌瘤、适宜大小子宫切除、输卵管结扎、卵巢去势等妇科常见多发病诊治需求。经脐单孔腹腔镜技术的开展，进一步彰显了我院妇产科微创治疗能力和水平，科室秉承微创、美观的理念，为广大女性的健康保驾护航。请关注姚志韬主任与衢州中医医院妇产科“”让微创更微创真实案例”科普续集让微创更微创--良性肿瘤宫外孕，单孔腔镜无痕迹让微创更微创--宫腔疾病发病多，免麻免扩先诊断让微创更微创--术前术后服中药，中西结合更无伤让微创更微创--腔镜小孔细操作，恶性肿瘤也微创让微创更微创--肿瘤扩散需开腹，先期治疗不慌张让微创更微创--恶性肿瘤后续管，基因检测帮上忙让微创更微创--肿瘤复发无良方，盆腔团队共商量2022年05月24日332
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刘江主任医师 医生集团-上海 生殖医学科 开心的一天：今天下午的手术，病人病变条件实在是太糟糕了，但是我们团队的伙伴努力把手术做的非常漂亮，我跟同伴说我有一个病人我很是挂念，因为第1次来就是宫外孕术后不孕，术中看到宫外孕术后输卵管剩的太少了家属要求保留，经过治疗之后再次宫外孕，只有一根输卵管了，家人舍不得切除，其我们也不舍得把它切除，因为切除之后，如果试管失败就失去了做母亲的机会，于是就把这个输卵管再次进行了修复，前2天剩有一根输卵管的她告诉我助理说她怀孕了，血HCG800多，其实我与她共同期待着血值的上升等待到底是宫内孕还是宫外孕是一种煎熬，手术当中完全可以把它这根患有宫外孕的输卵管切除，让他去做试管，不要留下今天我的担心，但是病人如果试管失败了，这是多一条路可以走的选择，下班后我问她到底怀到哪里了?因为我实在不想看到她们痛苦的脸表情，那实在太让我揪心了，给我发来一个让我开心不已的B超单，因为是宫内孕，我真的太开心太开心了，因为这是一个来之不易的小宝贝，我们这些医生我们的快乐是什么？你们快乐我们开心，你们痛苦我们也同样揪心。这也许是每一位生殖医生的的一种内心吧！应该说严谨、努力、仁爱、创新，是每一个医生所应该尽到的义务吧。对得起病人，对的起自己的心，无论结局什么样，我们曾经与你共同努力，面对结局。每到有这些喜悦时，我都感谢我们这个团队。团队当中有非常棒的手术医生还有非常精湛的麻醉师团队还有我们那些非常专业可爱的器械护士小妹妹因为大家的默契，才能共同努力让更多的人改变命运的结局。我们用真心去呼唤生命，用真爱去创造奇迹。2022年04月04日1185
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2021年09月17日636
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温彦主治医师 中国人民解放军南部战区总医院 妇产科 今天选择这个题目，是因为前两日门诊的一个病人。前几日，一患者拿着她的超声结果焦急复诊，“医生，我的结果是宫外孕吗？是不好吗？”。没等到回答，患者又问道：“我可以等他长吗？万一他能长大呢？”“以后会影响我生孩子吗？”。于是，今天整理下资料对这个问题进行说明。 什么是宫外孕？临床上，通常称为异位妊娠，是指受精卵在子宫腔以外位置着床，习惯称宫外孕，以输卵管妊娠最常见，约90%。 图片源于网络 为什么会宫外孕？常见的原因有输卵管等部位炎症，盆腔手术史，生殖器官发育不良或功能异常，辅助生殖技术，盆腔特殊感染如结核等。 