骨缺损

  髋臼骨缺损分型评估旨在为手术医生提供更为具体的解剖信息，初步评估手术患者可能保留骨量的多寡。美国拉什大学医学中心髋关节专家WayneG.Paprosky根据髋臼侧骨缺损的不同程度提出了髋臼侧骨缺损的Paprosky分型。Paprosky分型评估骨缺损程度依据术前X线骨盆正位片中髋臼侧假体移位程度，髋臼前后柱、髋臼内侧壁及上缘状况。不同于其他分型系统依据总体骨丢失进行分型，Paprosky分型系统以解剖结构为基础，对髋臼侧不同结构出现的骨缺损及髋关节旋转中心移位程度作出评估，为髋关节翻修术时髋臼重建所需植骨、内固定方式及内置物选择提供参考。（1）I型指极少量骨量丢失，髋臼承重结构及前后柱完整，髋关节旋转中心无移位；（2）Ⅱ型指中等骨量丢失，髋臼上缘及内侧壁骨量丢失而前后柱完整，旋转中心移位＜3cm，髋臼缘不完整而仍能支撑髋臼杯半球结构Ⅱa型指旋转中心上移＜3cm，髋臼顶部结构完整；Ⅱb型指旋转中心出现上移及内移，髋臼上缘有缺损；Ⅱc型指旋转中心内移，髋臼内侧壁骨缺损；（3）Ⅲ型指存在严重骨缺损，同时累及髋臼周围所有承重结构，旋转中心移位＞3cm，并常伴有骨盆不连续Ⅲa型指中重度骨缺损，累及整个髋臼缘及髋臼后柱，旋转中心向侧上方移位，30％～60％承重骨骨量丢失；Ⅲb型指重度骨缺损，累及整个髋臼缘及前后柱，旋转中心向内七移位，60％以上承重骨骨量丢失。

自从有疗外固定骨搬移治疗各种原因的骨缺损，何时去除外固定就成为医患共同关心的焦点问题，令人困惑的是，同样一个病人的现状，很可能不同的医师给出不同的评估结论，今天的短文来告诉大家，如何来评估是否可以去除外固定架？每一个问题都有一个核心的实质，抓住这个问题的实质就能知道解决的办法，那么，评估是否可以去除外固定架的问题核心是什么？是看骨质生长状况吗？答案：不全是，应该是骨质的力学性能。通俗的讲就是看骨质自身能不能承重。那么怎么评估骨质的力学性能？理论上很简单，测试一下不就知道了，问题是到目前为止我们还没有能活体测试骨质力学性能的设备，即便有，我们也不能解决每个人非常个性化的难题，那么我们就没有一个方法来解决这一问题，告诉大家，我们有一套完整有效方法，按照这套方法一般都能得出较为科学的评估结果。1、看时间节点。骨质生长成熟有其自己规律，骨搬移病人新生骨质再生成熟一般是每厘米需要2个月2、拍片检查影像表现，这个看两个方面，一个是新生骨质的密度，另一方面看新生骨质的外围皮质化程度，一般是新生骨质的全部部位骨密度接近周围正常骨质，外围皮质正侧位显示4个面有3个达到接近正常部位的皮质化，这就预示该段骨质力学性能接近正常骨质。这里尤其要注意的中段部位的表现，应为中段往往是最后成熟的节段，3、活体载荷试验。这个是决定能否去除外架的最为实际意义的测试，不需要仪器，需要患者自我感受。我们要求的是：下肢达到带外架完全负重活动连续行走1000米左右无异常，去除外架前完全解除外架固定试验能正常负重行走无异常，上肢是能带外架能完成日常家务工作无异常，去除外架前完全解除外架固定试验能轻微持重无异常。满足前2项是可以去除外架的基础，第3项是关键。每一项技术都有自身优缺点，外固定骨搬移也不例外你，他有很多具体的问题，针眼疼痛感染问题，不同阶段如何带外架活动锻炼，怎么保证拉伸部位能长出新生骨质，以及该吃点什么对骨质生长有利，外加去除后要不要其它保护措施，等等许多本文没有介绍扔需要科普回答的问题，以后有时间再来回答。非常感谢感兴趣阅读此文的朋友!

