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郑炳鑫主治医师 青岛大学附属医院 骨肿瘤科 概述上皮样肉瘤(epithelioidsarcoma，ES)是一种少见的、组织起源未定的软组织恶性肿瘤。1970年由Enzinger首次命名，因瘤细胞具有上皮样形态并表达某些上皮标记而得名。1997年Guillou又根据肿瘤发生部位的不同，命名了近端型上皮样肉瘤(proximaltypevariant)，经典的上皮样肉瘤也被称作远端型(distal typevariant)。近端型与远端型(经典型)在组织学特征和生物学行为等方面有着很大的差异。上皮样肉瘤在软组织肉瘤中发生率小于1％，美国报道ES的发病率为4.1/1000万。中外文献大部分为个案报道，少有大宗病例分析。因此，发病率很低，临床及病理医师对其认识欠缺，导致误诊、误治非常常见。由于上皮样肉瘤病早期缺乏明显症状，且进展缓慢，因此容易被忽视。手术切除是上皮样肉瘤的主要治疗方式，但手术后容易复发，化放疗效果不佳，往往导致较差预后。近年来，致病机制的进展和分子靶向药的出现给疾病的治疗提供一定帮助。临床表现远端型(经典型)上皮样肉瘤好发于中青年，年龄为10—35岁。主要发病部位在四肢，以手部或前臂最多见，其次为膝关节周围、臀、下肢或足部。临床表现表现为无痛性缓慢生长的的单发质硬结，主要位于真皮、皮下组织或深部软组织，结节表面可出现破溃、出血和坏死。可与肌腱、神经或骨膜粘连，可延神经束或血管生长和浸润，引起引起疼痛或压迫症状。近端型上皮样肉瘤在发病年龄和生物学行为方面和经典型有明显的差异。多见于中老年，主要发病部位在骨盆、会阴和生殖器，通常表现为深部多发的软组织肿块，可体积较大引起压迫症状，可侵犯深部组织，当侵蚀淋巴管或血管时，可引起远隔淋巴结或肺转移。对比经典型上皮样肉瘤，近端型侵袭性更强，恶性程度更高，更易早期复发和转移。上皮样肉瘤局部生长相对缓慢，但容易发生淋巴结和远处转移，特别是近端型，早期切除后仍容易复发转移。近年来研究报道：初次就诊为M0的患者，经过手术等综合治疗，随访5年的远处转移发生率也高达33％。最常见的远处转移部位为肺，可以表现为双肺结节、气胸、胸腔积液、双肺囊泡等，易误诊。病理学特点上皮样肉瘤发病率低，临床表现不具特异性，因此极易误诊和漏诊。病理是诊断上皮样肉瘤的重要标准。远端型上皮样肉瘤低倍镜下表现为肿瘤结节状弥漫性生长，中央有明显坏死；高倍镜下可以见到嗜酸性上皮样细胞和梭形细胞两种形态。近端型上皮样肉瘤的肿瘤细胞主要由上皮样细胞构成，细胞体积较大，异形明显，核呈空泡状，常有横纹肌样细胞的特征，可见肿瘤性坏死。近端型和远端型在免疫组织化学检测上表现基本相同。ES具有间叶和上皮双向分化的特点，因此上皮标记(如CK、EMA)和间叶标记(如Vimentin、CD34)常同时阳性，但ES一般不表达CD68、CD31、S100、HMB-45和Desmin。INI阴性是诊断ES的有力证据，但需要与恶性横纹肌样瘤进行鉴别。肿瘤标记物CA125在上皮样肉瘤病例中阳性表达率高，可作为诊断和检测此病的有效指标，对于判断肿瘤疗效评估和随访观察具有重要的临床意义。常见阳性EMAKLICKI9CAMVimetin CD34CK7常见阴性S-100desminFil-1CK20CEAHMB-45SMA LCACD31INI鉴别诊断上皮样肉瘤因为疾病特点和表现，极易误诊和漏诊，因此，鉴别诊断非常重要。1.上皮肉瘤样血管内皮细胞瘤：与上皮样肉瘤的主要诊断区别为病理检测可以发现胞质内空泡，细胞核异型性不明显，且缺少坏死。肿瘤细胞表达CD31、FLl-1，而不表达CD34。上皮肉瘤样血管内皮细胞瘤缺少远处转移，预后较好。2. 上皮样恶性周围神经鞘膜瘤：其临床表现常伴发神经症状，如麻痹、疼痛、肌肉功能障碍。肿瘤与周围界限清楚，不侵犯表皮组织。病理诊断光镜下可见梭形细胞，伴间质黏液变；电镜下显示神经细胞特征性的雪旺细胞分化。免疫组化表达PGP9.5、S-100蛋白、Vim、NSE和NF，不表达CK。3.无色素型恶性黑色素瘤肿瘤多累及表皮和黏膜，免疫组化表达HMB-45、S-100，以上在上皮样肉瘤成阴性表达；黑色素瘤不表达CK，且在电镜下可发现黑色素小体。4.多形性横纹肌肉瘤该肿瘤好发年龄50-60岁，一般只发生于下肢深部软组织，临床表现为快速发展的疼痛性肿块，由未分化圆形至梭形细胞及胞质明显嗜酸的梭形、蝌蚪形和球拍样多边形细胞构成，瘤细胞表达MyoD、desmin，不表达CK和EMA。5.滑膜肉瘤滑膜肉瘤大多发生于下肢大关节附近，如膝关节。其中双相性滑膜肉瘤有上皮样成分，但镜下可见梭形细胞成分。近端型上皮样肉瘤多数缺少梭形细胞成分，可鉴别。但是，单相上皮样滑膜肉瘤及上皮样肉瘤伴经典型特征时，鉴别相对困难，常导致混淆和误诊。免疫组化有助于鉴别。滑膜肉瘤弥漫表达Bcl-2，部分表达CD99、CD56，一般不表达CD34。单相上皮样滑膜肉瘤可出现CK阳性表达，但是比较近端性上皮样肉瘤，相对局限。6.上皮样组织细胞瘤为一种少见的良性纤维组织细胞瘤，与近端型上皮样肉瘤鉴别，肿瘤表浅，主要位于真皮层，呈膨胀性生长，境界清楚。组织学细胞分布均匀，大小一致，镜下可鉴别。7.低分化鳞癌和腺癌原发性癌可与表皮及皮下附属组织存在关联，呈鳞状细胞或腺样分化。免疫组化vimentin、CD34阴性表达，可作为鉴别。转移性癌可与表皮及皮下附属组织无关联，鉴别主要依赖免疫组化，vimentin、CD34阴性表达及临床上存在原发病灶。另外，vimentin阳性的癌为肉瘤样癌，可见梭形细胞成分有助鉴别。8.其他此外，多形性横纹肌肉瘤、上皮样平滑肌肉瘤、上皮样间皮瘤、间变性大细胞淋巴瘤等，也需与上皮样肉瘤进行鉴别。免疫组化检测MyoDl、CDll7、MSA、SMA、desmin、calretinin、CK5/6和CIM5等多数阴性表达有助于鉴别。治疗1.手术治疗手术行肿瘤切除是上皮样肉瘤的首选治疗方法。综合肿瘤的大小、部位、淋巴结转移和患者的意愿等情况，可选择局部切除、扩大切除、淋巴结清扫和截肢等术式。对比切除范围和重建效果满意的保肢手术，截肢并不能提高总生存率。但如果出现局部切除不完整、边界肿瘤残余等，肿瘤复发率和转移率均会增加。另外，肿瘤出现复发后，再次手术切除仍然是行之有效的治疗方法。2.化疗上皮样肉瘤易发生转移，当出现远处淋巴或血性转移，化疗被认为是主要治疗方式。目前公认有效的化疗方案中，蒽环类药物单用或联合异环磷酰胺治疗晚期上皮样肉瘤有效。另外，吉西他滨联合多西他赛同样对上皮样肉瘤治疗有一定疗效。3.放疗对于手术边界难以保证或不可切除的上皮样肉瘤，可考虑进行放疗作为辅助治疗手段。4.靶向治疗目前针对上皮样肉瘤的靶向药尚在研究和实验阶段：首先，血管内皮生长因子受体(VEGFR)抑制药，作为目前已应用于多数软组织肉瘤二线治疗的靶向药物，如帕唑帕尼、安罗替尼等，被报道对上皮样肉瘤治疗有效。