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吴彦副主任医师 上海市普陀区利群医院 心血管内科 文字来源于张彦周谈心 目前,冠心病已成为危害人类健康的常见病与多发病,发病率持续上升,并且发病年龄越来越年轻,冠心病不再是“老年病”,临床上30-40岁的冠心病患者其实并不少见,甚至20多岁的年轻冠心病患者也屡见不鲜。与中老年冠心病患者不同,青年冠心病(≤45岁)有其自身特点,大多无先兆,起病急,多数以急性心肌梗死就诊、甚至发生院外猝死。因此,青年冠心病患者需要予以高度关注。 一、危险因素 冠心病是一种多因素疾病,传统的危险因素包括:年龄、性别、血脂异常、高血压病、吸烟、糖尿病、体力活动减少、冠心病家族史和肥胖等。 青年冠心病患者发病原因与中老年患者有很大不同,种种研究揭示:不良的生活方式是青年人罹患冠心病的罪魁祸首。 1. 首先,高热量、高脂肪的饮食结构和长期久坐、体力活动减少的生活方式使得肥胖、高脂血症患者明显增加,加速了冠状动脉粥样硬化的进程; 2. 其次,生活节奏快、工作压力大、晚睡熬夜、精神高度紧张促使心脏负担加重及冠状动脉痉挛,成为冠心病的诱因; 3.各种原因导致的青年人主动或被动抽烟比例显著增加,而吸烟又是冠心病的重要危险因素。 有研究显示,相较于中老年冠心病患者,青年冠心病患者中合并高血压、糖尿病、高尿酸血症等慢性疾病的比例较低,但吸烟、饮酒比例及BMI水平则明显高于中老年冠心病患者,尤其是吸烟在青年型冠心病中扮演了不容忽视的作用。多项研究均表明青年冠心病患者的独立危险因素为吸烟,可能与吸烟导致血管内皮功能损害、血管痉挛、加重炎症反应、破坏体内凝血及纤溶系统以及同型半胱氨酸水平增高有关。 虽然冠状动脉粥样硬化仍为青年冠心病的主要病理类型,但自发性冠状动脉夹层、冠状动脉痉挛、冠状动脉壁内血肿、大动脉炎等疾病导致的冠脉病变比例显著高于中老年患者。对于青年女性冠脉病变患者,应注意是否合并系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、类风湿关节炎、干燥综合征、风湿性多肌痛等风湿免疫疾病。 临床上我们观察到司机、厨师是青年冠心病患者的“高危”职业,可能与从业者生活作息不规律、体力活动少、肥胖、吸烟有关,超负荷的工作、情绪高度紧张焦虑可导致冠脉痉挛,诱发急性冠脉事件。 性别也是冠心病的危险因素,多项研究一致表明青年冠心病患者中男性明显多于女性。 二、临床表现 青年冠心病患者以心肌梗死起病的占大多数,而老年冠心病患者起病以心绞痛为主。大多数青年冠心病常在大量吸烟、饱餐、过度劳累、精神紧张、大量饮酒等诱因下发病,起病突然,来势凶险,大多无前兆、以急性心肌梗死发病,有的甚至发生院外猝死。而老年冠心病患者多表现为心绞痛,症状不典型,可以发生在从牙齿到上腹部之间的任何部位,发病前诱因相对少见,无痛型相对多见,可能与老年人神经系统衰退、合并糖尿病较多见,对疼痛敏感性减低、侧支循环建立有关。 尽管不典型心绞痛或心肌梗死症状多见于老年人和糖尿病患者,但青年冠心病患者亦可出现,表现为上腹部、咽颈部、牙齿、后背痛等疼痛或不适。尤其需要警惕的是上腹部疼痛、不适、压迫感或烧灼感,甚至伴有恶心、呕吐,易误诊为“胃炎”或“消化道溃疡”而延误诊治。 青年冠心病累及的罪犯血管多以单支病变为主,主要表现为左前降支病变,双支、多支病变以及左主干病变的比例低于中老年冠心病患者。但也有少数青年冠心病患者冠脉表现“老年化”,即严重、多支、弥漫病变。同时,中老年冠心病患者侧枝循环建立的比例较青年冠心病患者高,推测与中老年患者缓慢起病,病程一般较长,有足够充分时间构建侧枝循环有关,而青年组病程较短,因此临床表现上,青年冠心病患者中多数以心肌梗死起病,而老年冠心病患者多数以心绞痛为主。 一项针对青年冠状动脉慢性闭塞(CTO)患者的研究表明,青年患者病变血管支数及CTO闭塞时间少于中老年冠心病患者,而在CTO血管分布、侧枝循环Rentrop分级、CTO病变长度、CTO病变直径和CTO病变特征(刀切状CTO、CTO存在桥侧枝和CTO病变近端有分支)与中老年冠心病患者无差异。