腘窝囊肿

腘窝囊肿是膝后部一个充满液体的生长物。它会引起肿胀和紧绷感，有时会引起疼痛，进行活动或完全伸直或弯曲膝盖时，疼痛会加剧。 Baker医生在1877年详细描述了这一疾病，因此，通常也将腘窝囊肿称为Baker’s囊肿。既往治疗方式▌保守治疗腘窝囊肿通常可采取保守或穿刺抽吸治疗；对于症状明显、长期保守无效的囊肿则可采取手术干预。▌手术治疗1. 开放手术：传统手术通常会采取仰卧位后路切开切除囊肿，然而这个术式存在一些缺陷。首先，残留瘢痕较大会直接影响术后美观；其次，腘窝部血管神经丰富，易损伤出现不良并发症；最后也是最重要的一点，术后囊肿再次复发率极高，有报道称切开手术术后复发率可以达到42%~63%。2. 关节镜手术：通过关节镜切除，但仍然存在相关手术的并发症。 并发症1. 术区血肿；2. 术区感染或切口延迟愈合；3. 下肢淋巴水肿；4. 下肢深静脉血栓；5. 腘窝血管和神经损伤；6. 腘窝囊肿复发。来血管外科就诊的患者多数因为囊肿引起下肢肿胀，水肿症状。我们主要采取微创的方式，将囊壁破坏达到治疗的目的，局麻可以进行，仅需要两个针眼大小的穿刺点，做完即可出院。缺点：需要再放射线下进行操作，需要数次治疗。这是一例腘窝囊肿患者，女性43岁，下肢肿胀入院。既往外院住院时准备关节镜下治疗，前一位患者因为术后出现血肿，腘动脉损伤引起假性动脉瘤，介入治疗后腘动脉再次损伤，后又在全麻下行腘动脉自体大隐静脉重建。担心类似事件在自己身上发生，来我院寻求微创治疗。超声引导下穿刺置入2根鞘，抽完囊液造影证实囊腔与关节腔不沟通注入特定浓度的酒精、抗肿瘤药物后冲洗干净最后注入硬化剂留置在囊腔内，复查囊腔无残留术后加压包扎后即可出院

前言：临床上，有患者以“膝关节后方疼痛伴肿胀”为主诉就诊，患者诉站立时膝关节后方“鼓包”，仔细询问病史和查体后，患者可能是“腘窝囊肿”，今天，我们来具体学习下。一、腘窝囊肿定义腘窝滑膜囊肿也称Baker囊肿，在成人和儿童中常见。表现为腓肠肌-半膜肌滑囊增大造成的腘窝肿胀，该滑囊位于膝关节后面中央皱褶稍远端的腘窝内侧腓肠肌和半膜肌之间。腘窝位置二、病理生理基础腘窝囊肿的发生与关节内疾病关系密切，尤其是半月板损伤和关节软骨退变。对于引起关节液增多，关节腔压力升高的原因，包括：内侧半月板损伤，关节退行性变，滑膜炎及滑膜增生，髌骨软化症，滑膜皱襞综合征，关节游离体等。股四头肌内侧头与半膜肌滑囊与关节腔之间存在着一个长4～24mm的水平裂隙样结构，随着年龄增加，裂隙逐渐增长。当关节腔内的压力异常增高时，关节液会自此裂隙流出，使滑囊大。这种裂隙存在着一种类似于单向流通的机制，保证了关节液进入囊内的单向流通，而难以由囊内反流入关节腔。正是这种机制存在，使得腘窝囊肿随疾病进展不断增大，而很少会自然消失。尤其是对于成年人继发性腘窝囊肿。三、临床表现无症状性腘窝囊肿：多数囊肿较小、无症状、体格检查时不明显，在因其他关节症状行影像学检查时发现有症状性腘窝囊肿：腘窝囊肿可引起后膝疼痛、膝关节僵硬、膝后肿胀或肿块(尤其是在伸膝时)。患者可诉久站后和膝关节过屈时感到不适，活动可能加重症状和肿胀。查体：可以触诊到内侧腘窝肿块，且在患者站立状态下膝关节完全伸直时最突出而膝关节屈曲45°时变软(即Foucher征)四、辅助检查超声：超声很容易识别出囊肿，其表现一般为无回声团块，内部可能含有强回声碎片或分隔超声：腘窝囊肿MRI：是目前公认的诊断膝关节肿物，评估膝关节病变的金标准。MRI的软组织对比和多平面成像能力优于其他检查，因此如果需要进一步检查以证实病变为囊性、评估肿块与关节和周围组织的解剖关系，以及识别相关的关节内病变，应首选MRIMRI：腘窝囊肿四、并发症假性血栓性静脉炎：腘窝囊肿可能向后外侧延伸(即穿掘)压迫腘窝神经血管束。腘静脉受压可导致静脉阻塞，引起发红、远端水肿和霍曼氏征阳性，即假性血栓性静脉炎，其与下肢深静脉血栓形成(DVT)的表现相似。