由骨髓炎、骨肿瘤和开放性骨折所致的长骨大段骨缺损，如治疗不当，将严重影响患者的生活质量和劳动能力。为恢复肢体长度、矫正肢体畸形，骨科医师必须在控制感染、防止肿瘤复发与避免增大骨缺损之间找出平衡点，因此，如何重建肢体的连续性和恢复患肢功能成为骨科医师面临的挑战。对于各种原因引起的长骨大段骨缺损，应用Ilizarov骨搬移技术，能有效避免内固定所引起的感染等并发症，同时还能有效恢复肢体长度。许多学者对应用骨搬移技术治疗长骨大段骨缺损在基础理论上和临床实践上进行了大量研究，并取得了良好的临床疗效。但是，经典的骨搬移技术治疗骨缺损同样存在对接点愈合困难这一治疗难点，文献报道其发生率为0-73%，总体呈较高水平。壹：对接点的概述对接点源于经典的骨搬移技术治疗骨缺损。在治疗过程中首先应用外固定装置给予患肢骨骼确切的稳定性，取骨缺损上下端的一段活骨，通过外固定架上的可移动装置，按照既定的方向和频率、合适的速度牵伸截取的活骨，逐渐填补骨缺损，当搬移骨与对应骨的残端会聚时，所形成的区域即为对接点Dockingsite。对接点的骨化愈合时间被认为是决定骨搬移治疗周期长短的关键，骨搬移技术在治疗骨缺损过程中主要有两种骨形成方式，截骨后牵伸所形成的新生骨区称为“牵拉性骨再生”，搬移骨填补骨缺损达对接点时的骨形成方式称为“引导性再生”或出现“哈尔滨现象”。Ilizarov骨搬移技术治疗长骨大段骨缺损的有效方法，但治疗过程中同样存在对接点不愈合的治疗难点。受限于地域不同、样本量的大小、随访时间的长短以及个体差异，不同学者对对接点不愈合发生率的报道也不同（10%-50%）。虽然清创植骨术是治疗对接点不愈合的有效方法，但却存在着增加治疗时间和医疗费用等缺点，如何获得对接点的牢固愈合和缩短治疗时间是目前治疗对接点不愈合亟须解决的问题。贰：对接点不愈合的原因对接点的愈合是一个十分复杂的生物学过程，不同于胚胎骨发育及骨折修复过程，目前的生物学机制尚未完全阐明。不同的年龄、是否合并基础疾病、吸烟、患者的依从性和主观能动性等诸多因素对对接点的愈合都有影响。对合端（dockingsite）是骨搬移牵张期结束时，搬移骨块与残留骨端会合所形成的区域，对合端不愈合为骨搬移并发症之一。嗜烟、软组织缺损、骨搬移距离＞7cm、外固定带架时间＞12个月及感染复发是骨搬移技术治疗后对合端不愈合的独立危险因素。导致对合端不愈合的因素包括：1.力学因素：长期使用外固定架造成应力遮挡使对合端骨组织缺乏应力刺激，断端髓腔封闭形成硬化骨，接触后骨愈合过程表现为停滞状态。2.接触不良：多发生在胫骨骨搬移过程中。由于胫骨存在生理性弯曲，而骨搬移过程中为机械性直线搬移，因此搬移骨段常常与目标骨段对位不良。该原因在大范围缺损中更为常见。此外，断端不平整，远近端不匹配也是导致对合端接触面积小引起不愈合的原因之一。3.软组织插入：骨缺损部位缺乏支撑，局部皮肤或周围软组织嵌入。4.血液供应不良：胫骨中下段血运较差，合并皮肤软组织缺损等情况加重局部缺血。5.感染复发导致骨生长停滞。6.截骨术与对合端接触间隔时间过长，间隙内由纤维组织占据，形成纤维帽阻挡对合端骨质接触。叁：对接点不愈合的预防1.定时术后X射线复查可及时观察截骨延长区新生骨痂的生长状况以及搬移骨是否偏于长骨轴线，对纠正搬移骨的偏移具有重要价值。2.对接点处加压是促进对接点的愈合有效方法，当搬移骨达对接点时，继续以既定的方向和速度向远端牵伸三四天；3.联合应用骨搬移和髓内钉技术治疗长骨骨缺损，认为内外结合既可维持患肢的长度和稳定性，减少外固定装置的佩带时间，还可增加临近关节的活动度，避免搬移骨的轴向偏移；4.封闭负压引流技术既可改善局部血供、减轻局部组织的水肿，还可促进肉芽组织的生长，避免与外界的交叉感染，有效的促进对接点的骨性愈合5.短缩延长术可有效避免对接点不愈合的发生，感染坏死组织的整段切除可在局部制造一个新鲜的骨折微环境，机体会分泌各种生长因子来启动骨愈合过程。但是一期骨短缩时有时会出现血管危象等棘手问题，应马上恢复肢体长度，待局部组织炎症反应减轻后再行短缩。6.使用泰勒外固定支架行骨搬移技术治疗骨缺损，因为泰勒外固定支架可通过电脑软件设计调整参数，在三维空间准确有效的矫正搬移骨在软组织通道内的偏移，增大对接点两端骨的接触面积，减少对接点不愈合的发生。肆：对接点不愈合的治疗随着Ilizarov骨搬移技术治疗长骨大段骨缺损的广泛应用，对骨搬移并发症对接点不愈合的处理也变得熟悉起来。积极主动的治疗对接点不愈合，可缩短治疗时间，减轻患者的痛苦。目前治疗对接点不愈合的方法有生物物理治疗、保守治疗和手术治疗。1.生物物理治疗生物物理学方法均为非侵入性治疗，使用方便，并发症少，治疗费用低廉且无手术并发症，临床应用亦较为广泛。其主要有高压氧、电磁刺激、振动冲击波治疗等。2.保守治疗对接点不愈合的保守治疗操作简便、创伤小，是治疗对接点难愈合的有效方法。（1）加压法是治疗对接点不愈合的最常用的方法，即按照既定的方向以每周2次，每次0.25mm，连续3个月的方法将对接点处加压。柴明祥等认为物理加压和部分负重生理加压，可通过肌肉增加局部血液供应量，可有效促进对接点骨化愈合。对接点处加压既可使嵌入的软组织发生缺血坏死，还可增加对接点处两端骨组织的接触面积。但是应用此种方法受很多因素的限制，对接点处皮肤和皮下组织的嵌入是使用加压法的禁忌证，而且在骨搬移过程中，搬移骨经常发生偏移，造成对接点处对接不良，尽管用恒定的速度将对接点处加压，但不能完全将嵌入的软组织移除。（2）“手风琴技术”(交替牵拉、压缩的方法)是治疗对接点不愈合的另一种常用保守治疗方法。即先以1mm/d的速度牵伸延长对接点，逐渐达10mm，然后再以相同的速度压缩返回原位，对接点的骨端逐渐加压接触。但应用手风琴技术会加重患者的痛苦且延长治疗周期。机械刺激引起低氧状态诱发VEGF高表达可能是“手风琴技术”治疗对合端不愈合的机制之一。3.手术治疗保守治疗对接点不愈合3个月后，对接点处仍达不到骨性愈合，可行切开手术治疗。手术治疗是目前处理对接点不愈合最直接、最有效的治疗方法。对接点的不愈合是由于搬移骨的偏移、软组织的嵌入，造成局部软组织纤维瘢痕化、缺血。因而，对对接点周围缺血软组织、硬化骨的切除，暴露新鲜皮质骨，能为对接点的愈合创造良好的局部微环境。但大部分患者对接点处局部软组织条件较差，对接点的局部切开植骨增加了患肢感染的风险和切口不愈合的概率，手术治疗对术者和患者均是挑战。Hatzokos等认为在对接点处注入自体骨髓和去矿化的骨基质可刺激机体释放更多的成骨活性物质，从而加速对接点的骨化愈合。