能否长大，对患侧输卵管影响很不幸，确诊宫外孕或超声提示宫外孕，是没有机会正常分娩的，只能等待治疗，在破裂前或发生时终止妊娠。宫外孕为妇产科急诊，对于严重患者需要紧急处理，有可能危及生命。 对于备孕很久的女性，只能面对现实，调整心态，多获得家属支持与关心度过难关。同时，宫外孕对患侧输卵管功能影响严重，再次发生可能非常大，一般建议考虑结扎患侧输卵管，未来仍然可以备孕。 如何治疗，是否一定要手术发生宫外孕患者，需要尽快处理。一般，治疗上包括手术治疗，药物治疗和期待治疗。手术包括保守和根治两种，区别在于是否保留输卵管。药物治疗对于病情稳定患者可以考虑，多使用甲氨蝶呤，米非司酮等。期待治疗有一定风险，个别可以使用。因此，宫外孕也是要看病情的，不是每个患者都需要手术治疗。 关于宫外孕大概总结以上患者经常关心的几点内容，再啰嗦一句，对于预防措施有以下建议。首先是注意卫生，避免经期同房，感染，注意避免性传播疾病。积极处理妇科炎症，避免发展为慢性盆腔炎。同时，对于腹腔手术史患者适量进行腹部锻炼，促进恢复，降低宫外孕发生可能。未来同样可以正常分娩的，有希望的。 dr.salt2021年09月15日2434
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郑兴医师 北京妇产医院 妇科 异位妊娠的诊断 通过病史 症状 体征 B超以及血液检查，大多数异位妊娠可以确诊 有性生活的育龄期妇女出现腹痛或者阴道流血，行妇科检查时发现宫颈举痛或子宫附件区压痛或者包块，应高度怀疑异位妊娠。 行超声检查，停经6周后超声没有发现宫内妊娠的迹象，血液HCG水平升高，则可能存在异位妊娠。经阴道超声提示附件区可见有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠；若发现附件区独立于卵巢的肿块或包含低回声的肿块，应高度怀疑为异位妊娠。 两次或者多次检查血液中的HCG，中间间隔48小时，没有数值翻倍，或者数值低于怀孕参考值，就提示有异位妊娠或流产可能。 异位妊娠的治疗 1 期待治疗： 适应症：无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者，超声未提示有明 显的腹腔内出血，输卵管妊娠肿块平均直径不超 过 30 mm 且没有心管搏动，血清 hCG 水平2021年07月31日954
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戴金城副主任医师 泉州市妇幼保健院 妇科 妇科单孔腹腔镜，让您术后自信“炫腹”2021.2.7泉州广播电台1059刺桐之声海丝健康控栏目首播主持人：您好！戴主任！戴金城：您好！主持人好！听众朋友们好！主持人：当患者因子宫肌瘤等妇科疾病到医院就诊，医生一说起要手术来，更是让许多患者谈“术”而色变，因为手术不仅存在风险，术后还要在腹壁皮肤留下一道难看的刀疤，特别是那些瘢痕体质，会瘢痕增生的病人，更是充满对手术瘢痕的恐惧。我们今天请来泉州市妇幼保健院-儿童医院妇科戴金城副主任医师跟大家谈谈，妇科手术是通过什么样的手术方式做到无疤痕的。戴金城：疤痕是医生留给患者的永远印记，无疤的手术方式是医患双方的永恒追求。