黄疸

后来，我们专门又请彩超科王主任会诊，虽然患者胆总管扩张不明显，但是，王主任还是发现了患者胆总管末端可疑的微小结石，并且发现了胆囊内的微结石。又请我们消化内科主任会诊，考虑胆总管结石，做了ERCP取石：于降部找到主乳头，主乳头开口呈绒毛状、粘膜充血水肿，乳头区可见黑色小结石数个，乳头位置难以摆正，导丝引导弓形刀选择性胆管插管困难，导丝反复进入胰管，造影示胰头部胰管呈环状，体尾部胰管未见异常，保留导丝于胰管，另取导丝引导切开刀选择胆总管插管仍困难，导丝仍反复进入胰管、保留导丝于胰管，向胆总管方向预切开，可见黑色小结石排出，沿胰管导丝置入胰管支架，导丝切开刀再次选择胆总管插管成功，造影示：肝外胆管不扩张，最大直径0.5cm，未见明显负影，行十二指肠乳头小切开后，取石网蓝及取石球囊反复取石、取出少许絮状物，取石后球囊阻塞造影，肝外胆系清晰，未见负影，胆囊部分显影，放置鼻胆引流管于左侧肝管，胆汁引流通畅，充分抽气后退镜，鼻胆管造影示：肝外胆管不扩张、未见负影，造影剂排泄通畅。镜下诊断:总管泥少样结石。患者黄疸的真正原因找到了，可是，这表现真的太不典型！我们也通过微创的ERCP取出了胆总管结石，患者的黄疸下来了，又把患者转到肝胆外科，需要通过腹腔镜切除胆囊，以防再次发生胆总管结石。通过这个患者的诊疗过程，大家是否了解了黄疸的诊断套路？黄疸的诊断有多难？有时候，病史，真的是下决心最重要的参考之一！

前段时间，门诊来了一位63岁的男性患者，肉眼可见患者的皮肤巩膜黄染。“你这黄多长时间了？有没有腹痛、恶心呕吐，有没有发烧？”“我这是突然发生的，有10天时间了，开始的时候有点腹痛，没有恶心呕吐，没有发烧。我这是什么病？重不重？”“你这是明显的黄疸，多数是肝胆方面的疾病，有些需要药物治疗，有些需要手术治疗，当前最重要的任务，想办法查清原因，针对病因做好治疗。”患者接受了住院检查治疗的建议，立即办理了住院手续，同时，我也给我的下级医师们发送了一条短信息：“按照黄疸，腹痛，肝损伤思路排查，重点胆石症，肝炎，药物肝。”住院之后，我的下级医师给患者查了肝功能，发现转氨酶，转肽酶，碱性磷酸酶都明显增高，黄疸中主要是直接胆红素增高，于是按照黄疸的诊断思路：第一关，黄疸是真是假？如果大量吃胡萝卜，南瓜，黄心红薯，有可能出现胡萝卜素染黄手掌皮肤的假黄疸！确认了黄疸存在，我们需要进入第二关，查肝功能，了解血总胆红素和直接、间接胆红素的比值，间接胆红素为主，考虑溶血疾病，双相增高，考虑肝脏疾病，直接胆红素增高，考虑梗阻性黄疸。第三关，根据第二步的结果判断，再选择相应的血液病筛查，肝脏病筛查或者彩超，CT，磁共振检查，如果发现肝内外胆管扩张，考虑外科疾病或者内镜治疗，如果没有扩张，需要按照肝损伤的九大原因去逐条排查。这个患者考虑是梗阻性黄疸，是肝内还是肝外梗阻呢？接下来的彩超没有发现肝外梗阻的证据，再查敏感性更好的磁共振MRCP，仍然没有发现肝外梗阻的证据，CT亦然！怎么办？查超声胃镜，还是没有发现胆总管结石、肿瘤等证据！诊断陷入僵局，转换思路，按照肝损伤九大原因思考：1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝损伤；3.药物或者毒素引起的肝损伤；4.脂肪肝；5.遗传和代谢性疾病引起的肝损伤；6.心脏和血管疾病引起的肝损伤；7.寄生虫病引起的肝损伤；8.自身免疫性疾病引起的肝损伤；9.不明原因引起的肝损伤。排除了病毒等因素，化验还真的有自身免疫抗体的可疑证据，但是，不够诊断标准，怎么办，做肝穿刺活检，结果并不考虑自身免疫性肝病，药物性肝损伤不能除外。那天我大查房，和下级医生详细分析了所有的检查结果，在深入病房查房环节，我和患者及家属做了真诚地交流，我说：“根据目前所有的检查结果，我们无法做出诊断，但是，我们观察到一个重要的特点，就是黄疸有时高一点，有时低一点！