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魏道林副主任医师 上海闸新中西医结合医院 血液内科 上海市第一人民医院血液科魏道林骨髓纤维化（以下简称骨纤）属于骨髓增殖性肿瘤/MPN的一种，这一组疾病曾经也被称作骨髓增殖性疾病，这个命名的改变是为了强调此类疾病的肿瘤特性。跟同属于骨髓增殖性肿瘤的慢性粒细胞白血病（不知道的建议去找电影《我不是药神》看下）一样，骨纤也属于造血干细胞克隆性疾病，可能进展成急性髓系白血病骨纤的5年中位生存率在60%左右，在血液肿瘤中优于急性白血病和多发性骨髓瘤，略低于非霍奇金淋巴瘤，跟肠癌等实体肿瘤相当。按照疾病危险度划分，低危骨纤中位生存期可达11年，而高危者仅仅2-3年骨纤又分为原发性和继发性。顾名思义，继发性就是因为其他疾病引起骨髓组织发生变化、并不存在相关基因突变的驱动作用，随着原发疾病的治愈可以得到缓解。而由于相关基因突变引起的骨髓纤维化，还可再细分为真性红细胞增多症后骨纤、原发性血小板增多症后骨纤、以及原发性骨纤。目前发现的相关基因突变主要有JAK2、MPL、CALR等三种【骨纤的症状】可划分为以下三个症状群：脾肿大：腹部不适、早饱、脾梗塞引起疼痛、腹水、门脉高压、排便习惯改变、便血、水肿全身症状：疲劳、无活动力、瘙痒、骨痛，有预后提示意义的体质性症状如低热、体重下降/恶液质、盗汗贫血/血细胞异常：瘀斑、感染风险增加、转化成白血病、红细胞输注并发症骨纤诊断时脾脏体积越大、预后越差，向急性白血病转化几率高。核磁共振检查能够准确测定脾脏容积。医生们设计了一张患者自评表（MPN-ASF-TSS简称MPN-10）来评估骨纤的10个症状： 疲劳、早饱感（吃饭少量即感觉饱胀）、腹部不适、活动力不佳、注意力不集中、皮肤瘙痒、体重下降、夜间盗汗（睡醒后出汗湿透衣服）、骨痛（弥漫的、不是关节炎或关节痛）、发热（＞37.8℃） 治疗前后反复评分可判定症状负担、疾病进展、治疗反应【骨纤的诊断】：骨髓穿刺、活检、染色体、基因检测等【骨纤的治疗】短期目标是缓解症状、改善生活质量长期目标是延长生存、改善乃至逆转骨纤、甚至治愈同电影《我不是药神》中一样，骨纤目前也出现了一个神药--芦可替尼，2019年进入国家医保目录，给患者带来希望贫血治疗：糖皮质激素、雄激素、促红素、免疫反应调节剂脾肿大：芦可替尼、羟基脲、手术切脾体质性症状：芦可替尼造血干细胞移植是唯一可能治愈骨纤的手段2020年07月20日
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周芙玲主任医师 武汉大学中南医院 血液内科 一、什么是骨髓纤维化？ 髓纤维化是一种罕见的恶性血液病，属于骨髓增殖性肿瘤（MPN）的一种，是以骨髓逐渐发生纤维化病变为特征的一种疾病（正常骨髓被纤维化或瘢痕组织取代）。这种瘢痕形成阻止了骨髓产生足够健康的血细胞，例如红细胞（携氧细胞）， 从而可能导致身体中红细胞数量低（称为贫血），并可能导致疲劳。肝脏和脾脏试图通过产生它们自己的细胞来补偿， 然而，这可能导致它们肿胀（分别称为肝肿大或脾肿大），引起与髓纤维化相关的许多症状，包括腹部不适，胃部早期饱腹感（称早饱）和虚弱。骨髓纤维化疾病恶性程度不亚于其他疾病，患者整体中位生存期只有5.7年，高危患者只有2.3年。 二、什么导致了骨髓纤维化？ 骨髓纤维化可能由DNA的变化引起，称为基因突变在一半的骨髓纤维化患者中负责血细胞生产的基因存在突变 - 该基因称为JAK2V617F。 