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王剑宁副主任医师 中山大学附属口腔医院 口腔颌面外科 好，母亲肺癌，打了地舒单抗白牙后一直无法愈合，导致严重，对，那是有可能的，嗯。 有包治疗方法吗？那只能报治疗的话那。 嗯，一般讲单抗不会引起那个，嗯，那个骨髓炎，哎骨髓，但引起骨髓炎一般不会，可能还带有其他的药物了，我很多情况下是那种，嗯，是有些治疗这。 一些药物会导致这个骨髓炎啊，这叫药物性骨髓炎，这个是有的啊，这个是有的。 但是，嗯。 嗯，一般来讲单抗不会引起啊，单抗不会说引起白牙，会引起骨髓炎啊。 这个是那个。 嗯。 一般是可能有其他的药物，包括治疗，看的范围吧，如果很小的话。 可以考虑那个，如果比较大块，而且骨头确实也明显的发炎的话，一般不行啊，手术的话效果还是不错的，如果确实他有比边界比较明显，然后你切切那一块骨头发炎的话，把它拿掉，效果还是不错的啊，但是刚就像刚才我所说的，主要是你的肺功能受影响啊，手术可能受到一定的局限。 可能到综合医院去问问看啊。 一般讲骨髓炎以后保守治疗效果都不好，喝骨髓源保养治疗效果都不太好，这个很局限，我的效果都不太好。 好。 这个朋友问，八岁男孩有点地包天下黑，讲可以可以。2022年12月29日133
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韩伟主任医师 南京市口腔医院 口腔颌面外科 颌骨骨髓炎不仅包括我们熟知的放疗引起的骨髓炎，还有大家不太了解的药物引起的颌骨骨髓炎。头颈部恶性肿瘤经常需要放射治疗，例如鼻咽癌，口腔癌，口咽癌等等，放疗前口腔的牙齿处理不好就容易引起放射性的颌骨骨髓炎。但是可能很多患者并不知道还有很多肿瘤及疾病的药物治疗也会引起颌骨骨髓炎吧！药物性骨髓炎，顾名思义就是因为其他疾病全身使用特定的药物引起的颌骨骨髓炎。那问题来了，什么药物会引起骨髓炎呢？临床上常见的有抑制恶性肿瘤（多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等）骨转移的药物、抑制骨质疏松等疾病使用的药物。其中有注射的针剂，也有口服的药物。具体的药物参考下表：唑来膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸帕米膦酸、米诺磷酸、伊班膦酸、英卡膦酸依替膦酸、来曲唑、地诺单抗、舒尼替尼、氢化泼尼松、艾地骨化醇、雷洛昔芬、多西氟尿啶、沉淀碳酸钙、胆钙化醇（维生素D3）碳酸镁、依西美坦、氯化镭、甲羟孕酮、氯胺酮。颌骨骨髓炎主要的表现为局部上下颌骨的患处以红、肿、热、痛等炎症典型症状为主，病灶牙可有明显叩痛及伸长感，口腔黏膜及对应的颊部软组织出现肿胀、充血，甚至可以引起颌骨周围急性蜂窝织炎；可伴有牙龈的溃疡及死骨外露，局部肿胀，皮肤微红，口腔内或面颊部可出现多处瘘管、溢脓，肿胀区牙齿松动。渐进性的出现张口困难；可同时伴有全身比较明显的中毒症状，如全身发热、寒颤、疲倦无力、食欲不振等，慢性期则体温正常或仅有低热，全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状。药物及放射相关性骨髓炎以预防为主：1、因为抗肿瘤治疗无论从哪个角度讲，对病人更重要，直接涉及到生命问题，药物及放射治疗使用不可避免。在恶性肿瘤治疗前需先行口腔健康检查以及必要的病变牙齿及口腔问题的处理，后续定期复诊检查口腔健康情况，需注意口腔卫生，保持健康的生活卫生习惯；吃饭时要选中软食物，不要造成食物在咀嚼过程中对骨以及黏膜的损伤。2.