一般来讲，梗阻性黄疸，能够时轻时重，最可能的是胆总管结石，只有结石，有时候梗阻，有时候可以石头漂起来，让胆红素降低，如果是癌症，除非癌症坏死，胆管再通，一般来讲，黄疸是越来越重！结合你病史中有腹痛，有黄疸，黄疸时轻时重，虽然没有发烧，我还是考虑有胆总管结石。我曾经有个发小，四次胰腺炎，来我这里查原因，和你的状况类似，我当时分析有四种结局：有石头，取出来，好了，皆大欢喜；有石头，取了，出了问题，认了；没石头，取了，没出问题，只是花钱，可以接受；如果是没石头，取了，出了问题，可以接受吗？他们最终信任我们，得到了第一种结局，现在几年过去了，他再没有发作胰腺炎了。你这个情况和他类似，希望好好考虑考虑。”

绝大多数恶性阻塞性黄疸患者一经发现就处于中晚期，失去手术机会，高胆红素血症导致肝功能受损，患者全身状况差，伴有生活质量显著下降，无法耐受进一步化疗或放疗等，减黄、退黄、护肝、改善全身状况成为当务之急。临床上对于阻塞性黄疸的治疗包括外科手术、经皮穿刺胆管引流，内镜下逆行鼻胆管引流等几种主要手段。对于阻塞性黄疸的诊治，首先应该明确梗阻部位，通常梗阻部位可以分为高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻为胆囊管以上部位梗阻；胆囊管以下部位梗阻为低位梗阻，低位梗阻常见病因为壶腹癌、胆总管癌、胰腺癌、十二指肠肿瘤等；高位梗阻多见于胆囊癌、肝门胆管癌、晚期恶性肿瘤淋巴结转移等。本期着重肝门胆管癌的介入。外科手术包括：胆管肿瘤切除；淋巴结清扫；胆肠吻合（Roux-en-Y）术。胆管癌是是肝内第二常见恶性肿瘤，约占肝胆恶性肿瘤10%-20%，肝门胆管癌最常见，占胆管癌的40%-60%，肝门胆管癌首先在1975年Klatskin首先报道了这一组肝门或肝门周围恶性肿瘤，因此被称为Klatskin肿瘤(KT),Bismuth在1988年根据肿瘤累及胆管程度，将肝门胆管癌分为4个类型。这一分型也有助于PTCD引流术，因此在临床工作中得到广泛认可。本期讲述一例肝门胆管癌伴阻塞性黄疸，合并感染性休克，经外科和介入治疗后，险象环生，而又峰回路转起死回生的曲折故事！一晃十多年过去了，故事发生在10多年前，刚刚从繁重工作岗位上退休下来的老先生检查发现得了恶性肿瘤，血CA199显著升高，经过我院肝胆外科姜院长和杨主任等众多专家的细心诊治，确诊为肝门部胆管癌，大约半年内，患者病情控制良好。但随着时间推移，患者出现梗阻性黄疸，伴有腹水，体质每况愈下，而后出现感染性休克。姜院长亲自主持讨论，如果能顺利建立引流，患者或许还有转机，一致认为PTCD（经皮肝穿刺胆管引流术）是当务之急。我们赶紧做好术前各项准备，克服肝门胆管梗阻介入治疗手术难度大的特点，顺利建立引流通道，可谓是病来如山倒！虽然介入手术成功了，患者仍然发热、腹胀，血压下降，尿量减少，到了当天下午，患者并没有明显好转的迹象，出现了严重休克！家属十分理解我们大家的努力，考虑到病情复杂，决定选择了自动出院。当时作为主刀医师，我深感惋惜，但也是无奈，嘱咐家人尽可能就近治疗，或许还有一线希望。谁知故事到此并没有结束，正可谓柳暗花明又一春。患者自动出院16天后，姜院长打电话给我，让我去病房看看老先生，只见老人西装革履，精神矍铄，在家人陪同下笑容可掬，黄疸消退了，腹水也吸收了，家人告诉说，他们到家后静静守候了16天，奇迹发生，家人不敢相信，在点水未进情况下，患者16天后患者苏醒了，第一句话就问吴医生在哪里？家人告诉他已经昏睡16天了，患者当机立断要求回医院看望大家，才有这喜剧性的一幕，至今历历在目。经皮肝穿刺介入引流是恶性肿瘤梗阻性黄疸的好办法！

