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高昆副主任医师 天津医科大学总医院空港医院 医疗美容科 1、黄褐斑出现原因黄褐斑发病原因很复杂，与内分泌失调(如月经不调、甲状腺疾病等)、怀孕、口服避孕药、肝功能异常、睡眠质量不佳、精神压力大、护肤品不当使用、错误的护肤习惯及日晒等多种因素相关。2、黄褐斑药物治疗口服氨甲环酸可以治疗黄褐斑。需要除外一些系统性疾病，低剂量长期服用，一般1-2个月后开始起效，服用6个月甚至更长时间。临床观察安全有效。停药前逐渐减量以避免复发。3、黄褐斑激光治疗激光治疗前需停美白祛斑化妆品、面膜，只能用保湿防晒的产品。避免口服避孕药。谨慎使用网络化妆品，尤其避免使用含有激素的化妆品。激光治疗后需要保湿防晒，使用温和的洁肤护肤产品，不要按摩摩擦皮肤，不要过度使用面膜，禁止磨皮去角质。严谨使用洁面刷以免损伤皮肤角质层。提倡物理防晒，如遮阳伞、帽子、口罩等。2023年11月18日
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张海龙副主任医师 西京医院 皮肤科 黄褐斑(melasma)是一种面部慢性获得性色素增加性皮肤病，女性患者占所有病例的90%，亚洲育龄期女性发病率高达30%。此类疾病与机体的整个功能状态密切相关，黄褐斑不但影响容貌，并且大多数患者伴有不同程度的月经失调、失眠、心烦易怒等内分泌及植物神经系统功能紊乱，具有难治性和复发性的特点。病因与诱因遗传、紫外线辐射和性激素是影响黄褐斑的经典因素。近年研究发现，蓝光、空气污染、精神心理因素、劣质化妆品、烹饪/职业热暴露及甲状腺疾病、女性生殖系统疾病或服用光毒性药物或抗癫痫药物等也可诱发或加重黄褐斑。遗传：Fitzpatrick分型Ⅲ～Ⅴ型肤色人种更易患病，40%～60%患者有家族史，与发病年龄、病情严重程度有关。紫外线和蓝光辐射：既往黄褐斑色素研究主要集中在紫外线，尤其是长波紫外线(ultravioletA，UVA)和中波紫外线(ultravioletB，UVB)，可直接刺激黑素细胞合成黑色素。最新研究发现，紫外线可刺激角质形成细胞、肥大细胞和成纤维细胞等通过旁分泌调节黑素生成，还参与炎症反应、血管增生、光老化等过程；蓝光激活黑素细胞产生色素沉着，这种作用甚至比UVA更加明显。性激素：妊娠期、月经周期紊乱、性生活不协调及精神压抑、口服避孕药等人群黄褐斑患病率增加。研究表明，雌激素通过直接作用于黑素细胞或间接作用于角质形成细胞和黑素转移放大紫外线对黑色素生成的促进作用，还可增加血管数量、改变血管血流动力学，加重黄褐斑皮损。空气污染：可能与空气中的颗粒物和多环芳烃形式的污染物通过纳米颗粒进入皮肤，产生过量活性氧(ReactiveOxygenSpecies，ROS)，导致黑素生成增加有关。精神心理因素：黄褐斑患者表现出较高的焦虑评分。可能与压力诱导下丘脑产生α-黑素细胞刺激激素(ɑ-MSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)前体肽促进黑素增加有关。劣质化妆品：劣质化妆品铅、汞离子可与铜离子竞争性抑制酪氨酸酶而使其失活，减少黑色素形成。但长期使用劣质化妆品，过量的重金属通过皮肤附属器如毛囊、皮脂腺等吸收沉积于真皮诱发色素沉着，还可破坏皮肤屏障，诱发黄褐斑。热暴露：印度一项基于多中心的横断面调查显示，黄褐斑严重程度与烹饪、高强度灯光等热暴露呈正相关。系统疾病：一些慢性病患者(如女性生殖器疾病、痛经及肝病、慢性酒精中毒、甲亢、结核病和内脏肿瘤等)也常发生本病，特别是甲状腺功能异常等系统性疾病可能会导致黄褐斑的发病。