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张春清主任医师 山东省立医院 消化内科 胆道内支架置入术梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。目前采用的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等原因，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性。且引流导管容易在短期内脱落。肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。（一）适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞（二）禁忌症同PTBD（三）使用器具 胆道支架以自膨式支架为首选。 胆道内支架的选择（1） 塑料内涵管（plastic stent）塑料内涵管常用材料有特氟纶（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percuflex。塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避免置放外引流管引起的其他麻烦，拔出容易，当再次阻塞时可通过内镜对其进行更换，价格较金属内支架便宜很多。对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施，当治疗达到目的可轻易取出。其不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保证有效的引流内径，置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm，胆汁很快在管腔内沉积，内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。塑料内涵管并发胆管炎该率高，发生率达20%-41%(重新查文献)：再堵塞率为6%-27%，支架移位率为3%-6%。由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大，并发症多，所以一般在内镜下置放。一旦内涵管堵塞，可在内镜或经皮穿肝途径取出，重新植入新的内涵管或金属支架。（2） 可扩张金属内支架：共同特点是：①置放途径管径较小；②具有持久的扩张力，支架埋于组织中不易脱落；③同胆道壁的接触面积较小，周围淤滞胆汁不多，可覆以胆道上皮，感染率低；④即使跨过肝内胆管分支、胆囊管和胰管，其留置不致影响胆汁和胰液分泌。可扩张金属内支架分为两大类；自张式支架和球扩式支架，胆道中一般前者使用较多。自张式金属内支架是指放入狭窄部位后可自行扩张。自张式支架可压缩成很小直径，装在套管内，送达狭窄部位后释放，依靠自身弹性扩张至原定直径。其内径可达8-12mm，长度4-12cm。常用的有镍合金切割而成的SMART、Memotherm、Luminexx等支架和不锈钢丝编织的Wallstent支架。镍钛合金切割的自张式支架具有释放回缩率小、定位精确；径向支撑力好；透视显影好；较好的纵向柔顺性；MRI相容性等优点，目前使用最为广泛。Wallstent支架具有良好的纵向容顺性，可放置于扭曲的胆道内，但其径向支撑力不如镍钛合金切割支架，MRI不相容。Wallstent最大的特点是释放后回缩率大，这样给定位带来一定困难，Wallstent特殊的释放系统，使支架释放85%时，仍可以全部回收，从一定程度上弥补了上述缺点。总之，放置Wallstent需要操作者相当熟悉这一支架的特性、并具备一定的临床经验。Gianturco支架是另一种自张式金属内支架，由0.457mm（0.018in）不锈钢丝折成“Z”字形，围成预定直径的管状，两端由不锈钢套连接，并用银焊或点焊固定。由于柔顺性较差，目前已很少使用。（四）、术前准备 1、做好术中镇痛准备，可行硬膜外麻醉或全麻。 2、术前30分钟可给以硫酸阿托品o.5mg肌肉注射。（五）、操作方法1、肝外胆道闭塞：a、通过PTBD引流管造影，确定支架的长度，通常采用10mm直径的支架，近端尽量放置于肝门处。b、超硬交换导丝越过狭窄段，进入12指肠。c、在长鞘导引下准确定位后置入支架。d、再次置入PTBD引流导管并造影确认效果。