精选内容
-
抗骨质疏松药物用药有哪些应该注意的细节?
抗骨质疏松药物用药有哪些细节?骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症:Ⅰ型一般发生在女性绝经后5-10年内;Ⅱ型一般指70岁以后发生的骨质疏松;特发性骨质疏松症主要发生于青少年;继发性骨质疏松症:是指因影响骨代谢的疾病或药物(如糖皮质激素、噻唑烷二酮类药物、抗癫痫药物、促性腺激素释放激素类似物、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、抗病毒药物和过量甲状腺激素等)及其他明确病因导致的骨质疏松。抗骨质疏松症药物主要包括:骨健康基本补充剂:钙剂、维生素D活性维生素D及其类似物骨吸收抑制剂:双膦酸盐类药物、降钙素类药物、地舒单抗选择性雌激素受体调节剂 雷洛昔芬雌激素骨形成促进剂:甲状旁腺素类似物 特立帕肽1)骨质疏松是一种慢性疾病,因骨的代谢比较缓慢,骨量的变化也不是短时间内可以显现出来的,所以抗骨质疏松药物治疗也需要一个较长的时间。药物的疗程通常要维持数个月乃至数年,因此患者不能急于求成,应做好长期用药的准备。2)合理选药钙剂联合不同种类的维生素D是必要的,同时应根据患者个体情况,如肝肾功能状态选择不同种类的维生素D,有研究预示遗传因素对选择维生素D也有重要的意义。因此钙片虽然是非处方药,但是还应该结合医生的意见一起选择适合自身的钙剂和维生素D类药物。3)骨质疏松药物可分为化学小分子药物、维生素类、激素类、单克隆抗体等类别,剂型也包括各种口服片剂、喷鼻剂、注射剂、皮下植入剂等,给药周期也有比较大的差异,有每日一次或二次、每周一次、每月一次,甚至有每年一次等给药方式。剂型与剂量存在的差异直接影响用药的安全性和有效性,因此患者应严格遵照医生和药师的用药指导,掌握正确的用药途径、用药时间和用药技巧。1、骨健康基本补充剂钙剂和维生素D为骨质疏松症预防和治疗的基础措施。● 钙剂包括碳酸钙和枸橼酸钙等,碳酸钙含钙量高,人体吸收率高,易溶于胃酸;枸橼酸钙含钙量较低,水溶性较好,可减少肾结石的发生,适于胃酸缺乏和有肾结石风险者。注意事项:·如采取3次/日的用法,最好是于餐后1小时服用,以减少食物对钙吸收的影响。·常见不良反应包括:上腹不适和便秘等,枸橼酸钙的胃肠道不良反应相对较小。·高钙血症和高钙尿症时应避免使用,超大剂量钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。·钙剂中的钙离子可与氟喹诺酮类药物发生络合,致药物吸收障碍,降低药物血药浓度-时间曲线下的面积(AUC),易造成抗感染治疗失败。● 维生素D包括维生素D滴剂(胶囊型)等,与钙剂联用可降低发生骨质疏松性骨折风险,另外,适当补充维生素D可以促进其他抗骨质疏松药物的疗效更好地发挥。明显缺乏维生素D的老年骨质疏松症患者在使用普通维生素D纠正营养缺乏的同时,可以在医生指导下,使用活性维生素D进行抗骨质疏松症治疗。注意事项:·需要定期监测血钙和尿钙浓度,以防引起高钙血症和高磷血症。·不推荐使用活性维生素D纠正基础维生素D缺乏,不建议一年内多次使用较大剂量普通维生素D进行补充治疗。● 活性维生素D及其类似物包括α-骨化醇、骨化三醇等,人体维生素D3本身没有生物活性,经过肝肾两次羟化形成1-25-羟基维生素D3,它是在体内作用的唯一活性形式,可以改善钙吸收,增加骨密度,预防跌倒和改善活动能力,降低骨折风险,是老年骨质疏松症患者的良好选择。阿法骨化醇即1α-羟基维生素D3,只需在肝脏25羟化酶活化后,可转变成有生物活性的1,25-二羟维生素D3,无需经肾脏代谢活化,对于肾功能受损,肌酐清除率下降的老年群体,是一种合适的选择。骨化三醇(罗盖全)主要成分1-25-羟基维生素D3,是有完全生物活性的,适合肝功能或者肝肾功能不全的患者;另外,α-骨化醇升高血钙的作用弱于骨化三醇,半衰期长于骨化三醇,停药后作用消失约需1周;骨化三醇半衰期短,停药后作用消失也较快(2-3天)。注意事项:·活性维生素D及其类似物,致高尿钙的风险明显高于普通维生素D,特别是联合补充钙剂时,其剂量越大,发生高钙血症的风险越高。治疗期间应注意监测血钙和尿钙,特别是同时补充钙剂者。·大量连续应用维生素D可发生中毒,维生素D的推荐剂量为800~1200IU,与中毒剂量相差甚远。一般成人超过50000IU/d,儿童超过20000IU/d,连续数月可能会发生中毒。·肾结石患者慎用;·高钙血症患者禁用;·高磷和高脂血症,动脉硬化和心功能不全者慎用;·洋地黄与活性维生素D同时用应谨慎,因为维生素D可引起高钙血症,易诱发心律失常。·与噻嗪类利尿剂联用,可增加高钙血症的风险;·活性维生素D与含镁药物合用,可引起高镁血症,特别是对于慢性肾衰竭患者;·糖皮质激素对维生素D有拮抗作用,可减少消化道对钙、磷的吸收,降低血钙浓度,须定期测定尿钙水平;·雌激素可增加钙吸收,应相应减少活性维生素D用量;·考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收;·降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。2、骨吸收抑制剂●双膦酸盐类药物首选有较广谱的抗骨质疏松的药物,如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等。双磷酸盐通过作用于破骨细胞抑制骨吸收,降低骨转换,对重度骨质疏松的绝经后女性有益,可降低椎体骨折和髋骨骨折发生率。与骨矿物质结合抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏,对恶性肿瘤引起的骨质疏松、溶骨性骨破坏,可明显改善骨痛、骨病变及高钙血症。低、中度骨折风险人群如年轻的绝经后妇女、骨密度水平较低,但无骨折史的人群,应首选钙制剂+维生素D+口服双膦酸盐类药物,如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠;口服不能耐受、存在禁忌症、骨折高风险人群、多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者以及骨密度极低人群,可考虑注射制剂,如唑来膦酸等。唑来膦酸可增加骨质疏松症者腰椎和髋部骨密度,降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。注意事项:·不良反应包括:胃肠道反应、一过性"流感样"症状、肾脏毒性、下颌骨坏死、非典型股骨骨折(大腿或腹股沟部位疼痛)等。·口服双膦酸盐应于早晨空腹给药,以避免对食管和胃的刺激。建议用足量水送服,保持坐位或立位,服后30分钟内不宜进食和卧床。活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎及功能性食管活动障碍者慎用。·与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用,会降低生物利用度。建议在服用二膦酸盐后1小时,才可服用抗酸药、钙剂等。·严重肾功能不全者,肌酐清除率<35ml/min 禁用。·低钙血症者禁用。·患有严重口腔疾病或需接受牙科手术者,不建议使用。用药几年可能引起骨骼、关节或肌肉疼痛、下颌骨坏死、枕骨炎等,要给予重视。·长时间使用双膦酸盐类药物,会增加非典型性股骨骨折风险,所以口服双膦酸盐5年,或者唑来膦酸钠用药3年后,需重新评估患者病情,不建议长期使用。·为减少不良反应,不要同时使用2种双膦酸盐药。·骨代谢转换率低的患者应慎用抗骨吸收治疗,以免抑制正常的骨代谢,可考虑选择促成骨药物。●降钙素类药物包括鳗鱼降钙素类似物(依降钙素)、鳗鱼降钙素、鲑鱼降钙素等,可抑制破骨细胞的生物活性,减少破骨细胞数量,减少骨量丢失,并增加自身骨量,突出特点是能明显缓解骨痛,对脆性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。通过作用于中枢神经受体,升高脑内β-内啡肽,调节神经细胞内钙浓度及抑制炎症组织生成前列腺素等方式缓解疼痛。此外,骨质疏松患者发生骨折后应,尽早使用降钙素类减少骨折后急性骨丢失,建议在骨质疏松性骨折的制动期间中短期(3个月)使用。注意事项:·不良反应包括:面部潮红、恶心等,偶有过敏现象。有潜在增加肿瘤风险的可能,连续使用一般不应超过3个月。·对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏,用前宜做皮肤敏感试验,有皮疹、气管哮喘者慎用。·大剂量短期治疗时,少数患者出现继发性甲状旁腺功能低下。● 地舒单抗地舒单抗是2010年FDA批准的第一种旨在靶向骨重建基本生物学途径的药物。