发病机制以往曾认为黑素细胞是唯一参与黄褐斑病程进展的细胞。目前已证实，成纤维细胞、皮脂腺细胞、角质形成细胞、血管内皮细胞、肥大细胞等也起到一定作用，涉及色素合成增加与转运障碍、基底膜破坏、血管增生和血液瘀滞、炎症反应、皮肤屏障受损、光老化等生物学过程。黑素合成增加和转运障碍：黑素细胞活跃是黄褐斑最广为认知的生物学特征，参与黑素生成的基因，如酪氨酸酶(tyrosinase，TYR)、酪氨酸相关蛋白酶1(tyrosi-nase-relatedprotein1，TYRP1)小眼畸形相关转录因子(microph-thalmia-associatedtranscriptionfactor，MITF)在皮损区上调，及黑素细胞树突、线粒体等增加都是有力的支撑证据。然而，近期研究发现，上述诱因特别是紫外线辐射后产生大量ROS可直接刺激黑素细胞氧化过程，导致黑素合成增加；损伤基底膜带，黑素转运障碍，进入真皮引起持续性色素沉着；同时诱导成纤维细胞、皮脂腺细胞等分泌ɑ-MSH、碱性成纤维细胞生长因子(basicfibroblastgrowthfactor，BFGF)、肝细胞生长因子(hepatocytegrowthfactor，HGF)、干细胞因子(stemcellfactor，SCF)等促黑素生成因子，激活TYR和TYRP1，促进色素合成增多；蓝光诱导色素生成增加，可能与视蛋白3激活后诱导多聚体TYR/TYRP相关蛋白复合物调节黑色素生成有关。血管增生和血液瘀滞：最新研究发现，黄褐斑患者皮损处血管内皮细胞生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)和内皮素1(endothelin1，ET-1)表达明显升高，真皮小血管数量及管径较正常皮肤显著增加；红细胞压积、还原血红蛋白、血沉升高，皮损区毛细血管扩张，存在血流瘀滞。炎症反应：黄褐斑皮损区Toll样受体(Toll-likereceptor，TLR)-2、TLR-4表达上调，促进前列腺素E2(prosta-glandinE2，PGE2)、SCF释放，IL-1β、IL-17、干细胞因子受体(c-kitreceptor，c-kit)、环氧合酶2(cy-clooxygenase-2，COX-2)表达增多，激活MITF及TYR/TYRP1，促进黑素生成。近期还有研究表明，UVB辐射通过刺激角质形成细胞分泌IL-1β促进PGE2、SCF释放，上调TYR/TRP-1表达，诱导黑素生成增加。皮肤屏障受损：黄褐斑患者皮损区角质层含水量下降，经表皮水分流失(transepidermalwaterloss，TEWL)值升高， 角质层变薄，屏障修复率延迟；表皮角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神经酰胺酶表达异常，皮肤屏障受到破坏，进一步通过P53/POMC(pro-opiomelanocor-tin，阿片-促黑素细胞皮质素原)/TRP1信号通路促进紫外线诱导的色素增加。光老化：紫外线辐射使皮肤弹性纤维变性，可见光能诱导角质形成细胞产生ROS、促炎细胞因子，并可能通过EGFR-ERK途径诱导基质金属蛋白酶(ma-trixmetalloproteinase，MMP)表达，促进皮肤光老化。因此，近年来有学者提出黄褐斑是一种光老化表现。肥大细胞：黄褐斑患者皮损区肥大细胞数目增多及功能活跃。紫外线辐射刺激肥大细胞脱颗粒释放组胺，通过黑素细胞表面的H2受体结合诱导黑素生成增加；释放胰蛋白酶，激活MMP降解细胞外基质和破坏基底膜带，参与皮肤光老化和色素转运障碍；产生VEGF、转化生长因子β(transforminggrowthfactor-beta，TGFβ)和成纤维细胞生长因子2，促进血管增生。