黑色素瘤

黑色素瘤是起源于黑素细胞的肿瘤，恶性程度较高，多发生于皮肤，也可发生在黏膜（包括内脏黏膜）、眼葡萄膜、软脑膜等不同部位或组织，我国人群好发于肢端皮肤（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）和黏膜（鼻腔、口咽以及上、下消化道等）。

本病好发于 30 岁以上的成人和老年人，男性多于女性，而且男性病人死亡率较高，儿童罕见此病。

主要症状有出现颜色不均匀、边缘不规则、直径常大于 6 mm 的不对称斑片。

基本病因

本病的病因尚不明确，目前认为，本病的发生与下列因素密切相关：

• 种族和遗传：白种人黑色素瘤发病率比黑种人高，部分黑色素瘤患者的亲属也会患黑色素瘤。
• 创伤和人为刺激：过多刺激良性色素痣（反复刮、点痣）和身体受到创伤均有可能使良性色素痣恶变。
• 病毒感染：部分黑色素瘤病人可发现病毒感染的迹象。
• 日光过度照射：过度暴露在日光下可增加得黑色素瘤的机率。
• 免疫因素：机体免疫力降低，体内杀死肿瘤细胞的警卫细胞力量减弱了，使得肿瘤细胞越来越多，并肆无忌惮的繁殖大量后代来侵蚀身体。
• 接触化学致癌物质

高危人群

• 紫外线：绝大多数的皮肤黑色素瘤发病均与紫外线暴露相关。紫外线会破坏皮肤细胞内的 DNA，当损害影响控制皮肤细胞生长的 DNA 时，就会引发癌症的发生。
• 痣：身上痣的数量很多（超过 50 个），发生皮肤黑色素瘤和眼黑色素瘤的风险均更高。此外，先天性巨痣（体积很大很深的痣）、发育异常的痣（又称为不典型增生痣，是一些“外形怪异”的痣），变成黑色素瘤的风险也更高。
• 皮肤白皙、有雀斑、头发颜色浅：这类人群发生黑色素瘤的风险较其他人群更高。
• 家族史：如果父母或兄弟姐妹患有黑色素瘤，个体发生的风险也会增加。
• 个人有黑色素瘤或其他皮肤癌病史：曾患黑色素瘤或其他皮肤癌的人群，再发生的风险会更高。
• 免疫力低下：器官移植后服用免疫抑制药或艾滋病患者这类免疫力低下的人群，发生黑色素瘤风险也更高。
• 年龄：老年人黑色素瘤发生风险更高，但 30 岁以下的年轻人中，也可能发生黑色素瘤。
• 性别：男性发生黑色素瘤的风险高于女性。
• 着色性干皮病：一种罕见的遗传病，本病患者发生皮肤黑色素瘤的风险高。

黑色素瘤首发症状常是：原有痣的形状、大小、颜色或感觉发生改变或皮肤上出现新的色素斑或不寻常增长。

典型症状

皮肤黑色素瘤

• 形状不对称：色素斑的一半与另一半不对称。
• 边缘不规则：边缘不整或有切迹、锯齿等。
• 颜色不均：颜色分布不均或有多种颜色，可能有黑色、棕色、棕褐色、白色、灰色、红色、粉红色或蓝色等。
• 直径：较大，直径 ＞6 mm。
• 演变或隆起：在过去几周或几个月里，原有痣发生明显变化，如增大、颜色或形状改变；也可能演变为新的症状和体征，如瘙痒或出血。一些早期黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。

眼黑色素瘤

早期无症状，随着疾病进展，可能出现以下症状：

• 视力下降：单眼多见，远近都看不清。
• 视野缺损：当肿瘤生长到一定程度时，瘤体本身可遮挡视野，肿瘤导致视网膜脱离也会造成眼前有固定黑影。
• 视物变形：但肿瘤影响到黄斑区，或造成黄斑区结构改变时，可出现视物变形、扭曲。
• 眼痛：部分眼黑色素瘤患者可并发眼压升高、眼红、眼痛等青光眼的表现。眼痛不常见，除非黑色素瘤细胞在眼内广泛侵犯，才会出现疼痛。
• 眼球突出：肿瘤沿视神经两侧的巩膜导管延伸至眼球后，进入眼眶导致眼球逐步突出。
• 飞蚊症：眼前出现漂浮的点状、条状、云雾状、蛛网状的阴影，且阴影随眼球运动而运动。在看向明亮的背景（例如：白色的墙面或天空）时，阴影更为明显。