一旦发生了牙齿的问题，不要去轻易拔牙，能保守治疗尽量保守治疗，实在不行一定要找有经验的口腔颌面外科专科医生就诊，规范的处理是预防药物和放射相关性颌骨骨髓炎的重点。常见治疗方法：1.保守治疗为主：着重在于保持口腔卫生，定时进行局部冲洗治疗，发现口内龋齿尽早处理；2.手术治疗：急性期以全身应用抗生素，局部切开引流或拔除松动牙为主，弥散型患者表现衰竭、全身中毒严重、贫血者，除一般支持疗法外，还应小量多次输血，增强其全身抵抗力。慢性期应以死骨刮除术及病灶牙拔除为主。如果出现颌骨局部暴露，骨头感染坏死流脓，则要进行去除局部病灶，加强抗感染治疗；3.对大范围的颌骨骨髓炎病灶，也可以考虑节段性的切除并用吻合血管的骨移植技术修复颌骨缺损；2022年04月25日822
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郭玉兴副主任医师 北大口腔医院 颌面外科 ?????????在临床工作中，出现很多应用了抗骨吸收药物（双膦酸盐类药物，如唑来膦酸；RANKL单抗，如地舒单抗）或抗血管生成药物（常见的安罗替尼、舒尼替尼、仑伐替尼、卡博替尼等）的患者（主要是骨转移癌或者骨质疏松患者）因为拔完牙之后出现了颌骨骨髓炎。很多人因为牙齿有炎症，又不想出现拔牙后不愈合引起的颌骨坏死，就找到了口腔外科医生帮助他们拔除病源牙牙。那么怎么样拔牙才能避免出现骨坏死或者骨髓炎？让病人既解决了疾患，又不会产生新的问题。为此北京大学口腔医院的郭玉兴副主任医师与大家分享他的经验和思考。?MRONJ风险因素?药物相关性骨髓炎的风险因素包括感染、牙槽创伤及免疫功能障碍。很多人认为牙槽的创伤是最重要的一个因素。在2003年的Marx教授文章报道中，77.7%有拔牙病史，2004年的Ruggiero教授文章报道中86%有拔牙病史。所以说该类患者拔牙很容易出现药物相关性骨坏死。除了牙槽创伤之外，局部有感染的条件和环境也是发生骨髓炎的一个因素。除了这两个因素之外，还有跟免疫相关的免疫功能状态的因素。比如：有糖尿病的患者或者有风湿病的患者，也容易出现药物相关性骨坏死。既然拔牙容易引起骨坏死，是不是不拔牙就不出现骨坏死呢？其实我们临床上遇到一些患者一直在静等牙齿脱落，发现脱落后牙齿也不会愈合，而是出现颌骨骨髓炎。现在很多用药的病人，我们知道他拔完牙之后容易出现创口长不上的问题，甚至出现骨髓炎。不管是医生还是患者都认为拔牙是一个非常危险的操作，双方都是谈虎色变的状态。?化疗前口腔评估可减少MRONJ发生率?斯隆凯特医院是一家美国非常有名的癌症医院，类似于我们的北京大学肿瘤医院。他们在2018年发表的论文里做了一个分析，他们对一组要用唑来膦酸或地舒单抗治疗的患者用药前进行了口腔评估，比如：把龋坏的牙齿进行补牙，需要口腔清洁的患者进行洗牙，不能保留的牙齿进行拔牙。而另一组患者没有做治疗前口腔评估，直接进行化疗用药。随后他们把这两组病例都进行了临床随访和观察，结果发现用了化疗前口腔评估及口腔处理的患者，他们出现骨坏死的比例是0.09%。而没有做口腔评估的患者，他们发生骨坏死的比例是10.5%。所以在化疗前对患者口腔进行评估和治疗是非常重要的。它能够帮助减少骨坏死的发生。因此他们给出了相关的处理意见。?化疗前口腔评估与治疗：1、患者教育。告知患者用药可能引起的相关风险，进行口腔卫生指导，营养指导，并在用药后尽可能减少有创牙科操作；2、全面口腔检查。包括一些必要的影像检查；3、化疗前完成口腔治疗（龋坏、牙周病），用药前6周拔除无法保留患牙及阻生智齿；4、患者定期随访，前两年3月/次，之后6月/次。UCLA大学的研究小组做了一项MRONJ相关的动物实验。