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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 临床上，相信很多医师都会遇见过敏反应，甚至是过敏性休克，患者往往发病突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，今天我们总结了过敏性休克抢救的方法。 一、什么是过敏性休克？ 过敏性休克临床上患者常表现在皮肤黏膜的潮红，瘙痒出皮疹，呼吸道梗阻，包括喉头堵塞感，胸闷，气急，此时是过敏表现，严重会出现血压迅速下降，就会表现为循环衰竭，意识障碍，抽搐等情况。 引起过敏性休克常见性抗原有以下几种： ①异种蛋白类：胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物异体蛋白等； ②药物：抗生素类、局部麻醉、化学试剂等。而在临床上最容易诱发过敏性休克的因素主要是放射性碘造影剂、β-内酰胺类抗生素以及蜂蛰等。心内科最常见的是碘造影剂过敏情况的发生，比如：碘普罗胺、碘克沙醇、碘帕醇等。 那么怎么抢救以及抢救过程注意哪些细节，请看以下内容。 二、抢救流程与注意事项 （一）立刻去除过敏原，立即去除病因：停止进入可疑的过敏原或致敏药物。 （二）体位：立即使病人平卧仰卧位，双下肢抬高，头部放低，松衣扣，保持安静、注意保暖。保持呼吸道通畅。 （三）立即吸氧氧流量为4-6L/分，保持呼吸道通畅，立即建立静脉通路，保证静脉通畅迅速建立2个（大针头或留置针）滴速流畅的静脉通道。 （四）肾上腺素（1：1000肾上腺素）——过敏性休克的首选特效药物！肾上腺素肌注，切记不用稀释，其浓度是1：1000，一次性肌注量为0.3-0.5mg，也就是抽取原液0.3-0.5mL必要时（间隔15-20min）可重复注射，一般不超过3次。肌注部位大腿中段前外侧首选，其次三角肌和臀部。（每支肾上腺素制剂为1mL，含肾上腺素1mg。每支含量为1：1000，即0.1%，成人浓度）。 （五）建立静脉通道，快速补液扩容，补液生理盐水、平衡液；胶体。由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%，因此应快速补液，一般0.9%生理盐水500mL-1000mL（半小时内），当天补液可达3000mL。迅速扩容的同时应用血管活性药物：补给晶体溶液（半小时至一小时）750-1500mL，血压不回升，用多巴胺加入静脉输液中静脉滴液，小儿静脉滴液速度不超过20μg/kg/分。 （六）糖皮质激素与抗组胺药物（见表1）。 （七）其他处理方式。 保持气道通畅是关键。 1.密切观察病情，包括监护的呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化，并做好记录。 2.对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3mL+3mL生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。 3.对加氧面罩给氧及气管插管均失败时，应立即选择甲膜穿刺，气管切开。 4.支气管痉挛时给予氨茶碱稀释缓慢静注或者静脉滴注茶碱类。 5.心脏骤停：心肺复苏术抢救。 三、要点总结 1.初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时，肾上腺素泵维持。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。 2.需要注意的是，这里强调的是严重的过敏反应，一般患者要出现严重过敏反应的相关指征，比如低血压、低氧血症、喘鸣或者严重的气喘，那么就建议给药肾上腺素肌注。