根据分子机制，INll基因缺失的上皮样肉瘤存在P13K/AKT/mToR、c-MET信号通路的活化，可尝试应用mTOR抑制药单药或联合c-MET抑制药治疗。EGFR酪氨酸激酶抑制药和mTOR抑制药联合也可尝试作为靶向治疗选择。通过抑制组蛋白去乙酰化酶，调节蛋白的乙酰化水平，达到调控基因表达的目的，进而抑制肿瘤细胞增殖、诱导凋亡。因此，各类组蛋白去乙酰化酶抑制药可尝试进行治疗选择。另外，有研究报道发现Tazemetostat对上皮样肉瘤治疗有效，其作用机制为阻滞甲基化转移酶EZH2的活性，从而抑制肿瘤生长。目前是FDA批准的首种用于治疗上皮样肉瘤的药物。预后上皮样肉瘤的总体5年生存率为60％～75％。其中处于局限期，年龄相对较小，可手术达到完整切除的上皮样肉瘤患者，预后相对较好；发生了淋巴结或远处转移的患者，总体预后较差。总结综上，上皮样肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，临床表现不典型，预后相对一般。有远端型和近端型之分，远端型好发于青壮年，近端型好发于中老年。上皮样肉瘤需与多种肿瘤进行鉴别诊断，其中病理检测和免疫组化可助于鉴别。INI基因失活是ES的重要发病机制，同时包括其他一些分子或信号通路机制。肿瘤早期以手术治疗为主，但术后容易复发，中晚期可以考虑化疗、放疗和靶向治疗。【参考文献】EnzingerFM．Epithelioidsarcoma：asarcomasimulatingagranulomaoracarcinoma. Cancer,1970,2:26．HenryB.Armah,AnilV.Parwani. EpithelioidSarcoma. ArchPatholLabMed. 2009,133(5):814-9.NoemiSimeone,AnnaMariaFrezza, NadiaZaffaroni, SilviaStacchiotti.Tazemetostatforadvancedepithelioidsarcoma:currentstatusandfutureperspectives.FutureOncol. 2021,17(10):1253-1263.AsanoN, YoshidaA, OguraK, etal. Prognosticvalueofrelevantclinicopathologicvariablesinepithelioidsarcoma：amulti-institutionalretrospectivestudyof44patients. 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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 横纹肌肉瘤是儿童和青少年常见的软组织恶性肿瘤之一，在诊断和治疗中需要多个专科的参与。经过积极、规范的治疗，多数病人能获得治愈。在诊治过程中，每个决策都非常重要，走错一步有可能满盘皆输。 小孩突患重疾，家属遭受心理重创的同时，面临大量从未接触过的医学信息，可能会不知所措，有很多疑问迫切需要得到解答。作为儿童肿瘤专科医生，我们充分理解患方的心情，也希望小孩治病少走弯路。 在不同场合中，患者家属曾向我咨询过关于本病诊治的若干问题，代表了他们最关心的是关于本病的哪些信息。现将问答内容整理出来，给具有同类疑问的朋友们科学、合理的指引，让小患者尽快恢复健康，回归正常生活。 医生您好，请问膀胱胚胎型横纹肌肉瘤一定要膀胱全切吗？vic和vi方案交替。9月发现肿瘤4.42.3第二疗复查4.22.2四疗复查2.32.2六疗4.32.2。有保膀胱的希望吗。如果保膀胱的话复发率高吗？答：主要看部位。不是膀胱三角区的横纹肌肉瘤可以不用切膀胱。膀胱三角区的肿瘤，如不切膀胱，肿瘤无法根治性切除，会影响疗效。只能加强放疗作为补救。这是个两难问题，国外也是这样。你好，甄教授，请问一下横纹肌肉瘤对药敏检测，对于临床经验，有意义吗？答：所谓的化疗药物的药敏检测没什么意义的，对实际用药没有指导作用。腺泡状横纹伴淋巴转移，准备结疗，需要维持治疗，请问现在是否有推荐儿童使用安罗替尼代替以前的长春+环磷的维持方案？哪个方案比较好？安罗替尼的副作用大吗？尤其是血管抑制这方面是否影响小孩生长发育？答：以前的维持方案效果肯定。安罗替尼仍属研究性质，暂无定论。甄教授您好，我们是横纹肌肉瘤，结疗一年零三个月了，请问孩子可以做跑步和实心球各项运动不，还有我们现在还是固定三个月大复查一次吗？答：可以做常规体育活动。可六个月复查一次。教授，您好，我家孩子4岁3月，体重14.5kg，身高96厘米，是(左侧颌面部）腺泡型横纹肌肉瘤，现在已完成15期化疗（中枢方案），30次放疗（54Gy），目前除了放疗区域组织水肿外，未见其他异常，再有一次化疗就可以结疗。前面咨询过您还需口服长春瑞滨+环磷酰胺维持治疗，由于当地医疗条件有限，医生以前没有横纹肌肉瘤维持治疗的经验。请问一下，1、药物剂量怎么用？2、孩子吞不下胶囊，以前胶囊累药物是打开后给他吃的，据了解，长春瑞滨不可以打开喂，会伤及皮肤和口腔粘膜，长春瑞滨是不是可以改成静滴，剂量又要怎么算？答： 群内科普咨询有局限性，不适宜讨论具体化疗药物剂量，还请谅解。长春瑞滨尽量凑成整粒，剂量偏差一点点没关系。一定要精准的话只能静脉用药，但很不方便。教授好！孩子5岁半，身高113cm，体重20kg。腺泡横纹三期（大腿，做了根治术），化12疗后（25次放疗前AVCP、IEVD交替6疗，放疗后CI、VAC交替6疗），现已结疗半月，结疗时做了胸腹部增强CT，核磁都正常。以前咨询您，维持口服长春瑞滨和环磷酰胺一年，大夫给的下列方案：1.（28天一疗）依托泊苷50mg/天D1~D6连续服用，西乐葆100mg/次，2次/天。2.（28天一疗）长春瑞滨30mg,D1、D8、D15间隔服用环磷酰胺50mg吃3天，停4天，吃4周西乐葆100mg/次，2次/天，第1、3、5、月重复方案1；第2、4、6月重复方案2。共半年。请问教授，维持一年和半年，哪个方案更合适，效果更好呢？西乐葆可以不用吗？服药期间血常规多长时间复查一次？谢谢！答：方案2好一点。我们用一年。有些医院稍调整一下维持治疗方案，作为新的探索。希乐葆也是尝试之一。一周需查一次血常规。甄教授好，纵膈胸部位的横纹肌样瘤，请问每两疗的复查是做CT还是MR的检查好点呢？做CT射线是否会刺激肿瘤呢，一年内CT的次数要控制在几次呢？还有其他复查方式吗？答： 胸部做CT检查会好一点。不会刺激肿瘤。比较安全，不用担心。你好，甄教授。我家是个横纹肌肉瘤腺泡型的病人年前我们在中肿放疗，打化疗现在结疗后续要维持，教授需要维持多久谢谢教授！答：维持一年。甄教授，你好！胚胎横纹肌肉瘤靠近海绵窦结疗核磁报告有阴影需要吃维持药吗？需要中药调理身体吗？答：做PET检查看下有无活性，如没活性没必要维持。中药非必须。2022年09月02日429