他们把实验组动物的牙齿绑上棉线使其发生牙周炎，一组不做处理，第三把牙周炎维持了一段时间后再去除。他们给小鼠用唑来膦酸和/或地舒单抗后进行拔牙，观察拔牙创愈合状态。最后分析颌骨标本时发现，在牙周炎的情况下，拔牙后会出现颌骨内空骨陷窝，而牙周炎缓解的小鼠，发生骨坏死的程度明显减轻。同时他们还做了另外一个模型，就是在小鼠身上模拟制备了牙髓炎，得到的结果跟牙周炎的模型类似。所以，患者的牙齿炎症进行了消除后再拔牙，对他们患骨坏死的情况是有一定的减缓作用的。?化疗过程中如何拔牙且避免MRONJ发生?在临床中，当我们遇到了在化疗过程中的患者有牙齿炎症时，为他们减轻炎症，可能会帮住他们避免颌骨坏死的发生。其中对于有保留价值的牙齿，我们可以给他们做一定的根管治疗、牙周治疗或者修复治疗。对于无保留价值的牙齿就需要拔掉了。怎么拔牙才能避免颌骨骨髓炎的发生？第一，磨除硬化部分骨质。因为炎症，所以可能有一些骨头已经非常不好了，把它去除之后就会得到一定的缓解；第二，骨管制备，拔牙创与骨髓腔连通，改善血运。这是受种植里onlay植骨的启发，在颊侧骨板上钻很多的小孔，让骨髓腔能够滋养植骨床的血运，再植上骨块。我们计划在去除部分骨质之后，也钻一些孔，使其连通正常的骨髓腔，希望能够改善血运，使血细胞和其他的营养物质都可以引流到拔牙创，来促进拔牙创的愈合；第三，制备邻位瓣，严密关闭伤口，提供稳定的拔牙创愈合环境。我们把牙龈/黏膜翻瓣制备，使其严密的缝合，得到一个比较好的状态，不受外界因素的干扰，达到一个比较好的愈合的效果。?风险等级概念（PKUSS2020）针对病人的用药情况，还有他所得的疾病情况，我们提出了一个风险等级，它主要归为两大类。一类主要是针对非肿瘤疾病患者，最常见的人群是骨质疏松的老年人，他们一般口服用药。第二类是肿瘤疾病患者，针对肿瘤骨转移的患者，需要高剂量用药。根据4个分级，我们可以大概推测出风险等级越高，愈后也就比较差。这样我们就可以在患者拔牙之前就有对患者风险分级的分类。从16年开始到去年的年底的时候，做了18例患者。这18例中，我一共拔了将近30多颗牙齿，大部分患者创面都是顺利愈合了，只有1个患者的1个牙位未愈合，而这个患者是同时拔了7个牙，只有一个牙位没有长上，后来给他做了手术，也得到了治疗。?MRONJ潜在风险患者拔牙适应证?①?不可修复的龋齿。②无法修复的残根。③牙髓治疗失败。④牙根折/根裂。⑤垂直冠根折。⑥严重牙周炎。⑦严重根尖周炎。⑧预后不良或有感染并发症的其他高风险牙齿。?抗生素的应用?我们在拔牙的时候还有另外一个因素，就是要不要用抗生素。在今年我们发表了一篇论文，它主要分析了在骨髓炎的患者中深面的炎症组织里有哪些细菌，我们发现下面这三个细菌是比较常见的。而且这三个细菌可以引起IL8/IFN-r/TNF-a炎症因子的发生，造成炎症状态。在临床上用抗生素还是非常常用的，其主要目的是抑制有害细菌，同时改变细菌成分和比例。在2017年有学者把骨髓炎患者用预防性抗生素的情况做了调查，发现所有接受口服或静脉注射双膦酸盐治疗的患者都没有统一的抗生素使用方案，大多为经验性治疗。最常用的药物主要有青霉素、阿莫西林（克林霉素）、阿莫西林和克拉维酸的联合使用及甲硝唑以及它们的组合使用。常见主要是在术前3-7天给予预防性抗生素治疗，术后7-17天不等，这个时间就很长了。在我们的患者里主要是当天给药，拔牙后再应用3-5天。拔牙前还建议患者进行牙齿洁治，改善口腔卫生状态。???拔牙创伤口封闭的功能及方法?拔牙后的拔牙创封闭有没有作用？其实是有很好的作用的。封闭拔牙创有助于血凝块的保存，更好地达到愈合，这是第一个好处。第二个好处，提供保障，避免牙槽骨长时间暴露于细菌中，从而减少感染的风险。