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04月12日
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查君璞副主任医师 河北医科大学第三医院 骨科 ●如果疼痛严重，可以先使用鲑降钙素，商品名叫密盖息，包装规格是一支1ml(50IU，IU的意思就是internationalunit,国际单位的意思)，皮下注射或者肌肉注射，每次一支，每日一次或者隔日一次(如果隔日一次的话，每次使用2支100IU)。先用2周左右。一般来说，一周左右疼痛就有缓解了。鲑鱼降钙素使用一般最长使用不超过3个月，我个人给患者每次使用2周，如果疼痛严重，则使用1个月。鲑降钙素(密盖息)，1ml50IU/支，47.07元/支，如果使用15天的话，47.0715=706.05元。还有一种就是鲑降钙素的鼻喷剂，我没给病人推荐和使用过，因为我认为鼻喷剂作用不大，也不推荐使用。如果鲑降钙素过敏，则改用国产药：依降钙素，用法如上。我个人没用过依降钙素，有患者反应效果不好。如果没有那么严重的疼痛，不至于痛不欲生的时候，就没必要用鲑降钙素注射针了。●使用口服药治疗骨质疏松。口服药物有：阿仑膦酸钠片，商品名福善美，这个是进口药，也有国产药阿仑膦酸钠片，商品名叫固邦，还有一些其他国产厂商仿制药，叫其他名字，只要药物成分是阿仑膦酸钠，含量也是每片70mg即可，每片70毫克，每次一片，每周一次，早晨起床后空腹服用，服用后半小时不能平卧。或坐或站或走。长期服用。阿仑膦酸钠片(默沙东-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的费用是：58.46元52周=3039.92元/年阿仑膦酸钠片(石药集团欧意-固邦)，70mg/片，4片/盒，81.6元/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的费用是：(81.6/4)元52周=1,060.8元/年很多患者口服药物依从性不好(也就是说不听话)，而且到了中老年，大部分患者服用很多药物，比如治疗高血压的药物，治疗冠心病的药物，治疗糖尿病的药物，治疗高血脂的药物等等，患者会担心不同药物之间是否存在反应或者禁忌，以及过多药物是否会对胃肠道造成损伤。也有些患者一旦症状缓解了，就不坚持用药了。因此为了增加患者的依从性以及用药安全，可使用间隔期较长的替代药物。可替代阿仑膦酸钠片的有唑来膦酸钠注射液(进口的商品名是密固达，国产的有固邦、依固等)，瓶装，100ml5mg，静脉注射，一年一次，注射唑来膦酸注射液的前后各用一瓶250ml的生理盐水冲管用（也就是说，先输一瓶生理盐水，然后再输唑来膦酸注射液，然后再输一瓶生理盐水）。注射前服用塞来西布，降低副作用，有些病人有副作用，犹如感冒，全身酸痛难受，过几天就会好，也有一些患者这个副作用持续时间比较长的。用此药时应该查一下肾脏功能，如果肾脏功能不好的话慎用。为了降低唑来膦酸注射液的副作用，可以先口服阿仑膦酸钠片1-2月后再开始使用唑来膦酸注射液，这样的话，后者输液后的反应就会小很多。严重肾功能不全患者(肌酐清除率小于35ml/min)不建议使用唑来膦酸注射液。唑来膦酸注射液(诺华-密固达)，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶，2449.72元/年。唑来膦酸注射液(四川海蓉),100ml5mg/瓶，365元/瓶，365元/年唑来膦酸注射液(正大天晴)，100ml5mg/瓶，436元/瓶，436元/年根据患者的需求以及经济条件选择其中一种。第二个液体剂型治疗骨质疏松的药物是特立帕肽(重组人甲状旁腺激素)。特立帕肽(进口药，商品名：复泰奥，成分就是重组的人甲状旁腺激素)：是首个美国FDA批准促新骨形成的药物(通俗地讲就是长骨头);能够提高骨量，改善骨质量。一般用于重度骨质疏松症，T值低于-3.5，某个部位发生骨质疏松性骨折的患者。一个患者一生仅用两年；像胰岛素一样预充式的包装，冷藏储存，一支(2.4ml/支)里面含有28天的量，每天20ug(80ul)皮下注射(腹部或大腿外侧)，每天换针头。一个月内疼痛缓解，半年内骨头矿化后，做骨密度检查才能看到提示；需要说明一下，这个药，真的很贵，一年62400元)，而且一般的医院药房都没有药。只能在外面药店自己花钱买，而且还只是在很少的药店有药。这个药也有国产仿制药，但药效咋样，不清楚，没用过。特立帕肽注射液(礼来-复泰奥)，20ug/支，5200元/支，62400元/年。使用特立帕肽药物之前，需要化验检查一些项目：1.骨密度。2.肝功16项，碱性磷酸酶异常升高的患者，需要排除Paget‘s等代谢性骨病。3.肾功7项:肌酐清除率＜30ml/min时不可使用。4.钙、磷等电解质和维生素D。5.骨代谢标志物(I型胶原、beta胶原特殊序列等四项)。6.甲状旁腺激素PTH.第三个液体剂型治疗骨质疏松的药物是地舒单抗.地舒单抗可减少破骨细胞形成、功能及存活，抑制骨吸收。地舒单抗像胰岛素一样预充式的包装，冷藏储存，60mg/支，皮下注射，1次/半年，治疗5年。地舒单抗总体安全性较好，治疗前要注意纠正低钙血症，补充充足的钙剂和维生素D。不良反应主要包括低钙血症、严重感染(膀胱炎、呼吸道感染、皮肤蜂窝织炎等)、皮疹、皮肤瘙痒、肌痛或骨痛等；长期用药者有出现下颌骨坏死及非典型股骨骨折的个例报告。地舒单抗对于肾脏功能无特殊要求，因此，有严重肾功能不全的患者可以使用。地舒单抗(美国安进)，60mg/支，623.53元/支，2次/年，1247.06元/年。骨质疏松治疗的药物，还有很多厂家生产的其他药物，我就不一一推荐了。我也很少使用其他药物，特别是神药。所有的药物，请到医院找专业的医生，进行确诊诊断，然后根据病情进行开药，此处不提供诊疗服务，不是开医嘱，更不是建议按照这个方法去治疗，而只是给一些专业性的仅供参考的建议(虽然我自认为是专业性的建议，但在有些医生的眼里，可能我的这些也是很业余的，或者不正确的)。别到时候你吃药吃出问题了，来找我的麻烦。好心办成了坏事儿了。服用任何药物，请详细阅读药品使用说明书。药品使用说明书，不仅仅是给医生看的，更是给服用药物的患者看的。切记、切记、切记。还有一个配套基础药，就是阿法骨化醇软胶囊，成分是1-羟基维生素D3,每粒0.25微克，每次两粒，每日一次。只要是维生素D3类的药物，实际上都是可以的。阿法骨化醇软胶囊，有进口的，叫阿法迪三，有国产的，叫法能，还有一些其他很多厂家仿制生产的，只要成分一样就行。还有一种可以直接吸收的维生素D3类药物，叫骨化三醇胶丸，进口的商品名叫罗盖全，国产山寨之一的，直接叫骨化三醇胶丸，肯定还有一些其他国内厂商山寨的产品，就不一一列举了。只要成分一样就行。不管是用阿法骨化醇软胶囊，还是骨化三醇胶丸，选其一就可以了。无需重叠使用。对于老年人吸收功能不好的患者来说，骨化三醇胶丸理论上要好一些，因为直接吸收使用，无需通过肝肾的加工再造。理论上讲，使用这些药物治疗时，每个月要抽血查血钙浓度。或者每间隔3个月复查血钙。但实际上没那么严格。因为每个病人也不愿意那么频繁地抽血。所以，如果觉得有啥不舒服，最佳的选择，就是赶紧去医院找医生看。下面罗列几个我们医院门诊有，我个人用过的治疗骨质疏松症的药物及现在的价格。1.鲑降钙素(密盖息)，1ml50IU/支，47.07元/支2.阿仑膦酸钠片(默沙东-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒3.阿仑膦酸钠片(石药集团欧意-固邦)，70mg/片，4片/盒，81.6元/盒4.