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 横纹肌肉瘤是儿童和青少年常见的软组织恶性肿瘤之一，在诊断和治疗中需要多个专科的参与。经过积极、规范的治疗，多数病人能获得治愈。在诊治过程中，每个决策都非常重要，走错一步有可能满盘皆输。 小孩突患重疾，家属遭受心理重创的同时，面临大量从未接触过的医学信息，可能会不知所措，有很多疑问迫切需要得到解答。作为儿童肿瘤专科医生，我们充分理解患方的心情，也希望小孩治病少走弯路。 在不同场合中，患者家属曾向我咨询过关于本病诊治的若干问题，代表了他们最关心的是关于本病的哪些信息。现将问答内容整理出来，给具有同类疑问的朋友们科学、合理的指引，让小患者尽快恢复健康，回归正常生活。 长春瑞滨+环磷酰胺方案与安罗替尼对横纹肌肉瘤，那个效果好？还有替莫唑胺对横纹肌肉瘤有效果吗？答：高危横纹肌肉瘤是确定要维持治疗的，维持治疗有利于提高长期生存率。现在对中危的腺泡状横纹肌肉瘤，还有胚胎型伴有周围淋巴结侵犯的横纹肌肉瘤也需要维持。以往验证过的维持治疗有效的药物是环磷酰胺+长春瑞滨这个方案，这是通过临床研究证实的。其他的药物没有做过横纹肌肉瘤维持治疗的临床研究的。至于安罗替尼、替莫唑胺，理论上对这种肿瘤可能有效，但是没有真正验证过。如果没有其他选择了，可以试用这些药物进行维持治疗的。我孩子是腺泡横纹肌肉瘤，做了基因检测，发现存在CDK4、FGFR4、MYCN、KMT2D基因扩增，请问这些是否对横纹肌肉瘤的预后有影响？答：腺泡状横纹肌肉瘤本身预后没有胚胎状横纹肌肉瘤那么好，因为它对化疗、是放疗没有胚胎状横纹肌肉瘤那么敏感。现在基因时代，虽然很多病种的很多相关基因越来越多地被检测出来，有些资料可能显示其跟预后、生存有一定关系，但是也有些研究可能又否定了这种关联。很多资料都是回顾性分析，不是很客观，都需要大量病例的前瞻性随机对照研究这样去观察才能做出科学的论证。所以目前还很难解释检测出这些基因会不会影响预后，目前也还没有靠这些基因来干预治疗，对治疗不影响的。女儿肺上几个结节最大7㎜x5㎜从开始发现到现在结疗一直没有变化，一年了，后期怎么处理还有第五脊椎那里有个5mmx4mm结节也是从开始到现在一直没有变化，是横纹肌肉瘤？答：横纹肌肉瘤肺转移的机率比较高，但是病人如果一开始做过PET-CT考虑肺结节不确定是肿瘤，而且经过很多化疗肺结节大小不变，治疗后随访期间大小也不变，所以很可能不是肿瘤的，因为肺确实有很多良性的结节，回头看这些证据都不太支持这个结节是肿瘤，所以建议继续观察。腺泡状横纹肌肉瘤，高危4疗脚背，肿瘤化没了还需不需要手术，不手术是不是复发率高，如果手术截肢的话还需要放疗吗？答：腺泡状横纹肌肉瘤这种情况比较常见，通过化疗后肿瘤好像是没有了，但不能确定是不是真的完全没有了。有时候影像检查没看到，不好说是不是真的就彻底干干净净了，所以如果能做根治性的切除手术，是最理想的。看情况，有些部位可以做根治性切除术的就尽量做，有些部位不太好做的话，可能就不一定做。尽量不要截肢，截肢对小孩的生活质量影响太大，如果化疗后肿瘤很小甚至影像学看不到，那么化疗后可以加个放疗，也可以得到局部控制的目的。如果要截肢，肿瘤就彻底切干净了，是不需要放疗的。男5岁于2021.5.24日因右下肢肿瘤（约5.73.04.8cm）入院，21.5.27日行右下肢软组织广泛切除，术后病理腺泡型横纹肌肉瘤，分期三期，基因检测未做。术后第六天（6.2号）PET—CT示右腹股沟淋巴结略增大，考虑转移（后附报告），化疗方案：AVCP和IEVD交替6次，并于三疗末（21.7.2号）核磁评估，示右股骨远端强化灶（后附报告）。于21.8.6（四疗开始前）行右腹股沟淋巴结清扫（共13个淋巴结），术后病理阴性，现在治疗情况是先做了6次化疗，接着是25次放疗（部位在原发处），放疗后，长春新碱和伊立替康、VAC方案交替各一次，口服药物：地榆升白片和养血饮口服液，副作用：脱发，骨髓抑制，贫血（HB90g/L），饮食不好。问题：1.腹股沟淋巴结是转移吗？术后病理阴性，还需要处理吗？2.左股骨远端强化灶是转移吗？需要如何处理？3.分别于三疗末（7月2号）、五疗末（9月22号）、放疗后第二次化疗末（12月16号），三次核磁评估，结果都一致，无变化，这是什么情况啊？答：关于腹股沟淋巴结到底是不是肿瘤的问题，因为当初只是做了PET-CT，没有再切除淋巴结活检，一般来说PET-CT考虑是肿瘤就是了，因为那个部位正好是肿瘤的淋巴结引流区域，所以有可能会转移到那里。腹股沟淋巴结是肿瘤引流区，不算远处转移，所以不算最晚期。腹股沟淋巴结的部位是可以放疗的，放疗的时候放疗科医生可能也考虑到把放疗范围覆盖到那里。腹股的病灶可以做PET-CT或PET-MR评估一下，必要时做活检来评估看是不是肿瘤，如果病情一直都稳定，化疗也无变化，还不太像肿瘤，因为有时候MR检查有些异常征象不一定就是肿瘤的。面部腺泡型横纹肌肉瘤，SPE-CT示：左侧颌面部占位，侵犯临近左侧上颌骨、颧骨、蝶骨大翼、下颌骨、周围肌肉，全身其余骨代谢显示未见异常。基因结果：fox01无相关易位，PAX3无相关易位（部分肿瘤细胞内见多对红绿信号，提示PAX3扩增或2q获得）。已完成30期放疗（54Gy）。化疗方案：1-6期：VAC和VI交替，7期VC（放疗期间），后专家建议改用中枢方案，8-12期执行中枢方案，预计到4月份16期化疗能够执行完成。放疗后（第7化疗后）核磁显示未见肿瘤，未手术。我想请教甄教授：①我家的孩子，16期化疗结束后，是否还需要维持，用什么方案维持？②放疗期间减量同步化疗，是否算在总的化疗期里，是否需要补放疗期间的同步疗？答：不管腺泡状横纹肌肉瘤有没有转移，现在的观点都是要用维持治疗的，这样对提高治愈机会是有帮助的。维持治疗现在比较肯定的方案，就是用长春瑞滨+环磷酰胺口服维持一年。同步放化疗的强度也是比较轻的，所以不算在总的化疗疗程数里面，这个疗程数是指不是放疗期间用的那些化疗疗程为准来计算的。腺泡状横纹肌肉瘤，四疗后马上手术，手术后医院放假。多久算拖疗，拖疗后有什么后果？答：横纹肌肉瘤的化疗方案一般是三个星期重复一次，但是由于手术的情况比较复杂，术前可能要做些准备工作包括等床位，术后有一个多星期的手术恢复期，所以术前术后两个疗程之间可能会有所拖延，间隔大概在三~五周还可以接受，太长就不太好。如果不是手术，其他的疗程之间最好三个星期就要重复化疗一次，尽量不要超过三周。术前术后的情况有所特殊，有时候四五个星期才能化疗，我们很多病人也是这样，一般没有太多的问题。我23岁，洗澡发现睾丸附睾位置长了肿物大小3.22.61.6，术后病理检查为胚胎性横纹肌肉瘤，ki67-70%。