黄斑裂孔

近年来陆续接诊了巨大量的国内各地高度近视黄斑孔网脱的病患，有很多都是在当地医院做了手术、要么多次手术后裂孔不闭合或者网膜不复位，要么就是即使复位了，由于硅油长期充填造成的高眼压、视神经萎缩等并发症严重阻碍了视功能的恢复。我们多年来坚持气体甚至是空气治疗此类黄斑裂孔性视网膜脱离，不仅减少了手术次数和治疗费用，同时最大限度避免了硅油并发症。下面就介绍一个典型病例供患者和同道们参考，希望这类复杂眼底病人都能获得更好的治疗效果！浙江患者洪某，55岁，因左眼视物不清三年加重一年来我院就诊，术前图片资料如下，诊断为左眼黄斑裂孔性视网膜脱离，双眼病理性近视根据患者病情，我们于2020年3月为患者实施了左眼白内障联合晶体植入+视网膜复位+黄斑孔修复+空气填充术。术后十天气体完全吸收网膜复位，术后一年视力恢复到0.3，术后图片资料如下：患者术后一周复查时，裂孔已闭合，网膜复位，不再需要特殊体位，可完全正常生活工作。一年复查时视力已经从术前的0.05提高到了0.3，超过了对侧健眼0.2的视力，近视度数也从1500度降低到350度。一次性手术康复！希望更多的高度近视黄斑裂孔患者呢能够得到及时有效的治疗，再次感谢大家的关注和支持！祝大家身体健康，永葆光明和幸福！（顺便补充一句，近期一位新疆来的类似患者，我们考虑患者术后只能做飞机返回，同样采用少量空气填充，仅仅五天患者复查裂孔封闭气体吸收，以极短的时间完成了治疗回到了家乡，找回了原有的生活！）

黄斑板层裂孔是至黄斑区未完全穿破断裂，按照解剖结构分为内板层裂孔和外板层裂孔。中心凹仅有muller细胞和感光细胞，因此，这两种细胞的丢失导致的板层裂孔，会导致患者视力明显下降。黄斑板层内板层裂孔，顾名思义，是从视网膜内界膜，muller细胞的断裂，向外层感光细胞层发展，属于一种退化性的改变。内板层裂孔的原因是黄斑区内界膜表面的玻璃体皮质的牵拉，裂孔会逐渐变大。患者的视力也会逐渐下降。当患者出现明显的中心暗点，模糊，或者在oct上观察到板层裂孔裂到感光细胞，需要手术治疗，改善黄斑感光功能。高度近视患者眼轴增长会发生黄斑劈裂，黄斑直接出现外板层裂孔，内层可以没有断裂。外板层裂孔可直接导致视网膜脱离。外板层的细胞成分是感光细胞，因此患者视力下降厉害。手术目的为，改善黄斑外层结构，防止视网膜脱离加重致盲，恢复期较内板层裂孔长。黄斑板层裂孔有可能发展至全层裂孔，视网膜脱离。板层裂孔手术的效果，好于全层裂孔的手术效果。内板层裂孔的手术效果好于高度近视导致的外板层裂孔。高度近视外板层裂孔仍然需要积极治疗，改善黄斑感光，防止视网膜脱离。

如果黄斑裂孔未完全穿透黄斑的全层，我们称之为黄斑板层裂孔。板层裂孔的病因多数是因为眼球内玻璃体混浊，浓缩，玻璃体牵引黄斑区组织导致其破损，也可见于黄斑结构退化的患者，如糖尿病眼底病，黄斑变性，静脉阻塞，先天性视网膜疾病等。板层黄斑裂孔的早期可以不损伤到深层视网膜感光细胞，患者可以没有视觉下降的症状，可以观察和等待。一旦黄斑裂孔裂开到深层视网膜感光细胞，会有明显视力下降，需要手术。整个发病病程一般持续半年到一年。黄斑裂孔位于视网膜中心，无法通过药物或激光封闭。无法通过药物或激光封闭。无法通过药物或激光封闭。手术时机选择很重要。如果裂孔影响视力，应该尽快手术。90%的板层黄斑裂孔可经过手术愈合，视力得到改善。手术效果优于黄斑裂孔发展至全层后再治疗。手术的方法为微创玻璃体切割手术联合黄斑修补，该技术较为成熟。患者痛苦小。视觉恢复周期为3-12个月。

视网膜内界膜极其薄，黄斑又是人眼视力聚焦最要害的核心部位，显微镜下剥除微米级的内界膜难度极其高，如同在刀尖上跳舞，是眼科微创玻切视网膜黄斑手术难度最高的手术病种，早期手术视力预后好于晚期手术。

