冠心病

冠心病是一类疾病的总称，根据冠状动脉斑块情况，还可以进一步的细分为不同的类型：一、斑块稳定，可以分为三个类型1、稳定型心绞痛这是冠心病里面最常见的类型。在生活中或者影视剧中，大家可能都见过这样的场所。一个老人家生气后突然捂住胸口，然后连忙从口袋掏出药片吃进去，过一会儿就缓解了。这就是典型的稳定型心绞痛的表现。稳定型心绞痛，由于斑块的存在导致冠状动脉狭窄，在平时安静状态下，对血流影响不大，所以不会有胸痛的症状。但是当活动或者情绪激动的情况下，心脏对血液的需求增加，这种情况下，狭窄的冠状动脉所提供的血液就没办法满足心脏的需求。这样一来，心脏就产生了缺血，心绞痛也就发生了。一旦活动停下来，或者服用了药物后，冠状动脉扩张了，提供的血液又足够了，心绞痛也就缓解了。2、缺血性心肌病缺血性心肌病通常是由冠心病时间比较久了，没有好好的治疗，长期的心肌缺血导致心肌细胞变性，出现心肌纤维化，最终导致心衰的发生。3、隐匿性冠心病一种比较特殊的冠心病，患者做检查确实存在心肌缺血，但是患者却没有心绞痛的症状。这种特点，也导致这种类型的冠心病，不容易被发现。二、斑块不稳定1、急性心肌梗死这是冠心病最严重的一种类型，属于血管100％的狭窄。血管完全堵塞，导致这条血管供血区域完全得不到血液供应，出现心肌细胞坏死。急性心肌梗死是冠心病最严重的一种类型，病情危急。通常冠心病患者，发作心绞痛时间大于30分钟，要考虑急性心肌梗死的可能，要及时地去医院治疗。2、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛，指的是斑块不稳定，在原来狭窄的基础上，血栓形成，导致狭窄加重，但是血管没有完全的堵塞。也有可能是形成的血栓又通了。总之，不稳定型心绞痛发展为急性心肌梗死的风险比较大，相当于一个定时炸弹。

前几天，陈女士来门诊复查，经过5年前的冠脉搭桥手术，恢复的很好，聊起天来精神也很好。不由得让我回想起5年前她手术前后的情景，当时的情况是比较紧张和急迫的，因为她患的是一种特殊的冠心病，冠脉左主干完全闭塞。那么特殊到什么程度呢？我跟陈女士说，你这种情况，我当时是第一次碰到，而且之后也没有碰到过，就是这么特殊且罕见。当年的陈女士，46岁，因“胸闷、胸痛一周”住院。冠脉造影提示：冠脉左主干开口完全闭塞，右冠状动脉中段狭窄99%，发出侧枝供应前降支和回旋支。看着这样的造影结果，也着实把心内科医生吓了一跳，急忙请心外科会诊，联系转科做冠脉搭桥手术。当时我们看到这样的冠脉病变类型，也很紧张，都觉得奇怪，这么重要的冠脉病变也能活下来？！经过简短的术前准备，给陈女士安排了非体外循环下冠脉搭桥手术，搭了4根桥，术后恢复的很顺利，并且定期门诊复查，冠脉CTA提示桥血管通畅，生活质量跟正常人一样。冠状动脉左主干闭塞是一种极其罕见的冠脉病变类型，一般前降支和回旋支由右冠状动脉的侧枝循环供应。2019年加拿大AlsalehiM教授等通过检索所有的英语文献，共发现全世界报道过成人左主干闭塞患者43例，年龄从23-85岁，其中84%的患者在40岁以上被诊断。这种疾病的患者，根据侧枝循环和心肌灌注的程度变化很大，有的早期即出现心力衰竭和晕厥，而有些直至成年仍无症状，最后才出现心肌缺血和心绞痛症状。在一些病例中，可表现为猝死。陈女士在冠脉左主干闭塞的基础上，还有右冠状动脉99%狭窄，也就是说整个心脏只靠右冠状动脉的1%来提供血液，这样能存活可以说是奇迹。这种病一经诊断，应及时做冠脉搭桥手术，手术效果良好。国外文献中报道了18例接受手术的患者，术后存活率达到100%。