后两周行睾丸精索阴囊的高位根治术，术后病理检查精索断段及睾丸阴囊组织检查均为阴性。术前胸部及腹部ct未发现异常淋巴结肿大，术后petct检查也未发现转移迹象。转至其他医院评估说低危，采用vac方案“长春新碱2mg1d8d15d；环磷酰胺2g1d；放线菌素2.8mg1d”，建议四个周期。请问甄教授，1.这个医院分期评估合理吗?2.单用这个方案是否可以?疗程是否太少?3.成人睾丸旁早期的是否需要进行放疗呢?4.化疗后是否需要进行腹膜后淋巴结清扫呢?答：当地医院对横纹肌肉瘤的分期是合理的。方案选择也是可以的，但是疗程数太少了，疗程数四个肯定不够，至少要八个，尽管切干净也要打八个疗程。这种手术还是很规范的，可以不用放疗，淋巴结清扫也没必要的，在儿科这个是不太建议做那么积极的淋巴结清扫，因为太积极的话，对于结局没有太多的影响，第二可能会导致淋巴方面的一些功能性的异常，不太好，因为尽管淋巴节有微小的残留病灶，通过化疗也能清除掉的。孩子腺泡横纹三期，再有两个疗就结疗了，维持治疗的话，是在结疗后多长时间？药物是静滴还是口服？答：腺泡状横纹肌肉瘤是要维持治疗的，一般全部治疗结束以后，等肝肾功能、血象恢复以后，两三个星期后没有其他问题就可以开始口服药物。维持治疗两个药物是口服的，口服一年。腺泡横纹三期，口服长春瑞滨和环磷酰胺维持，也是按疗程口服吗？是住院还是在家口服啊？具体是什么服用方案？费用多少？纳入医保报销吗？答：开药回家后，病人需连续口服一年。其中一个药物是天天吃，另一个药每周吃一次。大概每个月几百块钱，医保可报销。2022年09月02日712
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刘斌副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 横纹肌肉瘤（RMS）是一种起源于横纹肌的恶性肿瘤，是一种儿童肿瘤，经过近30年的综合治疗，其5年总生存率达到70%。RMS的预后取决于原发肿瘤部位、年龄、切除的完整性、转移部位的存在和数量、组织学和肿瘤细胞生物学。多模式治疗基于根据治疗前阶段、术后组、组织学和部位进行的风险分层。RMS的独特之处在于术后临床分组的概念，即评估疾病切除的完整性，并考虑区域和转移盆腔的淋巴结评估。在所有部位，如果完成包括显微镜下疾病在内的疾病的完全手术切除，生存率都会提高。因此，外科医生在确定RMS患者治疗的风险分层、原发肿瘤的局部控制和总体预后方面起着至关重要的作用。 横纹肌肉瘤（RMS）是最常见的软组织肉瘤，占所有儿童癌症病例的4.5%。它是儿童第三常见的颅外实体瘤，仅次于肾母细胞瘤和神经母细胞瘤。RMS是一种起源于间叶的恶性肿瘤，与神经母细胞瘤、淋巴瘤和原始神经外胚层肿瘤（PNET）一起被纳入儿童期蓝色圆形小细胞肿瘤组。本文旨在概述儿童RMS肿瘤的治疗原则和结果，包括北美和欧洲的不同治疗策略。 RMS的发病率约为每年每100万人口中有6例，每年约有250例儿童新病例。呈现时的年龄呈双峰分布，峰值在2至6岁之间，然后在10至18岁之间。1这反映了RMS的两种主要组织学亚型的发生：年轻患者的胚胎型（ERMS），通常发生在头/颈和GU部位；老年患者的肺泡型（手臂），通常发生在躯干和四肢部位。尽管大多数RMS病例偶尔发生，但该疾病也与家族性综合征有关，包括Li-Fraumeni和I型神经纤维瘤病。Li-Fraumeni是一种常染色体显性疾病，通常与p53的种系突变有关。2患有该综合征的患者在早期出现RMS，并且经常有其他癌症的家族史，尤其是绝经前乳腺癌。1尸检结果表明，1/3的RMS儿童有某种先天性发育异常。 组织学/发病机制 在组织学检查中，结蛋白、肌细胞生成素、肌动蛋白1和肌肉特异性肌动蛋白是鉴定RMS的常用免疫组化染色。ERMS存在于大约75%的患者中，并且具有高度的细胞学变异性，这被认为代表了肌肉形态发生的进展阶段。大约25%的患者存在ARMS，组织学上与肺实质相似。RMS的发病机制尚不清楚；然而，人们认为它是由于骨骼肌祖细胞生长和分化的破坏而产生的。在致癌基因中，MET原癌基因和巨噬细胞移动抑制因子（MIF）与P53之间存在因果关系转化与肿瘤进展。胚胎RMS的特征是高达80%的患者在11p15位点的杂合性缺失（LOH）。胰岛素生长因子II（IGF-II）基因位于该基因座内。7,8 ERMS中发现的其他遗传异常包括FGFR1和NRAS突变，ARMS中发现的其他遗传异常包括MYCN和CDK4。FOXO转录因子基因可与PAX3或PAX 7转录因子基因融合。这些融合蛋白已在ARMS患者中鉴定。在这些PAX/FOXO融合中，PAX的DNA结合域与FOXO的调节域结合。这导致PAX活性增加，导致肌源性细胞的去分化和增殖。PAX3-FOXO融合比PAX7-FOXO融合更常见（55%比23%），且与更差的总体生存率相关。已经证明，大约25%的ARMS肿瘤为易位阴性。通过基因阵列分析，这些融合阴性的ARMS肿瘤更接近ERMS，并且与ERMS患者的预后相似。在未来的研究和治疗方案中，融合状态将取代RMS肿瘤分类和分层中的肿瘤组织学。 分期 RMS的TNM分期是一种治疗前分期系统，由原发肿瘤的部位和大小、肿瘤浸润程度、淋巴结状态和是否有转移决定，仅基于术前影像学检查和体检。分期是指任何治疗前肿瘤的范围（表1）。 临床组 切除后残余病变的程度是RMS的一个重要预后因素，并强调了充分手术切除的重要性。根据肿瘤切除的完整性和手术标本病理检查后肿瘤转移到淋巴结或远处器官的证据，将患者分为临床组。临床组是在原发肿瘤手术切除和淋巴结评估后，但在开始化疗之前，病理确定的肿瘤范围（表2）。 风险组分层 风险分层用于调整治疗强度以优化患者结果。 儿童肿瘤组（COG）风险分层系统 将治疗前分期[基于解剖部位和肿瘤淋巴结转移（TNM）状态]、手术切除后的疾病范围（临床组）、原发肿瘤部位和组织学/融合状态纳入一个综合风险系统。该系统已被证明是患者预后的准确预测指标（表3）。欧洲研究小组（SIOP）和（CWS）也建立了一个风险分组，这取决于几个预测因素（表4和表5）。最后，将风险分层分为八个亚组（表5），并进一步分为低、标准、高和极高风险组。 表现 RMS通常表现为无症状肿块；然而，由于肿块的增长及其对邻近结构的影响，患者可能出现症状和体征。原发性疾病最常见的部位是头颈部、泌尿生殖道和四肢。 评估 疑似RMS患者需要在治疗前进行全面检查。应进行标准实验室检查，包括全血计数、电解质、肾功能测试、肝功能测试和尿液分析。原发性肿瘤的CT或磁共振成像研究需要核磁共振成像（MRI）。转移性疾病的评估包括骨髓抽液、骨扫描、脑、肺和肝的CT以及收集脑脊液的腰椎穿刺。在儿科人群中使用18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）进行代谢成像的经验有限。