Robinson等应用关节镜将对接点处清创，手术简单、微创、安全、有效，避免了软组织的再干扰，增加骨髓干细胞在对接点处的浓度，是治疗对接点不愈合的有效方法。Giotakis等认为骨皮质剥脱术也可促进对接点的愈合。骨皮质剥脱术不破坏剥离的小骨片与骨膜、肌肉等原固有组织附着，相当于带血管的骨移植，皮质剥脱相当于在对接点处形成多个微型骨折，重新启动了骨愈合过程，可有效加速对接点的愈合。对接点不愈合的在治疗时争论最多的是对接点的植骨问题。很多学者对处理对接点不愈合是否植骨提出了自己的观点。如果对接点两端接触面积较大并能够加压，加压即可促进对接点达到骨性愈合，而且对接点的切开植骨可破坏局部软组织的血运。因为植骨增加了对接点处钙的沉积，促进原始骨痂的重建，起到了爬行替代作用。研究认为植骨是治疗对接点不愈合的金钥匙，植入骨可发挥骨诱导和骨传导的作用，加速血管和新骨的形成，还可缩短治疗周期，减轻患者因佩带外固定装置带来的痛苦。此外，应用外源性骨生长刺激因子如骨形态发生蛋白，虽可刺激新骨生成和骨折的愈合，但能否促进对接点的愈合尚需进一步的研究。伍：总结对接点的愈合周期被认为是决定骨搬移治疗周期长短的关键。针对对接点的愈合困难，各临床医师有不同的侧重处理办法，有的侧重于预防，有的侧重于生物治疗，有的侧重于手术干预。目前治疗对接点不愈合的方法有生物物理治疗、保守治疗和手术治疗。骨皮质剥脱术、关节镜下清创等微创治疗方式的出现，为对接点不愈合的治疗提供了更多的选择，而如何促进对接点的骨化愈合、缩短治疗周期是进一步研究的重点问题。

北京卫视《生命缘》栏目播出5岁孩子修复头骨的特别节目：5岁男孩高空坠落颅骨缺损，航空总医院穆苍山主任团队应用3D打印技术进行颅骨“拼图”，为孩子实现完美颅骨修复整形。系列节目之六：颅骨缺损成心头困扰，5岁男孩无法上学

AMICChondro-Gide软骨基质I/III型胶原纤维支架联合微骨折技术修复膝关节软骨缺损3国际软骨再生与关节保留协会自体基质诱导的软骨再生(AMIC®)全层软骨损伤，即延伸到软骨下骨的损伤，很少自发愈合，通常需要延长的愈合期。大多数全层软骨病变需要介入治疗，通常是手术治疗。骨髓刺激技术，例如微骨折（本网站其他地方描述），用于将骨髓干细胞从下层的骨髓基质中释放出来。产生的上层血凝块中含有未分化的软骨细胞前体细胞，称为骨髓间充质干细胞(MSCs)，可以帮助软骨再生。上层血凝块覆盖有一层膜，以保护MSC并将它们固定在适当的位置（这是AMIC设计的思路）。受到膜保护的上层血凝块是MSCs分化和生长以及以均匀和功能方式软骨再生的完美环境，在此期间膜可被再吸收。这种新组织最终可以形成透明状软骨，即使在专业运动人士中也能恢复正常活动。自体基质诱导的软骨再生(AMIC®)是一项首先在德国开发的技术，然后于2000年代初在瑞士率先使用，以帮助治愈软骨损伤。它具有自体软骨细胞植入等技术的一些优点，但避免了软骨细胞的冗长和复杂的体外培养和第二次外科手术的要求。AMIC®方法可用于承重关节，例如踝关节、膝关节和髋关节，临床研究显示良好的效果，在术后10年及以上有显着功能改善和疗效成功。结合骨移植，AMIC®甚至可用于病变可能涉及相当深度的软骨下骨的严重病例，例如剥离性骨软骨炎(OCD)。目标受众：本文适用于任何关节软骨受损的人士及其家人，他们想了解自体基质诱导的软骨形成，以及对软骨问题感兴趣的任何人。什么是自体基质诱导的软骨再生(AMIC®)？AMIC®是一种修复深层软骨和软骨下骨病变的一步法手术。如果您的外科医生认为AMIC®是您受损软骨的正确治疗方式，您将接受关节手术治疗。这种手术通常在全身麻醉或脊髓麻醉下进行。AMIC®可以通过关节镜或开放式手术进行。在此手术期间，您的外科医生将移除受损的软骨。然后将骨骼进行微骨折或钻孔，以促进受控水平的出血并从骨骼和骨髓中释放骨髓干细胞MSC。这一步称为骨髓刺激术。如果手术在此时停止，这种方法将是标准的微骨折。然而，在AMIC®中，一种特殊设计的猪胶原蛋白膜被切割成完美地贴合在准备好的软骨缺损内，被放置在出血的骨软骨表面上。根据外科医生的偏好、修复的目的和软骨下骨的受累程度，用纤维蛋白胶将其固定到位或在其周围缝合。在膜下，含有骨髓干细胞MSC的受保护上层血凝块随后在骨表面形成。这个由膜的存在建立的生物室有助于身体刺激软骨细胞的生长，并有利于软骨组织的再生。自体基质诱导软骨再生(AMIC®)的优势是什么？•AMIC®是一步法手术操作。在实验室培养细胞没有延迟，不需要第二次外科操作。植入物会被身体自然吸收。•在许多情况下，AMIC®可以通过关节镜微创操作下进行。•AMIC®是一种成熟的治疗方法，具有持久、长期的效果。10年前接受治疗的患者仍然从治疗中受益，与手术前相比，疼痛减轻且症状更少。•不适合单独用微骨折处理的大面积软骨缺损可以用AMIC®处理。临床研究表明，在大面积软骨损伤中，AMIC®比单独使用微骨折产生更好的结果。•AMIC®是一种修复软骨损伤的经济有效的治疗方法。自体基质诱导软骨再生(AMIC®)的缺点是什么？AMIC®不适用于以下患者：•已知对猪胶原蛋白过敏。•手术部位的急性或慢性感染。•急性或慢性炎症性关节病。并发症：与所有外科手术一样，AMIC®手术期间可能会出现并发症。常见问题(FAQ)AMIC治疗将持续多长时间？研究表明，长达10年前接受AMIC®的患者仍然表现良好。我什么时候可以恢复正常活动？术后康复计划始终由医生制定，没有适用于所有患者的通用指南。在许多情况下，患者能够在手术后的几天内开始在手术关节上部分负重。大约6周后可以尝试完全负重。应逐渐增加活动量，大多数患者应能在6个月内恢复体育活动。AutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC®)Full-thicknesscartilagedamage,thatis,damagethatextendstotheunderlyingsubchondralbone,rarelyhealsspontaneouslyandoftenrequiresextendedhealingperiods.Mostfull-depthchondrallesionswillrequireaninterventionaltherapy,usuallysurgery.Bonemarrowstimulatingtechniques,suchasmicrofracturing(describedelsewhereonthiswebsite),areusedtofreecellsfromtheunderlyingbone.Theresultantsuperclotcontainsundifferentiatedchondrocyteprecursorcells,knownasmesenchymalstemcells(MSCs),whichcanhelpregeneratecartilage.ThesuperclotiscoveredwithamembranetoprotecttheMSCsandkeeptheminplace.Thesuperclot,protectedbythemembrane,isaperfectenvironmentforthedifferentiationandgrowthofMSCsandtheregenerationofthecartilageinanevenandfunctionalmanner,duringwhichtimethemembraneisresorbed.Thisnewtissuecaneventuallyformhyaline-likecartilage,allowingresumptionofnormalactivityeveninsportprofessionals.AutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC®)isatechniquefirstdevelopedinGermanyandthenpioneeredinSwitzerlandintheearly2000stohelphealcartilagedamage.Ithassomeoftheadvantagesoftechniquessuchasautologouschondrocyteimplantation,butavoidsthelengthyandcomplicatedinvitroculturingofcartilagecells(chondrocytes)andtherequirementforasecondsurgicalprocedure.TheAMIC®methodcanbeusedinload-bearingjoints,suchastheankle,kneeandhip,andclinicalstudieshaveshowngoodresultswithsignificantimprovementandsuccessouttoandbeyond10yearspost-surgery.Incombinationwithbonegrafting,AMIC®canevenbeusedinseverecaseswherealesionmayinvolvethesubchondralbonetoaconsiderabledepth,suchasosteochondritisdissecans(OCD).IntendedaudienceThisarticleisintendedforanyonesufferingfromdamagetotheirarticularcartilageandtheirfamilieswhowouldliketofindoutaboutautologousmatrix-inducedchondrogenesis,aswellasanyoneinterestedincartilageproblems.WhatisAutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC®)?AMIC®isasingle-stepsurgerytorepairdeepchondralandsubchondrallesions.IfyoursurgeonconsidersthatAMIC®isthecorrecttreatmentprocedureforyourinjury,youwillundergosurgeryonyourjoint.Thissurgeryisusuallyperformedundergeneralorspinalanaesthetic.AMIC®maybeperformedarthroscopicallyorinanopensurgery.Duringthissurgery,yoursurgeonwillremovethedamagedcartilage.Thebonewillthenbemicrofractured,ordrilled,toencourageacontrolledlevelofbleedingandtoreleaseMSCsfromtheboneandbonemarrow.Thisstepiscalledbonemarrowstimulation.Ifthesurgeryweretostopatthispoint,thisapproachwouldbestandardmicrofracture.However,inAMIC®,aspeciallydesignedporcinecollagenmembrane,cuttofitperfectlywithinthepreparedchondraldefect,isplacedoverthebleedingbonesurface.Itisheldinplacewithfibringlueorissuturedarounditsperiphery,dependinguponsurgeonpreference,theintentoftherepair,andthelevelofinvolvementofthesubchondralbone.UnderthemembraneaprotectedsuperclotcontainingMSCsthenformsonthebonesurface.Thisbiologicalchamber,establishedbythepresenceofthemembrane,helpsthebodytostimulatechondrocytegrowthandisconducivetotheregenerationofcartilagetissue.FiguresAMICWhataretheadvantagesanddisadvantagesofAutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC®)?WhataretheadvantagesofAutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC®)?