踝部骨折

患者，女，33岁，因“骑电动自行车车祸伤致左踝关节肿胀畸形1小时”入院，查体：内踝前皮肤损伤（图1），踝关节压痛（+）。CT提示：左侧内踝骨折（图2）。（病人车祸伤，基本医疗保险不予报销，自己购买的商业保险报销）视频1：术后3个月随访1.术后患者不用二次手术取内固定物2.第二次取内固定物的费用与可吸收螺钉的费用相比，明显少很多3.内踝松质骨血运丰富，骨折愈合快，更易于可吸收螺钉的使用

 读书笔记 踝关节融合是一种踝关节骨性融合的手术，可以减轻或消除疼痛、终止病变或提供关节稳定性。踝关节融合方法很多,显露途径也有不同,常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分,病灶清除彻底,且较安全。前侧显露较差,病灶清除不易彻底,仅用于融合。一、适应证创伤性关节炎、骨性关节炎、类风湿关节炎、踝关节结核、人工关节失败、夏科关节、距骨坏死、畸形。二、影像学评估负重正、侧位、踝穴位X片；严重畸形包括下肢全长X片；后足力线（跟骨轴位）评估踝关节远端的畸形情况。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并发症不愈合，感染，距下关节炎29%。五、手术方法一）微创手术 畸形程度较轻，冠状位X片内、外翻角度<10°，可首先选用微创手术。❶平仰卧位垫高患侧髋关节，做2个1.5cm切口，第一个位于胫前肌腱内侧，第二个位于第三腓骨肌腱外侧。❷切开皮肤皮下关节囊，显露踝关节，咬骨钳或骨凿清理骨赘，骨膜起子撑开关节，清理软骨和软骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨锉，对侧切口冲洗降温。分别从内外切口进行处理，完成骨面准备。使用小骨凿在骨面上做“鱼鳞状”粗糙面，仍然需进一步处理硬化区域用2mm钻头钻孔。❸导针引导下置入6.5-8.0mm空心钉固定，置入3枚，第一枚螺钉起自胫骨后外侧，远端至距骨头颈区域。第二枚打入内侧近端螺钉，向后进入距骨体。第三枚螺钉从近端前外侧指向远端内侧方向。 ❹自体+同种异体骨移植❺长腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）传统方法之一“踝关节前侧入路融合术”（Blair术）适用于距骨体缺如或坏死的情况，融合率高。❶仰卧位，踝前中线上5cm处起，纵形直切口或S切口，至关节远端5cm止。❷保护腓浅神经，切口深筋膜、小腿横韧带及十字韧带，显露踇长伸肌腱、趾长伸肌腱及位于二者之间的胫前血管、腓深神经。趾长伸肌腱牵向外侧，腓深神经、胫前血管和踇长伸肌腱牵向内侧，显露关节。❸牵开上述组织，显露踝关节囊前侧，纵向切开胫骨骨膜、关节囊进入踝关节。❹从胫骨远端前侧用电锯截取一条8X2.5cm长方形骨块，在距骨颈上方做一深2cm的横行槽，将胫骨植骨块滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺钉将植骨块近端固定到胫骨上。通过跟骨纵向向上穿入一枚斯氏针，深度达到胫骨远端3-10cm处，增加稳定性，植骨。❺屈膝30度长腿管型石膏固定；手术后6周拔针去除石膏，换短腿行走石膏至骨愈合。❻注意1.将距骨后移，胫骨远端的前面与距骨头和颈的连接处在一条线上。距骨后移减少了足前方力臂的长度，使步态更接近正常。2.再通过跟骨纵行向上穿入斯氏针，达到胫骨远端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.胫骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）传统方法之二“外侧入路踝关节融合术”❶适应证病灶在外侧的踝关节结核；创伤关节炎；骨性关节炎。❷切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下缘弧形切开，弯向跗骨窦到第四跖骨基底。切除跗骨窦软组织，显露距骨体前外侧面。❸在踝上8cm锯断腓骨下翻，显露踝关节。踝内翻切除关节软骨面，矫正内外翻畸形，松解踝跖屈挛缩。在胫骨远端外侧、距骨外侧凿浅槽，以备作为腓骨植骨之受区。腓骨相邻面凿成毛糙面，分别用螺丝钉固定，间隙植骨。