如果患者并不是非常严重的过敏反应，给予抗组胺药物或者糖皮质激素就可以缓解。糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。 3.关于肾上腺素在过敏性休克应用的细节： （1）盐酸肾上腺素的规格：1mg/1mL。 （2）关于过敏性休克肾上腺素的作用机制：一方面肾上腺素可迅速逆转低血压，因为肾上腺素α1、β1受体激活后可迅速收缩血管，降低毛细血管通透性，提高心率及心肌收缩力，改善休克状态迅速；另一方面肾上腺素可迅速减少黏液水肿，松弛支气管平滑肌，改善气道情况，缓解严重过敏导致的呼吸困难，这也和肾上腺素的α受体激活作用有关；肾上腺素的β2受体的激活作用，可以缓解支气管痉挛及炎性介质的释放，抑制过敏反应，进而改善气道和过敏导致的休克情况。 （3）肾上腺素应用分有灌注心律和无灌注心律情况，二者用量和用法迥然不同。对于过敏性反应和过敏性休克的病人，肾上腺素用法、用量（成人）及给药途径，必须根据患者病情而定（见表2）。如果患者严重过敏导致呼吸心跳骤停，则按照心肺复苏流程予以静脉给药即可。如果没有心跳呼吸骤停，那么严重的过敏反应给药时，均建议肌肉内注射给药。如果肾上腺素肌注后反应比较差，则可以在5-10min后重复给药，甚至改为肾上腺素静脉给药。 再次提醒： ①静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用[如麻醉医师、急诊医师，重症加强护理病房（ICU）医师]。静脉注射肾上腺素时，剂量不当或误诊则造成副作用的风险很高。 ②在有自主循环的患者，静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压，心动过速，心律失常和心肌缺血等。 ③如果静脉途径不可用或不能快速实现，应使用肌注方式。 ④静脉注射肾上腺素的患者，必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度，并且频繁测量无创血压。 ⑤需要重复肌注肾上腺素的患者，可能受益于静脉注射方式。2021年09月12日
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 根据世界过敏组织 (WAO) 2020 严重过敏反应指导意见，如果患者发生严重过敏反应，第一时间肌注肾上腺素： 相比皮下注射更推荐肌内注射，是因为后者总是能使肾上腺素血浆和组织浓度增加更快。经临床上使用的比较，皮下注射完全吸收需要6-15分钟，持续作用1-2小时；肌肉注射吸收快而完全，持续作用80分钟左右。 肌内注射也优于静脉推注，因为在许多情况下前者更快、更安全（即，心血管并发症风险更低，如重度高血压和室性心律失常）。 而选择大腿中部外侧（股外侧肌）进行肌注，不易伤到血管、神经，且面积大，操作更方便。 肾上腺素的使用剂量是多少？ 对于新手或第一次遇到严重过敏反应的临床医护人员，急救时一时心急可能确定不了肾上腺素的剂量。 再次强调：肾上腺素的使用剂量为 0.01 mg /kg，肌注最大剂量为 0.5 mg。 为便于记忆，特整理一张肾上腺素用于严重过敏反应肌注时的简化用药方案。见下图。 提醒：根据症状缓解情况，可于 5～15 min 重复一次。对于合并有气道痉挛的患者，可以吸入 β2 受体激动剂，如沙丁胺醇。上气道梗阻时，可使用雾化肾上腺素。 一图掌握严重过敏反应的抢救流程：根据 ABC（气道、呼吸与循环）情况进行评估分级（见下图），然后再做相应的处理。2021年07月15日1651