这种基因突变导致JAK信号在体内过度活化。不是所有的MF患者均存在这种突变，但是JAK信号的过度活化可以通过其他突变或机制引起，什么原因导致这些突变目前尚不清楚 三、如果不治疗，MF的病程如何? 向急性髓性白血病（AML）转化是MF的自然病程。在诊断慢性期以后的10年内，原发性骨髓纤维化（PMF）转化为白血病的概率为20%，与之相比，真性红细胞增多症（PV)和原发性血小板增多症（ET）的转化为白血病概率为4%和1%。四、如何判断髓纤维化的危险程度？ 最常用的是国际预后积分系统，简称IPSS，它根据骨髓原始细胞比例、染色体核型和血细胞减少将患者分为低危、中危-1、中危-2和高危。 五、骨髓纤维化的临床表现有那些？ 髓纤维化临床表现主要包括三个症状群：脾肿大、全身症状和贫血/血细胞异常 六 、脾肿大的影响有哪些？ 研究显示：脾脏体积越大，患者生存越差，向白血病转化的几率更高，如果不治疗，脾肿大会进行性加重。 七、 髓纤维化相关检查有哪些？ 外周血检查：用来检测您体内的红细胞、白细胞和血小板的数量，以及这些细胞的大小和形状、血液中铁的含量和促红细胞生成素（EPO）水平（机体组织含氧量低时肾脏中产生的一种蛋白，可以刺激骨髓中红细胞的产生）。 骨髓检查：医生通常会使用一种特殊的穿刺针从髂骨中取出骨髓细胞，用于检查骨髓中的细胞是否有异常情况，染色体是否有异常情况。主要包括：基因突变检测、影像学检查肝脏、脾脏超声或CT检查，有条件时使用核磁共振（MRI）测定脾脏容积。 八、髓纤维化选择什么药物治疗？ 芦可替尼、羟基脲、干扰素 芦可替尼属于JAK抑制剂，通过阻断特点蛋白质在体内的作用以帮助重建更正常的血细胞产生而发挥作用。它能减少髓纤维化患者的脾脏大小，减轻饱腹感和腹痛；也可以帮助患者改善症状，如发烧，盗汗，骨痛和体重减轻。2019年06月24日5708
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杨明珍主任医师 安徽医科大学第一附属医院 血液内科 什么是骨髓纤维化？原发性骨髓纤维化(PMF)是造血干细胞异常所致的克隆性骨髓增殖性疾病。PMF与真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)同属于BCR-ABL阴性的骨髓增殖性肿瘤(MPN)。骨髓纤维化是恶性血液肿瘤疾病。PMF年发病率为0.5/10万-1.5/10万1，老年人为主要患病人群，中位诊断年龄为65岁。PMF患者生存时间数月至数十年不等，其中纤维化期PMF中位生存期为3-5年。当MF患者骨髓或外周血原始粒细胞达0.10-0.19，提示疾病进人加速期;当骨髓或外周血原始粒细胞≥0.20则疾病发生白血病转化。当前研究认为PMF发生急性白血病转化的机制主要有基因突变的发生、染色体的不稳定性和治疗相关的转化。急性白血病转化是致命的，中位生存期约为2.8个月。中国骨髓纤维化患者的病情特点：78%原发性骨髓纤维化，22%继发性骨髓纤维化，所有患者都处于中危或高危阶段，50%患者脾脏大小为肋缘下15cm，有脾肿大症状，50%患者血红蛋白水平＜99g/L。（研究表明血红蛋白<100 g/L不利于患者预后）临床医生如何确诊骨髓纤维化？