2、肝门部胆道闭塞需要左右肝内胆管同时置入胆道支架，可采用side-by-side或end-to-side的方法同时解除左、右肝内胆管的闭塞注意：①胆总管壶腹以下的阻塞，支架远端不宜超过肝胰壶腹括约肌，以维持肝胰壶腹括约肌生理功能，降低感染机会。②壶腹部、胰头部肿瘤引起阻塞，支架远端应越过狭窄段。③一个支架不能完全覆盖狭窄段，可放置第2个支架，2个支架应有少许重叠。④肝门部阻塞，累及左右肝管，需从左右肝管分别建立穿刺通道，第1个支架从右肝管置放到肝总管，再从左侧入路送入导丝经过网眼至十二指肠，用球囊扩张网眼，将第2个支架从肝左管置放，前端通过网眼位于胆总管内，这种置放方式称为“Y”型植入，也可采用不穿过支架网眼，再从右而将两枚支架并列于胆总管的方法建立“Y”形支架；或者从右肝管向左肝管植入支架，再从右肝管向胆总管置入支架，称为“T”形植入。同时建立内外引流，便于观察胆道内引流物的性状。如果经引流管造影支架通畅，可考虑夹毕引流管，留管观察，一般2-3周拔出引流管。（五）、术后处理卧床休息；抗生素治疗；2周造影复查，若狭窄部位造影剂通过顺利拔取PTBD导管。（六）、疗效手术成功率接近100％，不同支架的长期开通率缺乏对比研究，对于恶性胆道狭窄，化疗有助于维持支架的长期开通率。胆道支架常见问题1. 如何判断病人是否适合介入引黄治疗？Karnofsky 评分≥50分，（需要很多的帮助，并时常需要医护治疗）。对评分再20-40分的病例，术后预计死亡率高达50%以上，应和家属认真充分地讨论，权衡利弊，达成共识后，方可实施。血清总胆红素≥60mol/l(4mg/l);在≥140mol/l（8mg/l）必须进行减黄处理。肝内胆管扩张，急性胆管炎。2. 采用外引流还是内引流或是内外引流或金属内支架植入？患者年高体弱时介入治疗引进可能缩短手术时间，减少创伤。宜选择单支胆汁外引流。肝内胆管多发性梗阻，可采用两支引流。胆管有炎症时不主张立即进行金属内支架植入。3. 采用多支引流的时机出现多支肝内胆管梗阻，原则上是进行多支引流。但应根据病人的承受能力，可首先选择1-2支穿刺引流，等病情平稳后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。4. 经胆管内活检时机不能手术切除的胆管癌常难获得病理组织学诊断依据。经皮经肝穿刺胆管内活检是重要的检查手段，高年重症病人，应避免在初次胆汁引流时作此项检查，待病人接受引流后，病情缓解后可再行活检，同时可植入金属支架。5. 哪种情况应放置胆管内金属支架？一般肝外胆管梗阻和肝门区胆管梗阻均可行支架植入，一般认为，支架数目越多支架内再狭窄出现得越早。应避免放置3只以上的支架。6. 引流管不通畅的处理外引流管不畅时，病人可能出现发热、黄疸。如果引流术已超过4周，可考虑更换引流管。如果时间较短，可用空针抽吸引流管。如果不通，可用抗生素盐水冲洗导管(敏感抗生素或庆大霉素等),术后可能出现菌血症。7. 引流后病人腹痛的原因和处理常见的原因为胆汁内外引流管刺激Oddis括约肌, 引起痉挛。肿瘤侵犯腹腔神经丛，胆漏造成局限性腹膜炎。偶有发生局部感染形成脓肿者,白细胞升高和菌血症病例常合并胆管感染。8. 胰腺炎的处理胰腺炎是做PTBD内外引流最常见的并发症之一，但是多为较轻的水肿型胰腺炎，表现为胰淀粉酶一过性增高。腹痛或背痛，可有恶性呕吐等症。可给予禁食、止痛剂、抗生素、善宁等治疗。患者常在2-5天内恢复正常，个别病例病程较长，应做腹部CT检查了解胰腺有无渗出水肿情况，必要时可放置胃肠减压。发生原因不明，多与引流管刺激壶腹有关。部分病例需将内外引流改为单纯外引流，以免壶腹持续受刺激。必要时，请内外科医师会诊，征求处理建议。9. 何时更换引流导管，更换技术问题引流管放置后，由于胆汁中的碎片和上皮坏死组织、感染的脓性物质等杂质，常造成引流管不通畅，引流效果下降，出现黄疸和胆道感染。更换引流管常在2-4个月内进行。更换时常因旧引流导管固定丝线不易打开，造成撤出旧导管困难，所以应在插入导丝前剪断导管再行更换操作。10. 支架内再狭窄胆管支架植入后由于肿瘤生长，粘膜炎性水肿，胆汁内残留杂物，坏死组织等，可导致支架内闭塞。在合并胆道炎症时不宜立即放置胆管支架。应先作胆汁引流，感染控制后再植入支架，否则支架植入后可能在短期内出现再狭窄。为防止肿瘤生长或胆管内皮增生造成支架内狭窄，支架植入后在黄疸消退至血清总胆红素≤4mg/dl(70μmol/L),尽可能采用针对肿瘤的治疗：局部调强适形放疗或介入灌注化疗等。