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林明贵主任医师 北京清华长庚医院 感染性疾病科 骨关节是人体的最重要器官之一，骨头是人体能够直立最关键的支撑体，关节是人各种动作所能灵活展现的关键，故尔任何一处骨关节病变都会导致人体的活动受限及疼痛，严重者还可导致瘫痪。结核杆菌是一种相对特殊的细菌，其侵入人体，可破坏任何器官及组织，除了头发和指甲，一旦结核杆菌侵犯骨关节组织，同样也可出现局部症状及全身表现，最常见的有所侵犯的局部肿、痛，活动受限，全身表现最常见与其他部位结核类似，如低热，特别是午后低热、盗汗、消瘦、全身乏力等。一旦作出骨关节结核的诊断后，需立即进行抗结核治疗，有条件可住院进行，因治疗此病首先需止动、休息，其次有条件可适当将结核药物静滴治疗，这样药物就可以通过血流迅速到达病变部位。当然因药物的副作用，还需加用适当的护肝、对症等治疗。骨关节结核属肺外结核，不适合短程化疗，目前的临床经验抗痨治疗至少一年。由于骨关节结核导致的骨组织破坏及周围脓肿形成，有相当部分的患者需手术处理，但需要关注的是如无特殊情况，建议在手术前至少抗结核一月以上，以免病变播散。由于结核杆菌特别顽固，故手术后仍需继续抗结核治疗，千万不要以为做完手术了，将病变组织全部清除了，就不需要吃药了，或缩短疗程了！本文系林明贵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月16日6361
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武士科主治医师 河北大学附属医院北院 骨科 骨结核是一个古老的疾病，距今5000年前的木乃伊既有罹患该病者。人类与结核病的斗争经历了漫长的过程。中医中药在结核病的治疗上有悠久的历史，但是并没有理想的办法来治愈结核病。否则鲁迅先生的笔下，也不会有华老栓为儿子治疗痨病而去争取人血馒头，曹雪芹笔下也不会有林黛玉大把大把的吃药，逢人就问吃的什么药，最后仍死于痨病。痨病也就是结核病折磨了人类数千年，人类真正开始能和结核菌作斗争应该说开始于1943年第一个抗结核药物链霉素诞生。链霉素的发现使人类能够真正的杀灭结核菌。归根结底结核病是一种细菌感染性疾病，因此药物治疗永远是站在第一位的。而对于骨破坏严重，脓肿巨大，脊髓受压的情况可能需要辅以手术治疗。综合治疗才是治疗骨结核的正道。单纯的依靠中药或者迷信某些夸大宣传的中药疗法只会延误病情。在这里当然不是一味的否定中医药的治疗作用，只是强调骨结核患者不应该走入误区。骨结核要综合治疗，中医药可以辅助但绝不是唯一。2013年03月26日19785
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朱苏宝主任医师 医生集团-江苏 线上诊疗科 骨结核大多是由肺结核继发的，但也有患者没有肺结核病史，属于结核菌的隐匿性感染。结核菌核大多首先发生在肺部，在肺部感染后通过血液的传播可以到全身很多系统去，可以导致骨骼系统结核、泌尿系统结核、消化系统结核等。所以骨结核是全身疾病在局部的表现。骨结核早期诊断比较困难，应根据患者的病史、体征、影像学、结核菌培养、病理组织、血检查及流行病学等临床资料进行综合分析得出结论。 （一）病史 1.骨关节结核起病多较缓慢，全身症状隐蔽，病人可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等。仅有少数病例除上述症状外呈现急性发作，高热39度左右，易于其他急性感染混淆。既往或现在同时有肺结核、胸膜炎、淋巴结核或泌尿系统结核等者，与结核病人有密切接触史或者家族有结核病患者等，将有助于诊断。 2.局部症状与体征 1）功能障碍 通常病人的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如肩关节下垂位，肘关节半屈曲位。髋关节屈曲位，踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛，致使弯腰困难而小心蹲拾物等特有的姿势。 2）肿胀 四肢关节结核局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。脊柱结核因解剖关系，早期体表可无异常发现，随着病变发展，椎旁脓肿增大并沿肌肉间隙移行至体表，寒性脓肿可出现于颈部、背部、腰三角、髂凹和腿根部等。如脓肿移行至体表，皮肤受累，可见表皮潮红，局部温度也可增高，有的甚至穿破皮肤形成窦道。同时病人多出现低热，局部疼痛加重。寒性脓肿出现时有助于骨关节结核的诊断。 3）疼痛 初期局部疼痛多不明显，待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，如腰椎结核的出现肋间神经痛；腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛；单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重，往往这时才引起病人的注意。为了减轻疼痛，患部肌肉一直处于痉挛状态，借以起保护作用。当病人体位改变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时，疼痛更加明显，小儿常表现夜啼等。 4）畸形 随着病变发展，骨关节和脊椎骨质破坏，上述特有的姿势持续不变且进一步发展，关节活动进一步受限而出现畸形，脊柱结核多出现成角后凸畸形。 （二）实验室检查 1.血常规 病人常有轻度贫血（10克%以下），多发病灶或长期合并继发感染者，可有较严重贫血。