地舒单抗是一种人源化IgG2单克隆抗体,专门对付核因子-κB受体活化因子配体,与RANKL结合,阻止RANKL激活其破骨细胞表面的受体(RANK),抑制破骨细胞形成,减少骨质吸收,增加骨密度,还能降低骨折风险。地舒单抗不经肾脏排泄,有慢性肾脏病的患者也可以用药。有些骨折风险特别高的患者,比如肾功能受损或者骨密度极低,可以考虑用地舒单抗作为初始治疗。对于那些骨折风险高,不能坚持口服双膦酸盐的女性,地舒单抗是好的选择,特别是那些期望寿命不足10年的患者,因为地舒单抗有持续使用10年的安全性数据。注意事项:·地舒单抗(60mg)通过皮下注射,上臂、大腿、腹部都可以,每6个月一次,一次60mg。地舒单抗要在冰箱里冷藏,用之前先让它在室温下放个15-30分钟。·在开始使用地舒单抗治疗之前,要跟患者说清楚:一旦选择地舒单抗,就要长期接受治疗,停药后,会增加椎骨骨折的风险。·地舒单抗不适合绝经前女性,也不能用来预防骨质疏松症。对于绝经后的女性,口服双膦酸盐通常是首选。·地舒单抗不经肾脏排泄,有慢性肾脏病的患者也可以用药。有些骨折风险特别高的患者,比如肾功能受损或者骨密度极低,可以考虑用地舒单抗作为初始治疗。对于那些骨折风险高,不能坚持口服双膦酸盐的女性,地舒单抗是好的选择,特别是那些期望寿命不足10年的患者,因为地舒单抗有持续使用10年的安全性数据。·低血钙是地舒单抗的禁忌症。开始地舒单抗治疗之前,需要检查血清钙和25-羟维生素D水平,并且治疗期间,也要确保血钙和维生素D在正常范围。·如果地舒单抗治疗推迟超过2-3个月或停用,建议改用双膦酸盐,以预防骨量快速流失和椎骨骨折的风险上升。● 选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬,SERM与雌激素受体结合后,在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变,从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。能有效抑制破骨细胞活性,增加骨密度,降低骨转换至妇女绝经前水平,治疗绝经后骨质疏松症,降低骨折风险。注意事项:·该药可能引起深静脉血栓和肺栓塞的发生。·禁用于有静脉栓塞病史及有血栓倾向者,如长期卧床和久坐者。用药前应严格评估血栓栓塞风险。● 雌激素注意事项:·严格掌握适应症,严格控制雌激素的禁忌症,并定期监测血浆雌激素水平。需长期用药维持治疗的,若症状缓解后立即停药,容易复发。·采用联合用药,雌激素与钙制剂、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药,也可减少雌激素的用量。·监测雌激素不良反应,定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。3、骨形成促进剂● 特立帕肽促骨形成药物则作用于成骨细胞,增加骨的形成,增加骨皮质厚度,改善骨的微结构。甲状旁腺素类似物特立帕肽,是促骨形成的代表性药物,间断小剂量使用,能够有效地治疗绝经后严重骨质疏松的患者,以刺激成骨细胞活性,促进骨形成,增加骨密度,并降低椎体、非椎体骨折风险。注意事项:·抗骨质疏松症药物在骨质疏松性骨折中选用,可提高骨量和骨质量,促进骨痂形成,提高骨痂矿化程度,改善骨骼生物力学。增加“假体”界面把持力、降低“假体”松动发生率,以提高内固定手术疗效。关注骨合成与骨分解代谢的平衡,适时应用促进骨形成药物,有效改善骨质疏松性骨折患者愈合,并预防再次骨折。·常见不良反应包括:恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。·特立帕肽疗程不应超过2年,使用2年后有形成骨肉瘤的风险。停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗,以维持或增加骨密度,持续降低骨折风险。● 维生素K₂(固力康)维生素K₂可以增加血钙沉积入骨,并转化为骨钙;可以刺激成骨细胞生成,抑制成骨细胞凋亡;促进骨胶原蛋白聚集,提高骨量,降低骨丢失和骨松患者的骨折风险。对骨折的病人,可以促进骨痂形成,促进骨愈合,改善骨质量,有效降低新发骨折风险,且安全性较好。长期使用维生素K₂不影响凝血功能,对老年肾功能低下患者没有禁忌。来源积水潭骨松防治共识
任卫东医生的科普号2024年09月26日 72 0 1 -
9大类抗骨质疏松症药物的安全应用,看看指南怎么说
9大类抗骨质疏松症药物的安全应用,看看指南怎么说骨质疏松症(osteoporosis)是一种以骨量低下,骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)》中关于9大类抗骨质疏松症药物的应用,主要涉及以下内容。01、9大类抗骨质疏松症药物1.双膦酸盐类双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物,主要包括:阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸等。指南指出,不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别,使用剂量及用法也有所差异(见下表)。➤安全性/用药注意:双膦酸盐类药物总体安全性较好,但以下几点值得关注。(1)胃肠道不良反应:少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应,包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的服药方法服药,有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、功能性食管活动障碍者慎用。(2)急性期反应:部分患者首次口服或静脉输注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等一过性“类流感样”症状,多在用药3d内自行缓解,症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症治疗。(3)肾功能损伤:进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄,对于肾功能异常的患者,应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物,每次给药前应检测肾功能,肌酐清除率<35mL/min的患者禁用。尽可能充分水化,静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15min,伊班膦酸钠不应少于2h。(4)颌骨坏死(ONJ):双膦酸盐相关的ONJ罕见,骨质疏松症患者ONJ的发病率仅为0.001%~0.01%,略高于正常人群(<0.001%)。超过90%的ONJ发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉输注双膦酸盐后,发生率约1%~15%;也可见于存在严重口腔疾患者,如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者,不建议使用此类药物。降低ONJ风险的措施:在开始双膦酸盐治疗前完成必要的口腔手术,在拔牙后正确闭合创面,手术前后使用抗生素,采用抗菌漱口液,保持良好的口腔卫生。已使用双膦酸盐治疗患者,需行复杂侵入性口腔手术时,建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月,再实施口腔手术,术后3个月如无口腔特殊情况,可恢复使用双膦酸盐类药物。(5)非典型性股骨骨折(AFF):即在低暴力下发生在股骨小转子到股骨髁上之间的骨折。AFF在使用双膦酸盐类药物的患者中,绝对风险非常低(3.2~50例/10万人年)。其发生可能与应用双膦酸盐类药物疗程时长有关,对于应用超过3年以上的患者,一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛,应行双侧股骨正、侧位X线片检查,明确是否存在AFF;核素骨扫描或MRI均有助于AFF的确诊。一旦发生AFF,应立即停用双膦酸盐等骨吸收抑制剂,停药后AFF风险迅速下降。2.RANKL单克隆抗体地舒单抗是一种RANKL抑制剂,为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体,能够抑制RANKL与其受体RANK结合,减少破骨细胞形成、功能和存活,从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度,降低骨折发生风险。➤安全性/用药注意:地舒单抗总体安全性良好,长期应用略增加ONJ或AFF的发生风险。