·AMIC®isaone-stepprocedure.Thereisnodelaywhilecellsareculturedinalaboratory,andnosecondoperationisneeded.Theimplantisnaturallyresorbedbythebody.·AMIC®canbeperformedarthroscopicallyinmanycases.·AMIC®isanestablishedtreatmentwithdurable,long-termresults.Patientswhoweretreatedupto10yearsagoarestillbenefittingfromthetreatment,withreducedpainandfewersymptomscomparedwithbeforethesurgery.·LargedefectswhicharenotsuitablefortreatmentwithmicrofracturealonecanbetreatedwithAMIC®.ClinicalstudieshaveshownthatAMIC®resultsinbetteroutcomesthanmicrofracturealoneinlargecartilagelesions.·AMIC®isacost-effectivetreatmentforrepairingcartilagelesions.WhatarethedisadvantagesofAutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC®)?AMIC®shouldnotbeusedinpatientswith:·aknownallergytoporcinecollagen·acuteorchronicinfectionatsurgicalsite·acuteorchronicinflammatoryjointdiseaseComplications:Aswithallsurgicalprocedures,complicationscanoccurduringtheAMIC®procedure.FrequentlyAskedQuestions(FAQs)HowlongwilltheAMICtreatmentlast?StudieshaveshownthatpatientswhounderwentAMIC®upto10yearsagoarestilldoingwell.WhencanIresumemynormalactivities?Therehabilitationprogramisalwayscustomizedbythephysician,therearenogeneralguidelinesthatcanbeappliedtoallpatients.Inmanycasespatientsareabletobeginpartialweightbearingontheoperatedjointwithinafewdaysofsurgery.Fullweightbearingcanbeattemptedafterapproximately6weeks.Activityshouldbeincreasedgradually,andmostpatientsshouldbeabletoresumesportingactivitieswithin6months.进一步阅读FurtherreadingTherehavebeenanumberofstudiesevaluatingtheoutcomesofAMIC®.Somekeypapersarelistedbelow:·KaiserN,JacobiM,KusanoT,JakobR,GautierE,PetekD.Clinicalresults10yearsafterAMICintheknee.SwissMedWkly2015;145(Suppl.219):FM145.·KusanoT,JakobRP,GautierE,MagnussenRA,HoogewoudH,JacobiM.Treatmentofisolatedchondralandosteochondraldefectsinthekneebyautologousmatrix-inducedchondrogenesis.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc2012;20:2109–15.·LeeYHD,SuzerF,ThermannH.Autologousmatrix-inducedchondrogenesisintheknee:Areview.Cartilage2014;5:145–53.·WiewiorskiM,WernerL,PaulJ,AndersonAE,BargA,ValderrabanoV.Sportsactivityafterreconstructionofosteochondrallesionsofthetaluswithautologousspongiosagraftsandautologousmatrix-inducedchondrogenesis.AmJSportsMed2016;44:2651–8.·VolzM,SchaumburgerJ,FrickH,GrifkaJ,AndersS.Arandomizedcontrolledtrialdemonstratingsustainedbenefitofautologousmatrix-inducedchondrogenesisovermicrofractureatfiveyears.IntOrthop2017;41:797–804.KeywordsAMIC,autologousmatrix-inducedchondrogenesis,Cartilage图片与文字来源ICRS:https://cartilage.org/patient/about-cartilage/cartilage-repair/amic/AutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC®)|PatientEducation(cartilage.org).