抑制肿瘤生长和内皮增生。11. 胆汁引流出血的处理胆汁引流液为血性胆汁或全血，少量血性胆汁可能经过观察自动停止。大量血液流出提示有活动性出血，原因可能由于肿瘤组织出血或穿刺道出血，穿刺道出血除了给与立止血等药物止血外，应在透视下观察引流管的侧孔是否完全在胆管内，如果部分侧孔暴露在穿刺道中应立即纠正。如果确认侧孔在胆管内，可试行关闭引流管24小时。并密切观察病人血压和血红蛋白下降情况。出血量较大时如造成血压下降应给予补充血容量和输入红细胞。12. 引流术后针对肿瘤治疗的时机和方法？一般来讲，高胆红素血症不宜进行放化疗。出现梗阻性黄疸后应立即采取相应措施减黄，PTBD是常用的减黄技术。经皮穿刺胆汁外引流、内外引流和金属内支架植入的内引流术是有效的引流方法。引流后24小时内病人的皮肤瘙痒症状常会明显缓解。黄疸逐渐消退。但是由于梗阻情况的不同黄疸消退速度各异。我们的经验认为，黄疸消退速度与多种因素有关，黄疸持续时间越长减黄速度越慢；年龄越大减黄越慢，高位梗阻较地位梗阻减黄速度慢，合并胆管感染减黄速度慢；肝功能较差者减黄速度慢；由于肝内疾病引起黄疸减黄速度慢。一般认为，黄疸消退至4mg/dl，可行针对肿瘤的治疗。局部治疗比全身化疗更有意义。局部治疗主要采用调强适形放疗和药物局部灌注化疗。支架植入后采用支架内近距离治疗可获得较好的疗效，主要目的是抑制肿瘤的局部生长速度。延缓支架开通时间。由于引流管不能耐受射线的照射，在放疗结束后应更换引流管，防止老化断裂。13. 高龄黄疸病人的介入治疗风险出现梗阻性黄疸需要进行介入减黄，一般没有年龄的限制。但对70岁以上的老年病人要特别谨慎。在我们工作的早期，70岁以上的老人由于免疫力较差，机体代偿能力叫弱等因素，介入治疗后住院死亡率高达24%。所以术前病人情况的纠正，麻醉方法的选择，术后并发症的及时处理，介入治疗尽可能简化的基本原则以及强有力的支持治疗等是减少并发症和死亡率的根本保证。14. 胆管支架应用的原则，潜在的问题胆管支架在同一病人中不宜超过3枚，支架越多再狭窄出现得越早。支架内再狭窄出现的时机常在术后半年左右。多枚支架会使得再狭窄时间提前。金属支架在胆管炎症急性期内不宜使用，应先作引流控制感染后再放置支架。金属支架放置后不能移动或拔出。出现支架内狭窄后常可在支架内再放置支架。跨壶腹放置支架需注意胰腺炎的发生，术后禁食，6小时后抽血化验血清淀粉酶，如有升高，应给予相应的处理。十二指肠液逆流至胆管内，增加胆道感染机会。支架内再狭窄胆汁引流不畅时，可出现发热和黄疸的表现，应给予抗生素，必要时行再次PTBD引流术。15. 良性胆道阻塞治疗原则良性胆道阻塞应以引流、球囊扩张、引流管胆道成形为主（1） 如硬化性胆管炎，首先球囊扩张再行引流管胆道成形，所谓引流管胆道成形术既从8F依次为10、12、14F引流管每月更换1次，最后拔除引流管。（2） 对于外伤或术后造成的局限性狭窄以球扩为主。（3） 对于化脓性胆管或胆囊炎以引流为主。对于先天性胆总管囊肿以手术为主，合并化脓者以先引流为主。16. 恶性胆道阻塞治疗原则恶性胆道阻塞应在球囊扩张的基础上，尽可能的置入支架，如置入支架有困难者，可先行引流，待解除黄疸后，在行放、化疗的基础上，可考虑置入支架。（1） 对于单纯性左、右支或胆总管阻塞的处理，可行左或右支穿刺置入支架。（2） 对于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及者，应左右支穿刺同时置入支架。（3） 对于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且合并大量腹水或已行肝右叶部分切除的患者，应行左支穿刺同时置入T型支架或左支穿刺同时与ERCP下支架置入配合置入KISS支架。（4） 对于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且已行肝左或方叶部分切除的患者，应行右支穿刺同时置入T型支架或右支穿刺同时与ERCP下支架置入配合置入KISS支架。17. 与病人和家属的谈话，病人知情权问题介入治疗减黄治疗，是一项高风险的治疗。平均住院死亡率高达3-4%。70岁以上老人死亡率更高可达20%以上。出血、感染、肝肾功能衰竭是常见的死亡原因。需要让家属有充分的认识，减少事后的医疗纠纷十分必要。2010年06月05日
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