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 过敏性休克有两大特点：首先是有休克表现，即血压急剧下降到80/50 mmHg以下，患者出现意识障碍，轻则朦胧、重则昏迷。其次在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。 过敏性休克发病急骤，难以预见，往往因循环衰竭而迅速进入休克状态，如不及时抢救，患者常在5-10 min内死亡。因此，过敏性休克的救治就是一个与时间赛跑的过程。 其具体抢救方案如下： 一、立即脱离过敏原 立即停止接触并移开可疑的过敏原或致病药物。如患者在静脉用药时出现过敏反应，换掉输液器和管道，不要拔针，继续置换上0.9%氯化钠注射液快速滴入。 二、高流量吸氧 使患者处于平卧位，采用高流量吸氧。 三、首选肾上腺素 过敏性休克的抢救是分秒必争。2014年欧洲变态性反应与临床免疫学会（EAACI）发布《严重过敏反应诊疗指南》，推荐肌注肾上腺素为一线救治措施，一旦发生严重过敏反应，应第一时间给予肾上腺素；我国《围术期过敏反应诊治的专家共识》也作出推荐：对于急性严重过敏反应，应及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素是过敏性休克的首选抢救药物。 （1）肾上腺素的给药途径： 《Anaphylactic shock：mechanisms and treatment》中提到，在英国肾上腺素是以肌肉注射为首选，而在美国和瑞典等国家推荐首选皮下注射；EAACI指出应在大腿中外侧肌肉注射。经临床上使用的比较，皮下注射比肌肉注射吸收慢，完全吸收需要6-15分钟，持续作用1-2小时；肌肉注射吸收快而完全，持续作用80分钟左右。 肾上腺素皮下注射，因局部血管收缩而吸收缓慢，严重过敏反应时，皮下注射应摒弃，而采用肌肉注射或静脉注射。通过相关研究显示，皮下或肌肉注射对患者相对安全，不良反应较少见；而将0.1%肾上腺素稀释10倍后，缓慢静脉注射也是相对安全的，但用0.1%的肾上腺素直接静脉推注是相当危险的。 （2）肾上腺素的给药剂量 根据《严重过敏反应急救指南》推荐意见[6]，肾上腺素按0.01 mg/kg体重给予；14岁及以上患者，单次最大剂量不超过0.5 mg；14岁以下患者，单次最大剂量不超过0.3 mg。在《临床用药须知》与药品说明书中，成人患者剂量可逐渐增加至一次1 mg，与指南稍有差异。 目前没有高质量的资料可以帮助决定过敏性休克患者给予肾上腺素的剂量。 （3）具体使用方法 肌肉注射成人剂量为0.5 mg/次（即1:1000的肾上腺素0.5 ml），根据患者反应，可每5-15分钟重复使用肾上腺素0.5 ml；6-12岁儿童0.3 ml/次；6个月-6岁幼儿0.15 ml/次。 目前临床上将静脉注射肾上腺素的方法作为另一种给药方法广泛应用，但是在使用时必须严格掌握给药剂量，临床中常规使用静脉注射肾上腺素的成人剂量初量为0.5mg/次，肌肉注射，随后0.025-0.05mg静脉注射；如需要，可每隔5-15分钟重复给药1次。 儿童静脉注射剂量均按0.01mg/kg体重计算，最大剂量0.3 mg；儿童静脉滴注剂量按0.02-0.03 mg/kg，稀释到100ml生理盐水中，速度根据用药反应调定。 （4）注意事项 1.用药期间严密监测心电、血压及血氧饱和度，多次应用还需监测血糖变化。严密监护非常重要，因为曾经有因肾上腺素过量而致死的报道。正在服用β-受体阻滞剂的患者，过敏反应会比较严重，且可对肾上腺素产生“矛盾反应”。可考虑使用高血糖素和异丙托溴铵治疗。 2.切记不能用心肺复苏时的剂量，因为心肺复苏是骤停心律，而过敏性休克是灌注心律，以免引起患者血压极速上升而引起脑出血，或诱发室性早搏，甚至心脏骤停。在各版心肺复苏指南中有明确叙述，两者剂量不同，切不可混淆。 3.发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润。 4.应用蛇咬伤抗蛇毒素之前，仅给予肾上腺素皮下注射即可有效地降低引起过敏反应的风险。而单独应用氢化可的松不能降低这种风险。 5.