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2023年04月02日
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 一， ERCP经人体自然腔道（口腔及胃肠道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有创操作过程，可以减少出血等并发症二， ERCP在操作过程中，可以实现对十二指肠乳头的间接观察并可以进行组织学检查（活检），对胆总管末端梗阻引起的部分梗阻性黄疸有确诊价值；但对于非十二指肠乳头附近病变，同样无法进行确切诊断；三， 对于因胆总管结石引起的梗阻性黄疸，ERCP可以经十二指肠乳头进行取石，在减黄的同时，去除病因；四， 理论上，经ERCP途径，可以行胆道双侧、多支胆管引流，而不明显增加创伤。对于如肝门部胆管狭窄（肿瘤或非肿瘤）引起的左、右侧多支胆管梗阻，可以一次或经多次治疗实现多个梗阻胆管引流，更好、更快地降低胆红素水平。但这个操作对术者技术有较高的要求，成功率因人而异。五，ERCP可以进行胆汁内引流，避免了类似于PTCD外引流胆汁丢失造成酸碱平衡和离子紊乱，而且有助于消化吸收，提高病人营养状态和机体免疫力，有利于健康！2022年10月20日268
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 本文所写的胆红素指的是血清总胆红素，总胆红素由直接胆红素和间接胆红素组成，是肝功的重要指标之一，其升高在临床相对并不常见，但当升高之后，尤其是出现黄疸的时候，经常意味着肝脏的问题比较严重，比转氨酶的升高更需要重视。事实上，在肝功的指标中，血清胆红素和白蛋白的重要性高于转氨酶ALT和AST，也同样高于GGT和ALP，所以更值得关注。别过于害怕转氨酶升高，通常并不危险，而胆红素的明显升高和白蛋白的下降，是远比转氨酶升高棘手，往往提示真正的肝脏功能受到明显影响。一旦出现黄疸，要尽快去医院诊治，无论是何种原因引起，都存在一定危险，有时甚至是肝功能开始衰竭的标志。一、胆红素严重程度分级：CTCAE人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE分级，这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。（CCTCAE的全称是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常见不良反应术语评定标准）血清胆红素的升高通常称为高胆红素血症，可以按照严重程度进行CTCAE分级，如下所示（来自CTCAE5.0）：1级＞上限-1.5倍2级上限1.5倍-3倍3级上限3倍-10倍4级＞上限10倍注：成年人的血总胆红素的正常范围通常是1.71-21umol/L（不同医院的结果可能不同）。以该正常值计算，21-31.5umol/L是1级，31.5-63umol/L是2级，63-210umol/L是3级，＞210umol/L是4级。由此，我们可以判断总胆红素升高的严重程度。二、胆红素升高的治疗策略任何损伤肝脏的疾病都可能导致胆红素升高，常见的有肝炎、肝硬化、胆道结石、药物性、恶性肿瘤肝转移、胆道梗阻等。胆红素升高除了导致黄疸之外、还可以引起皮肤瘙痒、乏力、尿液呈深色和大便发白，但是，目前并没有能够有效的降低胆红素的药物，常用的保肝药很难起效。在胆红素升高时，最重要的是分析病情，寻找病因，然后针对病因实施治疗。如果是化疗、靶向或免疫治疗引起的胆红素升高，需要依据严重程度，同样是1级胆红素升高可以继续治疗，2级需要暂停治疗，恢复至1级后，考虑减量药物治疗。