同时,应注意地舒单抗为短效作用药物,不存在药物假期,一旦停用,需要序贯双膦酸盐类或其他药物,以防止骨密度下降或骨折风险增加。3.降钙素降钙素是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量,减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用于临床的降钙素制剂有两种:鳗鱼降钙素类似物依降钙素和鲑降钙素。➤安全性/用药注意:降钙素总体安全性良好。2012年欧洲药品管理局通过荟萃分析发现,长期使用(6个月或更长时间)鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关,但无法肯定该药物与恶性肿瘤间的确切关系。鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能,鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。4.绝经激素(雌激素)大量循证医学证据表明绝经激素治疗(MHT)能有效减少绝经后妇女骨量丢失,降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险,疗效肯定。MHT方案主要包括无子宫妇女单雌激素治疗(ET)、有子宫妇女雌加孕激素治疗(EPT)以及一种独特的MHT药物替勃龙治疗。➤安全性/用药注意:绝经妇女正确使用MHT,总体安全。以下几点为应特别关注的安全性问题。(1)子宫内膜癌:有子宫的妇女长期应用雌激素,缺乏孕激素,会增加子宫内膜癌风险。多项研究明确阐明对有子宫妇女在补充雌激素的同时适当补充足量足疗程的孕激素,子宫内膜癌的风险不再增加。有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素。(2)乳腺癌:随着循证医学的进展,MHT与乳腺癌风险的关系日渐清晰。国际绝经学会最新推荐中阐述的4点代表了激素治疗与乳腺癌风险的观点:①影响乳腺癌的相关因素很多、很复杂。②与MHT相关的乳腺癌风险很低,小于年龄、肥胖、吸烟等生活方式的影响。停用MHT后,乳腺癌风险下降。③MHT与乳腺癌风险增加主要与孕激素及其应用时间有关。研究表明长期(>7年)单用雌激素,乳腺癌风险不增加或影响很小;应用雌激素加孕激素5年后乳腺癌风险有所增加,其相对风险<2,一年的绝对风险<1/1000。不同的孕激素对乳腺的影响不同,与合成的孕激素相比,微粒化黄体酮和地屈孕酮与雌二醇联合应用,乳腺癌的风险更低。④因缺乏乳腺癌幸存者应用MHT的安全性研究,乳腺癌仍是MHT的禁忌证。(3)心血管疾病:女性绝经后心血管疾病风险明显增加,表明雌激素对女性心血管有一定的保护作用。但这种保护作用主要体现在绝经前及绝经早期,随年龄增长或血管内动脉硬化斑块形成,这种保护作用减弱或消失。关于MHT与心血管疾病风险的最新观点是:绝经早期开始MHT更受益。无心血管疾病高危因素的女性,60岁以前或绝经不到10年开始激素治疗,对心血管有一定的保护作用;但已有心血管病风险或疾病,再开始激素治疗,则不再受益。(4)血栓:口服雌激素轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏首过效应,其血栓风险相对较低。(5)体重增加:雌激素为非同化激素,常规剂量没有增加体重的作用。大剂量雌激素会引起水钠潴留、体重增加。MHT使用的雌激素剂量很低,一般不会引起水钠潴留。此外,雌激素对血脂代谢、脂肪分布及胰岛素敏感性有一定的有利影响。鉴于对于上述问题的考虑,建议MHT应遵循以下原则:①有适应证、无禁忌证(保证利>弊的基础);②绝经早期开始用(<60岁或绝经不到10年),收益更大,风险更小;③有子宫妇女一定加用孕激素,尽量选择对乳腺影响小的孕激素;④血栓高危妇女,如需MHT,可选择非口服雌激素;⑤仅泌尿生殖道萎缩局部问题,尽量局部用药治疗;⑥应用最低有效剂量;⑦治疗方案个体化;⑧坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫);⑨对治疗年限无明确限制,是否继续用药,应根据个体的特点和需求及每年体检结果进行利弊评估后做出决定。5.选择性雌激素受体调节剂类选择性雌激素受体调节剂类药物(SERMs)不是雌激素,而是与雌激素受体(ER)结合后,在不同靶组织使ER空间构象发生改变,从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬,该药物在骨骼与ER结合,发挥类雌激素的作用,抑制骨吸收,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生风险;而在乳腺和子宫,药物则发挥拮抗雌激素的作用,因而不刺激乳腺和子宫,有研究表明该类药物能够降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生风险。➤安全性/用药注意:雷洛昔芬总体安全性良好。国外报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性,国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者,如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性研究显示,雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。6.甲状旁腺激素类似物 甲状旁腺激素类似物(PTHa)是促骨形成药物,国内已上市的特立帕肽是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段(rhPTH1-34)。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性,促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险。➤安全性/用药注意:特立帕肽总体安全性良好。常见不良反应为恶心、眩晕等。药物上市后临床监测未发现该药与骨肉瘤存在因果关系。美国FDA已于2020年11月取消了该药物导致骨肉瘤的黑框警示及24个月的疗程限制。我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月,停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度,持续降低骨折发生风险。 7.活性维生素D及其类似物 目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者,具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。➤安全性/用药注意:活性维生素D总体安全性良好,但应在医师指导下使用,服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂,并建议定期监测血钙和尿钙水平;特别是艾地骨化醇,常规饮食情况下,服药期间可不必服用钙剂。活性维生素D在治疗骨质疏松症时,可与其他抗骨质疏松症药物联用。8.维生素K类(四烯甲萘醌)四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物,是γ-羧化酶的辅酶,在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的,具有提高骨量的作用。➤安全性/用药注意:四烯甲萘醌总体安全性良好,上市以来没有严重不良事件发生,也无导致凝血功能障碍的报道。需要注意的是,与华法林合用可影响抗凝药的效果,导致华法林抗凝作用大大减弱,因此服用华法林的患者禁忌使用该药物。9.罗莫佐单抗(romosozumab)罗莫佐单抗是硬骨抑素单克隆抗体,通过抑制硬骨抑素的活性,拮抗其对骨代谢的负向调节作用,在促进骨形成的同时抑制骨吸收。此类药物已经在其他国家或地区上市使用,国内正在进行III期临床试验,预先纳入本指南,临床使用需待该药在我国获得防治骨质疏松症的适应证。➤安全性/用药注意:罗莫佐单抗总体安全性良好。使用时要注意监测心脏不良事件;注意过敏反应:如血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹等,若发生应立即停药,并给予抗过敏治疗;在该药治疗期间,应补充充足的钙剂和维生素D。图1:骨质疏松症诊疗流程参考文献:[1].中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(06):573-611.