青年CTO患者靶血管成功率和完全血运重建率高于中老年CTO患者,可能与其CTO闭塞时间较短有关。 三、诊断 冠状动脉造影仍然是诊断青年冠心病的“金标准”,尤其是青年冠心病患者多以急性心肌梗死起病,就诊后应急诊行冠脉造影检查,但需要注意的是,部分患者冠脉造影正常是其一大特点。 其可能机制包括: ①血栓溶解,青年冠心病患者的动脉粥样硬化斑块富含脂质泡沫细胞,纤维组织较少,这种不稳定软斑块破裂诱发冠脉内血栓形成,导致急性心肌梗死,堵塞部位的血栓自发性溶解或经静脉溶栓治疗后血栓溶解而出现“正常”冠脉; ②冠脉痉挛,各种诱因导致冠状动脉痉挛,解痉治疗后血管痉挛消失而出现“正常”冠脉。对于冠脉造影“正常”的患者,应进一步应用血管内超声(IVUS)、光学相干断层成像技术(OCT)等血管内影像学检查手段了解病变性质、发现冠脉自发夹层、壁内血肿等。 四、治疗 生活方式是青年人罹患冠心病的罪魁祸首,因此对于青年冠心病患者尤其要强调生活方式的改变,嘱患者控制体重、适当运动、调节情绪、保证充分睡眠。吸烟是青年冠心病的独立危险因素,故戒烟对青年冠心病患者更为重要。同时,应积极控制冠状动脉粥样硬化的危险因素,包括高血压、糖尿病、代谢综合征等。对于行冠脉内支架植入术的患者,强调患者遵医嘱用药、定期复查,坚决杜绝随意停药、减药。 五、预后 青年冠心病患者多以急性心肌梗死起病,院前猝死率相对较高,多累及前降支,且侧支循环不丰富,如果得不到及早、有效治疗,大面积心肌梗死患者可出现心力衰竭甚至休克,即使勉强出院也将演变为充血性心力衰竭,成为病态“死缓”。还有个别患者“好了伤疤忘了疼”,第一次发生心肌梗死后不规范治疗,依然我行我素,再次发生心肌梗死时几将“不治”。鉴于青年冠心病患者合并疾病少,发生心肌梗死后如能立即入院行急诊溶栓或急诊冠脉血运重建,预后一般较好。 随着我国居民生活方式的改变,青年冠心病患者越来越多,研究显示,相较于传统的冠心病危险因素,不良生活方式尤其是吸烟是青年冠心病的主要危险因素。 不同于中老年冠心病患者,青年冠心病患者以急性心肌梗死起病居多,累及的罪犯血管多以单支病变为主,主要为左前降支病变。 由于血栓溶解、冠脉痉挛比例高,部分青年冠心病患者冠脉造影时可见“正常”冠脉,对此类患者积极行IVUS、OCT等血管内影像学检查有助于进一步明确病变性质。 长期持续和丝毫不可放松的规范用药、定期复查及生活方式的改变是改善预后及预防恶性事件的关键。2020年06月14日 1611 0 0
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黄世敬主任医师 广安门医院 老年病科 冠心病是一种大类疾病的统称,其包含了非常多的症状。因此有的患者病情较轻,而有的患者则较重。轻微的冠心病可能仅仅只是有轻微的心绞痛,或者是活动以后出现胸痛、胸闷的症状,而经过一系列的治疗以后,这种类型的冠心病可以长期稳定,不再进一步发展,只需定期服用药物即可。还有部分心绞痛患者,经过支架治疗后,患者的血管通畅,后续的症状也没有进一步加重。这种类型的冠心病患者,后续的寿命不会受到较大的影响。如果患者发生了心肌梗死,甚至是心力衰竭,就会对寿命有较大的影响,能够明显感受到死亡威胁。冠心病每年的猝死率大概为1%-5%。心梗到目前为止,死亡率还是很高的,有40%的人可能到不了医院,在家里就没有了,就是到了医院,在非常非常好的条件下,也有10%的人可能死掉。当然,医院现在急救做得非常好,有急救中心等等,死亡率现在可以控制在3%以内。因此对于不同类型的冠心病患者,其预期寿命也是不一样的。目前对于冠心病的治疗方式较多,借助药物和医疗器械,也能够有效延长患者的寿命。总之,冠心病可以药物治疗,还可以支架或搭桥手术治疗等。因此,只要调整好生活方式,控制好三高;保持良好态情绪,豁道达开朗;一旦发现身体异样,马上就专医,不要耽搁,如此一样可以长寿的。重要信息:中国中医科学院广安门医院黄世敬教授团队长期致力于心脑血管病、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、抑郁症、脑白质病、帕金森病、更年期综合征、骨质疏松、内伤杂病及颅内肿瘤术后等病的中医药防治研究。门诊挂号请参考本网站《黄世敬医生就医指导》2020年05月08日 2492 0 1