如果在下肢水肿之前就有囊肿，则更可能诊断为假性血栓性静脉炎而不是DVT。假性血栓性静脉炎的表现为：膝关节疼痛和肿胀；炎性关节疾病或其他膝关节病变；膝关节积液；查体时无条索状硬块或深静脉触痛2.腘窝囊肿破裂：囊肿破裂引起的严重疼痛可能类似血栓形成或肌肉断裂，并伴有小腿皮温升高、压痛和发红。炎性病变性囊肿破裂的发病率高于退行性病变。囊肿破裂还可能导致瘀斑，可能累及小腿后侧腘窝至踝关节段，内踝以下出现的瘀斑区域，称为“新月征”有些囊肿破裂后可能向上蔓延至大腿前部或向下蔓延至小腿外侧囊肿破裂后向前或后外侧蔓延可压迫腘窝神经血管束的一条或多条神经血管3.囊肿穿掘或破裂可能引起的罕见并发症包括胫后神经卡压：可导致后方的小腿疼痛和足底麻木前部骨筋膜室综合征：可导致足下垂和小腿前外侧肿胀后部骨筋膜室综合征：可导致小腿肿胀，伴被动伸足趾时疼痛加剧，足底感觉异常伴足趾无力腘动脉闭塞：可导致腿部缺血五、鉴别诊断深静脉血栓形成：完善下肢静脉超声可辅助诊断其他囊性肿块：其他囊性肿块也可像腘窝囊肿一样位于膝关节周围并向后扩展，包括腱鞘囊肿、半月板囊肿、鹅足滑囊炎、胫侧副韧带滑囊炎和膝交叉韧带囊肿。这些囊肿不会延伸到腓肠肌肌腱与半腱肌肌腱之间，凭超声可以与腘窝囊肿鉴别。如果超声发现腘窝肿块内有实性成分，MRI增强扫描可鉴别肿瘤与含碎片的腘窝囊肿肿瘤：腘窝内散在实性肿块(如脂肪瘤、脂肪肉瘤或其他实性肿瘤)很少见，通常可凭借超声或其他影像学技术与腘窝囊肿鉴别。超声发现实性成分后，如果需要进一步明确肿块性质，可行MRI增强扫描，该检查也可区分实性肿瘤与含碎片的腘窝囊肿。膝关节屈曲时囊肿变软符合腘窝囊肿的特征，但此表现无特异性。腘动脉瘤：腘动脉瘤可能表现为腘窝肿块，但体格检查中往往具有搏动性，超声或其他影像学检查可发现血管结构六、治疗无症状的囊肿：无症状的囊肿不需要治疗，也不需要预防进展。囊肿将来可能破裂但风险很小。出现相关症状时应复诊，如果有假性血栓性静脉炎综合征的症状和体征需要尽快进一步诊治。有症状的囊肿：原则：一般对于6周以内的有症状的腘窝囊肿应首选非手术治疗，除非出现血管或神经压迫症状。早期的康复治疗应着重保持膝关节的灵活性，避免关节僵硬而产生活动受限使得疼痛加重。具体包括如下：治疗基础关节疾病：应治疗所有基础关节疾病，如骨关节炎、类风湿关节炎或半月板损伤，这些疾病会引起滑液增多和囊肿增大。关节内注射：对于大多数有症状的成人囊肿患者，我们建议进行膝关节穿刺和单次关节内注射糖皮质激素。研究表明，注射糖皮质激素控制炎症可降低关节腔与囊肿之间的压力差，从而改善症状、降低复发风险局部理疗：理疗可以改善膝关节部位血液循环，促进囊肿部位以及膝关节内部炎性水肿吸收、消退。同时，理疗也可以减轻膝关节内部压力，缓解膝盖疼痛症状。手术：少数情况下，如果治疗基础疾病并进行关节内糖皮质激素注射后囊肿仍有症状，导致疼痛和/或活动受限，可能需要手术切除。手术切除一般应仅用于保守治疗失败、囊肿导致明显功能损害的情况。并发症处理假性血栓性静脉炎或囊肿破裂：囊肿穿掘或破裂引起假性血栓性静脉炎表现时，应嘱患者休息、抬高患肢、使用镇痛药。还可行膝关节穿刺和关节内注射糖皮质激素神经卡压：囊肿增大或破裂导致神经卡压时，关节内注射糖皮质激素可能有效。条件允许时可考虑在超声引导下直接行囊肿穿刺和注射。难治性病例可能需要手术小结：本文章总结了腘窝囊肿相关问题，因腘窝囊肿发生的病理生理特殊，腘窝囊肿自行消失困难，需及时就诊，在骨科、超声科、康复科、影像科等协助下，得到及时治疗，避免严重并发症的发生。参考文献：[1]王晋豫,王康,袁涛,等.腘窝囊肿的诊断及治疗进展[J].中国骨伤,2019(2):5.DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2019.02.018.[2]王增平,薛文,刘林.腘窝囊肿的研究进展[J].中国骨与关节杂志,2015(10):4.DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.10.018.[3]腘窝囊肿(Baker囊肿)-UpToDate[4]成人关节穿刺注射的技术和指征-UpToDate[5]腘绳肌及肌腱损伤-UpToDate[6]膝关节的肌肉骨骼超声-UpToDate