任卫东医生的科普号2024年09月08日 98 0 3 -
骨质疏松症如何科学合理地用药?
骨质疏松症如何科学合理地用药一、骨质疏松症OP骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于不同性别和年龄,但多见于绝经后女性和老年男性。二、骨质疏松OP的风险因素高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下、咖啡及碳酸饮料、少动和制动、膳食中钙和(或)VD缺乏、光照少(户外活动少)、吸烟、酗酒(>2次/d)和药物等。可引起或加重OP的药物有:锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英、质子泵拮抗剂(≥1年)、甲状腺素(过度替代或抑制的剂量)、5羟色胺再摄取抑制剂等。三、骨质疏松症OP分类原发性骨质疏松症分为三种:①绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)一般发生在女性绝经后5~10年内;②老年性骨质疏松症(Ⅱ型)一般指老年人70岁后发生的OP;③特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。四、典型的临床表现1、疼痛:疼痛部位包括胸、背。2、脊柱变形:骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。下肢肌肉痉挛(“夜间睡眠中抽筋”),指(趾)甲变软、变脆和易裂。3、脆性骨折五、诊断病史和体检是临床诊断的基本依据,确诊依赖于X线检查和骨密度测定。六、药物治疗1补充钙剂和维生素D1、钙剂我国营养学会制定成人每日摄入推荐量800mg(元素钙量)是维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后女性和老年人每日钙摄入推荐量为400mg,故每日应补充的元素钙量为500~600mg。2、维生素D成年人每日摄入推荐量为800IU,老年人因摄入和吸收问题、户外活动减少日照不足和皮肤合成维生素D3的能力下降(约为成人的40%),维生素D缺乏普遍存在。老年人维生素D推荐剂量为800~1200IU/d。口服补充天然维生素D最为安全。当有肾功能减退时,其25-OH-VD3转变为1,25-(OH)2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。2不同类型骨质疏松的药物选择1、老年性骨质疏松症钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂(阿仑膦酸钠)2、绝经后骨质疏松(1)激素替代治疗(HRT) 在基础治疗即钙制剂+VD基础上,联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗是防治女性绝经后骨质疏松的有效措施。适应证:有绝经期症状及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的女性,提倡绝经早期开始用获益/风险比值更大。禁忌症:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血检性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌症。(2)选择性雌激素调节因子类药物:能有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换至妇女绝经前水平。(3)降钙素:能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量,突出特点是能明显缓解骨痛,对脆性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。(4)双膦酸盐:能有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换,对重度骨质疏松的绝经后女性有益,可降低椎体骨折和髋骨骨折发生率。(5)甲状旁腺素(特立帕肽):有促进骨形成的作用,间断使用能够有效地治疗绝经后严重骨质疏松,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的危险,适用于严重骨质疏松症患者。(6)地舒单抗:对于高骨折风险、极高骨折风险、脆性骨折围手术期的骨质疏松患者,推荐地舒单抗作为初始治疗药物,目前有循证证据的治疗疗程是10年,地舒单抗没有药物假期,停药后需要序贯其他抗骨质疏松药物。3继发性骨质疏松(1)高尿钙继发甲状旁腺功能亢进:可应用氢氯噻嗪12.5-25mg/d减轻尿钙的丢失;另外可选择双膦酸盐或降钙素。(2)糖皮质激素所致骨质疏松:糖皮质激素刺激破骨细胞的骨吸收和抑制成骨细胞的骨骼形成。治疗上可应用双膦酸盐,补钙和维生素D。七、用药注意事项1雌激素1、严格掌握适应症,严格控制雌激素的禁忌症,并定期监测血浆雌激素水平。需长期用药维持治疗,若症状缓解后立即停药容易复发。提围绝经期即开始应用。2、采用联合用药,雌激素与钙制剂、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药,也可减少雌激素的用量。3、监测雌激素不良反应,定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。2降钙素1、对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏,用前宜做皮肤敏感试验,对有皮疹、气管哮喘者慎用。2、大剂量短期治疗时,少数患者出现继发性甲状旁腺功能低下。妊娠期妇女慎用。3双膦酸盐1、为减少不良反应,不要同时使用2种双膦酸盐药。2、食管炎为主要不良反应,粪潜血阳性,有食管裂孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为了避免消化道不良反应也可静脉给药。3、低钙血症者禁用;心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用;对双膦酸盐类药过敏者禁用。4、多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降,使用过程中应监测血浆钙、磷等和血小板计数。5、严重肾功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高浓度快速注入时,在血液中可能与钙螯合形成复合物导致肾衰竭。缓慢注射2~4h,可有效避免上述不良反应出现。6、不宜与NSAIDs联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用,会降低本品的生物利用度。建议在服用二膦酸盐后lh才可服用抗酸药、钙剂等。7、用药几年可能引起骨骼、关节或肌肉疼痛、下颌骨坏死、枕骨炎等,要给予重视。8、口服双膦酸盐应于早晨空腹给药,以避免对食管和胃的刺激。建议用足量水送服,保持坐位或立位,服后30分钟内不宜进食和卧床,不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在药疗中发生咽痛、吞咽疼痛和胸痛,应及时治疗。4维生素D及其衍生物1、防止出现高钙血症和高尿钙症,定期监测血钙水平和尿钙排量。2、大量连续应用维生素D可发生中毒,维生素D的推荐剂量为800~1200IU,与中毒剂量相差甚远。一般成人超过50000IU/d,儿童超过20000IU/d,连续数月可能会发生中毒。3、配伍禁忌,活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用,有发生高钙血症的风险。糖皮质激素对维生素D有拮抗作用,可减少消化道对钙、磷的吸收,降低血钙浓度,须定期测定尿钙水平。雌激素可增加钙吸收,应相应减少活性维生素D用量;阿法骨化醇与含镁制剂并用,可致高镁血症,应予慎用。考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。洋地黄与维生素D同用时应谨慎,因为维生素D可引起高钙血症,易诱发心律失常。4、有高钙、高磷和高脂血症,动脉硬化和心功能不全者慎用;高磷血症伴肾性佝偻疾病禁用;妊娠期使用过量可导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐,应慎用。5、降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。5骨质疏松药物相互作用双膦酸盐类、地舒单抗、降钙素与其他可降低钙水平的药物(如氨基糖苷类抗菌药物、利尿剂和拟钙剂等)合用时有增加低钙血症的风险,建议合用时密切监测血清钙。八、患者教育脆性骨折是可防治的。早期诊断、及时预测骨折风险,并采用规范的防治措施十分重要。预防策略包括如下:1、保持健康生活习惯摄入富含钙、蛋白质和低盐的均衡膳食,适度运动,戒烟少酒,少饮咖啡和碳酸饮料。日光照可以使皮肤维生素D合成增加,促进骨钙沉着。上臂暴露日光浴30分钟,但需注意的是,紫外线受到玻璃、防晒霜阻隔,因而隔着玻璃晒太阳、涂防晒霜去户外对增高体内维生素D是没有效果的。北纬35°以北地区冬季的日光照度不足以合成维生素D。2、预防跌倒和外伤降低骨折风险锻炼是骨质疏松治疗和预防的重要内容,少动或制动可引起骨质量下降,及肌肉质量的减少,建议缓慢开始,逐渐增加活动量,每天行走30分钟,每周2~3次抗阻运动。3、骨密度年龄女性>65岁、男性>70岁、或有骨折史的65岁以上男性至少需要查1次骨密度;骨密度的复査间隔尚无定论。4、在医生指导下合理选择坚持规律服抗骨质疏松药物,注意服药方式及药物间相互作用。5、补充钙剂以清晨和睡前各用1次为佳如采取3次/日的用法,最好是于餐后1小时服用,以减少食物对钙吸收的影响。来源积水潭骨松防治共识
任卫东医生的科普号2024年09月03日 91 0 1 -
使用地舒单抗治疗骨质疏松,与双膦酸盐有什么不一样?