肌注效果不明显，需要持续输注的患者，建议在有经验的医师及有心电监护的医疗中心、急诊室或危重症监护室开展。 四、积极的液体复苏 如果有低血压存在，对肾上腺素反应不佳的患者，可给予等渗晶体液（如生理盐水）。起始可能需要快速输入1L、2L甚至4L液体。 在美国联合编写组的《变态反应处理指南》中提到：“10 min后，血管容量扩张1倍，因此，在最初5min内，应输液5-10 ml/kg，即250-500 ml。 五、抗组胺 缓慢通过静脉或肌内注射给予抗组胺制剂，如25～50 mg的苯海拉明。 六、H阻滞剂 应用H阻滞剂如西咪替丁（300mg口服，肌注或静注）。 七、吸入β-肾上腺素能药 如果支气管痉挛为主要症状，可吸入沙丁胺醇。吸入沙丁胺醇对由于使用β-受体阻滞剂所致的支气管痉挛特别有效。 注意，一些发生濒死哮喘的过敏反应患者，应该接受重复剂量的支气管扩张剂而不是肾上腺素。 八、糖皮质激素 在治疗的早期，静脉输注大剂量糖皮质激素。糖皮质激素起效较慢，糖皮质激素的作用至少延迟到4-6h才奏效，在严重过敏反应和过敏性休克时，糖皮质激素不可作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素治疗的补充。 口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。 地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12-24小时），过敏反应时并非首选，宜选用不需要代谢直接作用于受体的氢化可的松；应立即静注琥珀酸氢化可的松1-2 mg/kg，可6小时后重复给予，24小时不超过300 mg。也可静注甲强龙1mg/kg，最大剂量不超过1g。 九、阿托品 当严重的心动过缓发生时，可应用阿托品治疗。 十、高血糖素 有些患者对肾上腺素无反应，特别是接受β-受体阻滞剂治疗的患者，高血糖素可能有效。此为短效药物；每5分钟给予肌肉或静脉注射1～2mg。恶心、呕吐和高血糖是常见的不良反应。 综上所述，在对过敏性休克患者进行急救时，应在改善其病情的基础上对其进行积极的扩容、补液等对症治疗。同时，应密切监测患者的血压等指标，对其进行升压治疗，以维持其血液循环及心、脑、肾等器官的有效血供，避免其因血压水平过低而发生休克。为预防和减少严重过敏反应的伤害，医院应规范紧急抢救流程和应急措施，制定规范化抢救流程。2020年11月30日5674
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于首元副主任医师 南阳市第六人民医院 中医科 文章导读有些过敏体质的人对很多的物体都会出现过敏的情况。我们在医院进行输液的时候，经常会看到医生先给病人进行皮肤测试，看看病人是否对青霉素之类的药物过敏，过敏也是一种很严重的问题，严重的过敏，会导致身体出现休克的状况，有些人对中药也会产生过敏的反应。下面介绍一下如果中药过敏，怎么治疗？服用中药也需要警惕药物过敏有些人的体质状态原因经常会出现划分过敏、金属过敏或者药物过敏等等，而药物过敏也是非常可怕的一种现象。我们经常看到在医院惊醒药物注射时通常会先给病人进行皮试测验，以谨防患者会药物出现过敏反应。药物过敏常表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克或死亡。过敏反应是一类不正常的免疫反应。免疫反应的异常，无论是过强或过弱，对身体都是不利的，会引起一系列的病变;由药物引起的这种情况就是药物过敏。在人体内有一个免疫系统，当病菌或其他异物侵入身体以后，免疫系统就会产生免疫反应，把病菌等消灭，这是对人体有益的免疫反应。但是，有些孩子的这种防御功能过强，会对某些物质产生过强的反应，甚至引起组织损伤，造成病变，这就成为不利于人体的免疫反应，也就是过敏反应。过敏反应是一个不可忽视的问题。