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2020年01月06日 1864 0 0
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孙永安主任医师 北京大学第一医院 神经内科 脑卒中(中风)包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病,据《中国心血管病报告2016》推算我国脑卒中患病人数约1300万。统计显示,2015年死于脑血管病的人数约188.85万,另外,脑血管病还有比较高的复发率、致残率,可见当前中国脑卒中疾病负荷大。而根据全国31个省(直辖市、自治区)疾病监测系统调查发现,脑卒中病理分型中以缺血性卒中为主,占所有脑卒中患者的77.8%。因此,防治卒中的重点在于防治缺血性卒中!脑小血管病脑小血管病,属于脑血管病的一种特殊类型,顾名思义是指脑内小血管病变导致的疾病,包括小动脉,微动脉,毛细血管和小静脉疾病,这个概念是从神经解剖角度进行定义的,因此脑小血管病又称作脑微小血管疾病,目前广泛认为的脑小血管病实际是指脑小动脉及微动脉血管病。研究显示,脑小血管病实际是指直径为30~800 μm脑内皮质/穿髓小动脉,这些血管只有内皮和少量平滑肌,没有外膜。按照血管的管径分类,脑小血管病有两种类型:第一种是直径为200~800μm的穿通动脉,在其起源或近端有粥样斑块形成,导致小动脉闭塞,影像学表现为单个或一些大的腔隙性脑梗死不伴白质疏松;第二种是直径为30~200 μm,弥漫性小穿通动脉病变,影像学表现小的腔隙性脑梗死伴白质疏松。静止性卒中大多属于脑小血管病,中国现有无症状卒中患者约有3750万。《世界卒中日宣言》——第六届世界卒中联合大会:亚临床(静止性)卒中是临床卒中的5倍,可以影响思维、情绪和人格。因此,我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害。脑微出血脑小血管病也分为缺血性脑小血管病及出血性脑小血管病,脑微出血属于脑小血管病中出血的一类。对脑微出血的认识始于20世纪90年代核磁共振梯度回波T2*(GRE T2*)序列(后续开发的磁敏感加权序列SWI)的应用。核磁相应序列上,脑微出血表现为一种小圆形、均匀一致的低信号改变,好发皮质,皮质下白质、基底节及丘脑、脑干和小脑。尸检资料证实脑微出血病理基础是陈旧性出血,局部沉积的含铁血黄素产生顺磁性效应,使病变局部呈现低信号。脑微出血的机制常有以下两种原因:动脉粥样硬化性微血管病,这一类型的微出血常见的部位是深部或幕下脑微出血;另外一种类型是脑淀粉样血管病(CAA)引起的脑微出血,这一类型的微出血常见部位是位于脑叶。一项来自荷兰鹿特丹的研究指出,60岁以上无痴呆的“健康老年人群”脑微出血的发生率达到24.4%,其中80岁以上人群中发生率为35.6%,在平均3.4年的随访中,脑微出血发生率增加至28%。华盛顿地区多种族的高龄老人(平均84.5岁)中发生率为27%。一项汇总分析的结果显示,健康成人中脑微出血发生率为5%,在脑梗死和症状性脑出血的患者中脑微出血发生率更可高达33.5%和60.4%。脑微出血是近年来脑血管病领域的研究热点,相关研究涉及脑微出血的发生率、危险因素和临床意义等多个方面。其中脑微出血对抗栓治疗安全性的影响是关注的焦点之一。冠心病冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或闭塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死等而导致的心脏病。世界卫生组织将冠心病分为5大类:隐匿性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和心源性猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。