治疗以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化为指导原则。避免诱发因素，注重防晒，配合使用修复皮肤屏障的功效性护肤品、美白类护肤品，结合临床分期与分型，联合系统及外用药物、化学剥脱、激光和中医药治疗。一.基础治疗避免诱因：避免过度日晒；避免服用引起性激素水平变化的药物；保持良好的情绪和心态；避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品；减少烹饪/职业热接触等。防晒：应贯穿黄褐斑的整个治疗过程。建议长期使用日光防护指数(sunprotectionfactor，SPF)≥30、UVA防晒指数(protectiongradeofUVA，PA)+++的广谱(UVA+，UVB+，蓝光)防晒剂，在外用防晒剂的基础上加强硬防晒，如防晒伞、防晒帽子、防晒口罩等，有利于防治黄褐斑，提高疗效，减少复发。治疗相关疾病：积极治疗可能诱发或加重黄褐斑的相关慢性疾病，如甲状腺疾病、女性生殖系统疾病等。祛斑美白类功效性护肤品：根据黄褐斑最新发病机制，兼具抑制色素、抗炎、抗氧化、抑制血管增生及恢复皮肤屏障的祛斑美白类护肤品对黄褐斑治疗效果显著，优于单纯外用祛色素制剂，可单独应用，也可根据黄褐斑分期/分型联合药物、化学剥脱或光电治疗。这类功效性护肤品在黄褐斑的维持治疗中也发挥着不可替代的作用。皮肤科医师应了解其活性成分、临床应用及注意事项。二.分期、分型治疗活动期：避免光电治疗及复合酸焕肤，选择基础治疗配合系统及外用药物治疗。1、系统治疗：①谷胱甘肽：分子中巯基可通过与酪氨酸酶中铜离子结合抑制其活性，减少黑素生成。常与维生素C联用。②甘草酸苷：抑制肥大细胞脱颗粒，减少炎症因子产生，有抗炎作用。③氨甲环酸：兼具减少黑素合成、抑制黑素颗粒向表皮浅层转运和血管增生的作用。④维生素C和维生素E：维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗氧化作用。两者联合应用可增强疗效。2、外用治疗：①氨甲环酸：氨甲环酸具有降低肥大细胞活性，抗血管和黑色素生成的特性被认为有助于黄褐斑的治疗。②左旋VC：左旋维生素C能抑制酪氨酸酶的活性，阻断黑色素生成，刺激氧化型色素(深颜色)转化为还原性色素(浅颜色)，发挥祛斑效果，对黄褐斑的治疗颇有成效，在使用时严格避光。③氢醌及其衍生物：竞争性抑制酪氨酸酶抑制多巴产生减少黑素生成，为黄褐斑的一线外用治疗药物。④维A酸类：促进表皮剥脱加速黑色脱落。⑤复合酸：抑制酪氨酸酶活性减少黑素产生及阻止黑素向表皮转运。稳定期：在系统及外用药物治疗基础上联合复合酸焕肤、光电等综合治疗。1、复合酸焕肤：促进角质形成细胞更替，加速黑素颗粒排出，进而减轻色沉、提亮肤色。2、光电治疗：①M型：Q开关激光、皮秒激光等可选择性光热作用爆破黑色素、加速黑素代谢，其中皮秒激光还可刺激胶原蛋白合成，同时改善光老化。②M+V型：倍频Nd：YAG/高能磷酸钛氧钾晶体(potassiumtitanylphosphate，KTP)激光、脉冲染料激光、强脉冲光等针对色素的同时，选择性作用于氧合血红蛋白使其温度升高而凝固，使血管产生凝血和破坏血管，改善血管增生。3、中医中药治疗：中医认为黄褐斑患者肝郁气滞、气滞血瘀、脾胃虚弱、肝肾不足，治疗以疏肝健脾补肾、理气活血化瘀贯穿始终，临床上需辨证施治。