然而，数据表明，与常规成像和评估相比，PET/CT对区域性腺病、隐匿性转移和持续生存性疾病或复发的评估可能有所改善。应通过临床和放射学方法对局部和远处淋巴结进行评估。确定淋巴结受累情况至关重要，因为阳性区域淋巴结被照射，阳性远处淋巴结被视为转移性疾病。在不同的研究方案中，基于成像参数的淋巴结受累定义尚不明确。大于1厘米的淋巴结，影像学上有或无异质性表现，通常被定义为可疑。局部区域以外淋巴结受累的证据必须定义为IV期疾病。肢体肿瘤的在途淋巴结可能需要更积极地评估，因为阳性率高于预期，如果不能将这些淋巴结盆纳入放射野，则会增加局部和区域肿瘤失败的机会。手术淋巴结评估应采用前哨淋巴结技术或区域淋巴结取样进行，并取决于几个因素，这些因素将随后进行更详细的讨论。 药物治疗 所有RMS患者根据风险分组接受化疗。在COG研究中，标准化疗由长春新碱、放线菌素-D和环磷酰胺（VAC）组成。尽管在改善中低风险疾病患者的预后方面取得了巨大的进展，但在高风险转移性RMS儿童方面进展甚微。主要的局限性是VAC标准化疗后无法显著改善。然而，在低风险患者中，化疗的持续时间和环磷酰胺的剂量都可以减少，同时保持良好的预后，从而限制这些患者的毒性。 对于中等风险疾病患者，VAC/VI（伊立替康）已被证明在减少环磷酰胺剂量的同时与VAC同样有效。新的化疗药物和分子疗法经常用于高危、复发和进展性疾病患者，以期改善预后，并确定也可用于中等风险患者的新的有效药物。在欧洲软组织肉瘤组中，IVA（异环磷酰胺、长春新碱和放线菌素-d）治疗是RMS的标准治疗。使用异环磷酰胺代替环磷酰胺的原因是相关的性腺毒性较低。COG与EpSSG治疗方案之间的一个重要区别是在三个疗程化疗后使用MRI或CT扫描评估肿瘤反应。对化疗的反应分为：完全反应，如果没有可测量的肿瘤；肿瘤体积相对于初始体积减少2/3，反应良好；与初始体积相比，体积减小1/3和2/3的响应差；与初始容量相比，容量减少1/3的客观反应；和进行性疾病，体积增加1/3或出现新病变。这些反应标准的目的是在肿瘤体积减少低于50%的儿童中强化化疗。 COG研究没有利用反应来指导强化治疗，并且反复表明COG方案中的治疗反应与结果无关。 放疗 几乎所有RMS患者（临床I组ERMS除外）均采用放射治疗（RT）RT，以改善局部控制和预后。RT的候选者主要包括第一组（36 Gy）、第二组（41.4 Gy）或第三组（50.4 Gy）疾病。治疗效果受原发肿瘤的位置和放射治疗开始时手术切除后残留的局部疾病数量的影响。放疗剂量的调整可通过化疗前切除的完整性（临床组）或辅助化疗后延迟一期切除的完整性来确定。相反，对于欧洲研究，辐射剂量是根据肿瘤组织学确定的。 肿瘤反应和IRS组（表6）。一般而言，与COG治疗理念相比，在欧洲治疗模式中，试图避免辐射或应用较低的辐射剂量。最近一项关于保守手术加近距离放射治疗（内放射治疗）的研究表明，在保留结构和功能的同时，仍能提供适当的肿瘤治疗，这是一个有希望的结果。23由于对长期毒性的担忧，RMS幼童的放射治疗带来了独特的治疗挑战。婴儿的预后和局部控制比大一点的儿童差，因为他们经常接受治疗。在不牺牲局部控制的情况下减少治疗总负担的策略包括调强放射治疗（IMRT）和质子束放射治疗。此外，应记住，局部控制是通过切除和放疗相结合来实现的。当两种方式都使用时，效果最好。如果由于担心长期发病率而需要保留或减少RT，那么外科医生将切除作为局部控制的主要形式是很重要的。 手术 手术一期切除局部治疗是RMS治疗的关键环节之一，也是影响RMS预后的主要因素。切除质量由最差的病理边缘（显微镜下完全切除、显微镜下不完全切除和宏观完全切除）确定，是风险分层的要点之一。近年来，最初局限性RMS患者治疗失败的主要部位是局部复发。手术和放疗都有助于局部控制，但两者都有风险和益处。当患者疑似RMS肿瘤时，肿瘤切除的初始手术是预后的重要决定因素。因此，最初应考虑手术切除整个肿瘤，但前提是预计不会出现严重的功能/外观损伤后果手术切除的目标应该是在不影响患者形态或功能的情况下，在正常组织的周围完全切除肿瘤。一个具有挑战性的问题是原发性肿瘤切除的安全界限的定义。与成人STS手术相比，由于儿童的组织局限性，通常不可能以2厘米的安全边界进行切除。一个常见的建议是0.5厘米，尽管很少有证据支持这一点。在RMS中，肿瘤去瘤没有作用，因为比较去瘤程序和单独活检的结果没有差异。应在现场标记和定位所有边距，以便准确评估边距。不能切除的肿瘤区域应在肿瘤床上用小钛夹标记，以辅助RT模拟并指导随后的再次切除。即使所有大体肿瘤都被切除了，被逐块切除的肿瘤也被认为是第二组。再次强调，只有在预期边缘阴性且无明显发病率的情况下才应尝试手术切除。与肿瘤学、放射肿瘤学、放射学和病理学的清晰沟通在术前规划中至关重要，并应包括多学科肿瘤委员会内的协作讨论。 活组织检查 如果外科医生认为不可能完全切除，那么为了确认组织学，应该进行开放式切口活组织检查。应注意获取足够的标本用于病理、生物学、细胞遗传学和治疗方案研究。由于取样错误和组织样本不足，岩心活检通常不理想。内窥镜活检适用于膀胱、前列腺和阴道肿瘤。治疗前再切除（Pre），如果最初进行了活检或非肿瘤切除手术，或手术切缘的状态为尚不清楚，但外科医生认为他们可以在开始化疗前完成肿瘤切除，因此建议进行预化疗。PRE是在开始辅助化疗前对手术部位进行广泛的再切除，并保留足够的正常组织边缘。PRE最常用于四肢和躯干病变，但应在技术可行时予以考虑。PRE将根据切除的完整性改变临床组。患者的预后基于化疗前的临床组，因此可以通过化疗前评估来改善。首次手术干预和术前干预之间的间隔不得超过4周。 淋巴结评估 淋巴结状态是RMS治疗前分期、临床分组和基于风险的治疗策略的重要组成部分。通过临床检查和影像学检查确定治疗前分期的区域淋巴结疾病（N-1）。根据病理学检查，淋巴结疾病也被纳入临床组。23%的RMS患者存在淋巴结疾病，主要发生在原发肿瘤部位，如会阴、腹膜后、四肢、膀胱/前列腺、旁阴囊和睾丸旁。对于融合阳性ARMS患者的无失败生存率和总生存率而言，阳性淋巴结状态是一个独立的不良预后因素，但对于融合阴性ERMS患者而言，如果淋巴结疾病得到适当的RT治疗，则不那么重要。需要淋巴结评估的患者包括：；临床淋巴结阳性、肢体原发性肿瘤、10岁睾丸旁患者、融合阳性ARMS患者因预后差而受到强烈鼓励。建议在前哨淋巴结技术中进行淋巴结评估，以防止提高准确性和预防并发症，尽管过去的标准是区域淋巴结取样。在这些患者中，淋巴结疾病和/或假阴性成像的高发病率要求对区域淋巴结盆地进行病理评估。如果局部淋巴结呈阳性，淋巴结床将接受放射治疗。完全的淋巴结剥离并不能改善预后。远端淋巴结应进行活组织检查，如果阳性，则延迟一期切除术（DPE）在12周左右完成诱导化疗后，患者通过CT或MRI成像评估对治疗的反应。