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曹昊天主治医师 中山大学孙逸仙纪念医院 口腔科 前几天有一篇科普，大致讲了下药物相关性颌骨坏死的口腔护理。后来发现具体忘记介绍了这种疾病的其他情况。包括标准的定义和治疗。随着双膦酸盐类药物以及其他肿瘤抗骨转移药物、靶向药物的使用。这类疾病是越来越多。对于我们这届的本科生来说，当时的本科课本还没有对此类疾病的描述。等到考博的时候，考了这么一道题，很多人纳闷：这是什么一个东西？然而，现在，这类疾病几乎在各大口腔医院或者口腔颌面外科司空见惯了。毫无疑问，随着新药上市，风险状况可能会发生变化。此外，我们对疾病病理生理学、风险调节剂和治疗策略的理解将继续更新。最重要的是，临床医生将他们的病人治疗决定建立在当前可用的科学证据之上。药物相关性颌骨坏死首次在2002年发现，当时描述是在没有接受过放射治疗的情况下，暴露于一种已知会增加疾病风险的药物的患者，其颌骨会逐渐死亡（Firstdescribedin2002,itisa progressivedeathofthejawboneinaperson exposedtoamedicationknowntoincreasethe riskofdisease,intheabsenceofapreviousradiaiontreatment.Suchmedicationsareusedtotreat osteoporosis(brittlebones)orcancersuchasmultiplemyeloma.）。这类药物用于治疗骨质疏松(脆骨)或癌症，最常见的药物是双膦酸盐类药物。正因如此，MRONJ以前被称为双膦酸盐相关性颌骨骨坏死(BRONJ)。MRONJ通常表现为颌骨外露。通常表现在为牙拔除术后或外伤后骨坏死区域。MRONJ的一些症状包括:1）颌骨疼痛2）牙龈红肿3）颔骨外露4）拔牙伤口不愈合5）颌骨麻木6）牙齿松动7）口臭8）面部相应区域的水肿2007年、2009年和2014年，《美国口腔颌面外科医生协会(AAOMS)意见书》中提出了治疗药物相关性颌骨骨坏死(MRONJ)的策略。MRONJ病例定义MRONJ应与其他形式的骨坏死(ONJ)相区别，通过病史和临床检查加以鉴别。建立MRONJ诊断所需的临床标准需要有三个要素：1.目前或以前的治疗与抗再吸收疗法单独或联合免疫调节剂或抗血管生成药物。2.暴露的骨或骨，可以通过口内或口外瘘进入颌面部区域，并持续超过8周。3.无颌骨放射疗法史或颌骨转移性疾病。关于症状及口腔护理，上次已经写过。这次略过，这里补充该疾病的分期：1）AAOMS认为考虑0期疾病作为MRONJ的潜在病变。2）第一阶段无症状、无感染迹象的患者出现骨暴露、坏死或瘘管。这些病人也可能表现为0期x线表现，局限于牙槽骨区。3）第二阶段暴露和坏死的骨，或探诊到骨的瘘管，有感染/炎症的证据。患者伴有症状。4）第三阶段暴露和坏死的骨或瘘管，探针插入骨，有感染的迹象，伴有下列一项或多项:A）坏死骨外露超出牙槽骨区域(即下颌骨的下缘和支、上颌窦和上颌骨的颧骨)B）病理性骨折C）口外瘘。4）口腔、前庭/口鼻交通。5）骨溶解延伸到下颌骨下缘窦底。其余内容参照：《药物相关性颌骨骨坏死患者的口腔管理》2023年05月21日
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韩伟主任医师 南京市口腔医院 口腔颌面外科 颌骨骨髓炎不仅包括我们熟知的放疗引起的骨髓炎，还有大家不太了解的药物引起的颌骨骨髓炎。头颈部恶性肿瘤经常需要放射治疗，例如鼻咽癌，口腔癌，口咽癌等等，放疗前口腔的牙齿处理不好就容易引起放射性的颌骨骨髓炎。但是可能很多患者并不知道还有很多肿瘤及疾病的药物治疗也会引起颌骨骨髓炎吧！药物性骨髓炎，顾名思义就是因为其他疾病全身使用特定的药物引起的颌骨骨髓炎。那问题来了，什么药物会引起骨髓炎呢？临床上常见的有抑制恶性肿瘤（多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等）骨转移的药物、抑制骨质疏松等疾病使用的药物。其中有注射的针剂，也有口服的药物。具体的药物参考下表：唑来膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸帕米膦酸、米诺磷酸、伊班膦酸、英卡膦酸依替膦酸、来曲唑、地诺单抗、舒尼替尼、氢化泼尼松、艾地骨化醇、雷洛昔芬、多西氟尿啶、沉淀碳酸钙、胆钙化醇（维生素D3）碳酸镁、依西美坦、氯化镭、甲羟孕酮、氯胺酮。