10%病例白细胞计数可增高，混合感染者白细胞计数明显增加。 2.血沉 在病变活动期一般血沉都加速，但也可正常，病变静止或治愈者血沉将逐渐趋于正常，这对随诊有意义，但是本项检查非特异性，其他炎症或恶性肿瘤也可使血沉加快。 3.结核菌素试验 未接种过卡介苗的15岁以下儿童，结核菌素试验由阴性转阳性者，说明最近感染了结核病，由非典型抗酸杆菌感染也可阳性，但反应较轻。假阴性可见初病期，或重症者无变应性。而由阳性转为阴性。有报告骨关节结核14%病例本试验为阴性，因此试验阴性时不能完全除外活动性结核包括骨关节结核。 4.结核菌培养 脓液采用改良罗氏培养基培养约需时3～8周，其阳性率为50%左右。Bactec快速生长平均9天。聚合酶链反应（pcr）检测经48小时可得结果，这方法有待进一步完善。 5.病理组织检查 采取病理组织标本时有报告认为在滑膜上取肉芽组织，骨骼上在x线片显示囊样病灶处取活体组织，其阳性率高。结核菌培养和病理组织学检查同时进行，互为补充核对，可提高其确诊率70%～90%。 （三）影像学检查 迄今X线常规摄片仍是首选的影像学诊断手段之一，但少数病例需要CT、CTM、MRI或ECT检查，以提高诊断水平。 脊柱结核尤其是腰椎的结核最早的症状常常是腰疼，但是很多别的疾病都可以产生腰疼，比如椎间盘病、腰部劳损等都可以导致腰疼。结核病的腰疼和其他疾病导致的腰疼还是有一些区别的，结核病的腰疼是一种持续的腰疼，尤其是在晚上睡着以后疼。 （一）骨质破坏 骨质破坏易发生于骨骺及干骺，可在骨质中央部分亦可在边缘部分，形成缺损，往往骨骺及干骺同时破坏，形成不受骺板限制的统一破坏区。骨结核关节骨质破坏，从两侧边缘开始，中央的关节板面较轻，是结核的特点。椎体结核以骨质破坏和椎间隙狭窄为主要表现。 治疗方法 骨结核包括脊柱结核有它一般的结核治疗原则，首先是支持疗法，要有充分的营养比如蛋白质、维生素，热量要够，充足的休息等。另外就是抗结核治疗，也就是化疗，给予各种抗结核的药物，需要坚持的时间比较长。但是有些病发展到严重的程度了，脓肿、瘫痪等，就要进行手术治疗了。 现在治疗结核多采用联合用药，一般是两种或三种以上，不能随便停药或减量服用。，在医生的指导下，调整药物用量和品种，在强化抗结核治疗后继续巩固治疗半年至一年以上。目前常用的一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。二线药物包括丁胺卡那霉素、卷须霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。抗结核药物的使用原则是早期、足量、联合、规律用药。目前临床所用的联合用药方案很多，有人研究表明：INH、RFP和PZA三药联合使用能发挥各自作用和协同作用，作用于三种不同代谢菌群和细胞内外菌群，药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用，从而大大缩短治疗时间。用药期间注意观察毒副反应。定期检查并及时调整。 手术治疗 在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶，可以大大缩短疗程，预防畸形或截瘫的发生，大大提高了颈椎结核的治愈率。同时应强调手术适应证。2011年08月27日7855
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王永清主任医师 天津市第四中心医院 骨科 骨结核大多是由肺结核继发的。但也有患者没有肺结核病史，属于结核菌的隐匿性感染。 结核菌核大多首先发生在肺部，在肺部感染后通过血液的传播可以到全身很多系统去，可以导致骨骼系统结核、泌尿系统结核、消化系统结核等。所以骨结核不是单纯的病变，是全身疾病在局部的表现。 这种细菌传播到其他部位后，大部分的部位可以由于抵抗力的增强把它消灭掉，但是有一些部位的结核菌可能在局部形成一个小的病灶，如果肌体抵抗力很强，可能潜伏在那里，当肌体抵抗力减弱的时候，这些潜伏的病灶就可以发展起来，导致骨结核病，因此骨结核是一种继发的病灶。有一部分骨结核可以引起病人瘫痪，这是由于结核病变对骨头的侵蚀，大家都知道脊梁骨后面就是脊髓，一旦脊髓受到压迫或者损伤和牵拉，那么传达指令就会出现问题，病人就会出现瘫痪。人体从颈椎、胸椎到腰椎都可以得结核，如果生病的位置比较高，危害就越大，如果颈椎得了结核，双上肢以下就会不能动，如果是胸椎得了结核，那么胸部以下就不能动了，腰椎如果得了结核就主要是双下肢的问题。实际上人体任何部位的骨头都可以得结核，脊柱部位的结核大约占到50％，其他的比如膝关节、髋关节等很多关节也都可以得结核。 骨结核包括脊柱结核有它一般的结核治疗原则，首先是支持疗法，要有充分的营养比如蛋白质、维生素，热量要够，充足的休息等。另外就是抗结核治疗，也就是化疗，给予各种抗结核的药物，需要坚持的时间比较长。但是有些病发展到严重的程度了，脓肿、瘫痪等，就要进行手术治疗了。手术要把那些已经被结核病破坏掉的骨头清除干净，在基本切除后的基础上再用其他部位的骨头，比如髂骨植入进去，目的是让植入的骨头和原来即将正常的骨头慢慢长在一起，融为一体。手术的另一方面需要临时进行固定，半年后植入骨头就已经融合了。然后加上药物治疗就可以了。脊柱结核病手术的风险问题要从几个方面考虑，首先要看病人的病情严重程度，还要看医院的技术力量，特别是手术医生以及麻醉的情况，最后要看设备情况。目前看来我国进行结核手术的保险系数还是比较高的。2009年03月18日8771
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