AMICChondro-Gide软骨基质I/III型胶原纤维支架联合微骨折技术修复膝关节软骨缺损22个手术案例自体基质诱导的软骨再生(Autologousmatrix-inducedchondrogenesis,AMIC)手术是一步法修复软骨缺损的技术。在关节镜下评估软骨损伤并决定进行AMIC手术后，进行微创膝关节切开术。用于修复膝关节软骨缺损的全关节镜AMIC手术已经报道。[4]AutologousMatrixInducedChondrogenesis(AMIC)surgeryisasinglestepprocedure.AfterarthroscopicevaluationofthecartilagedamageanddecisionforanAMICprocedureaminiarthrotomyisperformed.Anall-arthroscopicAMICprocedureforrepairofcartilagedefectsofthekneeisalsopossible.[4] 首先，暴露并清理成形原软骨缺损，目的是小心去除所有不稳定的退化软骨，包括钙化的软骨下层。然后，使用无菌可压模材料（例如铝箔）获取缺陷的印记（尺寸大小/形状），并将其转移到待切割成形的胶原膜上。接着，外科医生用特殊的锥子在软骨下骨板上制造微小的孔/骨折（微骨折手术）。血液和骨髓（含有骨髓基质干细胞）被释放形成含有软骨形成元素的血凝块。通过纤维蛋白胶（自体或市售）或缝合将正确尺寸的胶原膜贴附于微骨折区域。通过关节的屈曲，验证了胶原膜的稳定固定，最后关闭伤口。Firstthecartilagedefectisexposedandcleanedwherebyallunstabledegeneratedcartilage,includingthecalcifiedcartilagelayer,arecarefullyremoved.Animprintofthedefectisthentakenusingasterilemoldablematerial(e.g.aluminiumfoil)andtransferredtothecollagenmembranewhichiscuttoshape.Thesurgeonthencreatestinyholes/fracturesinthesubchondralboneplate(microfracturing)withaspecialawl.Bloodandbonemarrow(containingstemcells)arereleasedformingabloodclotwhichcontainscartilageformingelements.Thecorrectlysizedcollagenmembraneisaddedtothemicrofracturedareaeitherbyfibringlue(autologousorcommerciallyavailable)orsuturing.Throughflexionofthejoint,thestablepositioningofthemembraneisverifiedandthewoundisclosed. 1.暴露并清理成形原软骨缺损，目的是小心去除所有不稳定的退化软骨，包括钙化的软骨下层 2.使用无菌可压模材料（例如铝箔）获取缺陷的印记（尺寸大小/形状），并将其转移到待切割成形的胶原膜上 3.外科医生用特殊的锥子在软骨下骨板上制造微小的孔/骨折（微骨折手术） 4.通过纤维蛋白胶（自体或市售）或缝合将正确尺寸的胶原膜贴附于微骨折区域5.血液和骨髓（含有骨髓基质干细胞）被释放形成含有软骨形成元素的血凝块  AMIC手术满意结果的基本要求是遵守严格的治疗计划。存在指南和建议，尽管它们必须适应个体患者的需求。AnessentialrequirementforsatisfyingoutcomeoftheAMICsurgeryisthecompliancetoastrictphysicaltherapyprogram.Guidelinesandrecommendationsexist,thoughtheyhavetobeadaptedtotheindividualpatientsneeds. AMIC手术由Behrens于2003年首次提出。它旨在将微骨折手术的使用范围扩大到>2.5cm2的较大软骨病变。[5]已经研究了AMIC在自体软骨细胞植入(ACI)中的临床效率，这是另一种用于较大软骨损伤的软骨修复技术。[6][7][8]HistoryTheAMICprocedurewasfirstproposedbyBehrensin2003.itaimstoextendtheuseofmicrofracturesurgerytolargercartilagelesions>2.5cm2.[5]Itsclinicalefficiencyinautologouschondrocyteimplantation(ACI),anothercartilagerepairtechniqueforlargercartilagelesions,hasbeenstudied.[6][7][8] 一般来说，无论使用何种技术，已经确定了各种已知会影响软骨修复后结果的因素。其中包括个体和年龄、关节软骨缺损的大小和位置、手术技术和术后康复方案。[9][10]后者被发现对于微骨折手术特别重要，对于AMIC也是会如此[11]Ingeneralvariousfactorshavebeenidentifiedknowntoinfluencetheresultaftercartilagerepairregardlessofthetechniqueused.Amongstthemarethespeciesandageoftheindividual,thesizeandlocalizationofthearticularcartilagedefect,thesurgicaltechnique,andthepostoperativerehabilitationprotocol.[9][10]ThelatterhasbeenfoundespeciallyimportantformicrofracturesurgeryandthereforeforAMIC.