使用地舒单抗治疗骨质疏松,与双膦酸盐有什么不一样?地舒单抗注射液是一种人免疫球蛋白G2单克隆抗体,与传统的双膦酸盐作用类似,也可以抑制破骨细胞的活性,主要用于治疗与骨骼相关的各种肿瘤,也可以用于治疗骨质疏松。那么地舒单抗治疗骨质疏松,与传统的双膦酸盐治疗骨质疏松相比,哪个效果会好一些? 有高风险的骨质疏松地舒单抗可以抑制破骨细胞活性地舒单抗与双膦酸盐的比较使用地舒单抗需要注意什么?总结: 来源积水潭骨松防治共识
任卫东医生的科普号2024年08月21日 90 0 2 -
如何正确使用地舒单抗治疗骨质疏松?
如何正确使用地舒单抗治疗骨质疏松?自2021年3月RANKL抑制剂地舒单抗进入国家医保目录后,该药物因疗效确切、使用方便(每6个月皮下注射60毫克)、副反应少,已成为临床上最受欢迎的抗骨质疏松药物。但是,还有很多患者朋友对该药的临床使用存在一些误解,现选择其中常见的误解说明如下。误解一:我还没到骨质疏松,不用打地舒单抗!在门诊,常会碰到一些患者,尽管其骨密度检查显示还没有骨质疏松,但测其骨代谢标志物显示骨质丢失快,此时要及时使用抗骨吸收药物(包括地舒单抗),否则就容易发展成骨质疏松。骨质疏松贵在早防早治,“等到骨质疏松后再来治疗”的想法是错误的。不过按照目前的医保政策,非骨质疏松患者接受地舒单抗治疗需要自费。误解二:地舒单抗不能打,打了以后就停不下来了!地舒单抗的确需要终生坚持使用,但这并不是“打了地舒单抗”引起的,而是骨质疏松这个疾病引起的。骨质疏松主要是由于随年龄增加、体内性激素减少造成的,而对于一个中老年人来说,性激素下降是无法更改的事实,因此地舒单抗包括其他抗骨吸收药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸),都需要终生使用。这就像高血压患者需要终生治疗,是血压增高引起的,而不是服用降压药物引起的。误解三:地舒单抗6个月打一次,一天都不能延后?地舒单抗的一般用法是6个月打1次,但部分患者需要适当推后,至于哪些患者可以适当延后注射,要由医生根据其骨代谢标志物水平来决定。有研究检测了111例绝经后骨质疏松症患者接受地舒单抗治疗6个月后的骨代谢标志物,发现有28(25%)例患者的血清I型胶原羧基端肽β特殊序列(CTX)水平低于100pg/ml(见图1),这28例患者应该适当延后(3个月)注射,以免过度抑制其骨重建水平而诱发颌骨坏死等严重并发症。图1111例患者接受地舒单抗治疗6个月血清CTX(pg/ml)水平(%)误解四:打了地舒单抗后,就不能拔牙了!地舒单抗的有效抗骨吸收作用时间平均为6个月,在部分患者中可达9个月,但很少有患者能超过12个月。因此,若非紧急或特别严重的情况,一般建议在注射地舒单抗6个月后再考虑拔牙。为安全起见,可以监测患者血清骨代谢标志物,如果其血清CTX水平接近或超过绝经前女性的平均水平(300pg/ml),再考虑拔牙。当然,骨质疏松患者平时要注意戒烟限酒,保持口腔卫生,并定期接受口腔检查和治疗。误解五:打了地舒单抗后,就不需要再补充钙和维生素D了!在目前常用的骨质疏松治疗方案中,主要(约90%)依靠抗骨吸收药物(包括地舒单抗等),但是在骨质疏松治疗中,也不能忽视补充钙和维生素D的作用。骨质疏松患者接受抗骨质疏松治疗后,骨转换速度减慢,钙从骨骼中释放减少,如不及时补充钙和维生素D,就容易出现低钙血症,而使患者出现肌痉挛等症状。因此,骨质疏松患者在接受地舒单抗治疗后,要注意坚持晒太阳、喝牛奶,并适当服用钙片和维生素D制剂,对维生素D缺乏患者还可以选择肌注国家医保基本药物维生素D2注射液。来源医学界内分泌频道
任卫东医生的科普号2024年08月11日 111 0 0 -
卧床诱发骨质疏松?注意这三点!#卧床#骨质疏松
岳剑宁医生的科普号2024年08月09日 44 0 1 -
地舒单抗——每年注射两次治疗骨质疏松症
地舒单抗——每年注射两次治疗骨质疏松症地舒单抗地舒单抗(60mg)来啦!只要通过皮下注射,每6个月就能搞定一次,轻松又方便!打针的地方超灵活,上臂、大腿、腹部任你选,哪里舒服扎哪里!不过别忘了,小宝贝得在冰箱里冷藏哦。用之前先让它透透气,室温下放个15-30分钟就行啦。而且哦,地舒单抗超级贴心,它不走肾脏这条路,所以慢性肾脏病的朋友们也不用愁啦,剂量不用调!那么,地舒单抗到底是何方神圣呢?简单来说,它就是全人源化的单克隆抗体,专门对付核因子-κB受体活化因子配体。这家伙的本事可大了!它能抑制破骨细胞形成,减少骨质吸收,增加骨密度,还能降低骨折风险呢!说到骨质疏松,大多数患者一开始可能会选择改变生活方式和口服双膦酸盐。不过啊,地舒单抗可不是随便就能用的哦,它不适合绝经前女性和儿童,也不能用来预防骨质疏松。而且啊,在开始地舒单抗治疗之前,得跟患者说清楚:一旦选了这药,就得长期接受治疗哦,不然停掉的话会增加椎骨骨折的风险呢。对于绝经后的女性朋友们,口服双膦酸盐通常是首选。但是啊,有些骨折风险特别高的患者,比如肾功能受损或者骨密度极低的,也可以考虑用地舒单抗作为初始治疗哦。要是地舒单抗治疗推迟太久或者停用了,建议还是给点双膦酸盐吧,这样才能预防骨头快速流失和椎骨骨折的风险上升。还有啊,开始治疗之前,得给所有患者检查下血清钙和25-羟维生素D水平。治疗期间呢,也得确保大家钙和维生素D都补足了才行。对于那些骨折风险高、又不太想或者不能坚持口服双膦酸盐的女性朋友们,地舒单抗可是个好选择哦!特别是那些期望寿命不足10年的患者,因为地舒单抗有持续使用10年的安全性数据嘛,换其他药也怪麻烦的。专业版在这里Denosumabforosteoporosis地舒单抗地舒单抗(60mg),通过皮下注射给药,每6个月1次。注射部位可为上臂、大腿、或腹部。地舒单抗应在冰箱中冷藏保存,使用前从冰箱中取出,并置于室温下15-30分钟。地舒单抗不经肾脏排泄,因此无需针对慢性肾脏病调整剂量。药物性质地舒单抗,是一种针对核因子-κB受体活化因子配体的、全人源化的单克隆抗体。地舒单抗,可以抑制破骨细胞形成、减少骨质吸收、增加骨密度、并降低骨折风险。骨质疏松针对大多数骨质疏松患者的初始治疗是:改变生活方式和口服双膦酸盐,而不考虑地舒单抗。地舒单抗,不用于绝经前女性和儿童,也不用于预防骨质疏松。