有学者对于拔牙创口的封闭有两种形式进行了分析，一种是骨膜下制备黏骨膜瓣，就是把骨膜沿着粘膜一起翻起来，最后把骨头去除后再缝上。另一种是骨膜表面制备黏膜瓣，是在骨膜上面进行翻瓣，利用粘膜进行缝合。最后经验总结发现，利用骨膜下制备粘骨膜瓣的手术方式进行拔牙创缝合效果会更理想。主要原因是①可提供更好牙槽骨视野；②同时，双层黏骨膜瓣比黏膜瓣更坚韧结实；③如果患牙是阻生齿，可根据手术需要去除骨质、扩大视野。?自体血小板浓缩物?现在血小板的凝聚物也是非常火的，有?prgf或者prf膜，这两个目前都有人在在临床工作中的应用，哪个效果更好呢？PRGF：①恢复成骨细胞和破骨细胞稳态循环②阻止骨坏死形成③精简外科流程，提高手术成功率，缩短伤口愈合时间④在激活后释放大量的生长因子，能够促进骨修复的治疗性激活蛋白。PRF：①完全源于自体②生产技术简单、无需多次分离③没有必要添加如抗凝剂、牛凝血酶、氯化钙对血液进行生化修饰④密集纤维网为组织细胞的储存和附着提供自然的基质支架。有的学者报道说利用血小板凝聚物对创面的愈合是有帮助的。这是对65名患者实验的观察结果。①65名患者，平均用双膦酸盐19.59±18.95次。②220颗牙齿被拔除；113颗牙位于下颌骨，107颗牙位于上颌骨。③拔牙指征：57%为牙周炎，28%为龋坏，15%为严重的根尖周病变。④平均拔牙操作时间为12.51分钟（6-42分钟）。⑤47%患者去骨，28.5%进行了分牙。⑥其中59例患者与其他拔牙患者术后愈合无异。⑦5例患者术后出现了骨坏死（2.27%），均为下颌骨，术后4月出现。我们单位有些专家做了类似的尝试，效果不是特别理想，所以如果想尝试要慎重。?弱激光治疗(Low-levelLaserTherapy)?还有一些学者提到用弱激光来进行照射，可以使拔牙创能够得到促进。医学领域中，将照射生物组织后不会直接造成不可逆损伤的激光称为弱激光（Low-levelLaser），由于650nm的红光作为治疗波段可以很好地被人体的血红蛋白所吸收，所以将这个波段称为“黄金波段”。但是具体的机制目前还在探索。?药物间歇(DrugHoliday)?停药对拔牙创的愈合有多大的作用？停药多长时间就可以拔牙了？目前现有的文献中没有足够的证据去证明，光停药本身就能使拔牙创有很好的愈合。但是有大型动物模型实验表明，实行药物间歇比预期效果要明显。我个人还是倾向于停药的，但时间的长短并不是关键因素，而是你怎么拔，拔牙的技术本身是一个非常重要的。?小结?目前，我们主要需要关注的是这几个技术，包括抗生素使用、伤口封闭尖锐的骨嵴修整和药物间歇，还有自体血小板浓缩物和弱激光治疗。抗生素的使用：抑制菌群，通过改变菌群的各个组分达到控制感染。伤口封闭：有助于血凝块的保存，更好地达到愈合；提供保障，避免牙槽骨长时间暴露于细菌中。尖锐的骨嵴修整：减少细菌生存；避免口腔粘膜的损伤进而导致炎症。自体血小板浓缩物：含有许多生长因子和免疫系统组分，缓解炎症；特定的纤维结构增强生长因子的释放和作用；精简外科流程，提高手术成功率，缩短伤口愈合时间。弱激光治疗：光能促进成骨细胞的分化和拔牙窝的愈合。药物间歇：目前仍在进一步研究。目前我自己已经使用的主要是抗生素、封闭和骨嵴的修整，甚至是骨管的制备，还有药物间歇。我自己掌握的是停药一般要长于两三个月以上的时间，再进行拔牙，效果目前还是不错。（感谢史克牙e汇和今日口腔的邀请，并辛苦整理建议，希望以上信息对各位患者有用）谢谢各位朋友。2021年06月22日8649