【答】冠脉CTA是通过CT（计算机断层扫描的缩写）让冠状动脉显影的检查方法，而造影是一种通过介入导管直接向冠状动脉注射造影剂从而使其显影的方法。两者的共同点是都需要使用造影剂（也叫对比剂），目的都是评价冠状动脉有没有狭窄及其严重程度。同时两者还是有很大不同的，首先CTA是一种无创检查，在门诊就可以做，费用也比较低，但是CT的分辨率有限，对于病变狭窄程度的评价没有造影清楚，而且CT只是一种检查手段，如果发现有严重问题无法同时治疗；而造影示一种有创检查，相当于一次微创手术，需要住院在导管室完成，费用也比CT要贵，但是造影的分辨率比CT高的多，病变看的更清楚，如果术中发现有严重狭窄，也可以同时进行介入治疗。因此，临床上一般建议对于缺血症状不典型，疑诊冠心病的患者首选CTA检查，如果没问题或狭窄不严重就不需要做有创性的检查了，如果有严重的狭窄再进一步住院造影检查；相应的，如果症状很典型或者已经有其他的缺血证据，冠心病诊断明确了，就建议直接行冠状动脉造影，没有必要再做CT检查了。

【答】冠心病的确诊标准，是典型症状以及客观检查提示的冠状动脉狭窄或缺血证据。典型症状一般指与体力活动相关的胸闷或胸痛，客观检查包括影像学检查与功能学检查，前者影像学检查包括冠状动脉CT、冠状动脉造影以及介入手术中做的血管腔内影像学检查（血管内超声、光学相干断层显像或血管镜），如果发现直径狭窄程度超过50%以上可诊断冠心病；功能学检查指心电图（包括运动心电图与24小时动态心电图）、负荷的核素心肌显像或负荷心脏超声检查，以及有创性的通过导丝测量的血流储备分数等等，如果存在心肌缺血的改变可以诊断为冠心病。

【答】判断冠状动脉严重狭窄的标准，是有没有造成明显的心肌缺血。按照冠脉造影的标准，只有在造影上发现90%或90%以上的狭窄至少大于等于90%才能直接说病变会造成严重的缺血。原因是对于90%以下的狭窄，仅仅依靠目测判断狭窄程度存在一定局限性，首先是不同医生甚至同一个医生在不同时间不同条件下去评价都可能相差10-20％，不一定准确；其次是90%以下病变的狭窄程度和心肌缺血的程度不一定匹配。因此，对于这些病变，医生需要寻找其他的缺血证据，如运动试验阳性或者冠脉生理学检查如FFR/iFR/QFR等检查证明病变的狭窄确实有功能学意义（FFR/QFR<0.8，iFR<0.89），只有具备这些证据才能说这个病变确实严重，造成了缺血，需要进行血运重建治疗。

答：慢性稳定性冠心病主要是口服药物治疗，不需要输液；心肌梗死急性期或不稳定性心绞痛患者，在口服药物的基础上，可以静脉使用硝酸酯类药物如硝酸甘油或硝酸异山梨酯，钙离子拮抗剂如地尔硫卓，静脉β受体阻滞剂如阿替洛尔或艾斯洛尔等，快速控制症状。当然如果有造影证实的严重血管狭窄，还需要尽快进行血运重建治疗（包括介入或外科治疗）。冠心病患者的长期治疗目的是预防心肌梗死、心衰或猝死，指望依靠静脉输液就把冠心病治愈是不现实的，需要依靠长期规范的口服药物，控制危险因素，稳定斑块，预防血栓形成，才能真正改善冠心病患者的远期预后。

在门诊经常遇到冠心病做了支架患者，在饮食生活习惯上特别小心，甚至鸡蛋都不敢吃了，即使吃鸡蛋也只吃蛋清不吃蛋黄，生怕胆固醇增高，导致血管再堵塞。其实正常情况下，完整的鸡蛋中，蛋黄当中含有丰富的蛋白质、维生素、多种矿物质以及天然维生素D，蛋白中只含有水和少量的蛋白质。虽然蛋黄中含有的脂肪含量高于蛋白，但是和其他很多东西比起来，蛋黄中的脂肪含量并不高，若是只吃蛋白不吃蛋黄，会损失一个鸡蛋中绝大部分的营养成分。因为人体胆固醇只有20%是从食物中吃进去的，剩下80%是由肝脏代谢产生的，影响胆固醇水平决定因素主要在于自己的基因背景，食物来源只占20%,而且冠心病做了支架他汀都是长期服用的，基本都可以控制达标，所以胆固醇水平不会因为吃个完整鸡蛋而不达标，一天吃一个鸡蛋是没有问题的。