开始地舒单抗治疗前,应告知患者:如果选择该药则需要长期接受治疗,停用地舒单抗会增加椎骨骨折风险。绝经后女性对于大多数女性,首选口服双膦酸盐作为初始治疗,而不是地舒单抗。但是,对于骨折风险较高的某些患者,可将地舒单抗作为初始治疗:肾功能明显受损、或骨密度极低。如果地舒单抗治疗推迟超过2-3个月或停用,建议给予双膦酸盐,以预防快速骨丢失和椎骨骨折风险升高。治疗前评估开始地舒单抗治疗之前,应检测所有患者的血清钙和25-羟维生素D水平。所有患者在地舒单抗治疗期间,均应充分补足钙和维生素D。期望寿命不足10年建议骨折风险较高的女性,如果难以遵循口服双膦酸盐用药要求或不愿使用双膦酸盐,可使用地舒单抗作为初始治疗。这特别适用于期望寿命不足10年的患者,因为地舒单抗有持续使用10年的安全性数据,改用另一种药物也比较复杂。索引核因子-κB受体活化因子配体(receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand,RANKL),是一种破骨细胞分化因子骨密度(bonemineraldensity,BMD)来源健康一百年
任卫东医生的科普号2024年07月25日 176 0 1 -
地舒单抗在老年骨质疏松症治疗中的规范应用
骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病,随着年龄增长发病率增高。目前,我国骨质疏松症的防治面临患病率高,知晓率、诊断率、治疗率低(“一高三低”)的严峻挑战。国家卫生健康委员会2018年10月公布首个中国骨质疏松症流行病学调查结果显示:骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题,50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%,其中女性患病率达32.1%,男性6.0%。65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%,其中女性为51.6%,男性为10.7%。骨质疏松症最严重的后果是脆性骨折。数据显示2010年我国脆性骨折患者达233万,其中髋部骨折36万,椎体骨折111万,其他脆性骨折86万,为此医疗支出649亿元。预测2035年我国主要脆性骨折(腕部、椎体及髋部)将达到483万例次,至2050年,该人数将达599万,相应的医疗支出高达1745亿元。约20%的老年髋部骨折患者1年内死于各种并发症,约50%患者致残。值得注意的是,老年脆性骨折术后再骨折问题严峻。摔倒是老年脆性骨折术后再骨折的主要致伤原因,骨质情况、患肢功能障碍、高龄导致的下肢神经肌肉功能下降及步态异常、反应及平衡能力下降、基础疾病等多种因素影响外,首次骨折后患者进行抗骨质疏松治疗的依从性较差,也是再发骨折的重要原因。目前对老年骨质疏松症的治疗,除了生活方式干预,补钙、补D等基础治疗外,地舒单抗由于其良好的疗效、经济性及安全性,已成为目前临床应用最多、最广泛的抗骨松药物。下面我们就来学习一下《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2023)》关于地舒单抗对老年骨质疏松症的推荐建议:是否推荐地舒单抗用于老年骨质疏松症患者的抗骨质疏松治疗?1.对于老年骨质疏松症患者,建议使用地舒单抗进行治疗。2.双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者,建议使用地舒单抗进行序贯治疗。3.应用地舒单抗5~10年后需重新评估骨折风险,并根据骨折风险情况决定是否停用。4.建议在地舒单抗停用后,序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物,以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。5.肾功能不全的老年骨质疏松症患者可以使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。地舒单抗是针对核因子κB受体活化因子配体的全人源化单克隆抗体,可以抑制破骨细胞的形成,减少骨吸收,增加骨矿物质密度,并降低骨折的风险。地舒单抗于2010年首次在欧盟上市,被批准用于治疗骨折高风险的绝经后女性和男性骨质疏松症,于2020年6月在中国上市。有效性方面:2021年1篇系统评价研究地舒单抗治疗骨质疏松症的有效性及安全性,结果显示,地舒单抗可有效提高桡骨下1/3、股骨颈、腰椎、全髋关节、股骨转子和全身的骨密度,显著降低临床骨折、椎体骨折、非椎体骨折和髋部骨折风险,未发现不良事件风险。与双膦酸盐疗效对比,地舒单抗提高腰椎、全髋关节、股骨颈骨密度的效果更优,两组用药12个月时的骨折风险差异无统计学意义,用药24个月时地舒单抗组脆性骨折发生率低于阿仑膦酸盐组。安全性方面:地舒单抗与安慰剂或其他治疗相比,不会增加原发性骨质疏松症患者的复合心血管结局风险。一项10年随访的随机对照研究结果发现,长达10年的治疗过程中,地舒单抗治疗的不良事件发生率逐渐下降,严重不良事件发生率随时间稳定,新发椎体和非椎骨骨折的年发病率较低。长期治疗组中,腰椎骨密度比基线值增加了21.7%,全髋关节骨密度增加了9.2%,股骨颈骨密度增加了9.0%,桡骨1/3处骨密度增加了2.7%;交叉治疗组中,腰椎骨密度比基线值增加了16.5%,全髋关节骨密度增加了7.4%,股骨颈骨密度增加了7.1%,桡骨1/3处骨密度增加了2.3%。10年随访的不良事件发生率较低。肾功能不全老年骨质疏松症患者:同样可使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。系统评价显示,对于慢性肾脏病患者(2~5期),特立帕肽、地舒单抗、阿仑膦酸盐和雷洛昔芬均可著降低骨折风险,特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好,地舒单抗在股骨颈骨密度改善方面最好。在密切监测下,可考虑在慢性肾脏病患者中使用地舒单抗。停药方面:对FREEDOM试验及其扩展研究发现接受了地舒单抗后又停药的患者,椎体骨折率将增高,与接受安慰剂后停药的参与者相似;停用地舒单抗者发生1次或多次椎体骨折的比例高于安慰剂,停用地舒单抗后多发性椎骨骨折的发生率比未停用高3.9倍,每增加1年的治疗期随访,其发生率增加1.6倍。因此,应谨慎停用地舒单抗,如停药需进行序贯性抗骨吸收治疗。应用地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险,对于仍然处于骨折高风险的患者可换用其他抗骨松药物或继续应用地舒单抗治疗。