经典的传统的妇科手术方式是开腹手术，在患者腹壁皮肤做一个纵行或横行切口，长达10-20cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪、筋膜、肌层、腹膜才能进入腹腔，不仅损伤大，而且手术疤痕很长、很明显。这种开腹手术方式目前已经明显减少。近二三十年来取而代之的是多孔腹腔镜手术，在患者腹壁皮肤上做3-5个0.5至1.5厘米的小切口，置入腹腔镜及操作器械就可以完成各种妇科微创手术，这种手术我们称为传统多孔腹腔镜技术。随着技术进步和病人对于伤口要求的进一步提高，一种新的无瘢痕手术—即单孔腹腔镜手术应运而生。所谓无瘢痕手术，是借用人体自然的孔道来形成手术区，引入手术器械进行操作，当手术完成后将孔道闭合，从而不形成新的瘢痕。自然孔道往往比较隐蔽，例如口腔，消化道，阴道等等，在孔道闭合后体表不留痕迹。这种手术难度较大，需要术者很好的解剖学基础和手术技巧，近10年前在国内少数医院逐渐开始发展，近3-4年在国内多家医院得到较快发展。对于妇科医生来讲最常用的人体自然孔道就是肚脐和阴道，因此可以通过肚脐或阴道完成很多妇科手术。目前开展的比较多的是经脐单孔腹腔镜手术。肚脐是新生儿断脐后形成了自然的凹陷，为人体腹壁最薄弱部位，是一个天然伤疤。我们利用肚脐形成2厘米的切口，将腹腔镜和操作器械置入盆、腹腔，完成妇科各种手术。由于肚脐本身就是疤痕结构，所以在这个位置建立起来的单孔腹腔镜术后形成的疤痕会被掩盖，达到术后无疤痕的效果。那我刚才提到的另外一个人体自然孔道就是阴道，经过阴道穹窿切开2cm阴道粘膜进入盆腔，置入单孔腹腔镜镜子及器械完成妇科手术。经阴道单孔腹腔镜手术其实就是经脐单孔腹腔镜手术的升级版，由于切开的仅仅是薄仅3毫米左右的阴道粘膜层，而粘膜组织特点是愈合后不形成疤痕（好比如大家比较熟悉的口腔粘膜，我们不小心咬伤它是不会留下疤痕的）。由于只有一个孔道进入体内，我们将其称为单孔腹腔镜，从而区别于传统多孔腹腔镜，也是对传统多孔腹腔镜技术的发展和有益补充。简单的说，经脐单孔腹腔镜手术技术，是将手术切口隐藏于脐孔，利用肚脐是人类先天残留的自然瘢痕，使手术几乎不留瘢痕；而经阴道单孔腹腔镜技术，在阴道内入路进入盆腔手术，是利用阴道粘膜组织术后不形成疤痕组织，从而实现真正的无疤痕手术。主持人：谢谢戴主任对妇科单孔腹腔镜手术做了这么详细的科普介绍，确实是可以达到无痕手术的效果。患者术后照样可以穿露脐装、三点式泳装，没有人会发现你曾经做过手术，这样可以解决很多患者担心术后留下疤痕的后顾之忧。那除了无疤痕的美容效果，单孔腹腔镜手术还有哪些优势？它的安全性如何？这个应该也是患者很关心的问题。戴金城：嗯，这个问题非常好。任何一台外科手术，它的安全性是摆在首位的，是一台外科手术是否成功实施最最重要的指标。妇科单孔腹腔镜手术已经在国内外开展将近10年，特别是最近3-4年发展非常迅速。国内、国际专业学术期刊报道该手术方式是安全有效的。我本人也是有一个关于研究单孔腹腔镜手术安全性和优越性的泉州市科技局科研课题，完成了四百例左右的单孔腹腔镜手术，结论也是该手术具有相当高的安全性、可行性。此外，咱们国家也专门成立了单孔腹腔镜手术协作组及协会组织，并且在2016年中华医学会妇产科协会针对“单孔腔镜手术”出台《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》。所以妇科单孔腹腔镜手术是经过实践检验的具有安全性，并且是有国家权威学术组织和协会支持的。单孔腹腔镜手术除了达到无疤痕美容的效果，其实还有很多其它更为重要的优势：优势1.