4、联合治疗：黄褐斑病因较多、发病机制复杂，单一治疗疗效欠佳，需避免黄褐斑诱发因素，将防晒和使用祛斑美白功效性护肤品贯穿于整个治疗过程中，并根据患者临床分期及分型，综合考虑色素、血管、炎症、皮肤屏障、光老化等因素，采用多种治疗手段联合治疗以期取得最佳效果。小结随着对黄褐斑发病机制认识的提高，黄褐斑不再是单纯的色素问题，多种细胞类型、血管、炎症、皮肤屏障和光老化等过程均起到重要作用，针对新靶点的治疗手段逐渐普及，黄褐斑治疗效果显著提高，应进一步加大指南解读和推广力度，按照疾病分期、分型，结合黄褐斑诱因及发病机制，制定综合治疗方案，将防晒和使用祛斑美白功效性护肤品贯穿在黄褐斑治疗始终，是长期管理黄褐斑的有效策略。参考文献：1. 唐文,陈爱军.氨甲环酸在皮肤科的应用进展[J].中国麻风皮肤病杂志,2021,37(3):180-184. 2.刘英琦，任志鑫，田妍等．左旋维生素C在皮肤美容领域的临床应用进展[J].中国医疗美容，2020，9（85）：148-151.3.中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组，中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心，中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组.中国黄褐斑诊疗专家共识(202版)[J].中华皮肤科杂志，2021,54（2）:110-115.doi：10.35541/cjd.202009004.邓圆圆，何黎.黄褐斑国内外指南解读[J]，皮肤科学通报，2022，39（5）：377-382.5.更多参考文献略。2023年06月15日658
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吴严主任医师 中国医大一院 皮肤性病科 撰稿：武海恩审校：吴严谈起黄褐斑，很多女生为之色变。那什么是黄褐斑呢？黄褐斑又称为“肝斑”，女性多见，常发生在脸颊、额头和口唇周围，一般呈片状对称分布，也就是人们常说的“蝴蝶斑”。据统计，亚洲育龄期女性发病率高达30%以上。青年女性常在妊娠期或激素变化期患病。作为“万斑之王”，黄褐斑是怎么得的呢？病因不明确。黄褐斑之所以难治，究其原因，主要是其发病原因尚不清楚。它可能与遗传、紫外线照射、性激素水平影响有关。情绪不佳、内分泌紊乱、过度清洁、作息不规律、睡眠不好、环境污染、妇科病、肝脏疾病以及使用含有汞、铅含量超标的劣质化妆品等等，都可能诱发和加重黄褐斑。由此可见，黄褐斑的发病和我们日常的方方面面都有密切联系。那黄褐斑真有那么可怕吗？我们有必要“谈斑色变”么？完全没有必要！黄褐斑虽然难治，但并不是不可治。通过科学的治疗和护理，黄褐斑是可以控制淡化的。得了黄褐斑，到底该如何护理和治疗呢？首先，如果身体有其他上述相关妇科或内科疾病，那么我们首先应该积极治疗原发病。原发病好转或控制后，再进行黄褐斑的治疗就会事半功倍。另外，避免日晒，避免服用引起性激素水平变化的药物，保证充足的睡眠，控制好情绪，是治疗的基础。其次，科学护肤，避免过度清洁而导致皮肤屏障的损伤。很多人认为是因为皮肤洗得不干净才会长斑。其实不然。过度清洁反而会损伤皮肤屏障功能，产生皮肤的慢性炎症。虽然我们可能察觉不到有任何不适，但是这种慢性炎症就会刺激皮肤产生黑色素，进而加重黄褐斑。洗脸以温水为佳，选用温和的氨基酸洗面奶，建议每天洁面不要超过两次，每次不要超过三分钟。日常我们可以使用含有透明质酸、神经酰胺、胆固醇及游离脂肪酸等细胞间脂质成分的护肤品。再者，一定要防晒！一定要防晒！一定要防晒！