张秀彬医生的科普号2024年06月05日 187 0 0 -
更年期如何预防骨质疏松
罗爱月医生的科普号2024年05月28日 65 0 1 -
“骨松疼痛”如何治疗?《老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理中国专家共识(2024版)》
随着年龄的增长,大多数感官系统(包括视觉、听觉、味觉、嗅觉和触觉)敏锐度都在下降。相反,肌肉骨骼疼痛的频率和严重程度通常随着年龄的增长而增加。骨质疏松症是老年人群最常见的骨骼系统疾病,已成为公共健康问题,极大影响老年人的生活质量。但关于老年病人骨质疏松性疼痛的诊疗尚缺少指南和共识作为临床实践的参考。骨质疏松症引起的急性/慢性疼痛的治疗对于临床医师是一个巨大的挑战。为此,中国老年保健医学研究会老年疼痛疾病分会组织相关领域专家经过查阅文献、反复讨论、结合临床经验及我国国情,制订了《老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理中国专家共识(2024版)》,以规范并促进我国老年病人骨质疏松性疼痛诊疗的临床工作。01老年“骨松疼痛”,有哪些临床表现?症状可表现为腰背痛或四肢及全身痛,夜间或负重时加重。当老年骨质疏松病人发生骨折时会表现为相应部位出现急性重度疼痛。如果发生胸腰段椎体压缩性骨折则可能出现胸腰骶部或臀部的疼痛,翻身时疼痛加重,严重时病人强迫体位,夜间无法睡眠,同时可伴有腹痛、腹胀、便秘、食欲下降等,严重影响病人日常生活。体征体格检查时腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部位压痛或叩击痛。发生椎体压缩骨折病人可出现身高变矮、脊柱后凸畸形,髋部、肱骨、前臂远端等骨折可出现四肢畸形。影像学检查骨密度是诊断骨质疏松症的必要检查,用于评估骨质疏松严重程度、预后判断、监测骨质疏松治疗效果。骨密度的检测方法常首选双能X线吸收法(DXA),其他的检测方法包括定量计算机断层扫描(QCT)及定量超声等。实验室检查常规实验室检查包括血尿常规、肝肾功能、血钙、磷和碱性磷酸酶等。红细胞沉降率、C反应蛋白、血清25-羟基维生素D、甲状旁腺素、甲状腺功能、血清或尿蛋白电泳及肿瘤标志物等用于进行其他疾病鉴别诊断。骨转换生化标志物的检查中首先推荐血清I型原胶原氨基端前肽(P1NP)和血清I型胶原交联羧基末端肽(S-CTX)分别作为骨形成和骨吸收的敏感指标,用于判断骨转换类型,评价骨代谢状态,并反映骨质疏松治疗的效果。诊断与鉴别诊断诊断:老年病人骨质疏松性疼痛的诊断主要是基于详细的病史、体格检查、骨密度检查、其他相关的影像学和实验室检查。同时应该对疼痛程度、疼痛性质和功能活动进行准确评估,以便制订合理有效的后续治疗策略。鉴别诊断:对于以腰背痛为主的老年病人需要与腰背肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎关节突关节退变等相鉴别,但应注意老年骨质疏松症病人也容易合并以上疾病。对于全身疼痛为主的老年病人则需要与影响骨代谢的内分泌系统疾病(如甲状旁腺疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等)、自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎、风湿性关节炎等)、影响钙和维生素D吸收的消化和肾脏疾病、纤维肌痛、神经肌肉疾病等相鉴别。发生骨折的老年病人则需要与导致脆性骨折的各种疾病(如恶性肿瘤致骨转移、多发性骨髓瘤等)进行鉴别。02一图读懂:老年“骨松疼痛”的诊疗流程视觉模拟评分法(VAS)是临床最常用的疼痛程度评估工具,具有简单、快速、稳定、可重复的优点,尤其适用于老年病人疼痛评估。由于老年病人常常合并其他慢性疾病,因此还要仔细评估是否有其他疾病所引起的慢性疼痛,以及所用的镇痛药物和剂量等。03老年“骨松疼痛”的治疗——分“6步”走老年骨质疏松性疼痛由多种因素所致,疼痛严重影响病人生活质量,应结合老年病人的特点,在抗骨质疏松治疗的同时,采取合理的药物和非药物综合干预措施缓解病人的疼痛,对其疼痛进行有效管理将极大提高老年病人的生活质量。一般治疗老年病人发生骨质疏松性疼痛后,应注意均衡膳食、加强营养、充足日照、规律运动、戒烟限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料、避免或减少使用影响骨代谢的药物、避免跌倒等。保证基础药物钙剂和普通维生素D的充足摄入。药物治疗抗骨质疏松药物抗骨质疏松治疗可以增加病人的骨密度、提高骨质量、降低骨折的发生,有效改善老年骨质疏松症病人的急性或慢性疼痛。➤降钙素降钙素抗骨质疏松和镇痛的双重作用适用于老年骨质疏松性疼痛的治疗。目前降钙素常作为短期药物(建议连续使用时间不超过3个月)联合其他抗骨质疏松药物用于骨质疏松伴疼痛明显的病人。(证据等级:A;推荐级别:强推荐)➤双膦酸盐目前临床应用最广泛的抗骨质疏松药物,通过抑制破骨细胞的功能、抑制骨吸收,产生抗骨质疏松的作用。但临床应用时需注意,老年病人往往肾功能减退,对于肾功能异常(肌酐清除率<35ml/min)的病人禁用双膦酸盐,所以使用此类药物时,应密切监测老年病人肾功能。(证据等级:A;推荐级别:强推荐)➤RANKL抑制剂地舒单抗通过抑制RANKL与其受体RANK结合,抑制破骨细胞的分化、形成及功能,从而降低骨吸收、增加骨密度、改善骨强度,产生抗骨质疏松作用。地舒单抗安全性较好,但使用时应注意其作用时间短,不存在药物假期,停用后需要双膦酸盐类或其他药物序贯治疗,以防止骨密度降低和骨折风险增加。