唑来膦酸注射液(诺华-密固达)，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶5.唑来膦酸注射液(四川海蓉),100ml5mg/瓶，365元/瓶6.唑来膦酸注射液(正大天晴)，100ml5mg/瓶，436元/瓶7.地舒单抗(美国安进)，60mg/支，623.53元/支8.特立帕肽注射液(礼来-复泰奥)，20ug/支，5200元/支9.阿法骨化醇软胶囊(云南贝克诺顿-阿法迪三)，0.25ug20粒/盒，36.48元/盒10.阿法骨化醇软胶囊(南通华山-法能)，0.5ug20粒/盒，19.40元/盒11.阿法骨化醇片(国采)，0.25ug30粒/盒，36.9元/盒12.骨化三醇胶丸(罗氏制药)，0.25ug10粒/盒，49元/盒。13.骨化三醇软胶囊(青岛海尔)，0.25ug10/34.48元/盒14.碳酸钙D3片，600mg30/盒，28.68元/盒15.迪巧钙(维D钙咀嚼片，碳酸钙D3片)，300mg60片/盒，31.98元/盒，2片/次/日16.醋酸钙片，0.667g24/盒，85.79元/盒，0.667g，3/日。17.醋酸钙胶囊，0.6g12/盒，43.06元/盒18.醋酸钙片(国采，海南辉能)，0.667g24/盒，19.19元/盒19.葡萄糖酸钙片，0.5g100片/瓶，0.5，3/日，98元/盒20.维生素D2软胶囊,0.125mg20/97元/盒21.维生素D滴剂，400u24/23.04元/盒22.维生素D2注射液，1ml:5mg/18.1元/支我没用过的药：23.伊班膦酸钠注射液(成都苑东)，1ml1mg/支，297元/支我的习惯：1.在经济条件许可下，使用进口药。2.如果国产药和进口药价格相差不多，选择进口药。3.用法简单，治疗有效。4.最后考虑价格问题。02月18日72
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查君璞副主任医师 河北医科大学第三医院 骨科 骨质疏松症（OP）是最常见的骨骼疾病。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%。为促进抗骨质疏松的合理使用，中华医学会和中华医学会临床药学分会等制订和发布了《骨质疏松症基层合理用药指南》。一、抗骨质疏松药物的分类骨组织是一个代谢非常旺盛的组织。钙是构成骨骼的主要成分，但骨质疏松（OP）的发生并不都是因为单纯缺钙，主要是由于骨质流失速度超过骨质形成速度。分类用药目的推荐药物备选药物骨营养补充药用于骨三醇和钙减少所致的骨质疏松症阿法骨化醇●碳酸钙（或：碳酸钙+维生素D）●骨化三醇抑制骨吸收药用于破骨细胞骨吸收功能活跃所致的骨质疏松症阿仑膦酸钠●唑来膦酸、利塞膦酸●雷洛昔芬●鲑降钙素、依降钙素促进骨形成药用于成骨细胞活性减弱所致的骨质疏松症●特立帕肽双重功能药兼用于破骨细胞和成骨细胞功能失调所致的骨质疏松症●雷奈酸锶●依普黄酮二、抗骨质疏松药物的选择对低中度骨折风险者，首选口服药物如阿仑膦酸钠治疗。对口服不能耐受、依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度水平极低的患者，可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽治疗。对于仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节药如雷洛昔芬治疗。新发骨折伴疼痛的患者，可考虑短期使用降钙素治疗。降钙素类药物的突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。三、抗骨质疏松药的联合用药不建议联合应用相同作用机制的药物。钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与抑制骨吸收药或促进骨形成药联合使用。四、抗骨质疏松症药物疗程个体化。所有治疗应至少持续1年。建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年，疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。特立帕肽疗程为18~24个月。降钙素连续使用时间一般不超过3个月。五、常用治疗药物及注意事项1、骨营养补充药阿法骨化醇骨化三醇用药目的用于提高骨密度用于提高骨密度用法用量口服，0.5μg/次，qd口服，0.25μg/次，bid药动学在肝中活化为骨化三醇不需要活化临床疗效适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收;有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，进而降低骨折风险不良反应长期大剂量用药可能会引起高血钙综合征或钙中毒，建议定期检查患者血钙或尿钙水平。相互作用与钙剂合用可能会引起血钙升高；与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；与噻嗪类利尿剂合用有发生高钙血症的危险；与洋地黄毒苷类药物合用若出现高钙血症易诱发心律失常阿法骨化醇、骨化三醇：在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。2、抑制骨吸收药1）双膦酸盐类阿仑膦酸钠唑来膦酸利塞膦酸钠用药目的用于预防骨质疏松症引起的骨折同阿仑膦酸钠用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症用法用量口服，70mg/次，1次/周，早餐前至少30min空腹用200ml温开水送服静滴，5mg/次，1次/年，静脉滴注不得小于15min口服，5mg/次，1次/d，餐前30min直立位200ml清水送服药动学在骨内的半衰期约10年以上血浆清除半衰期为146h血浆中终末半衰期达480h临床疗效双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险不良反应上腹疼痛、反酸等症状；一过性“流感样”症状（发热、骨痛、肌痛等），症状明显者可用解热镇痛药对症治疗；罕见下颌骨坏死，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。相互作用与钙剂、抗酸剂、含二价阳离子药同服会影响吸收；与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。2）降钙素类鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。鲑降钙素依降钙素用药目的用于降低破骨细胞活性和数目，直接抑制骨吸收，减慢骨转换用于治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛用法用量皮下或肌内注射：50IU/d或隔日100IU。喷鼻：每日或隔日100~200IU，单次或分次给药肌内注射，10IU/次，2次/周。药动学肌内注射，半衰期为1.0h；皮下注射，半衰期为1.0~1.5h；鼻黏膜给药，半衰期约为20min。肌内注射，消除半衰期为41.7min临床疗效能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量；依降钙素：降低椎体骨折的风险；鲑降钙素：降低椎体及非椎体(不包括髋部)骨折的风险不良反应少数患者注射药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验相互作用依降钙素：与双膦酸盐类骨吸收抑制剂合用，可能出现低钙血症3）选择性雌激素受体调节剂类代表药物：雷洛昔芬。