黑色素瘤

治疗前还是一例黑色素瘤病例。在外院切除多次后又生长。仍可见疤痕及下方未切净的黑色素瘤。治疗后治疗后即刻肿瘤需要完整整块切除。黑色素瘤有时是散在多发的，虽然整块切除对眼表功能有影响，但不连续病灶也需要整块切除，不然会一直复发

一项卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗进展期黏膜黑色素瘤的临床研究（JournalforImmunoTherapyofCancer杂志，最新IF=10.3）肿瘤科邹征云教授团队（第一作者赵莲君）完成了一项卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（简称“双艾”方案）治疗进展期黏膜黑色素瘤的临床研究，研究发现“双艾”方案用于进展期黏膜黑色素瘤疗效可靠、安全性可控。在入组了50%经治患者的情况下，确认的客观缓解率（ORR）为42.9%，疾病控制率（DCR）为82.1%，，中位无进展生存期（PFS）为8.05个月，中位总生存期（OS）为14.19个月，其中初治患者的中位PFS为11.89个月。此外，研究团队通过测序技术首次揭示了肿瘤突变负荷高（TMB-H）及高T细胞受体（TCR）多样性与黏膜黑色素瘤免疫治疗疗效之间的相关性，这一发现为优化进展期黏膜黑色素瘤患者的治疗策略提供了更多的选择。“双艾”方案在进展期黏膜黑色素瘤患者中的抗肿瘤疗效PubMed链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38908858/

双免疫治疗（LAG-3+PD-1）治疗晚期皮肤/肢端型黑色素瘤临床研究患者招募LAG3联合pd1免疫治疗用于黑色素瘤已经获批，百时美施贵宝同靶点药物Opdualag临床试验结果：PFS10.1个月；ORR43%，已于2022年3月18日在美国获批上市。 本研究以下4类患者均可入组：1、初治的皮肤黑色素瘤或者肢端黑色素瘤；2、既往接受过化疗/小分子靶向/免疫药物（非PD-1/PD-L1类）治疗后进展3、若既往接受过PD-1/PD-L1治疗，需结束治疗约6个月4、无合并脑转、肝转； 

1例（60岁）阴道黑色素瘤术后免化疗后进展（脑、肺/5D放疗等）以局部治疗为先导-TOMO放疗-来自-荆州刘某某（HL），女，60岁（出生时间：1963-07-02），荆州人放射外科生物学基础PET／CT在放射治疗计划（RTP）中的应用1例（58岁）转移性（肺、胸膜、肝、骨等M）外阴黑色素瘤深部热疗+多模态图像融合TOMO同步放化疗1例黏膜型黑色素瘤（PT3N0MO/阴道/女/66岁）病例报告并文献复习1例阴道恶性黑色素瘤/恶黑头皮转移（BED=150Gy）并反应性皮肤毛细血管增生症-TOMO放疗热疗与放射生物学/热疗与放疗5D放疗-4DCT定位（模拟定位）+PET/CTORPET/MR功能影像（多模态影像图像融合）替莫唑胺（temozolomide，TMZ）高压氧（HBO）与放射性脑损伤（RIBI）-20次为1疗程达拉非尼胶囊-BRAFV600突变阳性-说明书恩沃利单抗/恩维达（PD-L1）说明书贝伐单抗（BEV）应用指南1例（女/75岁）晚期乳腺癌-综合治疗后多发转移胸壁复发（5.4cm）-TOMO放疗-来自长沙病史特点：1.阴道中段恶性黑色素瘤术后分期（PT1N0MO），术后不到半年就远处转移。2.基因检测为野生型（常见驱动基因阴性），PD-I检测表达50%±3.免疫治疗（可瑞达/K药）引起：免疫性甲减，免疫性肠炎，免疫性心肌炎等，但肿瘤进展迅速（脑、肺、胸骨、盆腔淋巴结等多发转移/M）4.化疗（替莫唑胺，达卡巴嗪，顺铂，白紫等），抗血管生成治疗（安罗替尼）我们的治疗方案：TOMO放疗（头部立体定向放疗+肺部5D放疗）+同步化疗（TMZ）+抗血管生成及放疗性脑损伤（BEV）+深部热疗+免疫治疗（PD-L1）+HBO放疗定位（2024-03-18）：先按普通TMI定位（5mm层厚），再肺部行4DCT定位放疗前PET/CT（2024-03-19/W2）：报告：病变：PET/CT与CTsim图像融合（其中头部病灶参考武汉协和医院2024-01-17颅脑增强云胶片）下靶区勾画：放疗靶区及剂量：1.HP-WBRT:CTV45Gy/25F,转移灶95%PGTV（GTV外扩3mm，遇解剖边界手动修改）Dt80Gy/25F（BED=106Gy）2.肺部转移灶（5D放疗）：95%PGTVDt60Gy/20F（BED=78Gy,转移灶最大径＜3cm）3.盆腔转移淋巴结：95%PGTVDt50Gy/20F（BED=62.5Gy）计划展示：