日常防晒是黄褐斑治疗的重中之重。尤其对于有黄褐斑的小姐姐，怎么防晒都不为过！建议日常使用SPF≥30、PA+++的广谱防晒霜，每2-4小时涂搽1次。有国外学者研究发现，在孕期使用广谱防晒霜的人群中，黄褐斑发病率仅为2.7%，远低于不使用防晒霜的妊娠人群的53%发病率。日常美白护肤品怎么选择呢？建议选择含有甘草提取物、左旋维C、白藜芦醇、谷胱甘肽等等成分的美白功效性护肤品。这些成分能够减少黑色素生成，促进黑色素代谢。黄褐斑的治疗药物有哪些呢？常有人会问，治斑还要吃药？！是的，需要吃药。对于活动期黄褐斑，首先应选用口服药物使病情趋于稳定。一般常用的口服药物有氨甲环酸、甘草酸苷、维生素C、维生素E及谷胱甘肽等。外用药物主要包括含有氢醌及其衍生物、维A酸类、壬二酸及氨甲环酸类成分的制剂。那这个阶段可不可以进行激光光电及化学焕肤（就是我们常说的刷酸）治疗呢？一定要找专业的医生对皮肤进行个性化判断。否则不当过度刺激往往会导致色斑的面积报复性扩大。记住，欲速则不达！对于稳定期黄褐斑，一般在口服及外用药物作为基础之后，皮肤状态能得到明显改善，这个时候联合刷酸、光电等综合治疗相对安全性更高。在病情稳定的情况下，激光光电设备是我们治疗黄褐斑的有力武器！至于怎么判断黄褐斑处于活动期还是稳定期呢？这需要皮肤科医生面诊甚至需要进行相关皮肤检测才能确定。这么难的事情，还是交给专业的医生吧！！！1.PasseronT,PicardoM.Melasma,aphotoagingdisorder[J].PigmentCellMelanomaRes,2018,31:461⁃465.2.中国黄褐斑诊疗专家共识(2021版)[J].中华皮肤科杂志,2021,54:110-115.3.LakhdarH,ZouhairK,KhadirK,etal.Evaluationoftheeffectivenessofabroad-spectrumsunscreeninthepreventionofchloasmainpregnantwomen.JEurAcadDermatolVenereol.2007,21:738-42.4.BoukariF,JourdanE,FontasE,etal.PreventionofmelasmarelapseswithsunscreencombiningprotectionagainstUVandshortwavelengthsofvisiblelight:aprospectiverandomizedcomparativetrial[J].JAmAcadDermatol,2015,72:189-190.作者简介：武海恩，沈阳市第七人民医院美容皮肤科副主任医师，责任主治医师。现于中国医科大学皮肤性病科攻读博士学位，导师吴严教授。主要研究方向：皮肤美容。2023年05月08日1069
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杨雅骊主任医师 上海第九人民医院 皮肤科 1、黄褐斑原因发病原因复杂，与内分泌失调（如月经不调、甲状腺肌病等）怀孕、口服避孕药、肝功能异常、消化不良、营养失衡、贫血、睡眠质量不佳、精神压力大、护肤品不当使、错误护肤习惯及日晒等多种因素相关。很难完全消退，但能在综合治疗情下况下，有效控制病防病改善、防止进一步加深。2、色素斑护理要点激光治疗前需要停美白祛斑化妆品、面膜，只能用防晒保湿的产品。避免口服避孕药。谨慎使用网络、淘宝、微商及不明来源的护肤品和化妆品，尤其避免使用含有激素的化妆品。激光治疗前后需要保湿防晒，使用温和的洁肤护肤产品，不要按摩摩擦皮肤。不要过度使用面膜，禁止磨皮去角质。