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童辉煜医师 南方医科大学顺德医院 心血管内科 有些患者明明有冠心病指征,甚至冠脉研究堵塞了,但就是没有发生心绞痛症状,有可能被漏诊了或者质疑医生的诊断。 无症状心肌缺血于20世纪70年代被首次描述,是指有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常),但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。 1976年,美国进行了一项对SMI的流行病学研究,研究共纳入1390位男性受试者,其中111位受试者运动试验阳性,34位存在≥50%的冠脉狭窄。另一项纳入2014名年龄在40~59岁之间(平均年龄50岁)男性办公室职员的研究显示,在运动试验阳性的受试者中,有69名受试者冠脉造影提示存在≥50%的冠脉狭窄,其中50名受试者几乎没有任何症状。 后又有学者将其分型为单纯性SMI、心绞痛兼有SMI、心肌梗死后SMI,但其病理学机制尚无统一定论。然而,由于SMI发生时不能被感知,为临床诊断和治疗带来了巨大的麻烦。 发病特点 研究表明,60岁以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血压、心肌梗死后、冠脉搭桥术后和长期精神紧张者,均属于SMI的易患人群。 SMI多发生在轻度体力和脑力劳动后,而且SMI可能存在昼夜节律性,发作时间以上午6~12时最多,夜间0时至6时发作最少。发生此现象的原因可能与上午6~12时儿茶酚胺分泌量增加(或者此时间段靶器官对儿茶酚胺的敏感性高)、心肌缺血阈值降低、血小板聚集力最强,而纤溶功能最低有关。 发病机制 无症状心肌缺血机制复杂,尚无定论,主要涉及以下几个方面: 1. 心肌缺血严重程度:心肌缺血发作的程度越剧烈,持续的时间越长,越可能诱发出疼痛。而缺血程度越轻微,持续时间越短,或者有良好的侧支循环,则越有可能不表现出胸痛的临床症状。 2. 疼痛阈值升高:一方面,特殊人群如老年人和糖尿病患者自身的疼痛阈值高,疼痛感受性差;另一方面,当人体内β-内啡肽(可抑制疼痛)水平升高,疼痛感受性能也会降低。 3. 心脏自主神经病变:心肌缺血信号不能到达中枢神经系统,以致保护性胸痛的警报装置部分或完全缺陷,致使临床上无疼痛表现,或出现疼痛与心肌缺血程度不完全相符。 4. 心脏顿抑:同一患者发生心肌缺血有时表现为症状性,有时没有症状,心脏顿抑理论可以解释。心肌对慢性或重复性缺血的调节反应(冬眠心肌)使心肌代谢及收缩功能降低,从而降低了缺血的程度,使心绞痛出现的几率减少。 此外,还有心脏神经顿抑理论,认为引起心绞痛症状的暂时性缺血发作诱发交感神经传导抑制,在随后的缺血发作时表现为抑制,即不存在心绞痛症状。这个理论也预测了当患者频繁出现心肌缺血发作时,SMI发作的次数也会增多。 筛查方法 尽管患者无法感知,但是我们还可以通过客观检查提示的缺血表现来寻找线索。监测动态心电图记录就是发现SMI患者心电图变化的重要法宝。 缺血心肌对应区导联ST段水平型或下斜型下移,下移的幅度往往介于0.05~0.10 mV之间,或在原先下移的基础上发生基线偏移,并且短时间内可以发生明显的动态变化,可以是下移程度加重,亦可以在严重缺血时发生抬高,甚至出现假正常化等改变。此外,还可能伴随T波异常,包括T波高尖、低平、双向或倒置。2019年09月06日 911 0 0
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黄奎副主任医师 天津市胸科医院 心血管内科 冠心病怎么诊断 很多病人没有任何的心绞痛的症状,却拿着心电图说“心肌缺血”,甚至因此用药治疗数年。需要澄清的是,心电图上出现“心肌缺血”仅仅是心电图的一种改变,诊断冠心病也就是冠状动脉有狭窄,单纯根据心电图诊断冠心病是十分不准确的。心电图要结合临床症状才有意义。所以,不要因为心电图报告“心肌缺血”而紧张,多数并没有什么临床意义。 检查冠状动脉是否狭窄,胸片超声心电图都无能为力,很多冠心病患者上面的检查包括心电图都是正常的。明确冠状动脉是否狭窄,目前两种手段了冠状动脉CT或者冠状动脉造影。CT在门诊就能完成,但是可能看的不是太清楚,如果发现狭窄,还需要做造影来证实,因此往往在冠心病高危人群中的无典型症状者进行筛查使用。造影需要住院检查,是个手术,微创(大多从右手腕穿刺,伤口很小),是评估冠状动脉是否狭窄的金标准,而且如果有狭窄,需要支架,可以同时进行。一些患者说医生为什么让之间造影而不安排CT,那是因为往往这样的病人有心绞痛的症状,直接造影省去了CT这一检查。2019年09月05日 1003 0 1
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张勇副主任医师 潍坊市人民医院 心血管内科 冠心病的诊断我们一般来说会依据以下几个方面: 1、首先要根据这个病人或者这个患者的年龄和性别特点来断,因为我们知道冠心病有它特定的发病人群,一般来说是40岁以上多见,男性多见,那么女性的话是在绝经以后多见。当然近些年冠心病的发病年龄会提前,要引起大家的重视,20多岁或者30多岁的年轻的男性越来越多了,这是年龄和性别特点。 2、症状,那么心绞痛或者说心肌梗死它会有它的典型的症状,我前面也提到了,就是在活动、情绪激动、寒冷刺激、饱餐、吸烟等等这些诱因的情况下,会引起心前区或者胸骨后的闷、紧缩感、压迫感、疼痛,或者咽部的紧缩。 还有一些患者会表现为上腹,误以为胃痛。胃痛、恶心、呕吐等等,每次持续时间只有在几分钟,很快就能多缓解,或者是舌下含服硝酸甘油缓解,这些就是典型的这种心绞痛的症状。那么如果性质更剧烈,持续时间超过半小时,伴有出汗的话,就是急性心肌梗死的症状。这是第二个症状学。 3、相应的一些检查,我们一定要看症状发作时的心电图和平时没有症状的心电图,所以我们平时心电图的保存大家一定要注意,保留好平时的心电图,我们要对比有症状和没有症状的心电图来判断。当然还有其他的一些特殊的诊断的方法,包括像24小时的心电图,也就平时说的Holter,还有像运动平板心电图、同位素的心肌显像、心脏超声、冠状动脉的CT以及冠状动脉造影,这些都可以对我们冠心病提供一个诊断的依据。2019年09月04日 1084 0 0
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