1、临床表现：可触及的脾肿大、体质性症状（发热、体重下降、盗汗）、疲劳、腹部不适、瘙痒2、骨髓活检：纤维化或骨髓细胞增生、克隆性标志或无反应性纤维化、不符合其他骨髓疾病的标准3、血液分析：突变分析(JAK2 / CALR / MPL)、贫血、成白红细胞增多、血浆LDH增高、细胞遗传学异常、其他突变(ASXL1, SRSF2, RUNX1, TET2, EZH2, IDH1/2, DNMT3A, SF3B1)骨髓纤维化的治疗目标：短期：缓解贫血、脾肿大等症状，改善生活质量。长期：延长生存，改善/逆转骨髓纤维化，甚至治愈。骨髓纤维化疾病会出现哪些合并症？骨髓纤维化常见的威胁到生命的合并症包括发展为白血病、血栓出血性事件、器官衰竭和感染。肝脾肿大可能会带来的合并症包括门脉高压和静脉曲张出血。感觉疲劳该怎么办？骨髓纤维化的全身症状中，疲劳的发生率最高（高达90%）患者可通过以下方式缓解疲劳：不吸烟、不喝酒。在体力旺盛的时间段安排活动、均衡活动、要事优先。减少不必要的活动、步行，注意休息。加强营养。如果全身症状已经影响日常活动时，应重视并寻求医生就诊，尽早得到积极的治疗。骨髓纤维化患者的三大主要症状分别是什么？贫血/血细胞减少、脾肿大、全身体质症状（包括瘙痒、低热、体重下降等）1、贫血/血细胞减少对患者造成哪些影响？贫血会导致疲乏、心动过速、呼吸困难、头晕、胸痛、水肿、皮肤苍白等；血小板减少或功能异常可致凝血困难和出血；白细胞减少会导致感染和发热。2、正常人的脾脏：脾脏位于人体左上腹内，颜色暗红、质地柔软，成年人的脾脏大致有巴掌那么大。脾脏是机体最大的免疫器官。在正常状态下一般摸不到脾脏，如果仰卧或右侧卧位能触摸到脾脏边缘，说明脾肿大。脾脏肿大是骨髓纤维化的重要特征，脾脏肿大及相关症状有多种严重医学危害脾脏肿大可导致早饱感、腹胀、腹部疼痛或不适、隔膜刺激导致的咳嗽、活动困难、甚至门脉高压；大部分脾脏肿大会导致局部缺血和疼痛的脾梗死；脾脏肿大还可导致脾脏隔离症血球细胞较少的发展或恶化。脾脏体积越大，生存越差；脾脏体积大的患者白血病转化几率高。如未经有效治疗，脾肿大会逐渐加重。在我国，治疗有症状的脾脏肿大患者首选药物是羟基脲，有效率仅为40%。羟基脲无效时可改用其他骨髓抑制剂：静脉克拉屈滨、口服马法兰、口服白消安、干扰素-α，但以上药物对脾肿大的治疗效果有限。新型口服靶向药物：芦可替尼，芦可替尼直接作用于骨髓纤维化发病机制的关键部位，是目前我国唯一的一款口服靶向药物；指南推荐症状性脾脏肿大患者即可接受芦可替尼治疗。芦可替尼治疗MF快速、显著缩脾，缩脾越好的MF患者的生存期越好。3、骨髓纤维化体质症状有哪些？体质性症状包括：发热、盗汗、体重下降。在所有预后评分系统中，以上体质症状均被认为是影响患者预后的因素。骨髓纤维化的其他全身症状有哪些？疲劳（发生率最高）、早饱、感腹部不适、注意不集中、瘙痒骨痛。诊断前的2年内约80%骨髓纤维化患者已出现全身症状。如不加干预，MF症状负担会进行性加重。芦可替尼治疗MF快速、显著改善总体症状。芦可替尼治疗期间要监测哪些项目？开始治疗前：监测全血细胞计数，包括白细胞、血小板和红细胞分类计数；治疗前4周内：每周监测一次全血细胞计数；治疗4周后：每隔2-4周监测一次全血细胞计数直至芦可替尼剂量达到稳定；剂量稳定之后：根据临床需要进行监测。本文系杨明珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月02日12857
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