严禁使用洁面刷损伤皮肤角质。提倡物理防晒。防晒产品spf大于30。3、黄褐斑药物治疗口服氨甲环酸，可以有效治疗黄褐斑（进口：妥赛敏、国产：上海信谊）。需要低剂量长期服用。一般1—2个月后逐渐起效。需要3个月以上，甚至更长时间服用（请遵医嘱，定期面诊、复诊调整用量。检测凝血功能）最好同时配合活血化瘀类中成药一起口服，避免月经量减少等不良反应（可九院皮肤科门诊开方）。建议月经期停用。服药过程中。建议停药前逐渐减量，减少复发率。除此之外，也可用于黄褐斑合并其他色素性疾病（如老年斑，雀斑，晒斑等）。同时采用激光治疗，可有效预防和治疗激光返黑。若常规医院或实体药房无药时，可在京东，阿里等大药房或好大夫官网上申请购药。注意甄别假药等。4、黄褐斑外用药治疗千柏软膏（氢醌软膏）或丝白软膏是外用制剂，初期使用时，每晚一次，局部少涂。易过敏。皮肤耐受后，再增加到每天两次。如果局部发红，则停用几天。2022年11月28日908
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张海龙副主任医师 西京医院 皮肤科 祛斑美白类护肤品(skinlighteningcosmetics)是用于减轻皮肤色素沉着或有助于皮肤美白的护肤品。黄褐斑是一种常见的慢性、获得性色素增加性皮肤病，亚洲育龄女性发病率高达30%。长期以来，黄褐斑临床治疗效果欠佳、易复发，严重影响患者的容貌及身心健康。黄褐斑由多种因素引起，包括日光照射、性激素和遗传易感性等。除皮损处黑素细胞功能活跃，使色素增加外，最近研究表明：黄褐斑的发生还涉及基底膜带破坏，光老化，氧化应激，角质形成细胞、肥大细胞、基因调控异常，炎症反应，新生血管形成，皮肤屏障受损等。这些新的发病机制为祛斑美白护肤品的研发提供了新思路。1、遗传易感性:多见于Fitzpatrick分型Ⅲ～Ⅴ型深肤色人种，约40%患者有家族史，容易出现治疗抵抗，病程迁延不愈。具体皮肤分类分型可以参考下文：2、日光照射:日光中长波紫外线(UltravioletA，UVA)、中波紫外线(UltravioletB，UVB)和蓝光直接刺激黑素细胞合成色素；紫外线使基底膜带损伤，黑素进入真皮，引起色素沉着，同时使弹性纤维变性，皮肤发生光老化；UVB辐射使角质形成细胞产生NO刺激酪氨酸酶(Tyrosinase，TYR)和酪氨酸相关蛋白酶1(Tyrosi-nase-relatedprotein1，TYRP1)；紫外线(Ultravioletrays，UVR)UVA和UVB引起DNA氧化损伤，刺激阿片促黑素细胞皮质素原(Pro-opiomelanocortin，POMC)编码α-黑素细胞刺激激素(ɑ-MSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)前体肽，共同促进黑素增加。此外，紫外线刺激肥大细胞释放组胺，组胺与黑素细胞表面的H2受体结合，以及诱导成纤维细胞、皮脂腺细胞等分泌促黑素生成因子，如肝细胞生长因子(Hepatocytegrowthfactor，HGF)、干细胞因子(Stemcellfactor，SCF)等，激活TYR，促进色素合成。3、炎症反应:皮损区Toll样受体(Toll-likereceptor,TLR)-2、TLR-4表达上调，促进前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2)、SCF释放，白细胞介素(Interleukin,IL)-1β、IL-17、干细胞因子受体(c-kitreceptor,c-kit)、环氧合酶2(Cyclooxygenase-2,COX-2)等炎症因子增多，激活TYR及小眼畸形相关转录因子(microphthalmia-associatedtranscriptionfactor,MITF)，促进黑素生成。