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高强医师 上海长征医院 全科 根据症状、体征、甲状腺功能检验、超声等影像学检查来诊断甲状腺疾病；根据病因进行治疗。 （1）甲亢的诊断：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清甲状腺激素水平增高、TSH减低。具备以上3项时诊断即可成立。另外，T4型甲亢仅有血清TT4增高；T3型甲亢仅有血清TT3增高；少数病人无甲状腺肿大；淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年病人。 （2）Graves病的诊断：①甲亢诊断成立；②触诊或B超证实甲状腺弥漫性肿大，少数病例无甲状腺肿大；③眼球突出和其它浸润性眼征；④胫前粘液性水肿；⑤TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。其中①②为必备诊断条件，③④⑤为辅助诊断条件。 （3）甲减的诊断：①甲减的症状如畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱、月经过多、不孕等；典型体征：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面/眼睑水肿、唇厚舌大、伴齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱屑、皮温低、水肿、手足掌皮肤姜黄色，毛色稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢，胫前粘液性水肿，心包积液等。②若血清TSH增高，FT4减低，为原发性甲减。如果TPOAb阳性，考虑自身免疫性甲状腺炎引起甲减。③若血清TSH减低或正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减，可进一步做TRH刺激试验，寻找垂体和下丘脑的病变。 （4）治疗：甲亢及Graves眼病的治疗主要包括抗甲状腺药物、放射碘、手术治疗3种方式；甲减的治疗主要是补充左甲状腺素；甲状腺癌的治疗主要为手术治疗、术后辅助放射性碘治疗、甲状腺素抑制TSH治疗等。2021年03月11日
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刘安阳主治医师 北京清华长庚医院 甲状腺乳腺疝外科 在门诊经常有因甲状腺球蛋白抗体或过氧化物酶抗体升高数十倍甚至数百倍非常担心而就诊，这到底是什么病？ 一、首先看一下甲功七项的报告单:I. 第1到4项（T3、T4）由甲状腺本身分泌;II. 第5项为促甲状腺激素（TSH），由垂体分泌，目的是促进甲状腺分泌激素，起到督促甲状腺腺的作用;III. 第6.7项为甲状腺球蛋白抗体及过氧化物酶抗体（TGAb、TPOAb），由淋巴细胞产生，是自身免疫性甲状腺疾病的重要指标。二、自身免疫性甲状腺疾病主要包括桥本氏甲状腺炎及Graves'甲亢：那么如何鉴别桥本和Graves’甲亢呢？桥本氏甲状腺炎有三个阶段：甲亢期、甲功能正常期、甲减期。所以如果TGAb及TPOAb升高的同时伴有TSH正常或升高（也就是甲功正常或甲减），就考虑桥本甲状腺炎，该病活动期抗体非常高，可达500以上，所以抗体非常高的时候也倾向于桥本。但如果桥本处于甲亢期就需要和Graves'病（又叫原发甲亢）鉴别，因为此时两者的TSH均降低，但Graves病抗体通常不超过500，且90%以上的Graves'病促甲状腺素受体抗体（TRAb）会升高，所以通过进一步化验TRAb可鉴别桥本甲亢期和Graves'病，但如果TRAb不高时候，可进一步检查甲状腺摄碘率，Graves'病摄碘增加，而桥本摄碘正常或降低。综上：如果体检发现甲状腺球蛋白抗体和过氧化物酶抗体升高，多数情况下是桥本氏甲状腺炎（桥本的治疗详见：桥本氏甲状腺炎发病机制及治疗进展），少部分是Graves‘甲亢，如果桥本处于甲亢期，则需要通过TRAb及甲状腺摄碘率来鉴别。相关文章：甲状腺结节不要盲目做手术甲状腺良性结节需要手术吗？会癌变吗？什么样的甲状腺癌可不立即手术？观察、手术不矛盾。解读日本KUMA医院1235例甲状腺微小癌密切观察临床研究预测甲状腺微小癌不做手而密切观察肿瘤增长的概率切不可认为甲状腺手术是“小手术”甲状腺癌术后碘131常见问题解答及注意事项甲状腺癌术后如何正确解读甲状腺球蛋白（Tg）值甲状腺癌术后如何解读甲功化验报告,控制TSH甲状腺结节射频消融要慎重甲状腺微小癌为什么也不要轻易选择射频消融？甲状腺结节穿刺活检会导致肿瘤扩散转移？甲状腺B超中“点状强回声”一定是钙化点吗？甲状腺癌突破被膜很严重吗？影响生存吗？2019年11月24日20387