其他症状

• 早期黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。
• 晚期黑色素瘤可出现肺、肝、骨、脑等远处转移，因转移部位不同而症状不一，如骨转移表现为骨痛等，肺转移表现为咳嗽、咯血等。

常见疑问

问：黑色素瘤怎样自查？

答：黑色素瘤自查包括五点，即 ABCDE 法：

• A（Asymmetry）—不对称：痣的两边明显不对称。
• B（Border）—边缘：边缘由原来的光滑整齐转变为不整齐，出现锯齿状或尾足。
• C（Color）—颜色：颜色由均匀色变污浊，即色素不均匀。
• D（Diameter）—直径：直径大于 5-6mm，或直径迅速增长。
• E（elevation）—改变：在过去的几周或几个月里，痣或皮肤斑点是否发生了变化。黑色素瘤的位置通常有所升高，表面不均匀等变化。

痣出现以上 5 种情况，即可考虑发生了恶变，需进行活检。

本病病因未明，也没有特别的预防方法，高危人群要做到早发现早治疗。以下方法或许会对降低发生黑色素瘤的风险有所帮助：

• 出门前 20 分钟，需要提前涂抹防晒指数（SPF）超过 30 级的防晒霜，并每隔 2 小时涂抹一次，如果易出汗或游泳，则需要涂抹更多防晒霜。
• 选择具有紫外线防护功能的化妆品和隐形眼镜。
• 戴上防紫外线的太阳镜和宽檐帽，遮住脸部和颈部。
• 在紫外线辐射高峰时段（上午 10:00 至下午 2:00）尽可能避免阳光直射。
• 不要美黑。
• 容易摩擦部位的色素痣，应取活组织病理检查。
• 不要刮、抠、针挑、化学腐蚀性药物、冷冻、激光等方法刺激痣，色素痣常因外伤刺激而发生恶变。

本病主要依靠症状表现、病史问诊、皮肤镜检查、病理活检、影像学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 皮肤镜检查：是一种特殊的放大镜，有助于观察皮肤异常。
• 皮肤活检：在病变皮肤部位取一块肿瘤组织或完全切除，送到病理科制成标本在显微镜下观察结果，可以确诊黑色素瘤。
• 转移灶活检：当怀疑皮肤黑色素瘤转移到身体其他部位时，可能会对转移灶进行活检，进一步明确诊断，指导用药。
• 基因检测：活检组织除了进行病理检查明确诊断，可能还需要检测是否存在 BRAF、C-KIT 等突变，以指导更好地用药。
• 影像学检查：主要用于确定黑色素瘤是否发生了转移。常用的检查包括 X 线、超声、CT、磁共振（MRI）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等。
• 抽血检查：黑色素瘤患者可能会出现血中乳酸脱氢酶（LDH）的水平升高，这类患者通常更加难治。

黑色素瘤的治疗选择取决于癌症的分期和黑色素瘤发生的部位。治疗方法主要包括手术治疗、化疗、放疗、激光治疗、免疫和靶向治疗。

手术治疗

是皮肤黑色素瘤的主要治疗方法，若通过手术能完全切除肿瘤的都应该手术。

皮肤黑色素瘤

• 适应证：
  早期没有转移的黑色素瘤。

  晚期有局部转移（肿瘤细胞侵犯原发部位周围以及所属的淋巴结区域）的黑色素瘤。

  晚期虽有远处转移（肿瘤细胞脱离其原发部位，通过各种渠道的转运，到与原发部位不相连的部位，甚至是远离原发部位的组织和器官），但为了改善生活质量，根据患者病情也可以手术。