选择性雌激素受体调节剂类，不是雌激素，在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险;而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫。雷洛昔芬用药目的用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症用法用量口服，60mg/次，1次/d药动学口服后吸收迅速，存在首过效应和肝肠循环，血浆清除半衰期为27.7h临床疗效降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。不良反应常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛，绝大多数不良反应无需停止治疗；严重不良反应有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。相互作用与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同时服用可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。3、促进骨形成药甲状旁腺素类似物是当前促骨形成的代表性药物，国内已上市药物为特立帕肽。特立帕肽用药目的用于降低骨折高发风险的绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险用法用量大腿或腹部皮下注射，20μg/次，1次/d药动学经肝脏和肝外两条途径清除，皮下给药半衰期为1h临床疗效能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。不良反应少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24h内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；治疗时间不超过2年。相互作用特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地黄中毒，因此使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽。4、双重功能药本类药物可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。雷奈酸锶依普黄酮用药目的用于治疗绝经后骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性用于改善骨质疏松症的骨量减少用法用量睡前口服，2g/次，1次/d饭后口服，200mg/次，3次/d药动学半衰期为60h，不经肝脏代谢，主要以原型通过肾脏和胃肠道清除半衰期9.8h，经肾脏清除临床疗效能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折的风险。直接抑制骨的吸收；通过雌激素样作用增加降钙素的分泌，间接产生抗骨吸收作用；促进骨的形成。不良反应可能引起心脑血管严重不良反应，如果患者发生了缺血性心脏病、外周血管病或脑血管疾病，或高血压未得到控制，应停用雷奈酸锶。常见的不良反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀。相互作用食物、牛奶，以及含有钙的药品降低雷奈酸锶生物利用度，需间隔2h服用；与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收。与雌激素、茶碱和香豆素类抗凝剂合用时，会增强它们的作用，应慎用02月18日150
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 抗骨质疏松治疗，这几个用药细节你注意到了吗？骨质疏松症是由多种原因导致骨密度降低、骨质量下降的全身性代谢性骨病，以骨脆性增加、骨折易发为特征，是一种最常见的骨骼疾病。骨质疏松症多见于绝经后女性和老年男性，根据病因可将其分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症：包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型），Ⅰ型一般发生在女性绝经后5-10年内，Ⅱ型一般指70岁以后发生的骨质疏松，特发性骨质疏松症主要发生于青少年。继发性骨质疏松症：是指因影响骨代谢的疾病和/或药物（如糖皮质激素、噻唑烷二酮类药物、抗癫痫药物、促性腺激素释放激素类似物、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、抗病毒药物和过量甲状腺激素等）及其他明确病因导致的骨质疏松。骨质疏松症的用药抗骨质疏松症药物主要包括骨健康基本补充剂（钙剂、维生素D）、骨吸收抑制剂（双膦酸盐类药物、降钙素类药物、选择性雌激素受体调节剂等）、骨形成促进剂（甲状旁腺激素类似物）和活性维生素D及其类似物等。01. 骨健康基本补充剂钙剂和维生素D为骨质疏松症预防和治疗的基础措施。● 钙剂包括碳酸钙和枸橼酸钙等，碳酸钙含钙量高，人体吸收率高，易溶于胃酸；枸橼酸钙含钙量较低，水溶性较好，可减少肾结石的发生，适于胃酸缺乏和有肾结石风险者。注意事项：·常见不良反应包括：上腹不适和便秘等，枸橼酸钙的胃肠道不良反应相对较小。·高钙血症和高钙尿症时应避免使用，超大剂量钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。· 钙剂中的钙离子可与氟喹诺酮类药物发生络合，致药物吸收障碍，降低药物血药浓度-时间曲线下的面积（AUC），易造成抗感染治疗失败。●维生素D包括维生素D滴剂（胶囊型）等，与钙剂联用可降低发生骨质疏松性骨折风险，另外，适当补充维生素D可以促进其他抗骨质疏松药物的疗效更好地发挥。明显缺乏维生素D的老年骨质疏松症患者在使用普通维生素D纠正营养缺乏的同时，可以在医生指导下，使用活性维生素D进行抗骨质疏松症治疗。注意事项：·需要定期监测血钙和尿钙浓度，以防引起高钙血症和高磷血症。·不推荐使用活性维生素D纠正基础维生素D缺乏，不建议一年内多次使用较大剂量普通维生素D进行补充治疗。02. 骨吸收抑制剂包括双膦酸盐类药物、降钙素类药物、选择性雌激素受体调节剂等。●双膦酸盐类药物首选有较广谱的抗骨折药物，如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等。低、中度骨折风险人群如年轻的绝经后妇女、骨密度水平较低但无骨折史的人群应首选口服双膦酸盐类药物，如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠；口服不能耐受、存在禁忌证、骨折高风险人群、多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者以及骨密度极低人群可考虑注射制剂，如唑来膦酸等。唑来膦酸可增加骨质疏松症者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。