冠心病的常用的治疗方案包括以下几个方面:生活习惯改变例如戒烟限酒,低脂低盐饮食,能力范围之内体育锻炼,控制体重等等;药物治疗包括以下几个方面,抗血栓(抗血小板、抗凝),这是最重要的治疗方案,减轻心肌氧耗(β受体阻滞剂),缓解心绞痛(硝酸酯类)。另外,降脂稳定斑块(他汀类调脂药);血运重建治疗技术包括血管介入治疗(血管内球囊扩张成形术或支架植入术)和外科冠状动脉旁路移植术。目前,药物治疗是所有治疗的基础。对同一病人来说,处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制,而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳,需要将药物与介入治疗或外科手术合用。冠心病合并脑微出血抗栓治疗作为冠心病治疗的一个最重要的治疗手段,但是对于很多冠心病合并脑微出血的患者来讲,一方面是缺血性,需要抗血小板或者抗凝的活血治疗,另一方面,脑微出血可能有出血的风险,对冠心病合并脑微出血患者的抗栓治疗,选择何种方案?这是医学上最为一个两难选择。下面来全面分析一下在不同情况下,该如何取舍。首先我们来找一下询证医学的证据即几项Meta分析的资料。《卒中》(Stroke)杂志2011年关于健康老年人脑微出血与未来卒中关系的研究显示脑微出血是健康老年人未来卒中的独立危险因素,脑微出血预测脑出血的能力比预测脑梗死的能力更强。一项纳入11个研究、10429例接受抗血小板或抗凝的卒中患者和TIA患者的汇总分析显示,有脑微出血患者的脑出血风险是无脑微出血患者的12.1倍。亚洲人群抗板治疗后,伴有脑微出血患者脑内出血显著增加。欧洲人群改变不显著。另一项研究指出,脑微出血少于5个的卒中或者TIA发作患者,不应该改变抗栓治疗方案,脑微出血大于5个的高危患者,需要平衡缺血性事件的发生与脑出血,脑叶脑微出血患者,常和CAA相关,需要尽量避免抗栓治疗。《卒中》(Stroke)杂志2018年发表的一项纳入37个研究、入组20988例患者的分析显示,使用抗血小板治疗,更容易出现脑微出血。伴有脑微出血的患者,颅内出血的风险更高。脑叶脑微出血患者的抗板治疗后,出血风险更高。综合以上资料,我们得出以下结论:脑叶和深部微出血都是华法林相关脑出血的独立危险因素。脑叶微出血和脑微出血数量较多时,患者不宜接受长期抗凝或抗血小板治疗。接受溶栓治疗的急性缺血性心脑血管疾病患者,合并脑微出血的患者溶栓后脑出血发生率有增加趋势,但差异并没有达到有统计学意义。急性缺血性卒中患者中脑微出血不是出血转化的危险因素。脑微出血患者出于预防缺血性卒中的原因而长期接受抗凝或抗血小板治疗时,“抗栓相关脑出血”的风险显著增加。脑微出血患者能否从长期抗栓治疗中获益也与其病因有关。如前所述,高血压性小动脉病变和脑淀粉样血管病是其中最常见的两种病因。脑淀粉样血管病主要引起脑叶出血、蛛网膜下腔出血和脑叶微出血,而较少导致缺血性心脑血管系统疾病,以脑叶为主的微出血患者在接受长期抗栓治疗时可能面临较高的出血风险。另外,随着脑微出血数量增加,出血和死亡的风险增加,当脑微出血数目超过5个时,风险已大于获益。高血压性小动脉病变引起的微出血主要位于基底节、丘脑和脑干等深部结构。高血压为缺血性心脑血管疾病和出血性卒中的共同危险因素,这部分患者更容易合并大动脉粥样硬化和更高的缺血性心脑血管系统疾病的风险。因此,当深部微出血患者存在明确抗栓治疗指征时,其从抗栓治疗中获益的可能性更高。【小 结】简单总结一下,出血风险的增加是否抵消或超过抗栓治疗的获益需要进行量化评价。脑微出血的负荷、部位,全身危险因素,脑血管状况是决定患者能否从长期抗栓治疗中获益的重要因素。脑微出血患者的抗栓治疗,应综合比较风险与获益后进行个体化选择。2019年11月05日 1684 0 0
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2019年11月05日 12984 0 15
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