[11] 微骨折手术的基本程序是JRSteadman在80年代末和90年代初开发的。这是一种临床报告疗效确切的针对较小面积的软骨病变的软骨修复的一线治疗选择。[12][13][14]AMIC的发展旨在改善微骨折手术的一些不足之处，例如随着时间的推移修复软骨功能退化和软骨缺损面积较大的问题。[15]ThebasicprocedureofMicrofracturesurgerywasdevelopedbyJRSteadmaninthelate80’sandearly90’s.Itisawelldocumentedcartilagerepairtechniqueandfirstlinetreatmentoptionforsmallcartilagelesions.[12][13][14]AMICevolvedwiththeaimtoimprovesomeoftheshortfallsofmicrofracturesurgeryasforinstancevariablerepaircartilagevolumeandfunctionaldeteriorationovertime.[15]       References Shaikh,N;Seah,MKT;Khan,WS(18July2017)."Systematicreviewontheuseofautologousmatrix-inducedchondrogenesisfortherepairofarticularcartilagedefectsinpatients".WorldJournalofOrthopedics.8(7):588–601.doi:10.5312/wjo.v8.i7.588.PMC5534408.PMID28808630. "DeutschePatent-undMarkenamt(DPMA),registration#30255356".2002-11-11.Retrieved2013-01-25. "WorldIntellectualPropertyOrganization(WIPO),registration#840373".2004-08-18.Retrieved2013-01-25. Piontek,Tomasz;Ciemniewska-GorzelaKinga;SzulcAndrzej;NaczkJakub;SłomczykowskiMichał(30August2011)."All-arthroscopicAMICprocedureforrepairofcartilagedefectsoftheknee".KneeSurgery,SportsTraumatology,Arthroscopy.20(5):922–925.doi:10.1007/s00167-011-1657-z.ISSN0942-2056.PMC3332359.PMID21910000. BehrensP.,P.(2005)."MatrixgekoppelteMikrofrakturierung".Arthroskopie.18(3):193–197.doi:10.1007/s00142-005-0316-0.S2CID30000568. GomollAH,ProbstC,FarrJ,ColeBJ,MinasT(November2009)."UseofatypeI/IIIbilayercollagenmembranedecreasesreoperationratesforsymptomatichypertrophyafterautologouschondrocyteimplantation".AmJSportsMed.37Suppl1:20S–23S.doi:10.1177/0363546509348477.ISSN0363-5465.PMID19841142.S2CID206524323. SteinwachsM,KreuzPC(April2007)."AutologouschondrocyteimplantationinchondraldefectsofthekneewithatypeI/IIIcollagenmembrane:Aprospectivestudywitha3-yearfollow-up".Arthroscopy.23(4):381–387.doi:10.1016/j.arthro.2006.12.003.ISSN1526-3231.PMID17418330. GoodingCR,BartlettW,BentleyG,SkinnerJA,CarringtonR,FlanaganA(Jun2006)."Aprospective,randomisedstudycomparingtwotechniquesofautologouschondrocyteimplantationforosteochondraldefectsintheknee:PeriosteumcoveredversustypeI/IIIcollagencovered".Knee.13(3):203–10.doi:10.1016/j.knee.2006.02.011.ISSN0968-0160.PMID16644224. AlfordJW,ColeBJ(Mar2005)."Cartilagerestoration,part2:techniques,outcomes,andfuturedirections".AmJ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病例简介患者:吴某，女，26岁主诉:发现左侧骨盆肿物3月余现病史:患者3月前无明显诱因出现左髋部疼痛，至外院行MRI示左侧髂骨骨质改变，巨大软组织块形成。后来我科门诊完善髋关节MR增强扫描提示：左侧髂骨翼占位，考虑恶性骨肿瘤可能性大。穿刺活检提示尤文肉瘤，遂行术前局部放疗和化疗，复查提示骨盆肿瘤明显缩小，今为手术治疗复诊，门诊以“骨盆恶性肿瘤（左）”收入院。目前诊断:骨盆恶性肿瘤（左）术前讨论:患者肿瘤累及骨盆I+II区，局部软组织块较大，术前行放疗+化疗，疼痛症状缓解明显，复查MRI提示肿瘤体积和周围水肿反应带减小。