注意事项：·不良反应包括：胃肠道反应、一过性“流感样”症状、肾脏毒性、下颌骨坏死、非典型股骨骨折（大腿或腹股沟部位疼痛）等。·活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎及功能性食管活动障碍者慎用；患有严重口腔疾病或需接受牙科手术者，不建议使用；肌酐清除率<35mL/min者禁用。·口服双膦酸盐类药物5年或静脉使用唑来膦酸3年后，需重新评估患者病情以决定是否继续用药。●降钙素类药物包括鳗鱼降钙素类似物（依降钙素）、鲑鱼降钙素等，可抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量、减少骨量丢失并增加自身骨量、缓解骨痛，尤其是由骨质疏松症、骨折引起的骨痛有明显缓解。注意事项：·不良反应包括：面部潮红、恶心等，偶有过敏现象。有潜在增加肿瘤风险的可能，连续使用一般不应超过3个月。●选择性雌激素受体调节剂包括雷洛昔芬等，可用于治疗绝经后骨质疏松症，降低椎体骨折风险。注意事项：·该药可能引起深静脉血栓和肺栓塞的发生。·禁用于有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者。用药前应严格评估血栓栓塞风险。03. 骨形成促进剂包括甲状旁腺激素类似物，如特立帕肽，可间断小剂量使用以刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，并降低椎体、非椎体骨折风险。注意事项：·常见不良反应包括：恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。·特立帕肽疗程不应超过2年，使用2年后有形成骨肉瘤的风险。停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。04. 活性维生素D及其类似物包括α-骨化醇、骨化三醇等，此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。α-骨化醇无需肾脏代谢活化，但需肝脏25羟化酶活化后才有生物学活性，骨化三醇有完全生物学活性。另外，α-骨化醇升高血钙的作用弱于骨化三醇，半衰期长于骨化三醇，停药后作用消失约需1周；骨化三醇半衰期短，停药后作用消失也较快（2-3天）。注意事项：·活性维生素D及其类似物致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充钙剂时，其剂量越大，发生高钙血症的风险越高。治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者。·肾结石患者慎用，高钙血症患者禁用；与洋地黄联用易诱发心律失常；与噻嗪类利尿剂联用，可增加高钙血症的风险；维生素D与含镁药物合用，可引起高镁血症，特别是对于慢性肾衰竭患者者。抗骨质疏松症药物在骨质疏松性骨折中的选用01. 骨质疏松性骨折围手术期疼痛、急性骨丢失降钙素类药物（鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等）对缓解骨质疏松性骨折产生的骨痛明显，通过作用于中枢神经受体，升高脑内β-内啡肽，调节神经细胞内钙浓度及抑制炎症组织生成前列腺素等方式缓解疼痛。此外，骨质疏松患者发生骨折后应尽早使用降钙素类减少骨折后急性骨丢失，建议在骨质疏松性骨折的制动期间中短期（3个月）使用。02. 骨质疏松性骨折内植物骨质疏松性骨折内固定术后，双膦酸盐类药物可减少内固定周围骨量丢失、提高内固定物的稳定性、降低内固定松动/移位发生率以提高内固定手术疗效。骨质疏松性骨折人工关节假体置换术后，双膦酸盐类药物可减少假体周围骨量丢失、提高髋部骨量、降低假体松动发生率以提高假体置换手术疗效。骨质疏松性椎体骨折椎弓根内固定手术后，甲状旁腺素类似物特立帕肽可提高椎体骨量和骨质量、增加“骨-螺钉”界面把持力、降低椎弓根螺钉松动发生率以提高椎体内固定手术疗效。骨质疏松性骨折内固定术后，甲状旁腺素类似物特立帕肽可促进骨痂形成、提高骨痂矿化程度、改善骨骼生物力学特性。来源医学界内分泌频道02月03日156
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2024年12月31日132
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王晔主任医师 保定市第二医院 风湿免疫科 问到的，后来又说到了什么迪维生素D哦地三单抗啊，对哦，地舒单抗这个药物呢，它呃也是一个抑制破骨啊，作用于拆迁队的啊，拆迁对这么一个药物呃，它的呃临床疗效呢也非常的确切，而且使用呢也很方便啊，那么就是在这个呃每每半年一次啊，皮下注射自己就可以操作啊，当然你使用之前也要确保你的啊维生素D水平，你的钙水平以及p ta水平和碱性磷酸水酶的水平都在一个正常的一个范围之内啊，然后我们才会呃那个嗯才要用地舒单抗，而且你打了地术单抗，不是说我这些东西就不置补充了，还是那句话，这些东西是要贯穿始终的元素原料的补充，盖房子的原料你要贯穿始终的，哪怕你再请拆迁队也好，再组建这个建筑队也好，是吧，嗯，是这样，呃，然后地舒单抗，需要大家注意的就是，呃，您北半年打一次就一定要。 每半年打一次啊，不要说我错后一个月吧，我错后两个月吧，我有空了再去打吧，嗯，或者是说你说我随意中断了我这个疗程吧，嗯，呃，研究表明呢，就是技术单靠的疗程中断会出现这个骨量的一个迅猛下降，嗯，所以是呃，它没有药物，假期它会一直用，嗯，除非呢，以后我们续贯成别的药物，比如说嗯，我可以续贯做氨基酸这样的药物啊，这样的，所以说地术单抗的使用也2024年12月31日30
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王晔主任医师 保定市第二医院 风湿免疫科 是吧，不是原来说的唑来磷酸嘛，还有什么一般磷酸钠，听说又有一种新药叫地舒单抗，那那效果怎么样呀？哦，您说那些药怎么选择是吧？嗯嗯，就是您是输了两年的唑来磷酸是吧？啊对对对啊，其实唑来磷酸呢是呃磷酸盐类的这些药物啊，它是一个抑制我们破骨的，就是我刚才给大家讲的，它是把拆迁队的一个活给抑制了啊，它就这样的话，让我们的呃骨头呢呃破坏减少一些，嗯这个药呢，它临床应用也有很很多年的这个经验了，呃也有很多的数据啊支撑它有一个很好的呃效果，呃这个药唑来磷酸这个药呢，它是一年输一次的，呃患者呢，很方便啊，也那个呃依从性也容易做到。 但是用这个药，用这个药的时候呢，你也要保证你输这个药之前，你的血钙是正常范围的，呃维生素D是一个正常范围的啊，你的碱性磷酸酶pth啊，这些都保持在一个正常范围之内啊，那咱们才去呃输住这个药啊，才咱们才去抑制咱们的那个拆迁队是吧？呃这样的话，嗯，有个别人呢，呃有一部分人吧，在首次输入这个磷酸盐类制剂的时候，可能会出现嗯发烧，肌肉疼，对对，也有是吧，发烧这样的流感样症状，嗯，但是呢，多数人呢，呃经过这个处理呢，轻微的理呢，这个嗯流感样症状都会减轻，在你第二第三次输入的输注的2024年12月31日25