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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 自日本甲状腺学会（JTA）于2008年发布《儿童期起病Graves病抗甲状腺药物治疗指南》至今，已历十年。期间，儿童Graves病治疗领域涌现出很多新证据、新观点，例如：原则上不再推荐使用丙硫氧嘧啶（PTU）治疗儿童Graves病、儿童不再是同位素碘治疗绝对禁忌症等等。为此，JTA于近日对原指南进行了更新和修订，原文发表于：ClinPediatrEndocrinol 2017; 26(2):29-62.本文对指南主要内容进行翻译与解读。Graves病的定义1.Graves病是一种自身免疫性疾病，促甲状腺素受体抗体（TRAb）刺激促甲状腺激素（TSH）受体，导致甲状腺激素生成和分泌增加，引起毒性弥漫性甲状腺肿。（强烈推荐/共识）2. 甲状腺功能亢进的定义是甲状腺激素的生成和分泌增加；甲状腺激素过多而无生成增多，称为甲状腺毒症。（强烈推荐/共识）Graves病的诊断1. Graves病的诊断应基于《Graves病诊断指南》（2013JTA）。（强烈推荐/共识）A）临床症状（1）甲状腺毒症表现，包括心动过速、体重减轻、手震颤和出汗；（2）甲状腺弥漫性肿大；（3）突眼和／或特征性眼病。B）实验室指标（1）血清游离甲状腺素（FT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；（2）TSH抑制：＜0.1μU/mL；（3）抗TSH受体抗体阳性，包括TRAb、TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲状腺刺激抗体（TSAb）；（4）甲状腺摄碘率升高。2. Graves病的严重度评估应基于以下标准：（1）甲状腺毒症表现（甲状腺肿大）的临床评估；（2）治疗前血清FT4水平：重度≥7 ng/dL，中度5-7 ng/dL，轻度＜5 ng/dL（FT4水平可能受检测试剂盒影响，上述标准仅供参考）；（3）超声检查结果。（强烈推荐/低级证据）Graves病的起始治疗1. 如果Graves病患者未曾接受治疗，在起始治疗前，应向患者详细解释各种治疗方案（抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗）的优缺点、适应症和禁忌症，并取得患者及家属的同意。（强烈推荐/共识）2. 抗甲状腺药物的优点包括无放射性碘暴露风险、无需住院治疗、不需手术。缺点是：与成人相比，儿童缓解率较低，用药持续时间更长，药物副作用发生率较高。（强烈推荐/共识）3. 手术治疗疗效可靠、疗程短，但手术属于侵入性操作。为了预防复发，需进行甲状腺全切或近全切，以减少剩余甲状腺组织，术后需要甲状腺素替代治疗。手术需由熟练的甲状腺外科医生完成。（强烈推荐/共识）4.131I治疗是一种安全可靠的治疗方法，但甲减发生风险较高，辐射暴露可能导致甲状腺癌和性腺损伤发生风险增加，18岁以下患儿应慎用131I治疗。（强烈推荐/共识）5.抗甲状腺药物治疗是儿童Graves病的首选治疗方案。（强烈推荐/共识）儿童Graves病的药物治疗1. 通常情况下，建议使用抗甲状腺药物治疗Graves病。（强烈推荐/共识）2. 抗甲状腺药物有两种：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是临床一线药物。如果使用PTU治疗儿童Graves病，应向家属详细解释患儿可能出现严重肝功能不全副作用，经同意后谨慎用药。（强烈推荐/中级证据）3. MMI的起始剂量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次（QD）或两次（BID）；PTU的起始剂量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于体重计算的患儿药物剂量超过成人水平，通常使用成人剂量（MMI15 mg/d，PTU300 mg/d）。对于严重甲亢，可使用两倍最大剂量。（强烈推荐/中级证据）4. 对于重度甲状腺素毒症患者，建议同时使用β受体阻滞剂。