术前根据肿瘤范围，我们设计了3D打印半骨盆假体，同时截骨面处设计骨小梁结构，利于中长期的骨长入，保证患者骨盆环的完整性和稳定性，期望患者有更好的远期假体功能和使用寿命。拟行骨盆I+II区肿瘤切除+半骨盆置换术，术前行介入栓塞减少术中出血。术前检查髋关节MRI:左侧髂骨翼可见骨质破坏，周围见软组织肿块影，呈不均匀等长T1、压脂像高信号影，大小约39mm×41mm×55mm，较术前MR所示（大小约85mm×67mm×74mm）明显减小。骨盆三维CT：左侧髂骨翼可见溶骨性骨质破坏影，边缘见骨膜反应，周围见软组织肿块影，其内密度不均，大小较术前CT所示范围缩小。假体设计导板安装、肿瘤切除术中仔细游离软组织包块于盆腔脏器，暴露左侧骨盆后，安装导板，按照术前设计进行截骨，完整切除I+II区骨盆肿瘤，历时4个小时，术中出血800ml，效果满意！骨盆重建病例总结     骨盆肿瘤切除重建手术属于骨肿瘤专业乃至骨科专业手术中难度最大、风险最高的一类。骨盆肿瘤约占原发骨肿瘤的3%-4%。其中软骨系统肿瘤最为多见，其次为骨巨细胞瘤、成骨肉瘤、尤文肉瘤等。骨盆恶性肿瘤常潜在发展，从第一次出现症状到诊断明确有时需要很长时间。由于骨盆位置较深，肿瘤早期很难发现，当出现临床症状时，肿瘤体积已较大，因而手术切除相当困难。骨盆肿瘤血供丰富，手术出血多、难度大。其次，骨盆形态特殊、解剖复杂，切除肿瘤的同时，需要重建骨盆形态和功能，技术要求高。     3D打印技术的出现，使骨肿瘤的精准有限切除成为了可能，3D打印制造技术能够有效适形匹配骨肿瘤，尤其骨盆肿瘤切除后骨缺损的形态，通过假体-骨接触面的特殊制造技术促进假体-骨整合，解决了骨肿瘤切除后大段骨关节缺损重建的现有问题，在功能重建上比常规假体优势明显。3D打印假体也使骨肿瘤切除重建进入“个性化治疗—量体裁衣”时代。     此病例中我们在保证肿瘤切除边界的前提下，将左侧骨盆I+II区肿瘤进行切除，利用3D打印的半骨盆假体进行骨缺损重建，同时截骨面处设计骨小梁结构，利于中长期的骨长入，最大程度的保护患者骨盆髋关节的功能。     近年来，青大附院骨肿瘤科在岳斌主任的带领下，已完成大量3D打印适配性假体置换手术，涵盖了骨盆骶骨、肩肘关节、髋膝关节等，利用个性化3D打印假体，术中精准化截骨，在保证肿瘤切除边界的前提下尽可能保留患肢功能，极大改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期，目前已成为我科的特色医疗技术之一。

一般在做了去骨瓣减压手术后三个月左右才能做颅骨修补，那么在修补前的日子里家长应该怎么护理患儿？怎么才能避免产生因颅骨缺损相关的并发症？一、在术后早期，当病情稳定从监护室转回普通病房后，要注意观察切口缝合处皮肤有没有愈合异常，可以趁换药的时候观察，切口皮肤局部有没有发黑？有没有渗液？换下的纱布是不是干的？术后早期因为脑肿胀，皮肤张力高，缝合处皮肤容易缺血而愈合不良甚至发生坏死。如果切口处一直都是干燥的，皮肤颜色也跟其他正常头皮一致，就没有问题。否则要尽早处理，因为头皮下面没有颅骨，直接就是脑组织，一旦切口处感染，细菌很可能扩散到下面的脑实质。二、要注意观察缺损处的头皮的张力。术后早期因为脑水肿的存在，即使去除了骨瓣，颅骨缺损区域的脑子还是鼓鼓的，皮肤张力还是比较高，摸上去感觉有点硬实。当摸上去感觉有点软时，就应该做个弹性的布套，像帽子一样套在头上，务必把整个颅骨缺损区域都罩住，这个弹性布套必须有好几层，松紧适合，一方面能刚好弥补缺损的颅骨对大脑的承托，防止这个部位的脑子膨出骨窗外，但是又不能太紧，否则反而对脑实质形成了过度压迫，脑子受压后缺血，不利于脑恢复。特别是当孩子意识清醒能头部转动甚至下床活动，这个弹性布套相当于“保护头盔”更是必不可少，否则缺损部位的脑子没有了颅骨保护，只靠一层薄薄的头皮，不仅很容易碰撞受伤出血，而且脑子因为没有足够的承托而容易外鼓，造成脑结构变形，更严重的是容易形成硬膜下积液、局部囊肿形成、甚至脑积水等并发症。所以，合适的状态是戴上弹性布套后，外观看起来头型基本正常或略微鼓一点点。很多地方因为经验不足，术后都疏忽了嘱孩子戴布套或正确的方法，往往硬膜下积液和脑积水的并发症发生率比较高。三、因为术前的脑水肿程度不同，所以术后脑水肿消退的时间也有个体化差异。当原先凸出于缺损处骨窗的脑子开始有点内陷的时候，就是修补颅骨的时机到了。根据儿童的生理特点，原则是尽早修补颅骨，恢复颅腔完整、闭合的状态，既是为后续的康复治疗再上一个台阶打下基础，从长远看也是有利于脑发育的。四、如果在等待做颅骨修补的过程中发生了脑积水，不要轻易就做分流手术，因为有颅骨缺损，颅腔不是封闭的，颅内压力不稳定，容易受体位变动以及大气压的影响，术后分流管压力很难调到一个合适的档位，更可怕的是分流后极有可能形成反向疝（原先像山包鼓起的脑子，做了分流后就凹下去像一个碗），就算把分流管压力调到最高，也很难改善。所以，可以先试着戴弹性布套，实在不行就同时做颅骨修补手术，在缺损的另一边放分流管。是不是必须紧急做分流手术，有一个参考指标，就是观察人的意识状态。如果脑室扩张的同时，意识状态很明显的慢慢变差（原先清醒的又变得意识模糊，原先能自主睁眼对外界有反应的又变得没反应），那就说明脑积水压力高，必须尽快做分流；如果精神状态一直很稳定，甚至还每天有进步，可以先试着戴弹性布套，戴上后还是根据意识状况的变化情况判断是否还需要做分流手术，同时也要复查磁共振（CT有辐射，尽量少做），观察脑室大小有没有变化。五、弹性布套尽量24小时戴着，但要定期观察局部皮肤是否受压损伤，取下观察、清洁皮肤后，布套后要尽快重新戴上。各位家长朋友如果有这方面的疑问，欢迎在线或者来我门诊咨询。门诊地点：浙江省杭州市滨江区滨盛路3333号浙江大学医学院附属儿童医院门诊时间：周二全天；周五下午挂号方式：网上预约或者114电话预约、现场加号。欢迎点击浏览我的原创科普文章：https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618293883&articleId=9184845860关于儿童颅骨修补手术的几个注意点https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618293883&articleId=6232004731儿童做颅骨修补手术用钛板还是Peek材料？