有些中药也能引起过敏反应，如穿心莲、双黄莲、鱼腥草、紫珠草、乌贼骨、羚翅解毒丸和云南白药等，都可以引起过敏性休克。从过敏的发生率来看，化学合成药品的致敏率高于天然药物，中药的致敏率比西药低。当然，中药过敏问题也不可忽视。如果怀疑复方药剂中有某些中药可能引起过敏，可以分别逐一口服，以观察反应。哪几类中药易致过敏?中药一般可分为植物药、动物药和矿物药，其中虫类药物最常引起过敏。资料表明，可致敏的中草药有100多种，其中植物类中药中鱼腥草、穿心莲、板蓝根、丹参、苍耳子、熟地、柴胡等易引起过敏;动物类中药如水蛭、蟾蜍等较易引起过敏反应;矿物类中药的冰片、雄黄、石膏等也可引起过敏反应。还有一类中药具有光敏性，如补骨脂、白芷、天竺黄、荆芥、防风、沙参等，患者服用后可对光敏感性增加，出现日光性皮炎等。中药引起的过敏反应与西药过敏反应类似，一般包括以下几种过敏现象。皮肤过敏反应：主要表现为荨麻疹、猩红热样皮疹、麻疹样皮疹、多形红斑、湿疹样皮疹。常见的致敏中药为：煎服蒲公英、熟地、木香、砂仁、金钱草、瓦楞子、天竺黄等;冲服的有生蜈蚣粉;口服的有复方丹参片、牛黄解毒丸(片)、犀黄丸、回天再造丸、六味地黄丸、小活络丹等;外敷的有五虎丹或石膏粉;肌肉注射的有板蓝根、柴胡注射液等。局部过敏反应：如口服六神丸、枇杷膏，可以引起喉头水肿，部分人接触枯矾的部位会出现过敏性丘疹。全身过敏反应：临床表现为四肢麻木、大汗淋漓、面色苍白、胸闷气短、血压下降等，严重者可致心律失常、溶血反应，也可以引起血管神经性水肿、哮喘等症状，甚至出现休克，若抢救不及时，后果不堪设想。容易引起全身过敏反应的药物有：口服的牛黄解毒丸;肌肉注射的板蓝根、穿心莲、柴胡;静脉滴注的复方丹参液等。医生提醒，为预防中药过敏，用药前应详细了解药物成分、性能及可能发生的毒副作用和过敏反应，遵医嘱规范使用，切莫自行其是。用药期间需密切观察，分清过敏反应程度轻重，是局部反应还是全身反应。局部过敏反应只限于与药物接触的肢体和区域，并不伴有全身症状。中药过敏怎么办?过敏反应尤其是过敏性休克，是一种严重的疾病，应予警惕。如果发生过敏性休克，应积极治疗。抢救的关键在于争分夺秒，尽快采取必要的措施。首先应让病人躺平，头部处于低位。立即注射肾上腺素0.3～1.0毫升。必要时可在10～15分钟重复注射肾上腺素，病情危重者可静脉注射。要注意保暖，如发绀或呼吸困难，应给氧气或进行人工呼吸。紧急时也可以用指甲压迫“人中”穴，或针刺双侧“内关”。有的病人可能有轻度的过敏性休克症状，如全身无力、寒颤、头晕等，这时也不要麻痹大意，应该进行必要的治疗。为了防止过敏性休克的发生，对于一些容易引起过敏性休克的药物，最好在医生的监督下注射，不要擅自在家中自行注射。2019年11月05日5239
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霍芳昕主治医师 保定市妇幼保健院 乳腺外科 药物过敏性休克抢救措施介绍如下：1：立即停用有关致敏药物。2：平卧，吸氧，分秒必争地抢救。3：肾上腺素0.5——1mg作皮下注射，必要时20——30分钟后再皮下静脉注射1次。4：地塞米松5——10mg或氢化考地松100——200mg加入10%糖水中静滴。（糖尿病人不要用糖水，以免加重病情）5：针刺人中，十宣穴，足三里，曲次等穴。6：异丙嗪25——50mg和苯海拉明40mg肌注。7：血压不升给阿拉明18.9mg或多巴胺20mg加入5-10%糖水静滴。（糖尿病人不要用糖水，以免加重病情）8：呼吸抑制时可用可拉明0.375mg或者洛贝林3-6mg肌注或静滴。9：如发生急性喉头水肿窒息时，立即咽后壁注射地塞眯松2mg，必要时行气管切开。10：如系链霉素引起的过敏反应，应静滴葡萄胎酸钙。2011年10月02日78868
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