4、血管因素:黄褐斑患者红细胞压积、血沉较正常人高，存在血流淤积，还原血红蛋白的含量增高；皮损处真皮小血管数量及管径较正常皮肤显著增加，血管内皮细胞生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)和内皮素1(endothelin1，ET-1)表达明显升高。表明血管增生、血液淤积参与黄褐斑发生，已成为黄褐斑治疗的另一个靶点。5、皮肤屏障受损：黄褐斑患者皮损区角质层含水量下降，经表皮水分流失(transepidermalwaterloss，TEWL)值升高，角质层变薄，屏障修复率延迟；角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神经酰胺酶表达异常，通过P53/POMC/TRP1信号通路促进紫外线诱导色素增加。说明黄褐斑患者存在皮肤屏障受损。1、黄褐斑：黄褐斑传统治疗主要针对色素，包括口服及局部外用药物、化学剥脱及光电治疗等，但效果参差不齐。局部治疗是黄褐斑的一线治疗，但常用的氢醌、间苯二酚等长期使用可能存在永久性色素脱失和潜在的致癌风险；果酸治疗对活动期及伴有皮肤敏感的黄褐斑患者不适用；不恰当的光电治疗是黄褐斑复发的重要原因之一。黄褐斑最新发病机制研究及临床应用结果表明兼有抑制色素、抗炎、抗氧化、抑制血管增生及恢复皮肤屏障的祛斑美白类护肤品对黄褐斑治疗效果显著，优于单纯外用祛色素制剂。长期坚持使用还可降低复发率，且患者依从性好。因此，合理应用祛斑美白类护肤品在黄褐斑防治中十分必要，皮肤科医师应了解其活性成分、临床应用及注意事项。传统的祛斑美白类护肤品通常仅含单一祛色素活性成分，根据最新机制研究结果，祛斑美白类护肤品活性成分除减少色素合成外，还应通过抑制炎症反应、抗氧化、改善微循环、修复皮肤屏障等来发挥其美白功效。1、减少黑素的生成:抑制黑素合成：酪氨酸酶(TYR)是黑素合成的限速酶，传统的祛斑美白类护肤品活性成分大多通过抑制TYR及TYRP的活性减少黑素生成。常用的如壬二酸、曲酸、甘草提取物、4-N-丁基间苯二酚、熊果苷、白藜芦醇、谷胱甘肽、半胱胺、鞣花酸、桑叶提取物、芦荟素等。滇山茶提取物山茶皂苷A及山茶花粉中的咖啡因通过抑制TYR活性使黑素生成减少。目前临床应用较为广泛的氨甲环酸除了抑制TYR的活性，还通过阻断肥大细胞、角质形成细胞对黑素细胞的旁分泌作用使黑素合成减少。抑制黑素小体的转运：烟酰胺、大豆提取物、黄芩中的0-甲基黄酮等可抑制黑素小体向角质形成细胞转运，从而减轻色素沉着。2、抗炎、抗氧化:炎症及氧化反应在黄褐斑发病中起到重要作用，因此，具有抗炎及抗氧化作用活性的祛斑美白类护肤品可用于防治黄褐斑。甘草提取物、马齿苋多糖、滇重楼提取物等植物成分被证明具有抗炎作用。辅酶Q10、谷胱甘肽、维生素C、维生素E、茶多酚可通过抗氧化起到美白作用。此外，一些经典的美白成分，如壬二酸、曲酸除抑制TYR活性，还可通过抗氧化减轻色素沉着。3、抑制血管增生，改善微循环:血管增生是黄褐斑的病理变化之一，抑制血管增生、改善血液循环的活性成分在黄褐斑防治中的作用应受到重视。氨甲环酸治疗黄褐斑可使皮损区红斑值下降，血管数量减少，植物成分海藻提取物抑制VEGF与其受体的结合，减少血管生成，银杏叶提取物、三七提取物可改善微循环。此类活性成分尤其是对血管参与型黄褐斑的防治具有重要作用。4、修复皮肤屏障:皮肤屏障受损参与了黄褐斑的发生，恢复皮肤屏障已成为黄褐斑治疗的重要基础。