这是一个典型的巨大腘窝囊肿非常非常大，核磁共振上显示各个层面都有，临床症状也非常明显，后侧有明显的胀痛，对于这种情况，可以考虑手术治疗。对于腘窝囊肿，传统的手术是在后侧做一个比较大的十几公分的切口，然后把腘窝囊肿切除，但是这种切开手术切口大，出血多，恢复慢，还影响美观。我们采用关节镜下腘窝囊肿切除手术，只需后内侧开一个6毫米左右的小口子，就能把腘窝囊肿完美切除，创伤小，出血少，恢复快，也不影响美观。

门诊工作中我经常会碰到患者朋友无意中发现自己的腿弯处鼓起一个肿块，感觉有点胀胀的，心里十分害怕，以为长了什么肿瘤。怀着紧张的心情，患者来到医院就诊，医生告知是得了“腘窝囊肿”，需要做手术。那么，腘窝囊肿是怎么回事呢？今天让我来回答大家比较关心的几个关于腘窝囊肿的问题。腘窝囊肿是怎么形成的？腘窝囊肿常见于35-75岁人群，表现为膝关节后方肿物，可出现关节疼痛和活动受阻，易反复发作。随着病变程度的加深，患者腿部伸直时的酸痛感会越来越明显，走路也会越来越困难。但由于对此病的不了解，往往出现延误治疗。由于膝关节损伤、感染性因素或退行性变等，使关节腔内压力异常增高，关节液经后关节囊的薄弱区——腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱滑囊膨出，这种滑囊存在“单向阀门”的流通机制，关节液进入滑囊内却难以由囊内返流入关节腔，最终形成囊肿不断增大。做什么检查确诊腘窝囊肿？膝关节核磁共振是诊断腘窝囊肿的金标准，不仅能准确显示囊肿，了解囊肿开口与关节腔及周围结构的关系，还能观察到关节内并存的病变。超声检查也可以作为腘窝囊肿的辅助检查手段，对诊断关节内病变的作用有限，单纯超声可能遗漏对关节内病变的诊断，从而影响治疗效果。腘窝囊肿会发生癌变吗？虽然都是肿块，但囊肿与肿瘤两者之间天壤之别，腘窝囊肿是不会发展为肿瘤的，也不会产生癌变。穿刺抽液能治愈腘窝囊肿吗？穿刺抽液肯定不能治愈腘窝囊肿，抽液后囊肿可能会变小，但是囊肿依然存在并且会再次逐渐长大。穿刺存在感染的风险，也存在损伤腘窝血管神经的风险。 腘窝囊肿会自然消失吗？由于“单向阀门”的流通机制长期存在，腘窝囊肿肯定不会自然消失，并且会逐渐长大。确诊了腘窝囊肿应该怎么办？当被确诊为腘窝囊肿时，患者朋友不用太恐慌。对于无症状或症状不明显的囊肿可予以保守治疗。而当腘窝囊肿较大或有明显的合并症时，为了避免疾病进一步发展，需要行手术治疗来去除腘窝囊肿。腘窝囊肿如何手术治疗？以往对于腘窝囊肿的手术治疗为传统的开放手术，但传统手术的切口较大，遗留较大瘢痕影响美观，术中损伤血管神经的风险较大，容易发生关节粘连，术后恢复慢，术后复发率高。西安交通大学第二附属医院骨关节外科采用微创内镜技术进行囊肿切除，采用3-4个不到一公分的小切口即可完成，通过“内引流”方式使单向流通变成双向流通，大大降低囊肿的复发率。更重要的是，关节镜微创技术能同时处理膝关节腔内的病变，有效保护膝关节，从而延长膝关节的使用寿命。