复旦大学附属中山医院胰腺外科张磊李剑昂黄疸是临床常见症状，原因较多，而胰头癌，胆管癌可以导致胆道梗阻，从而引起肝脏产生的胆汁排出受阻，胆红素回流入血，引起黄疸，这种情况我们称之为梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的原因很多，除了胰头癌、胆管癌之外，还有壶腹部肿瘤、十二指肠癌、胆管炎症、胆管狭窄、胆管结石等等。梗阻性黄疸，不仅可以产生皮肤瘙痒，还可以由此导致肝功能不全、凝血功能异常、纳差、电解质紊乱，继而可能引起急性胆管炎，肾功能不全等。影响后期治疗的开展。需要进行新辅助治疗的病人，以及黄疸偏高或身体情况偏差的病人，医生会选择先进行降黄疸治疗。针对梗阻性黄疸，药物治疗往往是无效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清洁剂、消毒剂去喷洒水斗是无济于事的。治疗的原则是解除胆道梗阻。面对肿瘤，考虑患者还需要面对后续的治疗，所以要兼顾创伤不能太大的问题。目前满足临床这个需求的降黄方式有两种，第一种：经过胃镜，找到十二指肠乳头，置入胆总管支架，相当于疏通下水道，这种方式，我们称之为ERCP，也可称为“内引流”。第二种：通过肝内胆管穿刺引流出来，相当于将水斗里的水引流到外面，这种方式，我们称之为：PTCD，也叫“外引流”。这两种方式，也有各自的优缺点，目前尚没有一种非常完美的降黄措施。ERCP内引流的优势在于，符合生理，胆汁本就应该流入消化道，对于胃口的恢复，肝功能的恢复、水电解质平衡的维持是非常有利的。缺点在于，ERCP过程中，可能会引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期会丧失手术机会。还会引起肝十二指肠韧带炎症、水肿，影响后期手术。部分ERCP术后患者，可能还会有反流性胆管炎发作，可能会有反复发热。 PTCD的优势在于不会骚扰到手术区域，不会产生胰腺炎、胆管炎等，对手术影响很小。当时他的缺点也很明显，首先，穿刺对于肝内胆管扩张有一定要求，至少肝内胆管扩张>3mm，最好在5mm以上，其次，胆汁大量丢失，容易造成水电解质平衡紊乱，对于胃口恢复，脏器功能恢复不利，虽然可以将胆汁过滤后喝回去，但并不是每个病人都能接受这样的做法，最后，引流管较细，如果有胆管炎，或者胆汁内有絮状物产生，容易导致引流管堵塞。 有小伙伴提出来，是否能放置金属支架。无论是ERCP，还是通过PTCD管，均能置入金属支架。金属支架是网格状的，在金属支架撑开肿瘤过程中，会导致肝十二指肠韧带水肿、炎症。随着时间延长，胆管内组织会慢慢嵌入网格内，导致手术过程中，金属支架不能取出。若强行取出，会导致胆管壁的损伤，胆道出血。手术医生有时候无奈，只能将包含支架的胆管一并切除，这样胆管切除范围广，可供吻合的胆管壁短，胆肠吻合难度高。所以我们并不推荐，对可能需要进行手术的病人放置胆道金属支架。但金属支架可以作为没有手术条件或没有手术机会的病人的优先选择。虽然覆膜金属支架可以避免金属支架的缺点，但价格昂贵，作为临时性降黄手段，性价比低。不作为首选。临床到底该怎么选择，还是应该多和经治医生沟通，根据医疗条件，和病人具体情况做出选择。

胆红素高主要分2种：直接胆红素和间接胆红素。直胆升高提示胆管梗阻或瘀滞。大胆管梗阻常见于结石和肿瘤，梗阻近端胆汁无法流出，压力升高，导致胆管扩张，属于外科行黄疸，肝脏本身没有病变，而是胆汁的流出通道有病变，需要外科手术治疗（图1）。如果没有梗阻扩张，则属于毛细胆管（肉眼不可见，显微镜下可见）胆汁瘀滞，属于非外科性黄疸，手术不仅解决不了问题，反而会加重病情，病因往往是各种原因导致的肝损伤，比如病毒、肥胖、药物、酒精、毒素、寄生虫、遗传代谢、自身免疫性疾病等，需要内科治疗为主。