• 禁忌症：晚期发生远处转移比如转移到肺、胃肠道等部位，并且病人体质比较差，年龄较大，则不适合手术治疗。

• 手术方式：
  Mohs 手术：即显微外科手术，完全切除在显微镜下看到的肿瘤。是兼顾美容和治疗的最佳选择。

  一般外科手术：即区域淋巴结切除术，在切除肉眼可见的肿瘤块时，同时切除那一片区域的淋巴结组织，切除面积比较大，严重影响美观，目前这种手术方式需要非常谨慎的选择。

  截肢：肢端（脚趾、脚底板和手指等部位）黑素瘤的病人，如果四肢发生了坏死、溃烂，给予多种治疗方法效果不好时，为防止进一步发生远处转移，保住患者生命，需要截肢治疗。

眼部黑色素瘤

• 手术可切除眼黑色素瘤，但临床应用不如放疗普遍。
• 手术方式：虹膜切除术、虹膜小梁切除术、虹膜睫状体切除术、巩膜切除术、眼球摘除术和眶内容摘除术（剜除术）。

化疗

对于有转移的晚期患者，可以选择化疗或联合治疗。

单独化疗治疗黑色素瘤一般不是很有效果，多采取联合治疗。

最有效的药物是达卡巴嗪，也可以联合长春碱、顺铂、博来霉素等，但也仅限于对部分黑色素瘤病人有效。

放疗

皮肤黑色素瘤

• 适应证：在皮肤黑色素瘤的治疗中，大多数黑色素瘤无需放疗。

  放疗主要用于以下情况：
  无法手术的早期皮肤黑色素瘤。

  对于某些少见类型的皮肤黑色素瘤，可在术后进行放疗降低复发风险。

  术后复发的皮肤黑色素瘤，也可用放疗。

  黑色素瘤骨转移时可用放疗缓解疼痛。

• 放疗方法：主要用外照射，常用的放疗方法为立体定向放疗。

眼部黑色素瘤

放疗通过高能射线杀死癌细胞，是眼黑色素瘤的常用治疗方法。

• 放疗方法：
  近距离放疗：医生将放射性物质直接放入肿瘤中或是靠近肿瘤，以起到治疗效果。对于位置不靠近视神经的黑色素瘤，该疗法有助于保存视力。

  外照射：使用外照射治疗眼黑色素瘤时，医生会采取射线能够精准聚焦于肿瘤病灶的放疗方式，减少对周围正常组织的损伤，包括立体定向放疗、质子放疗和伽马刀。

激光治疗

激光可用来治疗无法手术和放疗的眼黑色素瘤。常用的激光治疗方法包括：

• 经瞳孔温热疗法：是治疗眼黑色素瘤最常用的激光疗法，适用于体积小的黑色素瘤。但该治疗复发风险较高，医生可能将此法与近距离放疗联合。
• 激光光凝：该治疗使用高能激光束来杀死癌细胞，目前已很少用。

免疫治疗

手术、放化疗都不能做的病人，可以尝试免疫治疗，比如注射多效价细胞疫苗、多肽疫苗、干扰素等，因大部分还没有广泛应用于临床，具体疗效因人而异。

靶向治疗

Ipilimumab 和 Vemurafenib 是美国食品药品监督管理局批准的新型靶向治疗药物，仅对少部分黑色素瘤患者有效。目前在我国还未上市。

• Ipilimumab ：能够显著提高晚期黑色素瘤患者的生存率，可有效延长生存期三个半月。
• Vemurafenib ：用于治疗基因变异的、不可手术切除并转移的恶性黑色素瘤。

• 营养均衡，多食蔬菜水果。
• 优质蛋白质饮食比如鱼肉、鸡肉、牛奶、豆类等。
• 酱油或者其他深色食品，和痣或者瘤中的色素并无关系，可以正常吃，民间传说没有依据。

• 术后定期换药，切口没有拆线前尽量不要沾水，避免剧烈运动。
• 治疗康复后生活规律，劳逸结合。
• 适量做有氧运动比如慢跑、骑自行车等。
• 定期复诊。

早期未转移黑色素瘤病人如果及早发现并积极治疗，康复后完全不影响寿命，且不会复发。

晚期有局部转移的黑色素瘤病人，5 年存活下来的几率为 30%～35%，转移部位比较远的病人，5 年存活率仅为 10%。而且治好后很容易复发。

所以，早发现、早诊断、早治疗相当重要。