单孔腹腔镜最大的优点是创伤更小，术后疼痛更轻，病人恢复更快。这个怎么解释呢，我用一个“腹壁切割面积”来进行分析、解释。“腹壁切割面积”是指腹壁皮肤切开的长度*腹壁的厚度得出的面积，也就是切开的腹壁的创面面积。这个“腹壁切割面积”越小损伤会越小，相应术后疼痛会更轻，术后恢复更快；相反“腹壁切割面积”越大损伤会越大，术后疼痛就更重，会后恢复更慢。人体肚脐是腹壁最薄弱的地方，它的厚度是其它位置腹壁的1/3—1/6，脐部切开长度是2-2.5cm也较传统多孔腹腔镜切开累加长度短（跟开腹的切口长度比较就更短了），所以相对于传统多孔腹腔镜或开腹手术，经脐单孔腹腔镜手术的“腹壁切割面积”是较小的，所以会损伤更小、疼痛更轻、恢复更快。那经阴道单孔腹腔镜手术，由于切开的仅仅是一层很薄的阴道穹窿粘膜和一层很薄的反折腹膜，其切割面积是非常非常小的，并且粘膜上支配的神经元是内脏神经元，几乎不引起患者疼痛反应，所以经阴道单孔腹腔镜手术创伤是最小的，患者术后基本上不会有切口疼痛反应，术后恢复非常快。优势2.单孔腹腔镜另外优势是可以更加容易地把盆、腹腔内的手术标本取出来，特别是较大的子宫肌瘤和卵巢畸胎瘤标本，我们可以通过脐部或阴道2-2.5cm单孔用手术刀片以削苹果皮式把子宫肌瘤标本切成条状完整取出来，同样卵巢畸胎瘤标本可以装进袋子然后拉到脐部或阴道单孔切口处再分次钳夹取出。由于单孔腹腔镜有上述这些优势以及它的安全性高，今后越来越多的妇科手术应该会是通过单孔腹腔镜手术完成。主持人：您刚才说单孔腹腔镜不仅是无疤痕美容，而且安全、手术损伤更小、术后疼痛更轻、恢复更快，将来会有越来越多的妇科手术通过单孔腹腔镜来完成，那可以给我们谈谈具体都有哪些妇科疾病可以做这个手术？并且针对这些常见的妇科疾病给大家科普一下。戴金城：好的。目前妇科疾病需要手术并且可以行单孔腹腔镜手术的常见疾病是：宫外孕、子宫肌瘤、卵巢囊肿这三种。首先谈宫外孕，宫外孕是妇科最为常见的一个妇科急症。正常情况下，受精卵是在母体的输卵管内完成受精，然后随着输卵管内纤毛的摆动，将受精卵传输到子宫腔内，在子宫内种植下来，才会继续发育下去。而这个过程一旦收到了些影响，受精卵无法被转运到子宫内，或者是在非输卵管的地方受孕，那么就有可能出现异常部位的怀孕，在医学术语上称之为“异位妊娠”，俗称宫外孕。最为常见的宫外孕的部位是输卵管，占了90%以上，其它比较少见的部位还有腹腔、卵巢、宫颈，宫角也是一个比较特殊的部位。在临床上，通常用“停经、腹痛、阴道出血”来描述典型的宫外孕临床表现，但是实际上，宫外孕的临床表现千变万化。很多患者误将异常的阴道出血当做月经，有些人对疼痛不敏感，甚至可能没有太明显的腹痛症状，也有一来就以休克为表现的。不管如何，医生需要综合多方面的信息来进行诊断。查清楚有没有怀孕的情况，对医生来说非常有助于鉴别诊断。此外，就医的时候一定不能向医生隐瞒病史，包括性生活的情况，以前也曾经遇到过有患者坚决否认性生活历史的，但是后来却是宫外孕的诊断，这样的隐瞒无助于医生的快速诊断。医生通常情况下需要通过妇科检查、血βhCG、超声、穿刺等方法来进行综合判断和诊断。宫外孕有可能导致输卵管或者其它妊娠部位破裂的大出血，是妇科急症中有可能会有导致生命危险的一种疾病。治疗上有期待、药物保守及手术治疗。如果考虑宫外孕包块破裂、宫外孕包块大于4cm、血hcg大于2000miu/ml，可以考虑单孔腹腔镜手术。接下来谈子宫肌瘤。