3级及以上通常需要停止原药物治疗，更换方案。三、肿瘤患者合并梗阻性黄疸的危险性、处理原则危险性：肿瘤患者合并梗阻性黄疸非常危险，如果没有得到有效治疗缓解，一般必然会导致死亡。正常情况下，人体的胆汁由肝脏细胞分泌，通过胆道进入十二指肠，协助食物中脂肪的消化和维生素的吸收，当胆道梗阻后，胆汁无法排出，因此胆管明显扩张，胆汁在压力作用下逆流入血，引起黄疸。梗阻性黄疸指的就是这种由胆道梗阻引起的黄疸，特点是黄疸进行性加重，可以几天或10几天时间，胆红素从正常增加到高达数百umol/L。只要梗阻不解除，胆红素会不断升高，会导致高胆红素脑病，最终引起昏迷和死亡。肿瘤患者合并梗阻性黄疸一般是因消化道恶性肿瘤导致：常见的比如胰腺癌和胆道系肿瘤，可以直接压迫和堵塞胆道，非常容易引起梗阻性黄疸。再比如胃癌、肠癌合并胆道周围淋巴结转移，淋巴结的显著增大也可以压迫胆道，同样导致梗阻性黄疸。处理原则：想尽一切办法解除胆道梗阻。只要胆道梗阻解决，胆红素就会逐渐下降，就可解决燃眉之急。但是注意一点：靠药物完全不可能解决梗阻性黄疸，因为这是肿瘤压迫导致。有些读者觉得是不是可能用杀伤肿瘤的药物比如化疗、靶向或免疫来缩小肿瘤，减轻梗阻。但很遗憾，这几乎不太可能，严重黄疸是常规化疗、靶向和免疫的禁忌症，因为黄疸就代表了肝脏出现了严重的功能障碍，而这些药物的使用存在毒副作用，意味着非常可能加速肝功能衰竭。因此不能指望药物，而是针对性的操作。梗阻性黄疸时看的科室是普外科、介入科和消化科，当然，也有很多突发黄疸的患者直接看急诊，急诊科医生接诊后继续请各科室会诊医生协助诊疗，通常首先会做超声、CT或核磁来明确胆道梗阻的位置、原因和严重程度，然后再寻找解决办法，一般是以下三个科室处理：普外科：部分梗阻性黄疸是可切除的胰腺癌或胆管癌导致，可以直接手术切除病灶，既争取了治愈机会，同时也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黄疸是晚期肿瘤压迫胆道导致，无法切除。消化科医生可以做ERCP（内镜逆行胰胆管造影），类似于胃镜，但操作难度更高的多，放置支架撑开被压扁的胆道，使得胆道通畅。但操作难度较大，有些位置的胆道高位梗阻难以放置支架。介入科（是解决肿瘤导致梗阻性黄疸的主力科室）：称为经皮肝穿胆道引流术（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。包括外引流、内引流和内外引流。内引流也是放置支架，只是经皮经肝放置导丝和支架，消化科放置支架是用内镜从口腔、食管、胃、十二指肠、胆管，再放置支架。给患者的提醒是，如果能够放置支架的，尽量选择支架，因为外引流后体表一直有置管的伤口，胆汁源源不断的从胆道引流到体外的引流袋，相当于胆汁不能沿着胆管顺流而下，只能通过介入另插个管子，从体外引出，生活质量更差。最后总结：胆红素升高，尤其是出现黄疸时，比转氨酶等指标危险的多，需要按照CTCAE判别严重程度分级，并且积极寻找病因和干预，非常重要。尤其是要识别胆红素不断升高的梗阻性黄疸，尽快找普外科、消化科和介入科等进行积极治疗，否则几乎都会导致死亡。2022年10月17日1441
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李培文主治医师 河南大学淮河医院 医学影像科 83岁老年女性，以“间断发热伴食欲下降腹部不适20余天”为主诉入院，当地医院彩超提示胆总管下段占位，本院CT提示壶腹部占位，胆管及胰管均扩张（图2、3）。因患者高龄，家属不考虑手术治疗和消化内镜下治疗，选择以解除黄疸症状为主的经皮经肝胆管置管引流。患者肝内胆管轻度扩张，最后选择CT引导下经皮经肝胆管置管引流。穿刺→引入导丝→引入胆道引流管。手术很顺利，引流效果很好。该手术优点是创伤小，定位精确，避免损伤肝内血管，成功率高，风险低，手术时间短，并且是在局部麻醉下做的，患者全程清醒，对于存在腹水的病人仍可以做。不足之处是经穿刺针送入导丝的时候，不能实时看到导丝进入胆管的过程，导丝有可能向三级胆管甚至更细胆管行进，而不是从周围胆管行进到主干胆管。2022年09月28日128