颌骨骨髓炎主要的表现为局部上下颌骨的患处以红、肿、热、痛等炎症典型症状为主，病灶牙可有明显叩痛及伸长感，口腔黏膜及对应的颊部软组织出现肿胀、充血，甚至可以引起颌骨周围急性蜂窝织炎；可伴有牙龈的溃疡及死骨外露，局部肿胀，皮肤微红，口腔内或面颊部可出现多处瘘管、溢脓，肿胀区牙齿松动。渐进性的出现张口困难；可同时伴有全身比较明显的中毒症状，如全身发热、寒颤、疲倦无力、食欲不振等，慢性期则体温正常或仅有低热，全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状。药物及放射相关性骨髓炎以预防为主：1、因为抗肿瘤治疗无论从哪个角度讲，对病人更重要，直接涉及到生命问题，药物及放射治疗使用不可避免。在恶性肿瘤治疗前需先行口腔健康检查以及必要的病变牙齿及口腔问题的处理，后续定期复诊检查口腔健康情况，需注意口腔卫生，保持健康的生活卫生习惯；吃饭时要选中软食物，不要造成食物在咀嚼过程中对骨以及黏膜的损伤。2.一旦发生了牙齿的问题，不要去轻易拔牙，能保守治疗尽量保守治疗，实在不行一定要找有经验的口腔颌面外科专科医生就诊，规范的处理是预防药物和放射相关性颌骨骨髓炎的重点。常见治疗方法：1.保守治疗为主：着重在于保持口腔卫生，定时进行局部冲洗治疗，发现口内龋齿尽早处理；2.手术治疗：急性期以全身应用抗生素，局部切开引流或拔除松动牙为主，弥散型患者表现衰竭、全身中毒严重、贫血者，除一般支持疗法外，还应小量多次输血，增强其全身抵抗力。慢性期应以死骨刮除术及病灶牙拔除为主。如果出现颌骨局部暴露，骨头感染坏死流脓，则要进行去除局部病灶，加强抗感染治疗；3.对大范围的颌骨骨髓炎病灶，也可以考虑节段性的切除并用吻合血管的骨移植技术修复颌骨缺损；2022年04月25日823
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朱保华主任医师 江苏省第二中医院 骨伤科 放射性颌骨骨髓炎是口腔颌面-头颈恶性肿瘤放射治疗后最严重的并发症之一,主要表现为口腔颌面部软组织的纤维化、张口受限、颌骨坏死、死骨暴露、瘘管形成,伴有剧烈疼痛和恶臭,严重影响患者生存质量。那么什么会影响放射性颌骨骨髓炎呢？有很多，比如：肿瘤的大小和位置、放射剂量、下颌骨切除术的术式、创伤、拔牙、感染、免疫缺陷、营养不良等。部分口腔癌患者通常还伴有其他严重疾病,并且有长期吸烟、酗酒史,外加营养不良和其他的高风险因素,导致这些患者发生放射性骨骨髓炎的概率要高于其他放疗患者。它的治疗大体上分为非手术治疗(保守治疗)与手术治疗2类。前者可以药物治疗，有人主张采用青霉素或四环素类药物进行抗菌治疗,并在治疗前进行药敏实验。然而单纯的抗生素治疗收效甚微,并且耽误病情,因此目前药物治疗通常作为其他治疗的辅助治疗手段。还有高压氧舱疗法，即HBO。实验证明,HBO可以加速放射治疗后家兔的颌骨骨质与血管再生,并且在一段时间过后能够愈合。而Shaw等则报道HBO能够调节患处的血小板与炎症相关蛋白的释放,从而起到促进血管愈合和抗炎的作用。最后对于手术治疗，在放射性颌骨骨髓炎的治疗中占据着重要的地位。外科手术治疗通常是颌骨的部分或全部切除,从而彻底去除死骨,并去除已病变的软组织,达到根治的目的。若切除范围较大的手术,需配合缺损修复重建,包括自体游离骨移植、皮瓣或骨皮瓣修复等。2019年08月23日3248
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朱保华主任医师 江苏省第二中医院 骨伤科 （一）急性颌骨骨髓炎发病急剧，全身症状明显，局部先感病源牙疼痛，迅速延及邻牙，导致整个患侧疼痛并放散至颞部，面部相应部位肿胀，牙龈及前庭沟红肿，患区多个牙齿松动，常有脓液自牙周溢出，下颌骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵，常出现不同程度的张口受限，下牙槽神经受累时，可有患侧下唇麻木，上颌骨骨髓炎多见于新生儿，婴儿，感染来源常为血源性，其局部表现为眶下部明显红肿，并常延至眼周致眼睁不开，后期可在内眦，鼻腔及口腔穿破溢脓（二）慢性颌骨骨髓炎急性颌骨骨髓炎如未能彻底治疗，可转为慢性，常见的原因是单纯采用药物保守治疗，脓液自行穿破，引流不畅，慢性颌骨骨髓炎期间，急性症状大部消退，全身症状已不明显，疼痛显著减轻，局部纤维组织增生，肿胀，发硬，瘘管，经常溢脓，甚至排出小块死骨，病变区多个牙松动，龈隙溢脓，当机体抵抗力降低或引流不畅时，可急性发作，如拖延日久，可致消瘦，贫血，身体衰弱。