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 警惕10大类可导致骨质疏松的药物1、糖皮质激素继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。据统计，临床中有8%～15%的骨质疏松由药物导致体内矿物质代谢紊乱所致，临床上又称"药源性骨质疏松症"。糖皮质激素是药物导致的骨质疏松症中最为常见的一种。糖皮质激素作为20世纪医药学界重要的发明，被广泛用于慢性非感染性炎性疾病(包括结缔组织病)、过敏性疾病及器官移植。骨质疏松为此类药物最严重的副作用之一，即使是生理剂量的糖皮质激素也可引起骨丢失。[作用机制]糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用机制包括：1.影响钙稳态：抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进症，持续的甲状旁腺素(PTH)水平增高可促进骨吸收。2.对性激素的作用：糖皮质激素可降低内源性垂体促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，促黄体激素(LH)水平的降低引起雌激素及睾酮合成减少，引起骨质疏松。3.抑制骨形成：长期应用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖、与基质结合及其型胶原和非胶原蛋白质的合成。4.其他作用：糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致骨丢失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用药也可导致骨质疏松。[症状]视骨质疏松程度和原发疾病性质而不同：多数症状隐匿，不少患者在进行X片检查时才发现并发骨质疏松症。部分患者体征与原发性骨质疏松症类似，可有身高缩短，严重者发生脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。[治疗]一般措施：尽量减少糖皮质激素用量，更换剂型或给药途径，换用其他免疫抑制剂。保证营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动，戒烟，避免酗酒。基础药物治疗：单独使用钙剂对此类患者并不能预防骨丢失，应将钙剂与维生素D制剂联合使用，可很大程度保持骨量。用法及剂量参考原发性骨质疏松症诊疗指南。治疗过程中需监测血钙、尿钙水平，调整剂量。药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗。用法及剂量详见原发性骨质疏松症诊疗指南。2、 抗凝药抗凝药物的长期应用已被发现与骨质疏松症相关。维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂、间接凝血酶抑制剂均是临床抗凝治疗的常用药物。大量临床研究报道了抗凝药物所致骨量减少，严重时可并发骨质疏松性骨折。这些药物可通过不同的药理机制干扰骨转换，使骨丢失大于新骨形成。 【作用机制】1.维生素K拮抗剂（VKAs）代表药物法华林，通过阻断γ-羟基谷氨酸的形成而阻断维生素K的合成。一方面，骨组织中的骨钙素、蛋白S和基质Gla蛋白等维生素K依赖蛋白的合成直接受到影响；另一方面维生素K作为辅酶参与骨钙素的羟化作用，此类拮抗剂会干扰这一过程，使骨钙沉积减少，抑制骨矿化，从而影响骨转换。2.新型口服抗凝药（NOADs）包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和凝血因子Xa抑制剂（如利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班）。研究显示，利伐沙班可显著抑制成骨细胞系NaOS2的增生、能量代谢及碱性磷酸酶的活性，但不影响骨矿化。提示可能骨形成早期阶段受到该药抑制。利伐沙班抵消了骨调节素对NaOS2的激活效应。从而导致骨调节素对人原代成骨细胞DNA合成和肌酸激酶活力的增效受到显著抑制。3.间接凝血酶抑制剂包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）。有研究表明，UFH可通过BMP4和Wnt信号通路干扰骨髓基质细胞的成骨分化和成酯转化过程；也可通过抑制护骨素的活性促进破骨细胞的形成和分化。与普通肝素相比，低分子肝素对骨转换的影响较小。新近研究表明，预防量的LMWH与孕期骨密度下降无关，且不增加骨质疏松风险。也有研究表明，中短期（3—6月）LMWH的使用不影响骨密度，但长期应用可导致骨量减少，通常表现为以剂量依赖的方式减低。【治疗】抗凝药物导致骨质疏松早期不易发现，但药物的骨损害作用往往更持久，逆转困难。一般治疗包括改变饮食习惯，补充钙剂、维生素D和蛋白质等。目前尚无针对抗凝药物引起骨质疏松的指南性诊疗文件，治疗主要遵循骨质疏松症及骨质疏松性骨折基本原则，根据病情选择合适的药物。骨代谢转换调节治疗如双磷酸盐的序贯治疗及甲状旁腺素片段、降钙素的应用也取得较好疗效。口服VKAs的患者应维持维生素K的稳定摄入。值得提示的是，抗凝药物中，新型口服抗凝药、低分子肝素和磺达肝癸钠（可作为UFH和LMWH的替代制剂）对骨转换影响较小，显示了更好的安全性。3、甲状腺激素甲状腺激素能促进蛋白质合成及骨骼、中枢神经系统的生长发育。主要用于治疗甲状腺功能减退和单纯性甲状腺肿等。可通过抑制成骨细胞活性、促进破骨细胞的形成和分泌、影响钙磷代谢引起骨质疏松。在不同的甲状腺疾病中，发生骨质疏松的机制是不同的。过量的甲状腺激素可影响正常的骨代谢，导致骨量的丢失；而甲状腺功能减低时，骨吸收的速度是减慢的。 甲状腺激素是通过三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素与受体结合，对成骨细胞产生作用。有研究表明，在人成骨细胞中发现了甲状腺激素受体表达。三碘甲状腺原氨酸与受体结合后，可影响成骨细胞的复制、蛋白和基质的生成；而大剂量的三碘甲状腺原氨酸却能抑制成骨细胞的复制。还有研究证实，破骨细胞也有甲状腺激素受体表达。三碘甲状腺原氨酸作用于破骨细胞可使其数量增加、活性增强，并导致骨吸收增加。大剂量的甲状腺素如果直接作用于骨细胞，则可使成骨细胞、破骨细胞的活性均增强，引起骨吸收和转化的增强。但其中破骨细胞活性的增强占主导作用。如果骨形成不能完全代偿骨吸收，两者之间就会产生负平衡，最终将导致一定程度的骨量丢失。甲状腺激素替代治疗时，骨转换还与促甲状腺激素水平有关，促甲状腺激素水平较高者发生骨质疏松的倾向更高。因此，甲状腺激素与促甲状腺激素正常与否均对骨代谢有重要影响。4、质子泵抑制剂美国食品药品管理局（FDA）在2010年5月25日发布警告称，基于7项流行病学研究进行的审查结果，质子泵抑制剂（PPIs）可能会增加髋骨、腕骨及脊柱骨折的风险。所观察到的风险大多数存在于50岁以上的患者以及PPIs服用剂量较高或用药史超过1年的患者。【作用机制】 质子泵抑制剂可能干扰骨代谢，导致骨质疏松或骨折。其机制尚不十分清楚，可能的机制有：（1）减少钙吸收。小肠对钙吸收取决于肠内pH值，胃肠道的酸性环境有利于钙盐释放钙离子而被吸收。PPIs强大的抑酸作用导致肠道钙离子吸收障碍。钙吸收受抑后可能导致代偿性甲状旁腺功能亢进，从而导致破骨细胞骨吸收加快。（2）胃壁细胞可能具有潜在内分泌作用，可分泌雌激素。细胞毒素相关蛋白A（CagA）阳性的HP感染者服用质子泵抑制剂可诱发胃粘膜萎缩，胃壁细胞减少，局部雌激素的产生可能减少。胃内雌激素可直接导致生长激素促分泌物受体内源性配体ghrelin的表达和产生，而ghrelin可能通过成骨细胞增加骨形成。（3）通过抑制破骨细胞的空泡型质子泵（V-ATP酶）的活性而抑制骨吸收，破骨细胞V-ATP酶在骨吸收时期可排出H+，因此，破骨细胞选择性V-ATP酶抑制剂可作为抗骨吸收药物而预防骨折，但现有质子泵抑制剂对破骨细胞V-ATP酶的抑制强度只有胃壁作用的1/100。 