腘窝囊肿--“躲”在膝关节背后的疼痛上海交通大学医学院附属仁济医院骨科教授岳冰上海交通大学医学院附属仁济医院骨科主治医师信维伟很多人会无意间摸到膝关节后侧一个圆圆的、光滑并有弹性的肿块，有时还会伴有膝关节后侧憋胀或者疼痛感。是不是得了肿瘤？这个肿瘤会是恶性的吗？应该怎么治疗？不用担心，这些症状绝大多数是因为腘窝囊肿造成的。这是一种良性的病变。腘窝囊肿，又被称为Baker囊肿，是因为滑液（关节液）积聚在膝关节后内侧一个叫做腓肠肌-半膜肌滑囊的解剖结构里造成的。这个滑囊结构是人体的一个正常组织，在正常情况下起着减少腓肠肌和半膜肌肌腱相互摩擦的作用。但是随着滑液（关节液）量的增加，滑囊体积逐渐增大，推挤压迫周围结构就会产生胀满或者疼痛的临床症状。虽然不用特别担心腘窝囊肿本身，但是腘窝囊肿的出现往往提示您的膝关节内出现问题了。组织学研究发现腘窝囊肿的囊壁中并不包含分泌滑液的细胞，因此这个囊肿只是滑液（关节液）的贮存器。在我们的膝关节后内侧关节囊和腓肠肌-半膜肌滑囊之间有一个类似于单向阀门的活瓣结构。当膝关节内的疾病导致大量关节液生成，关节液可以通过这个特殊的解剖构造可单向流入并储存在腓肠肌-半膜肌滑囊内，扩张膨大的滑囊就形成了所谓的腘窝囊肿。常见的膝关节内疾病包括膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎、半月板损伤、交叉韧带损伤和软骨损伤等。腘窝囊肿这种良性的肿瘤样病变，没有恶性转归的倾向，一般情况下是无症状的。多数患者是因为膝关节半月板损伤或者关节炎等症状，在就医进行膝关节影像学检查时无意间发现的。随着增大的腘窝囊肿推移挤压周围组织，就会出现临床症状。常见临床症状包括膝关节后侧或者后内侧的胀满不适、疼痛、膝关节屈曲受限，腘窝内侧可以触摸到肿块。这个肿块在膝关节伸直时张力较高，而在膝关节屈曲的时候肿块会变软。当囊肿进一步长大，可沿着肢体肌肉间隙生长，压迫周围肌肉组织和神经血管，影响下肢静脉的回流，进而出现小腿和足踝的水肿、感觉异常，小腿后侧胀痛不适。当出现上述症状时，B超是目前诊断腘窝囊肿最简便快捷和经济的检查手段。通过超声检查，可以明确的鉴别肿块的性质，评估囊肿的大小、内容物，以及是否分叶。同时还能清晰的观察到囊肿和周围肌肉、神经血管组织的关系。但是超声检查也存在诊断盲区，难以观察到关节内的结构。因此对于伴有膝关节内症状的患者，或者需要接受手术治疗的患者，需要接受核磁共振检查，对于指导制定手术方案和评估预后具有重要意义。腘窝囊肿一般采用保守治疗。对于那些偶然发现的无症状患者，可以采取临床观察、治疗膝关节内基础疾病的策略。多数患者进展缓慢，少数患者的囊肿会减小或消失。对于那些快速增大，或者出现轻度临床症状的患者，可以采取超声引导下穿刺抽吸囊液后注射糖皮质激素的方法进行治疗。这种治疗方法短期疗效不错，但是长期疗效并不理想。患者的症状往往不能充分的缓解，随着膝关节内基础疾病的发展，复发率较高。尤其对于那些影像学上观察到囊肿内存在分叶或者囊液浑浊的患者，这种治疗方案疗效欠佳。对于保守治疗无效或者出现明显的神经血管压迫症状的患者，可以采用手术治疗。传统的手术方案是采用膝关节后方入路，腘窝囊肿表面做“S”形切口（通常10-15cm，图1），逐层剥离暴露囊肿，至其蒂部与膝关节囊相连的地方，将囊肿切除后，缝合关闭关节囊的活瓣结构。这种手术方式创伤大，周围神经血管组织损伤风险大，术后疼痛明显，恢复慢，容易形成瘢痕，可能影响关节活动度。同时由于关节内的基础疾病没有得到解决，其复发率可高达51.2%。随着对腘窝囊肿病理机制的深入了解，手术设备的改进，以及手术技术的提升，腘窝囊肿已经可以通过微创的关节镜技术进行治疗。手术中通过3-4个5mm左右的手术入路（图2），医生可以完成关节内基础疾病的检查和治疗，同时完成腘窝囊肿与关节腔交通口的扩大以及囊壁和内容物的切除。尽管关节镜下腘窝囊肿的囊壁是否需要切除学术界还存在着争议，但是活瓣结构的切除，使得关节液的单向流通转变为双向流通，以及关节内基础疾病的治疗，大大降低了腘窝囊肿的复发率（3.1-18%）和残留囊肿的体积。同时，微创手术减少了患者的术后疼痛，加速康复进程，降低了疾病和手术对关节功能的影响。