如果残留的肿瘤仍然存在，并且外科医生预期他们可以完全切除肿瘤而不会导致形态或功能的丧失，则应考虑DPE。可进行DPE以确认和评估疗效，并移除残余肿瘤以改善局部控制。最近对患有低危和中危疾病的RMS患者进行的研究观察了第12周DPE的治疗模式，随后根据肿瘤切除的完整性进行RT给药（完全切除肿瘤36 Gy，显微镜下残留疾病41.4 Gy，大体残留疾病50.5 Gy）。这种模式导致近75%的患者有资格接受低剂量的RT。这些患者的局部控制结果相当于没有DPE和大剂量RT的历史对照。希望这种RT剂量的降低可以降低RMS患者与RT相关的长期发病率。DPE不应被误认为是在完成标准治疗后切除残余肿块。晚期切除通常不能有效地切除存活的肿瘤，并且与显著的发病率相关。 在MTT SIOP和CWS组中，在三个疗程化疗后的第9周对局部治疗进行第一次重新评估。如果此时可以进行完全切除，则应进行手术，否则通常建议术前RT。如果对化疗（SD或PD）反应不足，则必须考虑确定性毁伤手术，仔细考虑相关风险和可能对患者的益处。残肢手术已明确定义（眼眶切除术、面部大切除术、盆腔切除术、尿流改道术、膀胱或前列腺切除术、子宫切除术、肺切除术和截肢术）。 横纹肌肉瘤原发部位手术和放疗的局部控制管理在大多数实体瘤中是独特的，因为横纹肌肉瘤起源于间充质，可以发生在全身。不同部位的肿瘤通常表现不同，需要不同的干预措施进行局部控制。对于大多数患者和疾病部位，上述一般原则适用。不在一般当地控制指南范围内的特殊情况和疾病部位将在后面讨论。眼眶的头部和颈部RMS不应进行剜除，但诊断需要活检。活检后进行化疗和放疗。放疗可降低局部复发的风险，并适用于IRS II组和III组肿瘤完全缓解后的患者。非眶头颈部参数化RMS通常通过适形放疗和化疗进行管理。完全手术切除这些肿瘤是一个挑战。外科手术应该是必要的考虑复发或残留局部区域性疾病或化疗和放疗后残留疾病的儿童。对于非旁脑膜和非眶头颈部肿瘤，手术在这一组中有明确的地位，因为在相当多的病例中完全手术切除是可能的。整形外科医生、神经外科医生和颌面外科医生应密切合作治疗患者。肢体部位手术治疗的目的应尽可能是保留肢体的手术。因此，多模式治疗是必要的。 然而，在肿瘤进展或复发的情况下，必须考虑“临终前生存”的基本规则。广泛切除是指，应包括重建程序，如节段性骨切除和置换，血管和神经重建，或游离皮瓣。主干部位有胆道RMS，全切除很少可行，标准COG治疗包括活检、化疗和RT。在欧洲试验中，最初的治疗通常是通过ERCP对主胆管进行活检和引流。化疗后，肿瘤通常有完全的反应，任何残留的疾病都可以通过手术治疗，而无需放疗。会阴或肛门周围组织引起的RMS患者通常在出现时会出现晚期不可切除的疾病，因此，首选化疗和放疗，而无需进行积极的手术。然而，CWS的数据表明，会阴和肛周RMS患者的手术切除与改善预后之间存在关联。发生在睾丸或精索附近直至腹股沟内环的泌尿生殖系统部位病变应通过根治性睾丸切除术和精索切除术，利用腹股沟切口和近端血管控制进行切除。在一些试验中，对于存在肿瘤固定或浸润的患者，或之前进行过阴囊活检的患者，建议切除半阴囊皮肤。然而，关于半阴囊切除术的必要性，文献中仍有争论。CWS数据表明，半阴囊切除术与改善预后无关。对于膀胱/前列腺部位，如果肿瘤局限于膀胱穹顶，则应首先切除。除此之外，为了在有严重残留疾病的患者中保留功能性膀胱，已经使用化疗和RT，并在必要时进行更有限的外科手术。这种模式导致所有试验中观察到的膀胱保存率增加（约70–80%）。对于外阴/阴道/子宫原发性泌尿生殖系统肿瘤患者，最初的外科手术通常是活组织检查。最初的根治性手术是不可取的。对于残余疾病（II组或III组），保守手术治疗后进行初级化疗和辅助放疗（通常是近距离放疗），可获得良好的5年生存率。 结果RMS的预后与患者年龄、原发肿瘤部位、肿瘤大小、可切除性（临床组分类；表2）、是否存在转移、转移部位或组织数量、区域淋巴结受累和组织病理学（融合状态）有关。有利的预后因素包括胚胎融合阴性组织学、眼眶和非参数化头颈部的原发肿瘤部位以及不包括膀胱/前列腺区域的泌尿生殖系统部位、诊断时缺乏远处转移，开始化疗前肿瘤切除的完整性（临床组），肿瘤大小r5 cm，诊断时年龄12岁，复发时间。当前基于风险的模型为RMS患者提供了最好的预后预测因子。临床分组被认为是治疗失败和肿瘤复发的重要预测因素，强调外科医生在RMS治疗中的重要作用。23例I组（完全切除）低风险患者通常预后良好（490%生存率），并且已尝试减少治疗以防止晚期效应，但仍保持良好的预后。对于II组（显微镜下残留病）患者，那些有肺泡/未分化组织学、不利原发部位和淋巴结受累的患者预后最差。总体而言，II组肿瘤患者的长期生存率为85%。31对于III组疾病患者（仅不完全切除或活检），无失败生存率的预测因素包括肿瘤大小O5cm、有利的原发部位和局部复发。 复发性RMS复发在初次手术后不良部位有严重残留疾病的患者、手臂、淋巴结受累（N1）的患者、5厘米以上的肿瘤、10岁以上的儿童以及诊断时有转移性疾病的患者中更为常见。复发时间对复发RMS的预后有显著影响R.Dasgupta等。/儿科外科研讨会。许多在临床前试验中表现出活性的药物（包括trabectedin、Cixutumab和Temsiromus）在临床试验中无效。然而，数据表明切除复发性RMS可将5年生存率从8%提高到37%。 生存问题 RMS的幸存者会产生多种长期影响。大多数晚期效应是次要的治疗类型和原发肿瘤的位置。例如，头颈部RMS患者存在垂体功能障碍、甲状腺并发症和继发于辐射的听力损失。四肢患者可能有明显的软组织或骨缺损、骨折或继发于外科或放射治疗的骨生长受损。总的来说，继发性恶性肿瘤和非癌症引起的RMS幸存者的死亡率明显高于一般人群。 治疗理念的差异 在本综述中，我们讨论了北美和欧洲研究之间治疗模式的一些差异。在欧洲试验中，主要终点是总生存率，主要目标是减少局部治疗的使用，使用初始标准诱导化疗，然后对反应差的患者进行更积极的化疗。对于局部控制，手术切除优于RT，RT仅在不完全切除、区域淋巴结受累或初始化疗临床反应不佳后使用。这种方法旨在避免主要的外科手术和放疗的长期损害作用，并根据治疗失败的需要采用补救疗法。相反，COG的主要终点是无事件生存率，目标是在初次手术后不久采用局部治疗或使用RT进行活检以治疗。2022年01月17日1603
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2021年06月20日1719