【预防与治疗】药物引起骨质疏松的预防和治疗策略主要根据原发性骨质疏松的预防和治疗原则而定。有关激素引起骨质疏松有临床研究数据，也有治疗指南及建议；对预防和治疗质子泵抑制剂引起的骨质疏松目前尚无明确指南。对于胃酸抑制引起的钙吸收减少，可通过补充钙剂和维生素D来纠正。钙剂应首选碳酸钙，无法耐受碳酸钙者，可选择葡萄糖酸钙、乳酸钙、氨基酸螯合钙等。补钙的同时应适量补充维生素D，以促进钙的吸收。对于长期使用质子泵抑制剂者应经常评价其用药的必要性，并考虑短期或间歇用药。此外，关于质子泵抑制剂导致骨质疏松的研究中，H2受体拮抗剂的研究有阴性结果，因此改用H2受体拮抗剂可能会有溢。5、抗癫痫药抗癫痫药可兴奋肝酶，影响维生素D的生物转化，加速维生素D及其活性代谢产物灭活与排泄。长期服用抗癫痫药可引起骨量降低、骨质疏松。近年来，国外研究表明，60%服抗癫痫药物病人有骨量减少或骨质疏松。股骨颈骨密度明显下降，骨密度在腰椎也有下降，但无股骨颈区明显。而股骨颈区是皮质骨丰富的区域，约占75%，故而得出抗癫痫药性骨病的骨密度降低在皮质骨明显的结论。 三种常用抗癫痫药物中，苯妥英钠对骨密度的影响最大，其次是卡马西平，而丙戊酸钠没有什么影响。苯妥英钠是一种混合功能氧化酶诱导剂，可使肝25羟化过程紊乱，使肾1ɑ羟化维生素D产生减少，其结果是使肠钙吸收减少，骨矿物质含量减少。骨骺未闭合的儿童和青年患者长期服用此类药物可引起佝偻病，成年人可致骨质软化或骨质疏松。苯妥英钠主要在肝脏降解，可使维生素D在肝脏迅速代谢为无活性的代谢物，继而出现肠钙吸收减少和骨矿含量、骨密度减少。同时，苯妥英钠还可直接动员骨钙择出的作用及直接对抗甲状旁腺激素促进骨吸收钙的作用。 长期服用苯妥英钠的病人，应配合定量维生素D4，多做户外运动，补充适量钙、磷。同时，骨密度降低与服用药物时间密切相关，而其余的包括25-（OH）D，年龄，病程，Ca2+在内的诸因素均无相关性，说明长期服用抗癫痫药物引起骨密度降低，单纯补钙和维生素D并不能解决骨密度降低的全部问题。患者应定期检查骨密度，接受专业诊治，对提早防治骨质疏松具有重要意义。 对于单药治疗与多药治疗的差异，研究表明，多药治疗比单药治疗骨密度下降明显。该研究提示，在癫痫治疗方面应尽量采取单药治疗，以减少包括骨密度下降在内的多种副作用的发生。6、芳香化酶抑制剂绝经后妇女体内的雌激素主要是靠外周脂肪组织和肾上腺素的芳香化酶将雄激素转化而成。雌激素可以维持骨量和降低骨折发生的风险。但乳腺局部的雌激素增高将增加乳腺癌的发病几率，刺激乳腺癌组织生长。芳香化酶抑制剂（AIs）可通过抑制外周组织芳香化酶活性以降低循环血中的雌激素水平，还可以直接阻断乳腺肿瘤局部的雌激素产生。但有研究指出，AIs可使绝经前妇女的卵巢体积增大甚至产生卵巢囊肿。所以AIs更多地被用于治疗绝经后妇女的乳腺癌。 已经有大量临床试验证实AIs的使用会引起BMD的降低和骨折危险性增加。美国临床肿瘤学会（ASCO）已经发表了监测和治疗乳腺癌妇女骨量减少的指南，指南中提到，有骨质疏松高风险的乳腺癌病人需要长期进行BMD的检查。对于长期使用AIs而引起骨量丢失的病人，可以采取以下几方面的措施： 1.建立一套良好的生活方式，如规律锻炼，增加户外活动，预防跌倒等。 2.每天补充足够的元素钙和维生素D。ASCO指南推荐不管是具有高或低骨质疏松风险的乳腺癌妇女，都需要补充足量的钙和维生素D。3.使用双磷酸盐。双磷酸盐是一种抑制骨吸收的药物，可抑制破骨细胞的活性，减少骨量丢失，对于绝经后妇女的骨质疏松是一种疗效肯定的药物。对于因癌症治疗引起的快速骨丢失，静脉注射的双磷酸盐比口服的耐受性和依从性更好，如唑来膦酸，已有的研究显示，其可预防AIs引起的骨量丢失，并使脊柱和全髋的BMD增加，骨转换指标降低。但对于最佳的用药剂量，目前还没有确定。7、蛋白酶抑制剂利托那韦、茚地那韦等蛋白酶抑制剂主要用于治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）等逆转录病毒感染。由其引起的骨质疏松常发生在髋骨、脊柱和肱骨远端。HIV感染者由于营养不良和慢性感染造成的细胞因子水平升高本身就可能引起骨质疏松，而使用蛋白酶抑制剂治疗的患者发生骨质疏松的比例远高于未使用药者。 HIV-1可能通过感染骨细胞而影响骨代谢，HIV-1感染者低体质量，维生素D缺乏以及性腺功能减退也会影响骨骼系统。研究发现，HIV-1感染者骨质疏松和骨量减少的发生率远远高于普通人群。 荟萃分析显示，高效联合抗反转录病毒治疗（HAART）的应用，尤其是蛋白酶抑制剂，是HIV-1感染者骨密度降低的危险因素，接受HAART者发生骨质疏松的风险是对照组的3倍。 体外研究表明，利托那韦即可通过经典Wnt信号通路影响破骨细胞分化，也可通过易化非经典的Wnt信号通路介导的破骨细胞分化而影响骨代谢。蛋白酶抑制剂也可能通过抑制羟化酶的活性，使25-(OH)D3不能有效地转化为1,25-(OH)2D3间接影响骨代谢。 8、骨质疏松药物没错，骨质疏松药也可能引起骨质疏松和骨折。双膦酸盐类药物用于绝经期妇女，防止或减慢骨质流失，以减少骨质疏松的骨折风险。 然而FDA于2010年10月13日提出警告：双磷酸盐类骨质疏松症药物服用超过五年以上可能增加转子下及骨干股骨骨折风险。此类药物包括包括唑来膦酸钠、帕米磷酸二钠、利塞膦酸钠、依班膦酸钠、阿仑膦酸钠等。专家认为这可能是因为骨骼自行重组的过程受到影响，从而阻碍了骨骼的修复。 地诺单抗是一种人源单克隆抗体，为作用机制独特的骨吸收抑制剂，可抑制破骨细胞活化并增加脊柱、髋骨、桡骨骨密度和骨强度，降低骨折风险。2012年11月加拿大卫生部警告称，地诺单抗可能与少数患者中不同寻常的股骨骨折风险有关。公告说接受地诺单抗治疗的患者，若在大腿、臀部、腹股沟出现沉闷或不寻常疼痛时，应立即告知医生。9、噻唑烷二酮类药噻唑烷二酮类降糖药物因能改善胰岛素抵抗，临床广泛用于2型糖尿病、多囊卵巢综合征及非酒精性脂肪肝的治疗。最近研究结果提示，噻唑烷二酮类降糖药物在改善胰岛素抵抗降血糖的同时，可提高骨质疏松及骨质疏松骨折的风险。 罗格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮类降糖药作为胰岛素增敏剂，具有明显改善胰岛素抵抗调节糖代谢紊乱作用。2006年《新英格兰杂志》大样本临床资料报道，罗格列酮对2型糖尿病患者具有明显的降血糖优势，但同时会增加患者骨质疏松骨折的风险。 此后，多项研究显示该类药物能增加骨丢失、降低骨密度和骨质量。由其引起的骨质疏松常表现为全身骨骼受累，常见于上肢，累及肱骨和手部。 作用机制可能与其促进破骨细胞分化和骨吸收，抑制成骨细胞分化和骨形成有关，可能还与其影响芳香酶系统，减少雌激素合成，增加骨吸收、激动核转录因子过氧化物酶体增殖体激活受体γ(PPAR-γ) 等有关。美国学者向FDA建议将罗格列酮撤市，理由之一是其增加糖尿病患者患骨质疏松骨折发生率。考虑到其独特的改善胰岛素抵抗的优势，2010年ADA年会专家投票表决，建议罗格列酮继续临床使用，但将其致骨丢失、具有潜在致骨质疏松骨折风险的警告进行标识。因此，对已经发生骨质疏松或骨质疏松骨折患者，特别是绝经后女性患者，要慎选噻唑烷二酮类药物；对正在应用该类药物的患者要加强骨密度和骨代谢指标随访。同时，开发新一代无骨损害作用的噻唑烷二酮类药物的呼声很高。有研究显示，GSK3beta是位于PPARα下游、在噻唑烷二酮引起骨丢失通路中起限速作用的关键分子。国外研究结果显示，GSK3beta基因敲除小鼠具有明显改善胰岛素抵抗降血糖的作用。因此，GSK3beta干扰RNA有可能被开发为新一代具有骨保护作用的抗糖尿病的新药。