或腓骨矢状面纵形劈开，腓骨外侧半作为骨板螺钉固定，腓骨内侧半截碎植骨。 在外髁上10cm左右截断，用螺钉将外侧半腓骨内移固定在胫骨及距骨上，内侧半腓骨截成骨条作为植骨材料植骨。❹踝关节外翻5°，外旋5～10°；相对于胫骨，距骨中立位或稍后移，内外侧中间和屈伸中立位。斯式针在轴位胫跟固定，长腿管型石膏固定6周复查，然后更换短腿石膏继续固定4周。 四）后路踝关节融合术 ❶适应证适用于有跟腱挛缩；同时融合踝关节与距下关节的踝关节病。 ❷切口跟腱内缘纵形切口8CM，显露踝关节后方。切除胫距和跟距关节软骨面，从胫骨、跟骨后侧用骨凿凿数条带蒂的鱼鳞状骨片翻转植骨，间隙植骨。❸功能位石膏8〜12周。或螺丝钉固定胫距、距跟关节。 五）骨栓式踝关节融合术术式简单，术后反应小。❶适应证无踝关节畸形的骨关节炎、创伤关节炎病人。❷切口经内踝作5CM切口，显露内踝。用19MM颈椎病用圆锯的中心对准踝关节的内侧间隙，自内踝经关节间隙钻到外侧。取出中间带关节软面的骨芯，旋转90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。❸石膏固定3〜4月X片。可早期下地。六）关节镜下踝关节融合（学习资料）适应证较窄，可以用于无明显畸形与骨缺损而需要关节融合的病例。 ❶适应证关节炎保守治疗无效X片表现为终末期关节炎的患者适合年老患者❷禁忌证严重的前后倾斜需要纠正内外翻角度大于15°-20°以上踝关节旋转不良距骨前脱位明显的骨量丢失❸手术原则清除所有透明软骨和下层无血管的软骨下骨将踝关节融合在适当位置，牢固的内固定。❹优点提高融合率，融合时间加快，恢复时间缩短。平均愈合时间8.5周。开放式截骨术平均愈合时间14.5周。减少并发症，手术时间、出血量、止血带使用时间及住院平均时间均下降。手术瘢痕小，外表美观。❺缺点医生学习曲线长不能纠正严重的内外翻和旋转畸形❻手术步骤 1）准备工作硬膜外麻醉、全麻等方式备术中关节镜、电视透视设备备踝关节牵引装置备刨刀、磨头、15°角度刮匙、射频2）关节软骨及软骨下骨处理取前内侧、前外侧、后外侧入路置入刨刀、磨头、刮匙等工具去除关节软骨。磨头去除大约1mm厚骨质直至出血，磨头在距骨、胫骨表面“点焊”出多个小凹，促进早期骨性愈合。整个融合区打磨暴露至有血液供应的松质骨。3）固定第1枚螺钉自内踝后侧向前下方向打入距骨头颈部；第2枚螺钉自前内踝斜向下至距骨体部；第3枚螺钉自胫骨远端前外侧向距骨体后内侧；4）踝关节融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手术后处理小腿管型石膏固定4周后开始部分负重，定期复查至骨折愈合。    病例报告病例报告之一❶切口显露同前。❷固定方法 病例报告之二xxx男56岁左踝创伤性关节炎。左踝崴伤6年，疼痛加剧3年。❶切口显露同前❷手术前资料❸手术中资料❹手术后资料 讨论：关于踝关节置换和融合❶踝关节置换：剔除坏死的或失去功能的踝关节，使用人工踝关节进行替换，该手术方式的优势在于能够恢复一部分踝关节的活动功能。缺点在于远期可能出现假体松动、力线异常、纤维粘连、感染等并发症。此外关节置换较关节融合费用高。❷关节融合：可以使踝关节疼痛消失和增加关节稳定性，适合于对关节功能要求不高的老年人与体力劳动者。该手术方式简便、经济，手术效果确切，例如有创伤性关节炎时，踝关节已经出现粉碎性骨折，可以做关节融合手术效果比较好。弊端是术后踝关节活动功能受限。山西医大二院骨显微手外科业务学习讨论资料2024.3.27于太原联系方式：山西医科大学第二医院骨显微手外科门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如果侵权请联系删除。

典型案例分享1//踝关节本病例由中国中医科学院望京医院骨创伤一科提供【基本资料】患者，男，62岁本病例左三踝骨折。术前正侧位片:胫骨远端骨折。术前X光片：术中图：手术视频：术后X片：

1、踝关节粉碎性骨折本病例由中国中医科学院望京医院创伤一科提供（术者:CO接骨专家成主任）【基本资料】患者，男，42岁本病例胫骨远端骨折（右）。手术名称:右胫骨骨折闭合复位外固定架固定术【治疗前影像】【治疗中影像】【治疗后影像】【手术资料】【视频资料】