预防护理为预防放射性颌骨坏死及骨髓炎的发生，要采取相应的预防措施，根据肿瘤的性质选择合适的放射种类，剂量及放射野，放疗前要消除口腔内外的一切感染灶，进行全口洁治；拔除无法治愈的病牙；治疗仍能保留的龋齿，牙周炎等病牙；拆除口腔内原有的金属假牙；活动假牙须在放疗终止后一段时期再行配戴，以防造成粘膜损伤，放射治疗中，对非照射区应用屏障物予以隔离；口腔内发生溃疡时，局部涂抗生素软膏，以防感染，放射治疗后，一旦发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；手术前，后均应使用有效的抗生素，控制继发感染。2019年08月17日2478
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 放射性颌骨骨髓炎颌骨照射剂量超过一定程度，即有可能发生坏死，往往在放射治疗后数月乃至数年才出现症状。单纯放射性骨坏死并不都出现临床症状，常有各种轻微创伤因素，如龋齿、牙周病、慢性根尖周炎或拔牙、手术损伤等，造成软组织的溃疡、坏死，继发感染，继而形成放射性颌骨骨髓炎。临床表现：放射性骨坏死病程长，全身呈慢性消耗性衰弱、消瘦及贫血。发病初期呈持续性针刺样剧痛，继发感染后则在露出骨面的部位长期流脓，久治而不愈。病变部位于下颌升支部时，可出现明显的牙关紧闭，甚至口腔和面颊部软硬组织坏死脱落的洞穿性缺损畸形。牙槽骨、颌骨面外露，呈黑褐色；如继发感染，则有露出骨面的部位流脓。病变部位于下颌升支部时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。死骨与正常骨常常界限不清。X线在早期为骨密质增高，骨膜增厚，可有散在的透射区及骨小梁增粗；随疾病的发展可见骨质疏松，骨小梁模糊、消失、广泛的不规则破坏，与周围正常骨之间无明显界限，周围无硬化骨质，最终可见死骨形成与病理性骨折。诊断要点：有放射治疗史。早期有持续性剧痛，黏膜破溃，骨面暴露，如有继发感染，则长期有脓，久治不愈。可出现严重的牙关紧闭。死骨的分离速度非常缓慢，与正常骨常无明显界限。极易因创伤或感染而坏死，形成与口腔相通的洞穿性缺损。全身症状也明显，表现为衰弱、消瘦、贫血等。治疗原则：放射性骨髓炎虽已形成死骨，却常无明显界限，而且呈进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两方面。治疗方案：1，全身治疗：应用抗菌药物以控制感染。给药周期较长，一般持续1~3个月，症状缓解后可停药。若有急性发作应再次用药。本病疼痛剧烈应对症给予镇痛剂。增强营养，必要时给予输血、高压氧等治疗，以加速死骨的分离。2，局部治疗：（1）放射性骨髓炎的死骨未分离前，每天应进行创腔冲洗，更换敷料；对已露出的死骨，可用骨钳分次咬除，以减轻对局部软组织的刺激。（2）外科手术方法适用于已分离后的死骨，予以摘除，原则上对正常骨质不应涉及，以免造成新的骨坏死，故手术多在局麻下进行，切口适当，以可摘除死骨为宜。（3）结核照射野范围、临床检查及X线摄片资料，初步确定病变部位后，在健康骨质内施行死骨切除术，可达到预防病变扩大、缩短病程的效果。遗留的组织缺损，可行血管化组织移植或待二期整复。术中注意事项：1，必须在对病变范围充分了解的前提下进行，才不致造成过多正常骨的切除或病变骨的残留。2，对于放射线损伤的口腔黏膜与皮肤，根据局部具体情况，在切除颌骨的同时一并切除，以免术后创口不愈合。解放军总医院（301医院）口腔科魏博医师2019年06月16日3543
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 中央性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。临床表现：中央性颌骨骨髓炎初期，全身寒战、发热，炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重。病源牙以及相邻的多数牙出现松动，甚至牙槽溢脓。患侧可出现下唇麻木。上颌骨骨髓炎波及上颌窦时，可有上颌窦炎的症状，有时从患侧的鼻腔溢脓。颌骨骨髓炎由急性期转为慢性期，常在发病2周以后，炎症逐渐向慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分离阶段；患者体温恢复正常，或仍有低热，局部肿胀及剧烈的疼痛症状也明显减轻，饮食，睡眠逐渐恢复正常，但脓肿切开部位或自溃瘘孔处排出的脓液，不断经口咽入消化道，常可引起明显的胃肠症状。