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 患者看起来会有皮肤会发黄的表现。很多胆道疾病也会导致黄疸，但这些黄疸通常还会有疼痛的症状。如果出现黄疸却没有疼痛等其他症状，更要小心。胰腺癌中的胰头癌容易引起黄疸,因为胰头的位置是胆总管下端汇入十二指肠的位置,胆总管下端与胰管在这个位置汇合,并逐步汇合成壶腹部,到达十二指肠,胆汁从胆管往下流动。如果胰头的肿瘤生长,肿瘤会压迫胆管,导致胆管狭窄,继而胆汁无法流出,从而导致黄疸的出现,属于梗阻性的黄疸,胆汁逆流。所以,如果胰头癌生长比较大,引起胆管的压迫,就会引起黄疸的症状。梗阻性黄疸的治疗方法很多患者由于黄疸就诊，确诊为胰头癌晚期，对于没有手术切除治疗机会的患者，面对这种情况，传统治疗方案就是进行姑息手术，经皮经肝胆管穿刺引流术（PTCD）将胆管里面的胆汁引流出来解决他的梗阻导致的黄疸问题。可是容易出现并发症，引流管脱落导致胆汁从穿刺点漏到腹腔里面，出现腹膜炎，这种情况又需要进行腹腔镜手术，将原来的引流管重新放置恢复，同时又由于腹腔内有胆汁，在腹腔也放置引流管。一些列的治疗后，穿刺引流管、腹腔引流管多种，没有解决关键的问题，管子又拔不掉。这样反反复复的折磨，让患者非常痛苦，精神变的越来越差，疼痛难忍。胰腺癌患者黄疸，初期治疗并不是针对病因治疗，导致身体情况很差，我们常建议像这种不可切除胰腺癌的患者，应尽快到专业的胰腺中心就诊，不要单纯的进行某方面姑息手术。否则对于这种二次手术从医生的层面来说手术难度和风险会更大，从患者的角度来说要承受第二次手术带来的痛苦，这是非常得不偿失的一件事，所以尽量冷热复合消融手术一次性的术中解决。2022年08月02日106
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段旭华副主任医师 郑州大学第一附属医院郑东院区 放射介入科 如果老年人突然间出现了黄疸的症状，有可能是一种病，就是恶性肿瘤堵塞了这个胆管啊，导致的梗阻性黄疸，看到这个患者啊，我们首先都怀疑它是一种问题啊，什么问题呢？是啊，胆管恶性肿瘤导致了这个梗阻性黄疸啊，啊，马上给他做了一个手术啊，这个手术叫经皮穿刺胆管引流啊，这是我们采用的一根很细的一个穿刺针，它是中空的穿刺针，我们穿。 穿刺肝脏啊，找到这个扩张的这个胆管，我们看到这个啊，像树藤一样的，树枝样的一个胆管啊，这是我们的靶啊，需要穿刺的部位，这个患者啊，就是说做了胆道外引流之后啊，他这个黄疸很快的得到了一个恢复啊，但是这个啊，我们要做下部的治疗什么呢？明确病变的性质啊，然后我们就通过这个我们的穿刺通路啊，引入了一个小钳子啊，就是这很小的，这叫胆道活检钳啊，我们钳夹这个胆道这个占位啊，我们取一块取出来，明确它这个性质啊，就果取了活检之后，因为这个胆道我们做的是外引流，胆汁对人体是很有用的东西啊，因为大量的胆汁丢失的话，会引起这个啊，电解质紊乱啊，就是说你怎么吃饭啊，都不及它丢失的啊，这个时候怎么办呢？我们给他下了一个胆道的一个支架，因为正常的一个胆支架都是。 从这个肝脏的分泌，然后到这个2022年07月31日149
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