回答此问之前，需要确定黄斑裂孔种类。可能自愈的裂孔种类如下，需要结合患者的病史，OCT，眼底情况判断：1.特发黄斑裂孔，无玻璃体后脱离，直径小于300微米，在发病6个月内，8%可能自愈。如果已经发生玻璃体后脱离，黄斑裂孔仍然扩大，则不会自愈。2.外伤性黄斑裂孔，直径小于300微米，在发病3个月内，10-39%可能自愈，可不急于手术。外伤裂孔自愈的比例高于特发黄斑裂孔。3.高度近视黄斑裂孔，直径小于300微米，可能会自愈，概率小。文献未报道具体数值。我们发现，高度近视黄斑裂孔自愈的概率最低。所谓保守治疗，一般以观察为主，药物效果不确切。如果黄斑裂孔随时间逐渐扩大，几乎无自愈可能，建议手术治疗。手术效果怎么样？1.小直径裂孔术后视力恢复明显优于大直径裂孔黄斑裂孔逐渐扩大的过程中，视锥细胞会逐渐减少。小直径裂孔的视锥细胞丢失少，术后总体残留细胞量多，视力恢复好。大直径裂孔的视锥细胞丢失多，术后总体有用细胞数量少，视力恢复有限。如下病例1.病例2病例32.高度近视黄斑裂孔手术复杂，预后更差高度近视黄斑裂孔分为，单纯全层裂孔，合并视网膜劈裂的裂孔，合并视网膜脱离的裂孔，合并色素上皮萎缩的裂孔等。手术较为复杂精细，术前视力也决定了术后视力，恢复有限。然而，仍然应该积极治疗，避免视力进一步下降，或者视网膜脱离范围扩大，眼球萎缩。具体病例，我将分门别类和病友探讨。 

随着年龄增长，高度近视眼可发生严重的黄斑劈裂，甚至视网膜脱离，视力突然下降。常规的手术方法是玻璃体切割手术联合内界膜剥除术。该手术的成功率在70%，有30%的失败病例会发生黄斑裂孔，视力进一步下降。有病人甚至需要硅油注入以及硅油取出两次手术。我们近5年来一直采用SHIMADA教授以及赵培泉教授设计的保留中心凹内界膜剥除术，该方法成功率为90%，是治疗严重黄斑劈裂安全有效的手术方式。患者通过半年左右的恢复，黄斑劈裂将逐渐修复，视力改善。病例1病例2这一手术革新可以让更多的高度近视黄斑劈裂患者受益。

黄斑裂孔最小内径超过500微米，称之为巨大黄斑裂孔。患病多超过半年，黄斑组织缺损较大，视力低于0.15。接受传统的黄斑裂孔病变内界膜剥除术，黄斑裂孔闭合率在75%左右。这也是很多手术医师不愿意接手的原因。成功率不高，患者满意度低。如何解决这一难题？传统的内界膜剥除术，仅仅刺激黄斑边缘自行生长，能长到什么程度较难判断。那是否可以剥除病变的内界膜之后再将正常的内界膜覆盖至黄斑裂孔区域，帮助黄斑裂孔生长。我们新华眼科首创的内界膜剥除联合覆盖法治疗巨大黄斑裂孔，确实收到较好的效果，成功率达到90%。术后一个月，黄斑裂孔闭合，三个月至半年视细胞连接，视力逐渐改善。病例1病例2那么，如果是手术后裂孔未闭合的病例，裂孔直径超过900微米，我们用晶状体囊膜移植手术，可以闭合裂孔。总的来说，我们对于巨大黄斑裂孔的修补技术已经较为成熟，能够切实为病患解决问题。

很多患者问我这个问题，如果从医生的角度解释的太学术，大家也不容易明白。那就从患者的感受来说1.黄斑好，视力好。黄斑裂孔了，视力降中心糊。患者视力低于0.5甚至0.3，而且逐渐下降，提示黄斑细胞功能受损，应该积极手术挽救视力。2.黄斑好，看的清。黄斑裂孔了，看东西直变弯。患者看东西扭曲，双眼无法融像，应该进行手术。3.黄斑好，看的远，黄斑大裂孔，视力表不见。超过700微米的黄斑裂孔，视力可低于0.1，中心视力丧失。需要积极手术。4.黄斑好，眼睛亮。黄斑裂孔合并视网膜脱离，要失明有患者黄斑裂孔继发视网膜脱离，视物变黑，眼球变小，更要及时救治，保留眼球和视力。