诊断要点：根据典型临床表现可以作出诊断：多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，然后累计骨密质及骨膜。下颌骨发病率明显高于上颌骨。应仔细了解患者的自觉症状、疼痛与肿胀的部位，龈袋溢脓及牙松动的情况。首先明确是中央性还是边缘性。中央性骨髓炎病变区面部肿胀，口内牙龈红肿，龈袋溢脓，牙极度松动，下颌骨可有下唇发麻，上颌骨可伴上颌窦化脓体征，颌骨X线照片容易明确诊断。慢性骨髓炎的诊断依据有急性炎症病史，有经久不愈脓瘘，并可从瘘孔探查骨面，发现有骨面粗涩或活动死骨。X线照片可以确定颌骨坏死病变的程度，死骨是否分离，死骨的数目、形状、大小和所在部位、有无病理性骨折等。确诊对确定中央性骨髓炎的手术方法与范围有参考价值。鉴别诊断：慢性下颌骨骨髓炎有时需与下颌恶性肿瘤鉴别：下颌骨内恶性肿瘤浸润皮质骨，穿破软组织时多有继发感染而有脓性分泌物，病人消瘦、贫血而容易和慢性下颌骨骨髓炎混淆。但恶性肿瘤表现为下颌骨广泛的溶解破坏，没有死骨形成和骨质增生。如无法确定宜行活检确认。治疗原则：急性颌骨骨髓炎：在炎症初期，机体的抵抗力未下降之前，即应及时控制炎症发展，可望迅速治愈；如延误治疗，则常形成广泛死骨，造成颌骨体或下颌支骨质缺损。颌骨骨髓炎的治疗原则与一般炎症相同。但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行扩散的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时可配合外科手术治疗。治疗方案：1，药物治疗中央性颌骨骨髓炎的急性期，应根据感染微生物的种类、细菌培养及药物敏感试验的结果，选用足量、有效的抗生素，同时注意高热及全身中毒情况下的水、电解质平衡，以及必要时给予全血、血浆蛋白等支持疗法。2，物理疗法对急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短波，能缓解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。3，外科治疗颌骨骨髓炎急性期除采用药物及物理疗法控制炎症的发展外，亦应采取积极措施以消除病灶或已形成的脓肿。故采用相应的外科手术治疗，可获得较好的效果。急性颌骨骨髓炎的外科治疗包括切开引流、排脓及除去病灶牙。对急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓病灶时，应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，这样既可防止脓液向骨髓腔内扩散加重病情，又能减轻剧烈的疼痛。如经拔牙引流效果不好，症状也不减轻时，则应选用颌骨外板凿骨开窗法，以达到充分排脓、迅速解除疼痛的目的。如果颌骨内炎症已穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝组织炎时，除拔除病灶牙外，还应在相应脓肿部位行切开引流术。死骨摘除术步骤：1，从面部作切口时应注意逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉及骨膜，避免损伤手术区域内的重要解剖结构，如腮腺、面神经及其重要分支等。2，在死骨相应的下颌下行切口，切开皮肤、皮下组织分离至死骨区。3，如死骨已经脱离，则直接取出死骨，如未脱离，则用线锯或骨凿去除死骨。4，牙槽骨的死骨一般在切开与掀起黏骨膜以后就可显露出来，在摘除死骨块后，可用钥匙刮净死骨碎屑及脓性肉芽组织直至骨面光滑为止。5，上颌骨死骨摘除术中如发现病变已波及上颌窦时，应同时作上颌窦根治术，彻底清除上颌窦的炎性肉芽组织。术中注意事项：1，下颌骨骨髓炎，除非节段性或全下颌骨死骨形成，手术中应尽量保留下齿槽神经。2，中央性骨髓炎的死骨已完全分离时，摘除死骨并刮净炎性肉芽组织，对周围较坚实的肉芽组织不必割除，以保护正常骨不再被感染。但当骨髓炎尚未穿破颌骨外板或穿孔甚小时，可见病变区骨密质变薄，呈暗红色，骨组织疏松、稍隆起。此时先用骨凿或咬骨钳去除病变区的骨密质，充分显露骨髓腔，将死骨清除干净。对分散的多个死骨区要仔细地一一刮净。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年06月16日11046
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