（一般建议/共识）5. 起始治疗后，建议每隔2-3周监测不良药物反应，并至少持续2-3月。除复查甲功外，还应进行血液和尿液检查。（强烈推荐/中级证据）抗甲状腺药物减量、维持治疗及疗程1. 血清FT4和FT3水平正常后，可减少抗甲状腺药物剂量。（强烈推荐/共识）2. 通常甲功在服药2-3月后逐渐稳定，药物维持剂量的范围是隔天5 mg至每天5 mg。（强烈推荐/低级证据）3. 每隔3-4月至少进行一次甲功和血常规检查。如果使用的是PTU，还需要检查尿液分析和髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞质抗体（MPO-ANCA），以防止出现MPO-ANCA相关性血管炎综合征。（强烈推荐/中级证据）4. 为了维持甲功稳定，可以联用小剂量MMI和左甲状腺素（LT4）。（一般建议/共识）5. 建议抗甲状腺药物治疗至少维持18-24月，以降低甲亢复发风险。（一般建议/低级证据）6. 长期持续抗甲状腺药物治疗（5-10年），病情可能完全缓解。（一般建议/中级证据）抗甲状腺药物的副作用1. 如果出现轻微药物不良反应，如皮疹、轻度肝病、发热、关节痛、肌痛等，可以继续用药；如果症状持续无改善，应更换为另一种药物。（一般建议/共识）2. 一旦发生严重药物不良反应，如粒细胞缺乏症、严重肝病、MPO-ANCA相关性血管炎综合征等，必须立即停药，使用无机碘制剂防止甲功恶化，改为手术或放射性碘治疗甲亢。（强烈推荐/低级证据）3. 有研究显示妊娠早期应用MMI可能与新生儿MMI相关性胚胎病相关，如头皮缺损、脐带疝气、导管间质瘤残留、气管食管瘘、食道闭锁、胆囊闭锁等。建议妊娠早期避免使用MMI。（强烈推荐/中级证据）抗甲状腺药物的停药指征1.在药物持续治疗期间，如果抗甲状腺药物的维持剂量（MMI隔天5 mg至每天5 mg）能够维持甲状腺功能正常，可以考虑停药。（一般建议/低级证据）2. 如果甲状腺肿减小，且TRAb维持转阴，说明病情已缓解。（一般建议/低级证据）3. 持续使用抗甲状腺药物（隔天1片）超过6个月，如果甲功正常，可予停药。（一般建议/共识）4. 患儿在学校生活中可以继续抗甲状腺药物治疗（如准备入学考试）。（一般建议/共识）（强烈推荐/共识）5. 多数甲亢复发出现在停药1年内，少数也有可能在停药1年以后复发，因此在病情缓解期间仍需进行周期性检查。（强烈推荐/共识）Graves病的手术治疗1. 甲状腺切除术是儿童Graves病的有效治疗方法。（一般建议/高级证据）2.手术适应症包括：1）病情复杂的甲状腺癌；2）由于药物不良反应，无法使用抗甲状腺药物，且不接受131I治疗；3）存在甲状腺肿大，且经抗甲状腺药物治疗无缓解；4）患者服药依从性差，甲功不稳定；5）患者希望病情尽快缓解，重返社会生活。（强烈推荐/共识）3. 手术必须由熟练的甲状腺外科医生实施。（强烈推荐/中级证据）4. 尽可能实施甲状腺全切除或近全切术，减少残存甲状腺组织。（强烈推荐/中级证据）5. 儿童有更高的甲亢复发率和手术并发症发生率。（强烈推荐/低级证据）6. 由于甲状腺切除术后甲功减退，患着需要终身接受甲状腺激素替代治疗。（强烈推荐/中级证据）Graves病的131I治疗1.131I治疗是治疗Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建议/中级证据）2.18岁以下患者慎用131I治疗，5岁以下儿童禁止使用。（强烈推荐/低级证据）3. 应由经验丰富的专家实施同位素治疗。（强烈推荐/低级证据）4. 在进行131I治疗前，应向患者充分解释治疗注意事项，并取得同意。（强烈推荐/共识）5. 在131I治疗前，先使用抗甲状腺药物和β-阻断剂使甲功正常。（强烈推荐/低级证据）6.为确保单次131I治疗成功，建议给予充足剂量131I。（强烈推荐/低级证据）7.131I治疗后，甲状腺毒症可能出现一过性加重。（一般建议/低级证据）8. 接受131I治疗的患者，未来有可能进展为甲减。（强烈推荐/低级证据）甲状腺危象1. 甲状腺危象是一种严重、危及生命的甲状腺毒症表现。（强烈推荐/共识）2. 甲状腺危象患者必须收入重症监护病房，接受全方位治疗。患者需要及时大量补液、维持体温、使用大剂量抗甲状腺药物、无机碘制剂、β-阻断剂和肾上腺皮质激素。如果患者症状没有改善，应进行血浆置换术。（强烈推荐/共识）2019年08月09日1607
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