(证据等级:A;推荐级别:强推荐)➤甲状旁腺激素类似物特立帕肽通过刺激成骨细胞的活性、促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量,产生抗骨质疏松作用。用于重度骨质疏松病人可显著改善病人生活质量,降低骨质疏松性疼痛病人镇痛药物的使用剂量。(证据等级:A;推荐级别:强推荐)➤维生素D维生素D是抗骨质疏松重要的辅助治疗药物,维生素D具有免疫调节的特性,可下调炎性因子,改善肌肉骨骼疼痛,同时预防老年病人跌倒和骨折的发生。(证据等级:A;推荐级别:强推荐)➤其他药物雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂(SERMs),适用于绝经后骨质疏松症病人。(证据等级:A;推荐级别:弱推荐)。四烯甲萘醌(维生素K2的一种同型物)、维生素K2及一些中药均有治疗骨质疏松的作用,也可作为老年骨质疏松疼痛病人的选择。(证据等级:B;推荐级别:弱推荐)镇痛药物➤非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs是临床应用最为广泛的镇痛药物,常用于缓解各种轻中度骨质疏松性疼痛。老年病人由于生理机能减退(如心肺和肝肾功能减退),会影响药物的药代动力学,降低药物的有效性或增加药物过量的风险,因此在使用该类药物时要进行合理的评估和及时的监测。常用的NSAIDs包括布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氯诺昔康、洛索洛芬、塞来昔布、依托考昔、氟比洛芬酯、酮咯酸、帕瑞昔布等。(证据等级:A;推荐级别:强推荐)➤阿片类药物常用的阿片类镇痛药物包括吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、芬太尼等,通过作用于体内的特异性阿片受体抑制伤害性刺激传入,产生中枢镇痛作用。阿片类药物主要用于其他药物控制不佳的中重度骨质疏松性疼痛病人,或者伴发胃肠道和心血管合并症不宜使用NSAIDs的老年病人。(证据等级:A;推荐级别:弱推荐)➤抗惊厥药物合并神经痛的老年骨质疏松病人,可选择抗惊厥药物缓解疼痛。常用于骨质疏松症神经痛的抗惊厥药物加巴喷丁和普瑞巴林主要作用于钙离子通道。其主要不良反应为嗜睡和头晕,老年病人使用后应预防由于头晕导致的跌倒发生。(证据等级:A;推荐级别:弱推荐)神经阻滞随着X线和超声引导技术的发展,通过对疼痛支配区域的相应神经进行阻滞,已经越来越多的应用于临床,缓解骨质疏松性疼痛,尤其是老年病人,可以达到即刻有效缓解疼痛的作用,并减少镇痛药物的使用,降低镇痛药物相关的不良反应,提高病人满意度。(证据等级:A;推荐级别:弱推荐)微创介入手术骨质疏松性疼痛的老年病人在选择微创介入手术时应实施个体化的方案,根据病人的年龄、全身状况以及自身的耐受情况等选择适宜的手术方式,从而减少镇痛药物的应用,降低镇痛药物的不良反应,使病人得到最佳的临床收益,提高生活质量。手术治疗髋部骨折是老年病人骨质疏松性骨折中常见且严重的骨折类型,在《老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识》中指出对于髋部骨折本身,在无绝对手术禁忌证的情况下应尽快手术治疗。老年病人髋部骨折的手术目的是:病人术后尽早离床活动,并最终达到伤前的功能水平,使伤前可生活自理的老年病人恢复正常的行走功能。同时术后尽早下地行走还可避免因卧床导致的失用性骨丢失。(证据等级:A;推荐级别:强推荐)其他治疗骨质疏松症病人的慢性疼痛可能与其椎体变形、关节失衡、肌肉张力异常有关。多数病人通过椎体成形术可以一定程度恢复椎体形态,但如果肌肉张力异常没有得到改善,即使骨折愈合以后疼痛也持续存在。因此针对存在肌肉张力异常或肌肉疼痛的病人可选择:①物理疗法:常用的物理治疗包括电疗、热疗、磁疗、经皮神经电刺激、体外冲击波等,可以局部或全身应用。②针刺治疗:针灸等可增强老年病人肌力、促进神经修复,改善肢体功能。银质针导热疗法具有改善局部循环、松解肌肉、解除神经压迫的效果,对慢性顽固性软组织疼痛有较好的远期疗效,对于骨质疏松病人出现驼背畸形所导致的肌肉代偿而产生的疼痛有较好的效果。③运动疗法:专业人士指导下的运动(如游泳、瑜伽、普拉提等),可以改善老年病人肌肉力量、协调性和平衡性,降低跌倒风险。④心理疗法:认知行为疗法可以改善病人自我控制能力,加强病人对疼痛的理解和积极响应,有助于改善慢性疼痛病人的疼痛感受,提高病人生活质量。参考文献:中国老年保健医学研究会老年疼痛疾病分会.老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理中国专家共识(2024版)[J].中国疼痛医学杂志,2024,(4):241~250
上海市华山医院内分泌科科普号2024年05月25日 59 0 0
骨质疏松相关科普号
郝孝君医生的科普号
郝孝君 主任医师
潍坊市人民医院
核医学科
6697粉丝65.6万阅读
吴玲医生的科普号
吴玲 主任医师
香港大学深圳医院
风湿免疫科
34粉丝0阅读
陈伟医生的科普号
陈伟 主任医师
中国医学科学院北京协和医院
临床营养科
1525粉丝87万阅读
-
推荐热度5.0李跃华 主任医师中国中医科学院西苑医院 老年病科
骨质疏松 23票
脑供血不足 4票
老年病 3票
擅长:骨质疏松症、颈椎病、骨质增生、骨关节炎及退行性骨病;失眠、焦虑、抑郁;老年心脑血管疾病、汗症、干燥综合征、老年病; -
推荐热度4.5李宏键 主任医师云南省第一人民医院 骨科
腰椎间盘突出 21票
膝关节损伤 18票
骨折 16票
擅长:保膝、保髋治疗股骨头坏死、膝内翻等;微创髋、膝人工关节置换;肩周炎、肩袖损伤。 脊柱关节结核;骨髓炎;脊柱四肢骨折等疾病;糖尿病足保肢,畸形矫正,肢体延长矫形手术。 颈肩腰腿痛、椎间盘脱出、脊柱滑脱、椎管狭窄等;老年性骨质疏松、骨折的微创治疗。 -
推荐热度4.3章秋 主任医师安徽医科大学第一附属医院 内分泌科
骨质疏松 3票
内分泌疾病 1票
肥胖症 1票
擅长:诊治内分泌代谢疾病,如糖尿病、甲状腺疾病、肥胖症、性腺及垂体疾病等,尤其对治疗骨质疏松症、甲状腺结节、性腺及生长发育不良、痛风、更年期焦虑状态、肥胖有丰富经验。