Spitz样肿瘤是一组由梭形细胞和（或）上皮样细胞组成的黑素细胞肿瘤疾病谱。世界卫生组织（WHO）将其分为良性Spitz痣（Spitznevi，SN）、恶性潜能未定的不典型Spitz肿瘤（atypicalSpitztumor，AST）和恶性Spitz痣样黑素瘤（spitzoidmelanoma，SM）。一 Spitz痣Spitz痣又叫良性幼年黑素瘤，于1948年由SophieSpitz首先描述，其通常在儿童和少年时期出现，女性与男性患者的比例大约为3∶1。 1临床表现Spitz痣常发生在头颈部，临床上多表现为粉红色、红色或棕色半球状外观，顶端可出现鳞屑、结痂，外观与多种皮肤肿瘤相似，临床上易被误诊为化脓性肉芽肿、寻常疣或附属器肿瘤等，临床诊断准确率不足60％。2皮肤镜表现Spitz痣的皮肤镜结构模式主要为以下六种：血管模式（粉红色均质）、球状模式、星爆状模式、网状模式、不典型模式和色素性均质模式。其中，典型的皮肤镜模式为星爆状模式，表现为围绕病变周边规则或不规则排列的条纹。Spitz痣在不同的阶段具有不同的皮肤镜模式，其皮肤镜表现也可随年龄和解剖部位的不同而有一定差异，其临床表现及皮肤镜下表现异质性较大，因此，典型皮肤镜模式容易诊断，而不典型模式Spitz痣患者的临床表现易造成误诊。3.组织病理Spitz痣常见表皮角化过度，棘层肥厚，表皮突增生延长，有时可见假上皮瘤样或乳头瘤样增生。Spitz痣的痣细胞表现为梭形或上皮样细胞巢，细胞质丰富，核单形，核仁均匀，巢的大小和形状相似，通常是从表皮到真皮网状层呈现雨滴样垂直生长，真皮成分一般随着下降而成熟，细胞巢和黑色素细胞变小。 4 鉴别诊断恶性黑素瘤细胞也可出现上皮样或呈梭形，但具有细胞异形、有病理性核分裂象及高增殖指数的特点，而Spitz痣病理性核分裂象罕见。在Spitz痣中，痣细胞分布密度明显低于黑素瘤，核质比也较低。而在所有组织病理特征中，病变组织的细胞学特点是诊断Spitz痣的主要因素，必要时可结合病史、年龄、发病部位、皮损特点、有无手术和创伤史以及免疫组化特征等。 一般来说，相对于恶性黑素瘤，Spitz痣皮损较小，直径常<6mm。组织病理上病变两侧边缘和与之相邻的表皮境界清楚，即病变两侧表皮增生和痣细胞巢同时出现或同时消失。对于高龄患者，病程一般较长，如果是近期突然出现，应考虑恶性黑素瘤，当患者发病年龄较小时优先考虑为Spitz痣。二恶性潜能未定的不典型Spitz肿瘤1临床表现AST通常表现为粉红色至黑褐色的丘疹，呈半球形隆起，结节状或息肉状，直径可大于1cm，较少形成溃疡。2 组织病理AST缺乏一定的对称性，由上皮样细胞、梭形细胞或两者混合组成，呈膨胀性生长方式。细胞内色素较少，有中等至重度细胞异型性，核分裂象常见(每平方毫米2～6个细胞)，可见非典型核分裂象，缺乏成熟现象。向真皮深层及皮下组织浸润性生长，Kamino小体较少存在。AST既可呈表皮增生、真皮表皮交界处痣细胞巢、细胞巢周边裂隙形成等良性Spitz痣的形态学特征，也会出现与恶性黑色素瘤重叠的形态特征，包括有边界不清、形态不对称、核显著异型性、溃疡形成、缺乏成熟现象、真皮深层核分裂象等。目前，对AST的病理诊断仍缺乏明确的组织病理学标准，需综合判断才能做出诊断。3.