坏死性筋膜炎

筋膜是皮肤下的组织，周围被肌肉、血管、神经、脏器包围，我们常提及的皮下脂肪、肌肉筋膜都属于筋膜。坏死性筋膜炎是一种细菌入侵皮下组织和筋膜，引起软组织感染，最终导致筋膜坏死的疾病。

年龄大于 50 岁人群，糖尿病、肝硬化、肥胖等患者，更易患坏死性筋膜炎。

本病具有起病急、发展迅速、破坏力强、病死率高等特点，临床进展迅速，死亡率较高。

基本病因

坏死性筋膜炎为细菌感染所致的疾病，常见的致病菌有大肠埃希菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌、链球菌、革兰阳性、革兰阴性菌等。

许多坏死性筋膜炎致病菌在生理情况下的毒性很低，不会对人造成危害。但在有糖尿病、免疫抑制等易感因素的患者身上，一旦发生皮肤、消化道等的侵袭性损伤，就会变成致病菌，产生极强的毒性。

危险因素

• 疾病因素：包括糖尿病、肝硬化、肥胖、外周血管疾病、肿瘤、营养不良、HIV 感染、意外创伤、溃疡、烧伤、中性粒细胞减少症等。其中，伴发糖尿病的坏死性筋膜炎患者可达 18%～60%，是坏死性筋膜炎最常见的危险因素。
• 非甾体抗炎药：多项研究表明非甾体抗炎药是坏死性筋膜炎的危险因素之一，它可以增加患病风险、加速感染进程、影响早期诊断。

局部体征与全身症状的轻重不相称是坏死性筋膜炎的主要特征，患者往往局部体征轻微，但全身症状多已严重。

坏死性筋膜炎可分为早期、中期和晚期，症状可发生在全身各个部位，四肢多见，尤其是下肢。早期可出现局部红、肿、热、痛，然后皮肤迅速变为苍白、青紫和坏死，晚期皮肤发黑并出现休克等严重并发症。

典型症状

• 早期
  皮肤压痛、肿胀、出现红斑。
  皮肤温度升高。
  疼痛与局部皮肤损伤的严重程度不一致。
• 中期
  皮肤迅速出现苍白、青紫和坏死。
  大小不一、散在含血性液体的水疱。
  疼痛加重。
  发热、脱水、意识淡漠等全身中毒症状。
• 晚期
  皮肤发黑。
  皮下组织和筋膜呈逐渐加重的大面积坏死。

以下方式有助于本病的预防：

• 糖尿病患者应注意规范化治疗，尤其应注意足部的清洁干燥。
• 房间定时通风，床铺随时保持整洁、干燥，定期清洁家具，以降低细菌感染的风险。
• 尽量戒烟、戒酒、控制体重，以远离坏死性筋膜炎的诱发因素。
• 有伤口时，自行换药应尽量保证无菌操作，换药时应使用消毒后的材料和器械。

医生通过查体、手指实验、实验室检查、影像学检查进行综合判断。具体检查方法如下：

• 查体：可触及局部捻发音。
• 手指实验：这是诊断坏死性筋膜炎的最佳方法。医生会在局麻下做切口，若能轻易将皮肤与筋膜分离，极有可能是坏死性筋膜炎。
• 实验室检查：观察血液中某些指标是否异常，如 C 反应蛋白、白细胞、血红蛋白等。医生也会进行创面培养及药敏试验，来确定致病菌类型。
• X 线检查：坏死性筋膜炎患者的软组织厚度通常会增加。
• 超声：帮助识别筋膜水肿，明确肢体血液供应情况。
• CT：显示组织中小气泡影。
• 磁共振成像（MRI）：能够较好的识别坏死性筋膜炎。

早期彻底清创至关重要，医生会同时应用足量广谱抗生素，配合支持疗法，达到肢体功能康复的目的。

手术清创治疗

• 手术清创：用大量生理盐水、碘伏及双氧水反复冲洗创面，切除坏死组织和肌肉表面的筋膜组织，患者可能需要进行多次清创手术。
• 负压封闭引流技术：包括负压辅助愈合治疗系统和持续闭式负压引流，多应用于四肢感染性创面的治疗。负压封闭引流技术可减少毒素吸收和细菌污染，同时能够缩小创面，加速新组织生长，在慢性创面治疗上效果较好。
• 植皮手术：适用于皮肤缺损较大，不易愈合的患者，也可用医用硅橡胶组成的人工真皮覆盖。

药物治疗

• 抗生素：早期应用足量的广谱抗生素是重要辅助手段。患者入院后，医生会根据血细菌培养和脓液培养结果，选择合适的抗生素治疗。
• 静脉扩容：如低分子右旋糖苷、平衡液等。
• 纠正电解质、酸碱平衡紊乱：补充氯化钾、浓钠、碳酸氢钠等。
• 补充营养，纠正低蛋白血症：采用新鲜血浆、白蛋白、红细胞悬液等防止贫血。
• 免疫球蛋白：能提高机体的免疫功能，对于急性期坏死性筋膜炎的治疗有重要作用。

高压氧治疗

高压氧可减少水肿，刺激组织细胞生长，增加白细胞杀菌能力，抑制细菌毒素释放，提高抗生素疗效。

• 饮食清淡，忌辛辣。
• 日常注意自我保护，尽量避免外伤，若有伤口应及时清理。
• 作息规律，适度进行有氧运动，以增强抵抗力。
• 不可自行选用抗生素治疗。

患者经过及时治疗，一般恢复良好，肢体功能受影响较小，但极少数患者病情恶化，可能需要截肢，严重患者可能危及生命。