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刘斌副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 1.横纹肌肉瘤是什么？横纹肌肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，由不正常的肌肉细胞发育而成，是儿童软组织肉瘤中最常见的类型，成人也不多见。常见于头颈部、四肢和泌尿生殖器官，可发生于身体的任何部位。无明显早期症状，仅见无痛性肿块。2.哪些类型的横纹肌肉瘤？按组织分类，横纹肌肉瘤可分为三类。横纹肌肉瘤约占横纹肌肉瘤的60%左右，好发于儿童，尤以5岁以下者预后最好。多发于青少年，主要是由于躯干和四肢的腺泡型横纹肌肉瘤。多形横纹肌肉瘤是一种很少见的疾病，大多发生在成年人。3.这种病为什么会发生？横纹肌肉瘤的发病原因尚不清楚，目前已知有特定的基因或染色体变异参与发病。另外，某些遗传性疾病患者也会出现横纹肌肉瘤，如1型神经纤维瘤病、Bay-vi综合征等的风险增高。4.横纹肌肉瘤的症状是什么？横纹肌肉瘤可发生于任何部位，多见于头颈部，泌尿生殖系统及四肢。多为无意间发现无痛性肿块，早期无明显症状。肿块逐渐增大，压迫周围神经及侵犯周围器官时可出现相应症状。头颈部肿瘤可引起鼻塞、眼球突出、膀胱、尿道部位出现肿块，腹盆部肿瘤可引起腹痛、便秘等。如肿瘤发生转移，还可出现骨痛、淋巴结肿大等症状。5.需要对横纹肌肉瘤进行哪些检查？影像学是横纹肌肉瘤的一种重要检查方法，能明确肿瘤的位置及范围。CT常用于发现胸部、腹部及盆腔肿块，可观察肿块大小。MRI对发现头颈、脊髓等软组织部位的肿瘤具有较好的诊断价值。骨片和全身PET-CT均能观察到全身转移。病理学检查是诊断这种疾病的金标准，通过穿刺或手术将病变部位的活组织取出，可以明确肿瘤的类型，指导治疗。6.如何治疗横纹肌肉瘤？治疗以手术、放疗、化疗为主，多采用综合治疗。外科治疗为首选，对于难以完全切除的病灶，也需在术前或术后行放疗。质子治疗是一种新的放射疗法，它比传统疗法对周围组织的辐射量小、治疗范围广、疗效确切。利用人体自身的免疫系统杀灭肿瘤细胞的免疫疗法目前也已被应用。另外，靶向治疗如抑制血管新生的贝伐珠单抗也已经被应用于临床。7.手术治疗的原则为何？外科治疗的原则是切除尽可能完整的肿瘤，手术常采用局部广泛切除。术中需对肿瘤周围淋巴结进行活检，以发现无癌转移。8.横纹肌肉瘤能否治愈？是否会复发？横纹肌肉瘤是一种恶性程度极高的肿瘤，五年生存率在70%以上，其临床表现为横纹肌肉瘤的整体。它的预后取决于患者的诊断年龄、原发肿瘤的位置、肿瘤的大小、手术时是否完全切除、肿瘤的类型等因素。治疗3年后，患者常出现横纹肌肉瘤复发。无事件生存期5年以上的横纹肌肉瘤患者，复发是很少见的，10年后远期复发率为9%。对于复发性横纹肌肉瘤，预后并不理想，其治疗需要多种方法的配合，如手术、放疗、化疗等。2021年06月09日63653
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曹巍主任医师 上海第九人民医院 口腔颌面-头颈肿瘤科 文章转载自：季彤头颈部肉瘤团队专家简介：季彤，教授，主任医师，博士研究生导师，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科，行政副主任。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面-头颈肿瘤的外科治疗与头颈显微外科功能性重建。曹巍，上海交通大学医学院附属第九人民医院，口腔颌面头颈肿瘤科专家、副主任医师，副研究员，硕士生导师，主要研究方向为口腔癌的临床和基础研究。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面部肿瘤诊治和缺损修复。1.什么是横纹肌肉瘤？横纹肌肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，由异常生长的肌肉细胞发展而来，是儿童软组织肉瘤中最常见的一种，在成人中少见。可发生于身体的各个部位，常见于头颈部、四肢和泌尿生殖器官。早期多无明显症状，仅表现为无痛性肿块。2.横纹肌肉瘤有哪几种类型？横纹肌肉瘤按组织学分为三种类型。胚胎型横纹肌肉瘤约占横纹肌肉瘤的60%左右，好发于儿童，特别是5岁以下，是预后最好的类型。腺泡型横纹肌肉瘤多见于青少年，多发生在躯干和四肢。多形型横纹肌肉瘤非常罕见，主要发生于成人，预后最差。3.为什么会得这种病？横纹肌肉瘤的发病原因尚不明确，目前已知某些特定基因或染色体变异与发病有关。此外，患有某些遗传疾病的人发生横纹肌肉瘤的风险增高，如1型神经纤维瘤病、贝-维综合征等等。4.横纹肌肉瘤有哪些症状？横纹肌肉瘤可以发生在任何部位，最常见于头颈部、泌尿生殖系统和四肢。早期无明显症状，多是在无意中发现无痛性肿块。当肿瘤进行性增大，压迫周围神经和侵犯周围器官时可引起相应的症状。头颈部肿瘤可能引起鼻塞、儿童眼球突出，膀胱、尿道部位的肿瘤可能会导致排尿困难，腹盆腔的肿瘤可能会引起腹痛、便秘等。如果肿瘤出现转移，还可有骨痛、淋巴结肿大等。5.头颈部横纹肌肉瘤有什么特点？头颈部横纹肌肉瘤在小儿多为胚胎型，生长部位隐匿，不易早期发现。鼻腔部肿瘤可能引起鼻塞、流涕、流鼻血等症状，耳部肿瘤可能导致耳痛、耳道内流血或流液，眼部肿瘤可引起突眼、眼睑下垂。生长于口、颈部的肿瘤可引起声音嘶哑，严重者可能会出现急性呼吸道梗阻。6.横纹肌肉瘤需要做哪些检查？影像学是横纹肌肉瘤的重要检查之一，可以明确肿瘤部位和扩散程度。CT通常用于寻找胸部、腹部、盆腔的肿瘤，可以观察肿瘤的大小。MRI在发现头颈部、脊髓和其它软组织部位的肿瘤更有优势。骨扫描和全身PET-CT可以发现是否有全身转移。病理检查是诊断该病的金标准，通过穿刺或手术在病变部位取活检，能够确定肿瘤的类型，指导治疗。7.横纹肌肉瘤如何治疗？横纹肌肉瘤多采用综合治疗，主要包括手术、放疗和化疗。手术治疗是首选，对于难以完全切除的病变，还需要再术前或术后进行放、化疗。质子治疗是一种新型的放疗方法，与传统手段相比对周围组织的辐射更小、治疗范围更精确，但治疗效果尚待研究。免疫疗法是利用人体自身免疫系统来杀灭肿瘤细胞，目前也有应用。此外，靶向疗法如抑制血管生成的贝伐珠单抗也已用于临床研究。8.手术治疗的原则是什么？手术治疗的原则是尽可能完整切除肿瘤，通常采用广泛性局部切除术。手术时须对肿瘤区域的淋巴结进行活组织切片检查，看有无癌细胞扩散。头颈部的横纹肌肉瘤因解剖结构复杂，手术难度较大，需要充分考虑手术治疗及放疗对生长发育期患儿带来的美观及局部功能的影响。如果完全切除严重影响到面部的容貌及其重要功能，那么可能不适合进行手术，可在术前先进行放疗或化疗缩小肿瘤。9.横纹肌肉瘤患者能治愈吗？会复发吗？横纹肌肉瘤是一种恶性程度很高的肿瘤，据统计横纹肌肉瘤总体5年生存率在70%以上。其预后与患者确诊时的年龄、原发肿瘤的位置、确诊时肿瘤的大小、手术时肿瘤是否完全切除、肿瘤的类型等因素相关有关。横纹肌肉瘤的复发通常在治疗后3年内发生。在达到5年无事件生存的横纹肌肉瘤患者中，复发非常罕见，10年后的远期复发率为9%。复发横纹肌肉瘤的预后不太理想，复发的横纹肌肉瘤的治疗需要多种手段的结合，如手术、放疗和化疗等。2021年01月11日1956