间接胆红素升高也分2种：第一种，胆红素来源增多，主要是红细胞破坏过多所致，比如溶血，相对少见，以遗传性的地中海贫血为主；第二种，肝细胞受损，处理胆红素的能力下降，急性期往往伴随转氨酶升高，慢性期则不一定，单纯胆红素升高而已。原因跟前面肝损伤病因相差无几。治疗的关键是查找病因，对因治疗，这样才能保证疗效，也不容易转为慢性，发展成为肝硬化肝癌等。需要强调的是，如果胆红素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活习惯，定期复查。持续升高则查找一下原因。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

原发性肝癌梗阻性黄疸放疗前必须处理＆介入治疗是控制肝内病灶的基本手段肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放射治疗1例（男/69岁）原发性肝癌＆门静脉血栓＆下腔静脉血栓＆右肾上腺转移-姑息放疗-iSABR/TOMO2015复旦中山医院参加腹盆部肿瘤放射综合治疗培训-曾辉介入治疗是控制肝内病灶的基本手段曾辉医生按：适合介入者，介入1~2次就可以了，介入一月后开始放疗。不适合介入者，也可以姑息放疗，只照GTV或内收GTV，减症姑息放疗。肝动脉栓塞化疗(TACE)是建立在如下的理论基础上:①肝癌血供95%来自肝动脉;②正常肝组织血供25%~30%来自肝动脉,70%~75%来自门静脉:③肝动脉栓塞导致肝肿瘤血供减少90%,且缺血坏死;④局部药物浓度可比全身浓度高100~400倍:⑤经肝动脉化疗,药物不良反应降低。由此可见肝动脉即使被栓塞,肝脏的血供仍可来自门静脉,故对不能手术切除的肝内肿瘤,只要动脉血供丰富,又不存在门静脉完全阻塞,或是阻塞但侧支循环已形成,均需要进行肝动脉碘油栓塞化疗。可是,这种治疗对绝大部分患者而言是姑息性治疗,因为肝癌的血供还来自门静脉。外放疗可以和介人结合,互补优缺点。对肝外的病灶,受到血管分布的限制,实际上很难对肿瘤动脉进行选择性栓塞,没有高级别循证医学证据说明肝细胞癌的肝外转移灶对介入治疗有效。介入结合外放疗肝细胞癌有4个好处:①减少(reduction)肿瘤负荷,从而减少放疗剂量;②治疗与发现(revelation)肝内小病灶,使得放疗能局限在肝内大的肿瘤,减少正常肝组织受照射的体积;③碘油的沉积,有利于在模拟机下定位和验证(re-verifcation);④碘油阻断动脉血供,乏氧细胞死亡或肿瘤体积缩小,原乏氧细胞得到再氧供(re-oxygenation),类似抗肿瘤血管生成的效果,可能使肿瘤细胞对射线更加敏感。梗阻性黄疸放疗前必须处理原发性肝癌导致梗阻性黄疸的可能原因有肝内肿瘤特别是肝门区肿瘤、肝门区淋巴结转移等压迫胆道或者是胆管癌栓。梗阻性黄痘表现为血清总胆红素持续上升,患者表现为全身黄痘、厌食、恶心、呕吐等消化道症状,持续黄痘加重肝脏的损害,患者常常在短时间内(1个月左右)出现肝竭死亡。针对压迫胆道的肿瘤进行放射治疗,放疗初始导致肿瘤水肿,压迫加重,直至放疗结束后1~3个月,肿瘤才会逐步缩小,梗阻性黄疸方逐渐缓解。为了缓解黄疸,减轻放疗中的反应,放疗前必须引流胆汁。胆汁引流有两种方法,一是在超声引导下经皮肝穿刺,引人导管至扩张的肝内胆管,我们称这种引流为外引流;另一种方法是通过内镜,经十二指肠在胆管内置人内支架,解除胆管梗阻,我们俗称内引流。外引流安全、简便,便于计算每日引出胆汁数量,了解胆道梗阻程度,一旦梗阻解除,可以随时拔出引流管;内引流复杂,有的留置支架不能取出,终身留置在胆道内,容易发生胆道感染。因此,我们推荐外引流。