10、肿瘤化疗药物目前，妇科恶性肿瘤临床上治疗以手术为主放化疗为辅，化疗可以杀灭手术切除后残存在血液循环中的肿瘤细胞，是控制肿瘤转移最关键的临床治疗。化疗药物在治疗妇科恶性肿瘤的同时可引起患者骨量流失，使骨密度减少，甚至引起骨质疏松，增加骨折的风险，影响患者的生存质量。 化疗药物的使用引起骨量丢失的主要原因除使性腺机能不全外，亦对骨量丢失有直接作用。化疗药物作用于卵泡细胞及卵巢组织，使卵巢功能受损，甚至诱发卵巢早衰，雌激素水平下降，引起快速骨质流失，骨矿物质密度大幅度下降，造成骨量减少甚至骨质疏松。 妇科恶性肿瘤切除卵巢后，可出现骨密度减少，实验表明卵巢切除手术后使用抗癌药物，使原有骨质丢失程度进一步加剧，表明化疗药物对骨质有直接的作用，可直接破坏骨质、影响Ⅰ型胶原形成使骨形成障碍而骨吸收增加。同时化疗药物抑制核酸和蛋白质的生成，破坏成骨细胞介导的骨吸收的平衡，导致骨密度减少。 综上所述，激素依赖性妇科恶性肿瘤患者，在切除卵巢后使用化疗药物，使原有骨质减少进一步恶化，这充分说明了化疗药物对骨质的影响不仅是因为损伤性腺引起雌激素水平下降造成骨量减少，化疗药物对骨组织的直接毒性作用也不容忽视。对妇科恶性肿瘤患者使用化疗药物对骨代谢影响引起骨质疏松应受到人们的重视。来源积水潭骨松防治共识2023年12月30日104
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 服用维生素D、骨化三醇应该注意什么，你都知道吗？维生素D能够促进肠道钙吸收，诱导骨质钙磷沉着，在SLE患者骨质疏松等疾病的预防和治疗中，常与钙补充剂一起搭配使用，是“补钙CP”的重要成员。除了对骨骼的作用以外，维生素D对肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤、妊娠和胎儿发育等也存在重要的影响。关于维生素D来源1、常见的维生素D主要包括动物来源的维生素D3和植物来源的维生素D2，两者不能互相转化，但两者对人体的作用基本相似。2、人体对维生素D2和维生素D3的摄取吸收也几乎相似。但有研究发现维生素D3的利用度似乎稍高于维生素D2，能产生更大的效能，所以许多药物和保健品都首选维生素D3。3、维生素D是脂溶性维生素。鱼肝油、动物肝脏、乳制品等富含油脂的动物性食物是补充维生素D3的良好选择。而阳光照射后的蘑菇等植物性食物含有较丰富的维生素D2，但是有光敏感的蝶友要谨慎选择。4、维生素D又被称为“阳光维生素”。人体皮肤中的一种物质，7-脱氢胆固醇，在阳光（紫外线）照射后可以转变为维生素D3。关于日常所需剂量5、通常情况下，每个健康成年人每天需要的维生素D约为600-800IU。一般通过正常的“晒太阳”和“食补”就能获得足够的维生素D。但SLE由于需要“防晒”，以及部分患者的“忌口”，极容易出现维生素D的缺乏。6、慢性肾脏病、肝功能异常、服用糖皮质激素等也都维生素D缺乏的风险因素。对于这些维生素D缺乏的高风险人群，推荐的维生素D补充量约为1600-2000IU/天，但最多不能超过10000IU/天（不同指南范围稍有不同）。关于药物转化7、维生素D进入人体后，需要分别在肝脏和肾脏内各完成一次活化变身，变成活性维生素D，学名1,25-二羟维生素D，才能发挥作用。8、对于肝肾功能正常的患者，只要补充普通的维生素D，就能在体内转化成活性维生素D发挥功效。9、 阿法骨化醇是“半”活性维生素D3，学名1-(OH)-维生素D3，适用于肾功能不全但肝功能正常的患者，主要有阿法迪三、法能、盖诺真等。用于骨质疏松症时建议剂量为0.25-1.0μg/天，具体遵医嘱。10、骨化三醇是活性维生素D3，主要有罗盖全、盖三淳等，用于骨质疏松症时建议剂量为0.25-0.5μg/天，具体遵医嘱。11、钙尔奇D主要成分是碳酸钙+维生素D3，因此对于肝肾功能正常的患者，如果无其他特殊的治疗需求，服用钙尔奇D的同时不用再补充额外的维生素D或骨化三醇。12、在某些情况下，对于明显缺乏维生素D的骨质疏松SLE患者，必要时可以给予普通维生素D纠正维生素D缺乏，同时给予活性维生素D3发挥其抗骨质疏松作用，具体遵医嘱。关于用药安全13、补充维生素D期间应定期监测血清钙、血清磷、24h尿钙、血清25（OH）D以及甲状旁腺素水平等，根据结果调整用药剂量，避免由于药物过量引起高钙血症或高尿钙的发生。14、仅推荐血清25（OH）D筛查用于具有维生素D缺乏风险以及需要维持维生素D治疗的人群，通常不建议用于一般人群的筛查。15、血清25（OH）D水平可以反应体内维生素D状态：血清25（OH）D＜10μg/L（25nmol/L）为维生素D严重缺乏；血清25（OH）D＜20μg/L（50nmol/L）为维生素D缺乏；血清25（OH）D＞30μg/L（75nmol/L）为维生素D充足。16、当血清25（OH）D浓度超过150μg/L（即375nmol/L）时，就可能出现维生素D中毒，表现为高血钙及相关症状，如多尿、呕吐、食欲下降、肾结石等。17、尿钙升高是检测维生素D过量较为敏感的指标，一般认为24h尿钙＞7.5mmol（即300mg）时为高钙尿症。当然尿钙的水平受到多种因素影响，尿钙升高不一定就是维生素D中毒。18、如果是直接服用活性维生素D3的患者，则不能根据血清25（OH）D浓度调整药物剂量，而需要依据血清甲状旁腺素水平以及骨转换生化指标评估药物的疗效。19、活性维生素D及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇）导致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合钙补充剂时。而且剂量越大，风险越高。20、补充治疗可选择口服或肌肉注射，多以口服为主，也可予以每日疗法或大剂量冲击疗法，维生素D 2000U/d为最小治疗剂量，疗程至少3个月，之后评估治疗反应，确定是否需要进一步治疗。21、对于需要长期用药的患者，建议在用药后的1、3、6个月分别进行检测血尿钙磷水平，此后可以每年2次监测血尿钙磷以及肾功能。来源 觅健科普君2023年12月30日283
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梁振主治医师 广东医科大学附属医院 骨科中心（脊柱微创外科） 在临床工作中，我们发现骨质疏松症患者常常会有这样的疑问：吃了钙尔奇还要补充骨化三醇吗？不同主管医生的患者会有不一样的声音。造成此混乱现象的背后，主要是主管医生的治疗观点不一致。一方面，有些医生主张通过单一的药物，即碳酸钙D3片（俗称钙尔奇），此类药物其实是一种复合制剂，含有碳酸钙和维生素D3，他们认为吃一种药即可以达到补充钙剂和维生素D的双重作用，同时可以减轻患者的服药量和次数。另一方面，也有医生建议在治疗方案中加入骨化三醇，骨化三醇在促进钙的吸收和骨形成方面具有独特的优势。尤其是对于那些存在维生素D缺乏或吸收障碍的患者，骨化三醇的补充可能是必要的。当前争议的核心问题在于，是否仅仅通过使用碳酸钙D3片（钙尔奇）就足以满足骨质疏松症患者对钙和维生素D的全面需求，亦或是在治疗中引入骨化三醇可以更全面地促进骨健康。这一争议影响了患者的治疗选择和医生的开方决策，因此需要更深入的科学解析和指导。本文章旨在：通过深入分析骨质疏松症治疗中如何科学补钙的这一争议，提供科学的药物选择建议，帮助患者更好地理解治疗方案，同时引导医生在个体化治疗决策中更加科学合理地权衡使用碳酸钙D3片（钙尔奇）和骨化三醇的利弊，以期为骨质疏松症患者提供更有效、安全的治疗策略。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》[1]骨健康基本补充剂中的建议，明确指出钙剂和维生素D都是基本补充剂。