子宫肌瘤是女性最常见的妇科肿瘤，大多无明显症状，经常在体检中无意发现。少数有症状，与肌瘤位置、大小、数量及是否变性有关，症状有：（1）经量增多、经期延长，可导致贫血。（2）下腹包块（3）压迫症状：子宫前方是膀胱，当子宫前壁肌瘤较大时可压迫膀胱，引起尿频、尿急。宫颈部的肌瘤可以压迫尿道造成排尿困难。子宫后壁是直肠，后壁的肌瘤压迫直肠可引起下腹坠胀、便秘。（4）肌瘤红色变性时可有急性下腹痛、呕吐、发热等症状，常见于孕期、产后。（5）肌瘤导致宫腔变形较严重时也可以引起不孕或流产。大部分的子宫肌瘤是不需要手术治疗的，只需要每年定期随访观察即可。如果有以下情况就要考虑手术治疗：月经过多导致继发贫血；慢性腹痛及急性腹痛；肌瘤体积过大有压迫症状；肌瘤增长过快，怀疑恶变；子宫肌瘤患者准备怀孕时，若肌壁间子宫肌瘤直径≥4cm，建议剔除后再怀孕；对于黏膜下肌瘤，由于该种肌瘤会影响宫腔形态，容易导致孕期流产及不孕，也建议剔除后再怀孕。手术方式根据病人具体情况及医院条件可以选择单孔腹腔镜、多孔腹腔镜或开腹手术。最后谈卵巢囊肿。经常会有患者拿着体检B超报告单来妇科门诊咨询：医生，我的卵巢囊肿需要做手术吗？其实绝大部分是生理性卵巢囊肿，是不需要手术的。卵巢囊肿在生育期女性很常见的，病因上更多的是生理性，较少是病理性的。所谓生理性囊肿主要是滤泡囊肿或黄体囊肿，一般小于8cm，可自然吸收，无需进一步处理。如果经过2-3个月观察或口服复方短效避孕药，卵巢囊肿仍存在，结合彩超、血CA125判断是否是病理性卵巢囊肿，需要进一步手术治疗。病理性卵巢囊肿（包括巨大卵巢囊肿）可以首选经脐或经阴道单孔腹腔镜手术治疗。主持人：噢！明白，妇科常见疾病宫外孕、子宫肌瘤、卵巢囊肿都是可以通过单孔腹腔镜手术来完成。单孔腹腔镜手术有什么手术禁忌吗？术后需要注意什么？戴金城：单孔腹腔镜手术也是有禁忌症的。包括：严重盆腹腔粘连、生殖道感染，先天性脐部发育异常或阴道发育畸形、过分狭窄，恶性肿瘤中晚期。术后注意事项，主要是术后禁同房1-2个月，注意外阴及脐部清洁卫生，食用鱼肉、蛋等增加营养。主持人：哦，单孔腹腔镜微创、无疤痕，对医生的技术要求这么高，手术费用会不会很高呢？戴金城：不会的，费用基本同传统的多孔腹腔镜手术。刚才我说的妇科常见的疾病：宫外孕、子宫肌瘤及卵巢囊肿手术在我们泉州是属于单病种疾病，住院总费用是政府规定、固定的。这些疾病的单孔腹腔镜手术费用没有超出单病种疾病规定的费用范围。主持人：最后再问戴主任一个问题，患者妇科手术在手术方式上的选择有什么依据，比如开腹手术、传统多孔腹腔镜手术或单孔腹腔镜手术。戴金城：单孔腹腔镜手术有无疤痕美容、更加微创的特点，如果适应症合适可以是首选。但是传统的开腹手术和多孔腹腔镜手术同样非常重要，也有其优越性。选择哪一种术式，要结合患者的具体病情、医院的条件、医生的手术经验、患者的知情选择而定，手术安全性应该摆在第一位。主持人：感谢戴主任的精彩分享，今天戴主任给我们科普了妇科领域内的一种更微创的无疤痕手术方式，即经脐单孔腹腔镜手术和经阴道单孔腹腔镜手术。同时也给我们科普了妇科常见疾病宫外孕、子宫肌瘤、卵巢囊肿的相关知识。让我们收益匪浅。谢谢！戴金城：谢谢主持人！谢谢电台给我这个机会为大家做健康科普。也感谢听众朋友们收听！谢谢！2021年05月03日1674
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