日前，同济大学附属同济医院消化内科收治了一例面目俱黄，全身瘙痒、血清胆红素超过300umol/L的外地患者。该患者在外院诊断为肝门部胆管癌严重梗阻性黄疸，影像学检查提示肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯双侧肝管，肝门部胆管狭窄呈BismuthIV型，肿瘤已有转移，失去了外科手术机会。患者需要行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)或者经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）减黄。且患者不能接受PTCD置管体外引流，希望能ERCP内引流，而这类病变的ERCP操作与其他胆管恶性狭窄有着很大的不同，尤其是在操作上有导丝插入不成功和操作导致“棘手的感染”等诸多风险，手术难度较高，当地医院无此手术能力。患者家属经多方打听后求助同济医院内镜诊治中心。内镜诊治中心许树长教授以及熊光苏主任在充分评估患者病情后，决定行ERCP支架内引流。在内镜中心护士的娴熟配合下，顺利给该患者导丝超选进入左右肝管，并置入双支架，见大量白色胆汁流出，手术顺利，患者术后胆红素降到接近正常。（其中左肝管为金属胆道支架）生活中我们有时会遇到“小黄人”，这里说的小黄人可不是穿着背带裤的有着大眼睛的萌萌小黄人，而是皮肤黄、眼球黄的黄疸患者。梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。临床上常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便、多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状，必须引起重视。那么对于梗阻性黄疸患者，ERCP是一种适宜的治疗选择，今天，我们就来了解一下梗阻性黄疸的ERCP治疗。梗阻性黄疸的病因梗阻性黄疸的病因分为良性和恶性，良性病因包括各种良性疾病引起的胆道梗阻，如胆道结石、胆管炎、胰腺炎等；恶性病因则包括各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，如胆管癌、壶腹癌、胰头癌、肝癌等。ERCP技术是什么？ERCP技术是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。ERCP技术有什么优势呢？首先在于其有效性。胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于手术治疗。ERCP缓解梗阻性黄疸的成功率>85%，这是解除胆道梗阻很好的一种方法，并且创伤小，术后患者恢复快，对患者体质要求低，主管干扰较小，不会丢失胆汁引起胆汁丢失综合征，与外引流相比内引流符合生理状况，没有长期带管引起的不适，也不会导致水、电解质紊乱。此外，如果患者是由于恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，且病情已不能接受手术治疗，ERCP治疗可以作为姑息治疗的方法之一，可以在胆管放置支架，首选通畅时间较长的支架，如金属支架。与ERCP相比，PTCD也是用于解除梗阻性黄疸的方法。但后者属外引流，导管容易填塞和脱落，难以长期保留；胆汁大量流出，可导致水电解质紊乱及消化功能障碍；同时因为需要体外置管留置引流袋，对日常生活影响较大，患者常常不愿意接受。尤其对中晚期胆管、胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸，应用十二指肠镜放置胆道内支架具有近期解除胆道梗阻，缓解黄疸，改善肝功能延长患者生命之效果，具有创伤与风险小，病人易于接受的优点。ERCP诊疗技术被业内人士称为“消化内镜诊疗皇冠上的明珠”。同济大学附属同济医院内镜诊治中心医生团队具有丰富的ERCP手术经验，为有诊疗需求的患者保驾护航。