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周炼主任医师 北京协和医院 口腔颌面外科 张医生，双磷酸盐药物引起的颌骨坏死应该怎么治呢？这种疾病临床分四期，我们要根据疾病不同的进诊程度而选择相应的治疗方案。零期是最轻的，一般呢我们可以看到这个骨面，但是没有死骨形成，也没有局部的一些炎症反应的症状，那这种情况我们定期观察就好了。那么一期是指要我们已经看到死骨的暴露，但是呢没有感染，没有局部的炎症反应，没有疼痛，那这种情况我们要用采用漱口水来控制局部的口腔卫生情况，另外定期复查。那么二期是指的死骨有暴露，同时合并了局部的感染，有疼痛，那么像这种情况我们不只要用视活水来含束，同时必要的时候还要采用清创手术治疗，另外还要全身配合使用抗生素。三期最严重，那么这个时候不止死骨暴露了，而且局部的炎症反应会比较重。 啊，骨质有破坏，下颌骨可能会出现病理性的骨折，上颌骨呢，可能会出现上颌窦底的穿通，另外呢，皮肤上还有可能出现漏管，像这种情况，那我们就要采用更加积极的手术方案，呃，轻轻创治疗结果，那么是否需要同期进行合口重建，目前还没有定论，但同时也药配合使用抗生素，呃，漱口液含漱来保持口腔卫生。2021年01月26日1755
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郭玉兴副主任医师 北大口腔医院 颌面外科 2018年，Roberto等人对采用血管化骨瓣进行MRONJ患者下颌骨缺损的文献进行了系统性回顾分析，发现自2008年至2017年，共有18篇文献报道了83例患者，其中女性47例（56.62%），男性19例（22.89%），年龄从41岁至82岁不等。 这些患者中常见的疾病包括乳腺癌（28.91%）、多发性骨髓瘤（22.89%）、骨质疏松（14.45%）、前列腺癌（9.63%）、肺癌（2.4%）、骨髓性白血病合并骨质疏松（1.2%），其余未提供相关信息。 最常见的修复部位为下颌骨（97.59%），其次为上颌骨（2.41%）。 唑来膦酸是出现MRONJ最为主要的药物（42.16%），其次为帕米膦酸二钠（7.22%）、阿仑膦酸（8.43）、伊班膦酸（2.4%）、和依替膦酸（1.2）。用药时间从15个月至96个月不等。 应用最多的血管化骨瓣为腓骨瓣（81.92%），其次为髂骨瓣（12.04%）和肩胛骨瓣（6.02%）。皮瓣成功率为96.16%。 颌骨切除最为常见的为下颌骨次全切（32.53%）、区段截骨（26.5%）和部分切除（2.4%）。 术后短期内的并发症包括颈部血肿、伤口感染、钛板排斥反应、肺炎、下肢深静脉血栓。 文献报道的随访时间介于2周至99月，其中有5例（6.02%）患者出现了MRONJ复发，2例患者是为对侧未进行手术的部分发生复发，2例在颌骨截骨边界出现了复发，1例在移植的骨瓣上出现了骨坏死。讨论要点：1.适应症选择对于早期的MRONJ，采用相对保守的治疗手段（抗生素和/或止痛药，联合应用漱口水）或局限的手术治疗（包括清除术、局部颌骨刮治术）可能就会起到效果，而根治性的切除（区段截骨或下颌骨次全切/全切除）多是对于进展期患者采用，主要是Ⅱ-Ⅲ期患者，以及保守治疗或局限的手术治疗无效时可尝试采用根治性治疗。局限性手术创伤小，但容易复发，根治性切除后会出现颌骨连续性缺损，对于其修复手术存在争议。可以直接关闭伤口，但这样会影响咀嚼功能，面型外观。有学者采用重建板联合颌下腺转位进行颌骨缺损修复，但这种技术存在钛板松动、折断及外露的问题，仅适用于短期改善患者症状。本文进行介绍的血管化骨瓣修复颌骨缺损既是针对医生和患者的担忧进行的调查。目前看，对于进展期或难治性的MRONJ病例，采用根治性切除临床效果更为确切。但对于早期患者不建议采用根治性切除手段。2.