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刘斌副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 前言外地网友好大夫网站在线咨询，横纹肌肉瘤前后多次手术治疗，治疗后出现肺部结节，有感于规范治疗的重要性，本章带你走进横纹肌肉瘤，献给有需要的人！引言横纹肌肉瘤是一种原始的儿童骨骼肌恶性软组织肉瘤，起源于原始的间充质细胞。大多数病例是在6岁以下的儿童中确诊的。病因和危险因素仍然很大程度上是未知的。大多数横纹肌肉瘤是散发性的，然而，这种疾病与家族综合征有关。横纹肌肉瘤类型包括胚胎性横纹肌肉瘤(约60%)、腺泡(约20%)、多形性(约10%)和梭形/硬化性(约10%)。横纹肌肉瘤患者的存活率有所提高，特别是在过去的十年中，主要是综合诊疗手段的提高。病因学虽然横纹肌肉瘤的病因和特定的危险因素很大程度上是未知的，但是有增加患病的风险主要为继发于宫内辐射照射，加速宫内生长，低社会经济地位，父母在怀孕期间服用药物。RMS 与一些家族性综合征有关，如神经纤维瘤、 Li-Fraumeni、 Beckwith-Wiedemann 和 Costello 。流行病学横纹肌肉瘤是最常见的儿童和青少年软组织肉瘤(3% 的儿童肿瘤，50% 的儿童软组织肉瘤) ，男性稍占优势(M/F，1.3:1)。在成人肿瘤中，RMS 约占1% 。虽然横纹肌肉瘤可以出现在身体的任何部位，但是有明显的年龄和类型参与模式。儿童和青少年有更多的头部和颈部受累，这通常是胚胎型。肢体横纹肌肉瘤在青少年中更为常见，通常为腺泡型。葡萄状横纹肌肉瘤多见于中空脏器，通常见于儿童。多形性横纹肌肉瘤通常发生在四肢，主要影响成年人。常见的横纹肌肉瘤转移部位包括肺、骨和淋巴结。组织病理学横纹肌肉瘤具有明显的大体和组织病理学特征。大体上这些肿瘤通常表现为边界不清、白色、柔软或坚硬的浸润性肿块。在诊断时肿瘤通常大于5厘米。RMS 起源细胞为横纹肌细胞。这些细胞通常表现为一个偏心的嗜酸性颗粒状细胞质，富含厚而薄的丝状体，细胞形状可变，可能是圆形或拉长的，通常分别称为带状细胞或蝌蚪细胞。有几种组织学亚型的横纹肌肉瘤具有重要的治疗和预后意义: 胚胎性横纹肌肉瘤、葡萄状细胞和梭形细胞(平滑肌瘤)、硬化细胞和梭形细胞、横纹肌肉瘤和肉瘤。2013年发表的 WHO 肌源性肿瘤分类将横纹肌肉瘤分为4类: (1)胚胎型，(2)腺泡型，(3)多形性，(4)梭形/硬化型。间变现象被许多病理学家认为是导致预后不良的又一因素。肥大核团中存在增大的深染细胞核，比邻近细胞大三倍，并且存在多极核分裂。胚胎亚型是最常见的，占所有横纹肌肉瘤病例的60% 。典型横纹肌样细胞呈片状排列，在粘液状基质中有大型胚胎性横纹肌肉瘤。通过基因检测，肺泡横纹肌肉瘤表现为交叉纤维间隔，横纹肌细胞排列于间隔巢和盘状肺泡排列，以及 FOXO1重排，t (1; 13)(pax3-FOXO1)或 t (2; 13)(pax7-FOXO1)。横纹肌肉瘤的病理学鉴定有时很困难，因为这个实体与儿童时期其他小的、圆形的、蓝色的骨和软组织细胞肿瘤相似，包括淋巴瘤、小细胞骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤和尤文肉瘤家族的肿瘤。为了确定横纹肌肉瘤免疫组化的诊断，可能需要分子遗传和/或超结构技术。免疫组织化学是一个非常有用的工具，用来建立诊断横纹肌肉瘤。横纹肌肉瘤通常对 NKX2.2、 CD99、 CD45、 CK、 S100和 NSE 呈阴性。横纹肌肉瘤的病理分类已被证明是一个预后指标。葡萄状细胞和梭形细胞预后较好，胚胎细胞预后中等，腺泡状肉瘤和未分化肉瘤预后较差。病史与查体横纹肌肉瘤的临床症状和体征多种多样，取决于多种因素，包括起源部位、患者年龄、是否有远处转移。当出现在头部和颈部区域时，病人可能出现局部的、无痛性的、增大的肿块。膀胱横纹肌肉瘤可能会出现血尿和尿路梗阻。四肢横纹肌肉瘤通常表现为疼痛的肿块，并伴有或不伴有皮肤红斑。评估对疑似横纹肌肉瘤的患者的初步评估应确定肿瘤的解剖边界，因为它决定了肿瘤的分期、危险分层和治疗。怀疑有横纹肌肉瘤的患者的初步检查应包括肿瘤的 CT 或 MRI 扫描，腹部和腹膜后的 CT 扫描，胸部 CT 扫描，骨扫描，双侧骨髓穿刺和活检，明确有无远处转移。病变的活检对诊断是必要的。强烈建议病理学家评估活检结果。主要两种主要的组织学亚型：胚胎型和腺泡横纹肌肉瘤，表现出不同的临床和分子特征，反映了生物学机制的差异。腺泡横纹肌肉瘤在整个儿童期出现在躯干和四肢，并有两个可区分的染色体易位，第一个和更常见的是 t (2; 13) ，第二个，不常见的，一个是 t (1; 13)(p36; q14)。胚胎性横纹肌肉瘤通常出现在儿童身上，主要出现在头部、颈部和泌尿生殖部位。胚胎性横纹肌肉瘤没有显示具体的易位。然而，大多数胚胎性横纹肌肉瘤在 IGF-II 基因的11p15位点表现出杂合性缺失(LOH)。治疗横纹肌肉瘤的治疗基于危险分级，包括组织学分类、术前分期和术后临床分组。治疗方式包括手术、化疗和放疗。局部治疗是横纹肌肉瘤管理的重要组成部分，然而，根治性手术和/或放射治疗的利弊应该得到考虑。在某些情况下，化疗和放疗可以诱导儿童横纹肌肉瘤的部分分化。过去十年已经显示：多模式治疗方案已经巨大改善患者情况。用于治疗化疗方案横纹肌肉瘤的主要有: (1) VAC 方案，由长春新碱、放线菌素 d 和环磷酰胺组成; (2) IVA 方案，由异环磷酰胺、长春新碱和放线菌素 d 组成。根据疾病分层的不同，这些药物的使用周期最多可达15个周期。放射治疗已被证明是降低疾病复发率的有力工具。尤其是当完全切除是不可能的情况下。总之，随着临床试验出现新的、基于证据的结果，横纹肌肉瘤病人的治疗正在经历不断的演变。分期在横纹肌肉瘤分期管理中使用的两个分期系统是 TNM 分期系统和临床分组系统。TNM 和 CG 分期系统相辅相成，用于评估横纹肌肉瘤患者的预后和选择治疗方案。横纹肌肉瘤预后分层根据上述分期系统将患者分为低、中、高风险。危险分层是基于临床组、部位、大小、年龄、组织学、转移和淋巴结状态。预后横纹肌肉瘤的预后取决于多种因素，包括临床、生物学和病理学特征。一般来说，与儿童相比，成年人的总体5年存活率较低(27% 对61%)。转移性横纹肌肉瘤患者的总生存率很低，通常不超过25% 。与其他部位相比，四肢的横纹肌肉瘤和横纹肌肉瘤通常预后更差。2020年09月13日2812
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