充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、缓解骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。每日钙摄入量包括膳食和钙补充剂中的元素钙总量，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙500~600mg/d。另一方面，充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险等。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进症，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。为维持骨健康，建议血清25OHD水平保持在20μg/L（50nmol/L）以上。对于骨质疏松症患者，尤其在骨质疏松症药物治疗期间，血清25OHD水平如能长期维持在30μg/L以上，则更为理想。无论是维生素D2还是维生素D3补充剂均能等效地提升体内25OHD的水平。《中国老年骨质疏松诊疗指南(2018)》[2]指出：1、对于老年骨质疏松患者或老年低骨量，伴有骨折高风险的人群，建议补充钙剂和(或)维生素D作为基础措施之一，与抗骨质疏松药物联合应用。对于老年骨质疏松患者，不建议只通过补充钙剂和(或)维生素D降低老年骨质疏松患者骨折风险。考虑60岁及以上老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏的特点，结合2013年版中国居民膳食营养素参考摄入量建议及国内外指南推荐意见，老年人群及老年骨质疏松患者建议钙剂摄入量为1000～1200mg/d，维生素D3摄入量为800～1200U/d。2、建议给予老年骨质疏松患者活性维生素D以增加肌肉力量和平衡能力、降低跌倒及骨质疏松性骨折风险。对于肝肾疾病导致维生素D羟化受阻的老年骨质疏松患者，建议首选活性维生素D。老年人群由于皮肤合成维生素D能力下降、肾脏对25(OH)D的1α羟化能力及消化道吸收功能减弱，使得维生素D缺乏在老年人群尤其是老年骨质疏松患者中更为常见。活性维生素D及其类似物不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性，更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者。研究表明，活性维生素D可能比普通维生素D更能降低跌倒风险。同时，活性维生素D较普通维生素D在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势。需要注意的是，活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者。活性维生素D类似物(比如α骨化醇、骨化三醇)引起高钙血症、高尿钙风险更高，不推荐健康绝经后女性运用活性维生素D用于维生素D补充。在基础补充剂方面，补充钙剂+维生素D是治疗骨质疏松症的重要一步。针对“吃了钙尔奇还要补充骨化三醇吗？”这一疑问，我们需要回到药物的本身。患者所说的钙尔奇其实是一个药物公司名称，主要研发钙补充剂，除了老年骨质疏松症患者补充的钙剂，还有儿童钙等等，因此骨质疏松症患者口中的钙尔奇其实指的是碳酸钙D3片。从商品说明书中可以看出，该钙片为复方制剂，每片含碳酸钙1.5克(相当于钙600毫克)，维生素D3：125国际单位。按照说明书用法用量计算，每日服用钙尔奇D3片1-2片，钙剂补充量可以达到600-1200mg，维生素D补充量可以达到125-250U。前文提到老年性患者由于消化道吸收功能减弱，依靠膳食补充维生素D的剂量甚少，如此看来，服用钙尔奇D3片单一治疗的维生素D无法满足治疗需要。另一方面，需要引起重视的是，维生素D和活性维生素D是不是同样的物质？事实上，活性维生素D是以普通维生素D为原料，经过肝脏、肾脏代谢合成的维生素D衍生物，即1,25-羟维生素D3。而普通维生素D包括来源于植物性食物的维生素D2，以及来源于动物性食物的维生素D3。维生素D2和维生素D3被吸收入血后，与维生素D的结合蛋白的载体相结合，然后被运送到肝脏，在肝脏的羟化酶的催化下变成25羟维生素D，随后又被运输到肾脏，在肾脏的1α-羟化酶的催化下生成具有激素活性的代谢产物1,25-羟维生素D3，即活性维生素D，又称之为骨化三醇。如前文提到，老年性患者肾脏对25(OH)D的1α羟化能力及消化道吸收功能减弱，这也是维生素D缺乏在老年人群尤其是老年骨质疏松患者中更为常见的原因。因此，如果仅仅依靠补充普通维生素D，甚少能最后在老年人群中转化成活性维生素D。最近不少学者做了这方面的相关性研究，杨辉等[3]学者在《临床合理用药杂志》上发表了《低剂量骨化三醇联合碳酸钙D3治疗绝经后骨质疏松症的临床效果》，研究中采用随机分组方法，对照组给予碳酸钙D3治疗，观察组给予低剂量骨化三醇联合碳酸钙D3治疗，2组患者血清钙水平、腰椎骨密度、生活质量评分均高于治疗前，血清碱性磷酸酶水平、关节疼痛程度评分均低于治疗前，且观察组升高/降低幅度大于对照组；对照组与观察组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义。其认为低剂量骨化三醇联合碳酸钙D3治疗绝经后骨质疏松症的临床效果较好，可提高血清钙水平及腰椎骨密度，减轻患者疼痛，降低碱性磷酸酶水平，提高患者的生活质量，值得推广和应用。类似的研究也在谢成云[4]、戴蓉芳[5]等学者的研究中得到体现。综上所述，针对“吃了钙尔奇还要补充骨化三醇吗？”这一疑问，总结分析近几年的治疗指南和相关性研究，我们认为补充钙剂+维生素D是治疗骨质疏松症的重要一步，老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者更适合补充活性维生素D；钙尔奇D3片含有钙剂和维生素D3，具有其复合制剂的优势，但是其维生素D3含量较少，并且需要经过肾脏代谢才能转化成活性维生素D，并不是老年性骨质疏松症患者首选的维生素D补充方式，额外补充活性维生素D（骨化三醇）或许是更好的选择！ 参考文献[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,章振林.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中国全科医学,2023,26(14): 1671-1691. [2]马远征,王以朋,刘强等.中国老年骨质疏松诊疗指南(2018)[J].中国老年学杂志,2019,39(11):2557-2575. [3]杨辉,罗灏.低剂量骨化三醇联合碳酸钙D3治疗绝经后骨质疏松症的临床效果[J].临床合理用药杂志,2022,15(25):130-132. [4]谢成云,邱毅贵,董乃健等.骨化三醇联合碳酸钙D3治疗老年性骨质疏松的临床效果[J].临床合理用药杂志,2022,15(17): 101-103. [5]戴蓉芳,冯月英,乔红梅等.骨化三醇联合碳酸钙D3片治疗老年女性骨质疏松症效果观察[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2018,32(07):678-680.2023年12月28日262
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