成功率及并发症 目前病例报道超过10例病例的医疗单位已经有多个，本篇文章已经提供了数据证明血管化骨瓣修复MRONJ骨缺损与其他颌骨缺损修复病例的成功率无明显差别。整体看采用这种技术进行治疗后复发率低（6.02%），5例复发患者中有2例是在对侧发生的，仅有2例是在手术切缘发生的，因此提示在手术颌骨切除时应充分截骨达正常颌骨切缘。 术后并发症少（6.02%），最常见的并发症为术后感染。因为MRONJ本身就是感染性疾病，手术过程中应充分清创，术后给与足量抗生素。 进一步的文献信息，请参考PMID: 299779262020年07月07日2772
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2020年04月29日2531
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郭玉兴副主任医师 北大口腔医院 颌面外科 摘要：药物相关性颌骨骨髓炎（MRONJ）是应用抗骨吸收药物或抗血管生成药物引起的严重并发症，患者可以出现颌面部软组织炎症、颌骨骨折，可严重干扰口腔功能，降低患者生活质量。与MRONJ发病明确相关的风险因素可以分为三类：1）可以引起颌骨坏死的抗骨吸收药物和抗血管生成靶向药物；2）药物所治疗的疾病（肿瘤疾病和非肿瘤疾病）；3）口腔（牙齿）治疗的措施和时机。本章以意大利口腔病理和药物协会提出的治疗原则为基础，提出在不同用药阶段（用药前、用药中、用药后）预防MRONJ发生的口腔（牙齿）治疗原则。口腔医生和患者了解并运用这些治疗原则，有利于预防MRONJ发生。同时，口腔医生还需要与肿瘤科、骨科、风湿科等多学科医生携手，利用多学科协作机制，共同拟定预防和治疗MRONJ的措施，提高患者原有疾病治疗效果的同时避免或降低MRONJ的发生。一、多学科协作应贯穿患者用药全周期MRONJ是一种相对少见，但临床症状严重的药物并发症。其特点为应用抗骨吸收药物或抗血管生成药物后，患者出现进展性颌骨骨质破坏。近年来，受益于MRONJ的研究进展，规范处理局部风险因素（如牙周炎、牙髓炎、根尖周炎和种植体周围炎等炎症性疾病）可实现预防MRONJ的目的。预防性牙齿治疗的最终目标即消除口腔局部风险因素，保持口腔健康，并益于原发疾病的治疗。这种就需要在患者用药全周期（用药前、用药中、用药后）进行有效干预。 在2003年和2004年最早关于MRONJ的文献报道中，学者发现MRONJ的患者中有很多人有拔牙史。近些年，越来越多的学者相信牙齿周围及种植体周围的感染性炎症是MRONJ发生的重要局部因素，而这也是进行拔牙或去除种植体的主要原因。牙周疾病与MRONJ发病两者间的相关性已经被广泛证实，如细菌沿牙周袋侵袭是感染牙槽骨的主要机制。牙周袋中的牙龈牙龈卟啉单胞菌及IgG产物可以加速骨转换（bone remodeling）活动，且可加重炎症状态，而这种改变会减弱牙周组织的愈合能力，最终引起MRONJ的发生。因此，重度牙周炎预后极差，而拔牙也就成了唯一的解决方法，而拔牙又被认定为是MRONJ的激发事件（trigger for the development），许多口腔临床医生因顾虑MRONJ的风险不愿进行治疗（图1）。图1 拔牙操作可促使慢性牙周炎患者快速进展为药物相关性颌骨骨髓炎许多研究证实在用药前进行口腔科筛查并处理口腔疾病可显著减少MRONJ的发生。2009年，有学者采用这种策略后，发现MRONJ的发生减少了1/3。2018年，美国斯隆凯特纪念医院进行化疗前口腔科评估（Premedication dental evaluation, PMDE）方面的调查研究，发现经PMDE处理的872患者仅有8例发生MRONJ（0.9%），而对照组1344例患者中有141例发生MRONJ（10.5%），两组间有显著性差异。