免疫组化及分子诊断免疫组化在AST中的应用尚未得到广泛报道，联合检测p16、HMB-45和Ki-67，有助于鉴别Spitz痣、AST和Spitz样恶性黑色素瘤。Spitz痣通常伴有p16的表达，不表达HMB-45，Ki-67增殖指数较低;Spitz样恶性黑色素瘤可出现p16表达缺失，少数表达HMB-45，Ki-67增殖指数高;AST的增殖指数可认为位于Spitz痣和Spitz样恶性黑色素瘤之间。p16在伴9p21纯合性缺失的AST中不表达，在伴9p21杂合性缺失的AST中阳性率约66.7%。目前Spitz肿瘤可分为3种分子类型: (1)HＲAS基因突变; (2)BAP1基因缺失(常伴有BＲAF激活); (3)激酶融合。4鉴别诊断4.1 Spitz痣好发于儿童和青少年，常见于下肢和躯干，女性多于男性，典型表现为境界清楚的丘疹或结节，形态较对称。镜下可见表皮棘层增厚、痣细胞巢形成，从表皮真皮交界处向下至真皮深层，痣细胞逐渐成熟，痣细胞巢逐渐变小。表皮内可见Kamino小体形成，位于表皮真皮交界处痣细胞巢内常有裂隙形成，痣细胞缺乏异型性和核分裂象。细胞核Ki-67增殖指数较低，通常＜2%。比较基因组杂交研究显示，大多数Spitz痣不伴有染色体畸变，位于染色体11p上的HAＲS基因突变比较常见。4.2Spitz样恶性黑色素瘤好发于老年患者，病变较大，形态不对称。镜下缺乏巢状结构，表皮内可见广泛的Paget样扩散，缺乏成熟现象。细胞高度异型性，核分裂象多见，核仁大而明显，可形成溃疡及肿瘤性坏死。瘤细胞常HMB-45强阳性，Ki-67增殖指数较高，通常＞10%。4.3细胞性蓝痣常呈哑铃状，由短梭形细胞组成，亦可见上皮样细胞，与AST相似。但细胞性蓝痣位于真皮层，不侵犯表皮，常累及皮下组织，均与AST不同。此外细胞性蓝痣很少出现染色体畸变，亦与AST不同。5治疗及预后Spitz样肿瘤不同分型的治疗方案也不相同。年龄是一个重要的参考因素。儿童的Spitz样肿瘤良性居多，若手术切除存在麻醉风险且难以预测美学效果，因此对于＜12岁，皮损直径＜1cm且皮肤镜表现为星爆型Spitz样肿瘤的儿童，建议定期进行临床和皮肤镜随访，前2～3年每6个月随访1次，以后每年随访1次，如果没有非典型特征，可不必手术切除。年龄≥12岁的Spitz样肿瘤患者12岁以下出现不典型病变，如直径＞1cm、结节、溃疡、快速生长等，均应考虑手术切除。组织病理诊断为SN的患者，手术向外扩展1～2mm。SM的治疗则应遵循传统黑素瘤诊疗指南进行。对AST的治疗则缺乏共识，一些学者建议手术范围应沿肿物边缘向外扩大1cm，术后可通过临床复诊和定期淋巴结超声检查（必要时超声断层扫描引导的细针穿刺活检细胞学检查）来随访。AST预后较好，即使伴有淋巴结转移，也较少发生远处播散，死亡更为罕见。AST发生前哨淋巴结转移并不罕见，但发生广泛转移却非常罕见，因此不建议AST患者行前哨淋巴结活检。参考文献：[1]周念,夭志刚,舒虹.Spitz痣[J].临床皮肤科杂志,2023,52(11):645+643-644.[2]李玉洁,黄亮亮,李恒等.皮肤非典型Spitz肿瘤1例[J].临床与实验病理学杂志,2020,36(03):368-369.[3]尹晓雅,李艺鹏,孟如松等.Spitz痣一例及Spitz样肿瘤文献复习[J].实用皮肤病学杂志,2022,15(03):190-192.