神经酰胺、透明质酸及一些天然油脂提取物，如葵花籽油、橄榄油、坚果油等均有修复皮肤屏障的作用。研究表明青刺果油富含不饱和脂肪酸，组成与人体皮肤屏障中脂质成分接近，可促进角质形成细胞分泌神经酰胺及角化套膜表达，主动修复皮肤屏障。在黄褐斑的防治中，祛斑美白类护肤品的使用应当贯穿全程。可单独应用，还应根据黄褐斑分期/分型联合药物、化学剥脱或光电治疗，在维持治疗中也发挥了不可替代的作用。1、单独应用:黄褐斑患者可单独使用祛斑美白类护肤品，建议在清洁、保湿基础上配合使用祛斑美白类护肤品。研究表明一种含有滇山茶、马齿苋、三七和青刺果的新型复合祛斑美白制剂，兼具抑制色素、抗炎、抑制血管增生及修复皮肤屏障的功效。导入祛斑美白类产品的有效率比单纯外用明显增高，氨甲环酸、谷胱甘肽、高活性维生素C等祛斑美白类成分均可通过微针、纳晶等方式导入，每次治疗间隔为2～3周，4～5次为一个疗程。导入治疗后可继续使用祛斑美白类护肤品，但需加强皮肤护理和防晒。抑制黑素小体的转运：烟酰胺、大豆提取物、黄芩中的0-甲基黄酮等可抑制黑素小体向角质形成细胞转运，从而减轻色素沉着。2、联合应用:药物：黄褐斑活动期，皮损面积扩大、颜色加深、皮损泛红、搔抓后皮损变红、玻片压诊有退色，炎症反应明显，使用祛斑美白类护肤品的同时，可联合使用氨甲环酸及复方甘草酸苷。化学剥脱术：对稳定期单纯色素型黄褐斑患者，如皮损面积无扩大、颜色无加深、皮损无泛红、搔抓后皮损无变红、玻片压诊无退色，在使用祛斑美白类护肤品联合口服药物的基础上，可配合化学剥脱治疗。以最常用的果酸为例，半个月～1个月1次，浓度控制在35%以下4～6次为1个疗程。果酸治疗后可继续使用祛斑美白类护肤品进行日常护理，但需加强皮肤屏障修复和防晒。光电治疗：对联合药物及化学剥脱治疗效果不佳者，可根据黄褐斑分型配合光电治疗。单纯色素型采用的光电治疗主要包括：Q开关激光、皮秒激光、非剥脱点阵激光及射频；色素并血管型常用的光电治疗主要包括：倍频Nd:YAG/KTP激光、脉冲染料激光、强脉冲光(intensepulsedlight，IPL)等。其参数设定均要求温和，目前，不推荐光电治疗作为临床长期维持治疗的手段。维持治疗：黄褐斑容易反复，治疗周期长，在停用口服药物及化学剥脱、光电治疗后，应长期坚持使用祛斑美白类护肤品，并严格防晒，从而降低复发率。按照我国《化妆品监督管理条例》，祛斑美白类产品属于特殊化妆品，选用产品必须有国家药监局的“特妆字号”批准号。祛斑美白类产品中的部分活性成分，如烟酰胺、维生素C等，若浓度过高有一定刺激性，需小心谨慎、循序渐进使用。对过敏体质者，使用前应先行斑贴试验，已知对活性成分过敏者，或使用后出现红斑、灼热、刺痛、瘙痒等症状需立即停用。选用祛斑美白类护肤品，应注意其活性成分、遵循指南的使用原则。在使用祛斑美白类护肤品的同时，应避免黄褐斑的诱发因素，做好防晒，避免长时间蓝光辐射，保持良好的情绪和充足的睡眠等。参考文献：[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组,中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心,中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组.祛斑美白类护肤品在黄褐斑中的应用指南[J].中国皮肤性病学杂志,2022,36(2):123-127.2022年11月01日545
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