因此，在开始用抗骨吸收药物或抗血管生成药物前，临床医生有义务向患者交代用药后出现MRONJ的风险。同时，他们还应该建议患者到口腔科进行相关的口腔检查及治疗，以起到预防MRONJ发生的目的。患者到口腔科的就诊应该贯穿全用药周期，包括用药前、用药中和用药后。口腔科医生应该准确评估发生MRONJ的风险因素，同时尽可能消除这些风险因素。同时口腔科医生应该向患者宣教，交代保持口腔健康的重要性。因此，维持口腔健康、消除口腔局部风险、发现MRONJ早期症状这三者是预防MRONJ的有效措施。二、MRONJ风险因素对于专注于初级预防（primary prevention）的口腔科医生而言，必须要充分认识下面介绍的三方面MRONJ风险因素。引起MRONJ的药物：抗骨吸收药物（AR）或抗血管生成药物（AA）抗骨吸收药物：主要有两类。1）二膦酸盐药物，可抑制骨代谢和骨转换。这类药物在血液循环内的半衰期约0.5-2小时，但其与骨组织结合后，可长期存在。有报道说可存在10年以上，这主要和骨转换的速度有关。2）地诺单抗（Denosumab），是单克隆抗体，与RANKL结合后造成破骨细胞无法分化成熟、失功能和凋亡。其半衰期一般为25-30天。抗血管生成的药物中可引起MRONJ的药物包括VEGF抑制剂（贝伐珠单抗）、酪氨酸及酶抑制剂（TKIs，如舒尼替尼、安罗替尼）和雷帕霉素靶点抑制剂（mTOR，依维莫司）。这些药物主要用于恶性肿瘤，可通过抑制肿瘤内血管生成达到治疗目的。这些药物和地诺单抗一样，其半衰期比较短，如依维莫司0.5小时，贝伐珠单抗大约3周。2.不同风险的患者：肿瘤疾病和非肿瘤疾病根据流行病学数据，肿瘤患者发生MRONJ的风险远大于非肿瘤患者。肿瘤患者发生MRONJ的发生率约为0.2%~6.7%；而非肿瘤患者（以骨质疏松为主）的发生率则非常底，通常认为低于0.4%。但由于骨代谢疾病的患者人数众多，因此在MRONJ整体患者中约有40%为非肿瘤患者。3.牙齿治疗的具体措施和治疗时机预防性牙科治疗的主要目的是发现并消除口腔局部风险因素。在牙科治疗的预防受益和MRONJ发生风险之间如何进行平衡非常困难（表1）。下面将牙科治疗的内容按引起MRONJ的风险分为三类：a必需治疗（indicated），即不处理意味着发生MRONJ风险极高；b尝试治疗（possible），即不处理也可能是安全的；c避免治疗（contraindicated），即处理后极有可能引起MRONJ。 图2 牙科治疗的内容按引起MRONJ的风险分为三类：必需治疗、尝试治疗和避免治疗关于牙齿治疗的时机，可以分为化疗前口腔（牙科）治疗和化疗中口腔（牙科）治疗。在患者化疗前，口腔科医生应该仔细检查患者口腔状况，并做影像学检查（肿瘤患者尤其要做），以便评价患者牙周状态，并设计治疗方案，该方案应该结合患者疾病状态，并与肿瘤医生（或内科医生）进行商讨。如果患者已经开始化疗，则归为化疗中口腔（牙科）治疗，其治疗原则为评估口腔状态，并将口腔局部风险因素降至较低水平。同时需要提醒患者注意的是，患者在获得专业咨询意见后，日常仍需要保持口腔卫生，一旦有临床不适或MRONJ症状，应该尽早就医。下面将具体讨论不同患者（肿瘤疾病和非肿瘤疾病）化疗前口腔（牙科）治疗和化疗中口腔（牙科）治疗的内容。同时，基于以上不同的牙科治疗分类（必要、尝试和避免治疗），进一步讨论有创性治疗和非创性治疗（表2和3）。2020年04月29日6905
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